IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南-課件

IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑氏不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥菌感染發(fā)病率高“ESKAPE”耐藥菌感染病死率高“ESKAPE”耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān)在美國，IDSA與美國國會(huì)、FDA、國家健康協(xié)會(huì)、CDC及其它組織對“ESKAPE”耐藥問題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE”耐藥菌感染的藥物在療效、安全性等方面仍存在眾多顧慮；此外，新藥的上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用的新型抗菌藥物在逐漸減少Enterococcusfaecium(屎腸球菌)St全球MRSA檢出率呈逐年增加趨勢ZAAPS耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：MRSA檢出率呈逐年上升趨勢，由2006年39.8%升至2008年的41.9%1-3MRSA占金黃色葡萄球菌百分比1、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2007;59:199-209.2、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;61:191-201.3、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;65:404-413.1、2006年對16個(gè)國家4216株G+球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測結(jié)果。2、2007年對23個(gè)國家5591株G+球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測結(jié)果。3、2008年對24個(gè)國家64所醫(yī)學(xué)中心收集到的6121株G+球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測結(jié)果。全球MRSA檢出率呈逐年增加趨勢ZAAPS耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：本幻燈片內(nèi)容全部出自于CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.本幻燈片內(nèi)容全部出自于CatherineLiuetal背景介紹MRSA是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)發(fā)表了MRSA感染治療指南IDSA標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南委員會(huì)(SPGC)組織成人及兒童感染性疾病專家制定MRSA感染的臨床治療指南該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童MRSA感染性疾病提供建議CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.背景介紹MRSA是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一Ca推薦和證據(jù)級別分類/級別定義推薦強(qiáng)度A支持證據(jù)充分B支持證據(jù)一般C支持證據(jù)較少證據(jù)級別Ⅰ證據(jù)來源：≥1項(xiàng)嚴(yán)格的隨機(jī)、對照研究Ⅱ證據(jù)來源：≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床研究；多中心隊(duì)列或病例對照分析研究；多重時(shí)間序列研究；或值得關(guān)注的非對照試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ證據(jù)來源：權(quán)威機(jī)構(gòu)的意見；臨床經(jīng)驗(yàn)；描述性研究；專家委員會(huì)報(bào)告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.推薦和證據(jù)級別分類/級別定義推薦強(qiáng)度A支持證據(jù)充分B支持證據(jù)抗菌藥物CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.抗菌藥物CatherineLiuetal.Clini其他抗菌藥物藥物名稱藥物概述克林霉素可用于治療重度金葡菌感染，現(xiàn)已廣泛用于SSTI及兒童CA-MRSA感染達(dá)托霉素已被FDA批準(zhǔn)用于成人金葡菌菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎對側(cè)和復(fù)雜SSTI的治療利福平利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯(lián)合使用利奈唑胺已被FDA批準(zhǔn)用于成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性TMP-SMX體外研究顯示，TMP-SMX對CA-MRSA高度敏感，可作為SSTI門診患者的治療選擇萬古霉素主要用于治療MRSA感染，但由于耐藥及MIC漂移問題日益嚴(yán)重，萬古霉素治療MRSA感染的療效亦存在挑戰(zhàn)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.其他抗菌藥物藥物名稱藥物概述克林霉素可用于治療重度金葡菌感染抗菌藥物—利奈唑胺利奈唑胺屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制蛋白質(zhì)合成起始階段利奈唑胺已被FDA批準(zhǔn)用于成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性利奈唑胺口服生物利用度高達(dá)100%利奈唑胺長期使用血液毒性很小，多為血小板減少癥CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.抗菌藥物—利奈唑胺利奈唑胺屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制萬古霉素對金葡菌(MRSA和MSSA)的MIC逐漸增高(MIC飄移)美國2006年報(bào)道5年內(nèi)>6000株金葡菌，萬古MIC=1ug/ml者；2000年19.9%2004rh70.4%,其中MIC50CA-MRSA為1ug/ml，HA-MRSA為2ug/mlCLSI(2006)更改萬古對金葡菌藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)：

VSSA≤2ug/ml,hVISA1-2,VISA(GISA)4-8,VRSA≥16(用含萬古6ug/ml平板確證)Sentry監(jiān)測資料：萬古對金葡菌MIC為1，2，4ug/ml菌株中，hVISA分別占57%，81%，100%萬古霉素對金葡菌(MRSA和MSSA)的MIC逐漸增高(MI萬古霉素MIC與治療MRSA感染療效的關(guān)系2004MIC<0.5ug/ml成功率56%MIC1-2ug/ml成功率46%200425例hVISA菌血癥萬古失敗率76%200651例MIC≥2成功率62%病死率24%44例MIC<285%10%2006萬古MIC0.5,1.0,2.0治療失敗率22%，27%，51%萬古治療MRSA血流感染MIC≥1-2有效率<10%MIC<0.5有效率56%2008MRSA菌血癥MIC≤1.0失敗率15,4%,MIC≥1.5,失敗率36.4%CID2004:38：1700ArchIntMed2006;166:2138AAC2008;52:3315萬古霉素MIC與治療MRSA感染療效的關(guān)系2004MIC<0萬古霉素治療MRSA感染的不足點(diǎn)組織滲透性差緩慢殺菌劑hVISA、VISA、VRSA、VRE的出現(xiàn)常規(guī)藥敏試驗(yàn)不能檢測hVISA萬古對MRSA的MIC≥1ug/ml的菌株，其殺菌活力降低劑量不足(過去的標(biāo)準(zhǔn)峰濃度20-40ug/ml,谷5-10ug/ml)耳、腎毒性的潛在可能，紅人綜合征萬古霉素治療MRSA感染的不足點(diǎn)組織滲透性差萬古霉素的合理應(yīng)用適應(yīng)證(只適用于嚴(yán)重MRSA感染)禁忌證新生兒血管內(nèi)導(dǎo)管感染輕、中度艱難梭菌腸炎燒傷病房(MRSA檢出率高者)患者預(yù)防心內(nèi)膜炎(除非患者對青霉素過敏)嚴(yán)重血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥，但導(dǎo)管不能拔除者，且患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定CAPD患者、血透或其他靜脈置管術(shù)的預(yù)防用藥人工心瓣、心內(nèi)膜炎中性粒減發(fā)熱96h時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療異物或手術(shù)后腦膜炎單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素的合理應(yīng)用適應(yīng)證(只適用于嚴(yán)重MRSA感染)禁忌證新萬古霉素的合理應(yīng)用萬古霉素為時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌活性及藥效指標(biāo)為AUC/MIC多個(gè)指南推薦治療嚴(yán)重MRSA感染時(shí)谷濃度15-20ug/ml，穩(wěn)態(tài)血濃度20-25ug/ml,AUC0-24/MIC≥400ug.h/ml，預(yù)后良好，但尚缺乏前瞻性臨床對照試驗(yàn)資料萬古MIC>2ug/ml的MRSA應(yīng)改用其他有效抗菌藥，加大劑量并不能提高療效，反而增加腎毒性(AAC2008;52:1330)萬古霉素的合理應(yīng)用萬古霉素為時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌活性及藥臨床治療指南CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.臨床治療指南CatherineLiuetal.CliMRSA感染性肺炎的定義與治療推薦嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義：滿足以下任一：需ICU入院治療壞死性/空洞性浸潤積膿治療推薦：在痰和/或血培養(yǎng)結(jié)果尚未得到期間推薦針對MRSA的經(jīng)驗(yàn)性治療(A-III)LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.MRSA感染性肺炎的定義與治療推薦嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(CAMRSA肺炎的治療社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療(AⅢ)HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)、萬古霉素IV(AⅡ)或克林霉素PO/IV(BⅢ)，根據(jù)感染程度治療7-21天因膿胸伴有MRSA肺炎并發(fā)癥時(shí)，抗菌治療應(yīng)與外科引流聯(lián)用(AⅢ)兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，萬古霉素IV(AⅡ)；當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV治療(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA肺炎的治療社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血IDSA關(guān)于MRSA肺炎的治療推薦疾病利奈唑胺（口服/靜脈）萬古霉素HA-MRSA或CA-MRSA肺炎AⅡ/AⅡAⅡ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSA關(guān)于MRSA肺炎的治療推薦疾病利奈唑胺萬古霉素HA利奈唑胺治療MRSA肺炎成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV，

每8h，每次給藥不超過600mgAⅠ/AⅡ研究顯示，利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞襯液中的藥物濃度高于血漿中的藥物濃度兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與萬古霉素相當(dāng)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.利奈唑胺治療MRSA肺炎成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別6兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與萬古霉素相當(dāng),MRSA肺炎的治愈率需要進(jìn)一步證實(shí)利奈唑胺有更好的肺組織穿透率，但由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)，不能說利奈唑胺是MRSA肺炎的最好選擇。同時(shí)專家組指出，目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行。此研究即為ZEPHyR研究（AI）兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與IDSA關(guān)于MRSASSTI的治療推薦疾病利奈唑胺萬古霉素化膿性蜂窩織炎AⅡ/AⅡ非化膿性蜂窩織炎AⅡ/AⅡ復(fù)雜SSTIAⅠ/AⅡAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSA關(guān)于MRSASSTI的治療推薦疾病利奈唑胺萬古霉利奈唑胺治療MRSASSTI疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每12h，每次給藥不超過600mgAⅡ/AⅡ非化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每8h，每次給藥不超過600mgAⅡ/AⅡ復(fù)雜SSTI600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.利奈唑胺治療MRSASSTI疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量MRSA血流感染相關(guān)定義成人非復(fù)雜性菌血癥血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性及以下：排除心內(nèi)膜炎無種植修復(fù)體初次血液培養(yǎng)后2-4天未出現(xiàn)MRSA菌株首次有效治療后72小時(shí)內(nèi)退熱無感染轉(zhuǎn)移的證據(jù)成人復(fù)雜性菌血癥血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性且不滿足非復(fù)雜性菌血癥標(biāo)準(zhǔn)LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.MRSA血流感染相關(guān)定義成人非復(fù)雜性菌血癥LiuC,etMRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-1疾病成人推薦用藥兒童推薦用藥非復(fù)雜菌血癥萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療至少2周萬古霉素IV(AⅡ)治療2-6周或達(dá)托霉素6-10mg/kg/次IVQD(CⅢ)復(fù)雜菌血癥萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療4-6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(自體瓣膜)萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(人工瓣膜)萬古霉素IV+利福平PO/IV+慶大霉素IV，慶大霉素給藥2周，利福平至少給藥6周(BⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-1疾病成人推薦用藥兒童成人持續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理

找尋并清除其他感染灶,推薦引流或外科清創(chuàng)（A-III）。如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達(dá)托霉素（10mg/kg/day），聯(lián)合其他藥物（如慶大霉素1mg/kgIVq8h，利福平600mgPO/IV每天或300~450mgPO/IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，MP-SMX5mg/kgIVbid或β-內(nèi)酰胺類抗生素）（B-III）。如果菌株對萬古霉素和達(dá)托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：喹奴普丁-達(dá)福普汀750mg/kg/次IVq8h，TMP-SMX5mg/kg/次IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，telavancin10mg/kg/次IVqd（C-III）。以上藥物可單獨(dú)使用或與其他抗生素聯(lián)用。成人持續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理

找尋并清MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的藥物治療疾病利奈唑胺萬古霉素骨髓炎BⅡ/CⅢBⅡ/AⅡ膿毒性關(guān)節(jié)炎BⅡ/CⅢBⅡ/AⅡ髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染AⅡAⅡ脊椎植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染BⅡBⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的藥物治療疾病利奈唑胺萬古霉素骨髓炎BⅡ中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病利奈唑胺萬古霉素腦膜炎BⅡBⅡ腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫BⅡBⅡ海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥BⅡBⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病利奈唑胺萬古霉素腦膜炎BⅡ利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)腦膜炎600mgPO/IVBid10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過600mgBⅡ/BⅡ腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫BⅡ/BⅡ海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥BⅡ/BⅡ研究顯示，利奈唑胺血腦屏障穿透率高達(dá)66%，CSF峰值和谷值濃度分別為7-10μg/mL和2.5-6.0μg/mLCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染疾病成人推薦劑量兒童推薦治療MRSA感染時(shí)，輔助療法的地位

在治療侵襲性MRSA感染時(shí)，蛋白質(zhì)合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）和靜脈用的免疫球蛋白都不作為常規(guī)推薦的輔助療法（A-III）。部分專家在某些特定情況下（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒癥）時(shí)會(huì)考慮選用這些藥物（A–III）。醫(yī)學(xué)分析：注意，本篇中強(qiáng)調(diào)的是“輔助療法”，即在侵襲性MRSA感染時(shí)，針對細(xì)菌釋放毒素的治療不作為常規(guī)推薦。治療MRSA感染時(shí)，輔助療法的地位

在治療侵襲性MRSA萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦成人對于腎功能正常的患者，推薦靜脈注射萬古霉素15~20mg/kg/次（實(shí)際體重）每8~12h，每次不能超過2g（B-III）。針對危重患者（如膿毒癥，腦膜炎，肺炎，或者感染性心內(nèi)膜炎患者），如懷疑MRSA感染，要考慮給予負(fù)荷劑量25~30mg/kg（實(shí)際體重）。（考慮到大劑量萬古霉素時(shí)，可能發(fā)生紅人綜合征和可能的過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮延長輸注時(shí)間至2h和給予負(fù)荷劑量之前使用抗組胺藥。）（C-III）。對于重癥感染，如MRSA引起的菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎，骨髓炎，腦膜炎，肺炎和嚴(yán)重的皮膚軟組織感染（壞死性筋膜炎），推薦萬古霉素的谷濃度應(yīng)達(dá)到15-20ug/ml（B-II）。萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦成人萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦對于重癥感染和有肥胖癥，腎功能不全（包括透析的），或者分布容積不穩(wěn)定的患者，建議對萬古霉素谷濃度進(jìn)行監(jiān)測（A-II）。不建議持續(xù)注射萬古霉素（A-II）萬古霉素谷濃度是指導(dǎo)萬古霉素劑量調(diào)整最準(zhǔn)確和實(shí)際的方法（B-II）。應(yīng)該在第四劑或第五劑之前，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)，獲得萬古霉素谷濃度。不推薦監(jiān)測萬古霉素峰濃度（B-II）。萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦對于重癥感染和有肥胖癥，腎功能不全（醫(yī)學(xué)分析：

本篇內(nèi)容同2009年IDSA萬古霉素治療指南基本一致，強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：1.對于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負(fù)荷劑量；2.對于重癥感染，萬古霉素谷濃度應(yīng)該在15-20mg/kg；3.對于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要監(jiān)測萬古霉素谷濃度醫(yī)學(xué)分析：

本篇內(nèi)容同2009年IDSA萬古霉素治療指南基本萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

如MIC≤2ug/ml（根據(jù)CLSI折點(diǎn)，為萬古霉素敏感），應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)決定是否繼續(xù)使用萬古霉素，而不是根據(jù)萬古霉素的MIC值（A-III）。i.如果患者癥狀體征和微生物學(xué)結(jié)果好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)使用萬古霉素并密切隨訪；ii.如果充分清創(chuàng)和去除其他感染病灶后，患者對萬古霉素沒有臨床和微生物學(xué)反應(yīng)，則不管萬古霉素的MIC值如何都推薦使用其他藥物。萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

如MIC≤2ug/ml萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

對于菌株對萬古霉素MIC>2ug/ml（如VISA或VRSA），應(yīng)使用其他的替代藥物（A-III）。醫(yī)學(xué)分析：本篇強(qiáng)調(diào)了如果萬古霉素MIC在敏感范圍之內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)臨床反應(yīng)決定藥物的使用；如果MIC>2ug/ml，則應(yīng)該換用其他藥物。萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

對于菌株對萬古霉素MICIDSA指南評價(jià)指南主要的亮點(diǎn)之一就是對萬古霉素的敏感性、用法、血藥濃度監(jiān)測做了充分說明，廓清了不少模糊問題。國內(nèi)不能直接照搬指南。國內(nèi)MRSA基因型決定了其耐藥性要比國外廣，國外指南推薦的復(fù)發(fā)新諾明、慶大霉素、克林霉素利福平等不一定有效。其次該指南根本未提及國內(nèi)常見的去甲萬古霉素和替考拉寧（前者可以理解；關(guān)于替考拉寧就很難理解了，唯一的解釋就是該藥未在美國上市）。因此不能被老外牽著鼻子走。提出了非常實(shí)際的臨床解決方案，肯定了萬古霉素原有的主要地位。（包括血藥濃度監(jiān)測以及敏感性等目前備受關(guān)注的問題），也提供了同級別的候選方案或較多的二、三線選擇。

IDSA指南評價(jià)指南主要的亮點(diǎn)之一就是對萬古霉素的敏感性、用IDSA指南評價(jià)皮膚軟組織（SSTI）的MRSA感染中，門診的社區(qū)相關(guān)性SSTI沒有萬古霉素的事；只有住院的復(fù)雜性SSTI應(yīng)選萬古霉素，但與利奈唑胺、特拉萬星和達(dá)托霉素的證據(jù)等級一樣，都是A-1級；換句話說大家一個(gè)起跑線；菌血癥者，非復(fù)雜性者萬古和達(dá)托霉素可用（注意次序?。?，但實(shí)際上達(dá)托的推薦等級高于萬古（A-1vs.A-2），如果是復(fù)雜性菌血癥就只有達(dá)托被推薦（A-2）；

感染性心內(nèi)膜炎的情況和菌血癥類似；只有人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎者可用萬古+利福平，繼以慶大霉素序貫；

IDSA指南評價(jià)皮膚軟組織（SSTI）的MRSA感染中，門診IDSA指南評價(jià)在院內(nèi)獲得性肺部感染或重癥社區(qū)獲得性肺部感染上，表述上不同于ATS那個(gè)指南中“先利奈唑胺后萬古霉素”，這次萬古排名在利奈唑胺和達(dá)托霉素之前；但證據(jù)等級方面萬古和利奈唑胺一樣是A-2，達(dá)托是B3。

在骨關(guān)節(jié)感染方面，骨髓炎者萬古、達(dá)托、復(fù)方新諾明+利福平、利奈唑胺是一個(gè)等級的（B2）；這次達(dá)托霉素被做了一個(gè)“超適應(yīng)證”的表述（既往達(dá)托霉素并無此并發(fā)癥）！

IDSA指南評價(jià)在院內(nèi)獲得性肺部感染或重癥社區(qū)獲得性肺部感染IDSA指南評價(jià)關(guān)鍵是神經(jīng)系統(tǒng)，腦膜炎、腦膿腫以及脊髓感染。盡管都推薦萬古霉素首選，但利奈唑胺已經(jīng)被超適應(yīng)證推薦為備選方案（FDA沒有批準(zhǔn)利奈唑胺的這個(gè)適應(yīng)癥），而且從證據(jù)等級上看，兩者都是B2。利奈唑胺的組織濃度高，尤其是軟組織和顱內(nèi)藥物濃度高的優(yōu)勢的一定會(huì)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的推薦。關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性感染，但全指南并未就此問題單獨(dú)說明，也根本未說“導(dǎo)管相關(guān)感染推薦萬古霉素，并沒有推薦利奈唑胺在此適應(yīng)癥的使用”這類的話。其具體治療可參考菌血癥的治療。實(shí)際萬古霉素在證據(jù)等級上沒有任何優(yōu)勢可言；在心內(nèi)膜炎上被達(dá)托霉素超適應(yīng)證（指南中的感染性心內(nèi)膜炎未提及是右側(cè)還是左側(cè)），在顱內(nèi)感染被利奈唑胺超適應(yīng)證。

IDSA指南評價(jià)關(guān)鍵是神經(jīng)系統(tǒng)，腦膜炎、腦膿腫以及脊髓感染。ATS-IDSA指南關(guān)于MRSA肺炎引用的兩篇文獻(xiàn)

以及提及的未來發(fā)表的AⅠ研究

ATS-IDSA指南關(guān)于MRSA肺炎引用的兩篇文獻(xiàn)

以及提及Pro.Wunderink1于2003年斯沃治療醫(yī)院獲得性肺炎研究提示：斯沃治療MRSA所致醫(yī)院獲得性肺炎：生存率較萬古霉素提高16.5%臨床治愈率較萬古霉素提高23.5%Prof.Kollef2于2004年斯沃治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究提示：斯沃治療MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：生存率較萬古霉素提高22.4%臨床治愈率較萬古霉素提高41%細(xì)菌清除率較萬古霉素提高37.6%ATS-IDSA指南引用的兩篇文獻(xiàn)1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.2.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.Pro.Wunderink1于2003年斯沃治療醫(yī)院獲得性Wunderink/Kollef研究兩項(xiàng)大型研究設(shè)計(jì)—HAP/VAP療效回顧性前瞻性隨機(jī)雙盲多中心研究兩項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)方案/參與人員/研究對象兩項(xiàng)研究的結(jié)果合并分析回顧性亞組分析臨床急需強(qiáng)有力的研究進(jìn)一步證實(shí)Head-to-Head雙盲

隨機(jī)

對照

多中心研究…………Wunderink/Kollef研究兩項(xiàng)大型研究設(shè)計(jì)—HAP42ZEPHyR研究（1001研究）背景非劣效性研究嵌套優(yōu)效性檢驗(yàn)2004.9—2010.11IV期,雙盲,隨機(jī),對照,多中心研究156個(gè)研究中心美國/歐洲/拉丁美洲/亞洲/其他萬古霉素劑量由體重、肌酐清除率和血藥濃度決定42ZEPHyR研究（1001研究）背景非劣效性研究嵌套優(yōu)431001研究背景—ZEPHyRZEPHyR—/ct2/search431001研究背景—ZEPHyRZEPHyR—http:441001研究—得到眾多媒體不同角度的報(bào)道441001研究—得到眾多媒體不同角度的報(bào)道ITT人群：意向治療人群

至少接受一劑研究藥物包括非MRSA患者僅進(jìn)行安全性分析MITT：調(diào)整意向治療人群

至少接受一劑研究藥物且基線MRSA陽性PP：符合方案人群

符合主要的入選/排除標(biāo)準(zhǔn)配合度好無其他禁止的醫(yī)療措施EOT和EOS時(shí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行研究評價(jià)451001研究—分析人群ITT人群：意向治療人群451001研究—分析人群1001研究—研究概況156個(gè)研究中心

?美國90（58%）

?歐洲28（18%）

?拉丁美洲16（10%）

?亞洲13（8%）

?其他9（6%）1225例患者入選448例確診為MRSA肺炎（MITT人群）348例在研究結(jié)束時(shí)可評價(jià)（PP人群）

—339例納入首要分析461001研究—研究概況156個(gè)研究中心46利奈唑胺IV

600mgq12h萬古霉素IV

15mg/kgq12h7-14天EOT

隨訪EOS

隨訪1:1隨機(jī)化萬古霉素劑量根據(jù)患者腎功能及谷濃度調(diào)整（非雙盲的藥劑師）初始可使用頭孢吡肟或其他抗G-藥物（無MRSA活性）治療結(jié)束的5天內(nèi)治療結(jié)束后7-30天EOT:治療結(jié)束EOS:研究結(jié)束1001研究—研究設(shè)計(jì)利奈唑胺IV

600mgq12h萬古霉素IV

1主要研究終點(diǎn)：PP人群中研究結(jié)束時(shí)（EOS）臨床療效次要研究終點(diǎn)：MITT人群研究結(jié)束時(shí)（EOS）臨床療效MITT和PP人群治療結(jié)束時(shí)（EOT）臨床療效MITT和PP人群治療結(jié)束時(shí)（EOT）和研究結(jié)束時(shí)（EOS）時(shí)微生物學(xué)療效治療結(jié)束后60天時(shí)的生存狀態(tài)ITT人群安全性分析（包括MRSA及非MRSA人群）1001研究—研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)：1001研究—研究終點(diǎn)治愈：肺炎的癥狀和體征消失不需要再使用其他抗菌藥物至少接受了5天的治療改善：肺炎的癥狀或體征至少有2項(xiàng)得到改善不需要再使用其他抗MRSA藥物（僅在EOT時(shí)使用）失?。M足以下任意一條）：在接受治療48h后肺炎的臨床癥狀或體征持續(xù)存在或進(jìn)展影像學(xué)異常進(jìn)展有新的肺部或肺外發(fā)現(xiàn)，持續(xù)伴有感染的表現(xiàn)不確定：不能歸屬于上述任何情況

491001研究—臨床評價(jià)定義治愈：肺炎的癥狀和體征消失491001研究—臨床評價(jià)定義利奈唑胺n=172n(%)萬古霉素n=176n(%)性別男性(%)116(67.4)112(63.6)女性(%)56(32.6)64(36.4)種族:白人(%)119(69.2)112(63.6)黑人(%)18(10.5)28(15.9)亞洲人(%)27(15.7)28(15.9)基線通氣人群125(68.3)140(74.5)基線伴菌人群10(5.5)20(10.6)平均利奈唑胺n=172萬古霉素n=176年齡(歲數(shù))60.761.6體重(kg)78.176.5基線ApacheII評分(s.e.)17.2(0.5)17.4(0.5)基線modifiedCPIS評分(s.e.)9.7(0.2)9.4(0.2)1001研究—患者基本特征利奈唑胺萬古霉素性別男性(%)116(67.4)112(治療天數(shù)n平均谷濃度(g/mL)中位谷濃度(g/mL)谷濃度范圍(g/mL)3140–50.869016.914.72.7–45.093317.416.12.0–46.9作為一個(gè)雙盲研究，只有參與研究的藥師和監(jiān)測人員才知道萬古霉素谷濃度511001研究—PP人群萬古霉素谷濃度治療天數(shù)n140–50.89016*不納入分析52利奈唑胺n(%)萬古霉素n(%)P-值95%Cl患者數(shù)165(100)174(100)成功/治愈95(57.6)81(46.6)0.0420.5%,21.6%失敗70(42.4)93(53.4)不確定*721001研究主要療效終點(diǎn)—PP人群EOS時(shí)臨床有效率*不納入分析52利奈唑胺萬古霉素P-值95%Cl患者數(shù)16*不納入分析53利奈唑胺n=186n(%)萬古霉素n=205n(%)P-Value95%Cl成功/治愈102(54.8)92(44.9)0.0490.1%,19.8%失敗84(45.2)113(55.1)不確定*38191001研究次要療效終點(diǎn)—MITT人群EOS時(shí)臨床有效率*不納入分析53利奈唑胺萬古霉素P-Value95%Cl成*不納入分析54利奈唑胺n=180n(%)萬古霉素n=186n(%)P-值95%Cl成功(治愈+改善)150(83.3)130(69.9)0.0024.9%.22.0%失敗30(16.7)56(30.1)不確定*321001研究次要終點(diǎn)—PP人群EOT時(shí)臨床有效率*不納入分析54利奈唑胺萬古霉素P-值95%Cl成功150*不納入分析55利奈唑胺n=201n(%)萬古霉素n=214n(%)P-值95%Cl成功(治愈+改善)161(80.1)145(67.8)0.0044.0%,20.7%失敗40(19.9)69(32.2)不確定*23101001研究次要終點(diǎn)—MITT人群EOT時(shí)臨床有效率*不納入分析55利奈唑胺萬古霉素P-值95%Cl成功161在第3、6和9天時(shí)，根據(jù)最大萬古霉素谷濃度

分組的臨床療效（EOS時(shí)MITT人群）0-11.35(g/mL)n=41n(%)>11.35-15(g/mL)n=42n(%)>15-22.2(g/mL)n=36n(%)>22.2(g/mL)n=38n(%)成功20(48.8)20(47.6)17(47.2)17(44.7)失敗21(51.2)22(52.4)19(52.8)21(55.3)

作為一個(gè)雙盲研究，只有參與研究的藥師和監(jiān)測人員才知道萬古霉素谷濃度與指南推薦一樣，對于萬古霉素谷濃度與治療效果無關(guān)，濃度監(jiān)測更多的是因?yàn)榘踩?61001研究—最大萬古霉素谷濃度分組的臨床療效在第3、6和9天時(shí)，根據(jù)最大萬古霉素谷濃度

分組的臨床療效（

PP人群利奈唑胺n=182n(%)萬古霉素n=188n(%)分析患者數(shù)182(100)188(100)

成功149(81.9)114(60.6)

根除7659

假定根除7355

失敗33(18.1)74(39.4)

持續(xù)存在1650

假定持續(xù)存在1724缺失/不確定10*缺失或不確定患者不納入分析EOT時(shí)成功率（PP）:P<0.001，95%CI(12.3%,30.2%)571001研究—EOT時(shí)微生物學(xué)療效（PP）PP人群利奈唑胺萬古霉素死亡率:Kaplan-MeierPlot（ITT人群）–60天:

存活分布曲線0.8010204060時(shí)間(天)利奈唑胺利奈唑胺監(jiān)察員萬古霉素萬古霉素監(jiān)察員***●●●103050利奈唑胺組:94例死亡(15.7%)；萬古霉素組100例死亡(17.0%)MRSA的患者疾病復(fù)雜，多合并其他疾病和感染。1001研究—ITT人群60天死亡率分析死亡率:Kaplan-MeierPlot（ITT人群）不良事件利奈唑胺n=597n(%)萬古霉素n=587n(%)貧血30(5.2)42(7.2)腎衰/氮質(zhì)血癥23(3.8)42(7.2)心搏驟停11(1.8)13(2.2)血小板減少8(1.3)13(2.2)胰腺炎5(0.8)1(0.2)多發(fā)性神經(jīng)炎2(0.3)0中性粒細(xì)胞減少2(0.3)1(0.2)全血細(xì)胞減少2(0.3)1(0.2)急性心肌梗死02(0.3)感覺異常01(0.2)59*研究者報(bào)告的不良事件萬古霉素全程進(jìn)行谷濃度監(jiān)測以及肌苷的監(jiān)測調(diào)整劑量1001研究—ITT人群不良事件*不良事件利奈唑胺萬古霉素貧血30(5.2)42(7.2)總結(jié)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSA臨床使用指南系統(tǒng)陳述了臨床常見MRSA感染性疾病的臨床治療，可協(xié)助醫(yī)生及患者確定最佳治療方案指南中涉及的MRSA感染疾病包括SSTI、敗血癥和心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等專家組指出，指南仍需進(jìn)一步的不斷的更新和完善總結(jié)CatherineLiuetal.Clinica謝謝!ThankYou!謝謝!IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑氏不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥菌感染發(fā)病率高“ESKAPE”耐藥菌感染病死率高“ESKAPE”耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān)在美國，IDSA與美國國會(huì)、FDA、國家健康協(xié)會(huì)、CDC及其它組織對“ESKAPE”耐藥問題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE”耐藥菌感染的藥物在療效、安全性等方面仍存在眾多顧慮；此外，新藥的上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用的新型抗菌藥物在逐漸減少Enterococcusfaecium(屎腸球菌)St全球MRSA檢出率呈逐年增加趨勢ZAAPS耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：MRSA檢出率呈逐年上升趨勢，由2006年39.8%升至2008年的41.9%1-3MRSA占金黃色葡萄球菌百分比1、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2007;59:199-209.2、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;61:191-201.3、JonesRNetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;65:404-413.1、2006年對16個(gè)國家4216株G+球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測結(jié)果。2、2007年對23個(gè)國家5591株G+球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測結(jié)果。3、2008年對24個(gè)國家64所醫(yī)學(xué)中心收集到的6121株G+球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測結(jié)果。全球MRSA檢出率呈逐年增加趨勢ZAAPS耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：本幻燈片內(nèi)容全部出自于CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.本幻燈片內(nèi)容全部出自于CatherineLiuetal背景介紹MRSA是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)發(fā)表了MRSA感染治療指南IDSA標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南委員會(huì)(SPGC)組織成人及兒童感染性疾病專家制定MRSA感染的臨床治療指南該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童MRSA感染性疾病提供建議CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.背景介紹MRSA是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一Ca推薦和證據(jù)級別分類/級別定義推薦強(qiáng)度A支持證據(jù)充分B支持證據(jù)一般C支持證據(jù)較少證據(jù)級別Ⅰ證據(jù)來源：≥1項(xiàng)嚴(yán)格的隨機(jī)、對照研究Ⅱ證據(jù)來源：≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床研究；多中心隊(duì)列或病例對照分析研究；多重時(shí)間序列研究；或值得關(guān)注的非對照試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ證據(jù)來源：權(quán)威機(jī)構(gòu)的意見；臨床經(jīng)驗(yàn)；描述性研究；專家委員會(huì)報(bào)告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.推薦和證據(jù)級別分類/級別定義推薦強(qiáng)度A支持證據(jù)充分B支持證據(jù)抗菌藥物CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.抗菌藥物CatherineLiuetal.Clini其他抗菌藥物藥物名稱藥物概述克林霉素可用于治療重度金葡菌感染，現(xiàn)已廣泛用于SSTI及兒童CA-MRSA感染達(dá)托霉素已被FDA批準(zhǔn)用于成人金葡菌菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎對側(cè)和復(fù)雜SSTI的治療利福平利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯(lián)合使用利奈唑胺已被FDA批準(zhǔn)用于成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性TMP-SMX體外研究顯示，TMP-SMX對CA-MRSA高度敏感，可作為SSTI門診患者的治療選擇萬古霉素主要用于治療MRSA感染，但由于耐藥及MIC漂移問題日益嚴(yán)重，萬古霉素治療MRSA感染的療效亦存在挑戰(zhàn)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.其他抗菌藥物藥物名稱藥物概述克林霉素可用于治療重度金葡菌感染抗菌藥物—利奈唑胺利奈唑胺屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制蛋白質(zhì)合成起始階段利奈唑胺已被FDA批準(zhǔn)用于成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性利奈唑胺口服生物利用度高達(dá)100%利奈唑胺長期使用血液毒性很小，多為血小板減少癥CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.抗菌藥物—利奈唑胺利奈唑胺屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制萬古霉素對金葡菌(MRSA和MSSA)的MIC逐漸增高(MIC飄移)美國2006年報(bào)道5年內(nèi)>6000株金葡菌，萬古MIC=1ug/ml者；2000年19.9%2004rh70.4%,其中MIC50CA-MRSA為1ug/ml，HA-MRSA為2ug/mlCLSI(2006)更改萬古對金葡菌藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)：

VSSA≤2ug/ml,hVISA1-2,VISA(GISA)4-8,VRSA≥16(用含萬古6ug/ml平板確證)Sentry監(jiān)測資料：萬古對金葡菌MIC為1，2，4ug/ml菌株中，hVISA分別占57%，81%，100%萬古霉素對金葡菌(MRSA和MSSA)的MIC逐漸增高(MI萬古霉素MIC與治療MRSA感染療效的關(guān)系2004MIC<0.5ug/ml成功率56%MIC1-2ug/ml成功率46%200425例hVISA菌血癥萬古失敗率76%200651例MIC≥2成功率62%病死率24%44例MIC<285%10%2006萬古MIC0.5,1.0,2.0治療失敗率22%，27%，51%萬古治療MRSA血流感染MIC≥1-2有效率<10%MIC<0.5有效率56%2008MRSA菌血癥MIC≤1.0失敗率15,4%,MIC≥1.5,失敗率36.4%CID2004:38：1700ArchIntMed2006;166:2138AAC2008;52:3315萬古霉素MIC與治療MRSA感染療效的關(guān)系2004MIC<0萬古霉素治療MRSA感染的不足點(diǎn)組織滲透性差緩慢殺菌劑hVISA、VISA、VRSA、VRE的出現(xiàn)常規(guī)藥敏試驗(yàn)不能檢測hVISA萬古對MRSA的MIC≥1ug/ml的菌株，其殺菌活力降低劑量不足(過去的標(biāo)準(zhǔn)峰濃度20-40ug/ml,谷5-10ug/ml)耳、腎毒性的潛在可能，紅人綜合征萬古霉素治療MRSA感染的不足點(diǎn)組織滲透性差萬古霉素的合理應(yīng)用適應(yīng)證(只適用于嚴(yán)重MRSA感染)禁忌證新生兒血管內(nèi)導(dǎo)管感染輕、中度艱難梭菌腸炎燒傷病房(MRSA檢出率高者)患者預(yù)防心內(nèi)膜炎(除非患者對青霉素過敏)嚴(yán)重血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥，但導(dǎo)管不能拔除者，且患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定CAPD患者、血透或其他靜脈置管術(shù)的預(yù)防用藥人工心瓣、心內(nèi)膜炎中性粒減發(fā)熱96h時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療異物或手術(shù)后腦膜炎單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素的合理應(yīng)用適應(yīng)證(只適用于嚴(yán)重MRSA感染)禁忌證新萬古霉素的合理應(yīng)用萬古霉素為時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌活性及藥效指標(biāo)為AUC/MIC多個(gè)指南推薦治療嚴(yán)重MRSA感染時(shí)谷濃度15-20ug/ml，穩(wěn)態(tài)血濃度20-25ug/ml,AUC0-24/MIC≥400ug.h/ml，預(yù)后良好，但尚缺乏前瞻性臨床對照試驗(yàn)資料萬古MIC>2ug/ml的MRSA應(yīng)改用其他有效抗菌藥，加大劑量并不能提高療效，反而增加腎毒性(AAC2008;52:1330)萬古霉素的合理應(yīng)用萬古霉素為時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌活性及藥臨床治療指南CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.臨床治療指南CatherineLiuetal.CliMRSA感染性肺炎的定義與治療推薦嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義：滿足以下任一：需ICU入院治療壞死性/空洞性浸潤積膿治療推薦：在痰和/或血培養(yǎng)結(jié)果尚未得到期間推薦針對MRSA的經(jīng)驗(yàn)性治療(A-III)LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.MRSA感染性肺炎的定義與治療推薦嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(CAMRSA肺炎的治療社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療(AⅢ)HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)、萬古霉素IV(AⅡ)或克林霉素PO/IV(BⅢ)，根據(jù)感染程度治療7-21天因膿胸伴有MRSA肺炎并發(fā)癥時(shí)，抗菌治療應(yīng)與外科引流聯(lián)用(AⅢ)兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，萬古霉素IV(AⅡ)；當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV治療(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA肺炎的治療社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血IDSA關(guān)于MRSA肺炎的治療推薦疾病利奈唑胺（口服/靜脈）萬古霉素HA-MRSA或CA-MRSA肺炎AⅡ/AⅡAⅡ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSA關(guān)于MRSA肺炎的治療推薦疾病利奈唑胺萬古霉素HA利奈唑胺治療MRSA肺炎成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV，

每8h，每次給藥不超過600mgAⅠ/AⅡ研究顯示，利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞襯液中的藥物濃度高于血漿中的藥物濃度兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與萬古霉素相當(dāng)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.利奈唑胺治療MRSA肺炎成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別6兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與萬古霉素相當(dāng),MRSA肺炎的治愈率需要進(jìn)一步證實(shí)利奈唑胺有更好的肺組織穿透率，但由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)，不能說利奈唑胺是MRSA肺炎的最好選擇。同時(shí)專家組指出，目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行。此研究即為ZEPHyR研究（AI）兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與IDSA關(guān)于MRSASSTI的治療推薦疾病利奈唑胺萬古霉素化膿性蜂窩織炎AⅡ/AⅡ非化膿性蜂窩織炎AⅡ/AⅡ復(fù)雜SSTIAⅠ/AⅡAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSA關(guān)于MRSASSTI的治療推薦疾病利奈唑胺萬古霉利奈唑胺治療MRSASSTI疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每12h，每次給藥不超過600mgAⅡ/AⅡ非化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每8h，每次給藥不超過600mgAⅡ/AⅡ復(fù)雜SSTI600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.利奈唑胺治療MRSASSTI疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量MRSA血流感染相關(guān)定義成人非復(fù)雜性菌血癥血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性及以下：排除心內(nèi)膜炎無種植修復(fù)體初次血液培養(yǎng)后2-4天未出現(xiàn)MRSA菌株首次有效治療后72小時(shí)內(nèi)退熱無感染轉(zhuǎn)移的證據(jù)成人復(fù)雜性菌血癥血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性且不滿足非復(fù)雜性菌血癥標(biāo)準(zhǔn)LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.MRSA血流感染相關(guān)定義成人非復(fù)雜性菌血癥LiuC,etMRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-1疾病成人推薦用藥兒童推薦用藥非復(fù)雜菌血癥萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療至少2周萬古霉素IV(AⅡ)治療2-6周或達(dá)托霉素6-10mg/kg/次IVQD(CⅢ)復(fù)雜菌血癥萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療4-6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(自體瓣膜)萬古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(人工瓣膜)萬古霉素IV+利福平PO/IV+慶大霉素IV，慶大霉素給藥2周，利福平至少給藥6周(BⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-1疾病成人推薦用藥兒童成人持續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理

找尋并清除其他感染灶,推薦引流或外科清創(chuàng)（A-III）。如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達(dá)托霉素（10mg/kg/day），聯(lián)合其他藥物（如慶大霉素1mg/kgIVq8h，利福平600mgPO/IV每天或300~450mgPO/IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，MP-SMX5mg/kgIVbid或β-內(nèi)酰胺類抗生素）（B-III）。如果菌株對萬古霉素和達(dá)托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：喹奴普丁-達(dá)福普汀750mg/kg/次IVq8h，TMP-SMX5mg/kg/次IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，telavancin10mg/kg/次IVqd（C-III）。以上藥物可單獨(dú)使用或與其他抗生素聯(lián)用。成人持續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理

找尋并清MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的藥物治療疾病利奈唑胺萬古霉素骨髓炎BⅡ/CⅢBⅡ/AⅡ膿毒性關(guān)節(jié)炎BⅡ/CⅢBⅡ/AⅡ髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染AⅡAⅡ脊椎植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染BⅡBⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的藥物治療疾病利奈唑胺萬古霉素骨髓炎BⅡ中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病利奈唑胺萬古霉素腦膜炎BⅡBⅡ腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫BⅡBⅡ海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥BⅡBⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病利奈唑胺萬古霉素腦膜炎BⅡ利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染疾病成人推薦劑量兒童推薦劑量推薦級別(成人/兒童)腦膜炎600mgPO/IVBid10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過600mgBⅡ/BⅡ腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫BⅡ/BⅡ海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥BⅡ/BⅡ研究顯示，利奈唑胺血腦屏障穿透率高達(dá)66%，CSF峰值和谷值濃度分別為7-10μg/mL和2.5-6.0μg/mLCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染疾病成人推薦劑量兒童推薦治療MRSA感染時(shí)，輔助療法的地位

在治療侵襲性MRSA感染時(shí)，蛋白質(zhì)合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）和靜脈用的免疫球蛋白都不作為常規(guī)推薦的輔助療法（A-III）。部分專家在某些特定情況下（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒癥）時(shí)會(huì)考慮選用這些藥物（A–III）。醫(yī)學(xué)分析：注意，本篇中強(qiáng)調(diào)的是“輔助療法”，即在侵襲性MRSA感染時(shí)，針對細(xì)菌釋放毒素的治療不作為常規(guī)推薦。治療MRSA感染時(shí)，輔助療法的地位

在治療侵襲性MRSA萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦成人對于腎功能正常的患者，推薦靜脈注射萬古霉素15~20mg/kg/次（實(shí)際體重）每8~12h，每次不能超過2g（B-III）。針對危重患者（如膿毒癥，腦膜炎，肺炎，或者感染性心內(nèi)膜炎患者），如懷疑MRSA感染，要考慮給予負(fù)荷劑量25~30mg/kg（實(shí)際體重）。（考慮到大劑量萬古霉素時(shí)，可能發(fā)生紅人綜合征和可能的過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮延長輸注時(shí)間至2h和給予負(fù)荷劑量之前使用抗組胺藥。）（C-III）。對于重癥感染，如MRSA引起的菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎，骨髓炎，腦膜炎，肺炎和嚴(yán)重的皮膚軟組織感染（壞死性筋膜炎），推薦萬古霉素的谷濃度應(yīng)達(dá)到15-20ug/ml（B-II）。萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦成人萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦對于重癥感染和有肥胖癥，腎功能不全（包括透析的），或者分布容積不穩(wěn)定的患者，建議對萬古霉素谷濃度進(jìn)行監(jiān)測（A-II）。不建議持續(xù)注射萬古霉素（A-II）萬古霉素谷濃度是指導(dǎo)萬古霉素劑量調(diào)整最準(zhǔn)確和實(shí)際的方法（B-II）。應(yīng)該在第四劑或第五劑之前，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)，獲得萬古霉素谷濃度。不推薦監(jiān)測萬古霉素峰濃度（B-II）。萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦對于重癥感染和有肥胖癥，腎功能不全（醫(yī)學(xué)分析：

本篇內(nèi)容同2009年IDSA萬古霉素治療指南基本一致，強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：1.對于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負(fù)荷劑量；2.對于重癥感染，萬古霉素谷濃度應(yīng)該在15-20mg/kg；3.對于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要監(jiān)測萬古霉素谷濃度醫(yī)學(xué)分析：

本篇內(nèi)容同2009年IDSA萬古霉素治療指南基本萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

如MIC≤2ug/ml（根據(jù)CLSI折點(diǎn)，為萬古霉素敏感），應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)決定是否繼續(xù)使用萬古霉素，而不是根據(jù)萬古霉素的MIC值（A-III）。i.如果患者癥狀體征和微生物學(xué)結(jié)果好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)使用萬古霉素并密切隨訪；ii.如果充分清創(chuàng)和去除其他感染病灶后，患者對萬古霉素沒有臨床和微生物學(xué)反應(yīng)，則不管萬古霉素的MIC值如何都推薦使用其他藥物。萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

如MIC≤2ug/ml萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

對于菌株對萬古霉素MIC>2ug/ml（如VISA或VRSA），應(yīng)使用其他的替代藥物（A-III）。醫(yī)學(xué)分析：本篇強(qiáng)調(diào)了如果萬古霉素MIC在敏感范圍之內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)臨床反應(yīng)決定藥物的使用；如果MIC>2ug/ml，則應(yīng)該換用其他藥物。萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療

對于菌株對萬古霉素MICIDSA指南評價(jià)指南主要的亮點(diǎn)之一就是對萬古霉素的敏感性、用法、血藥濃度監(jiān)測做了充分說明，廓清了不少模糊問題。國內(nèi)不能直接照搬指南。國內(nèi)MRSA基因型決定了其耐藥性要比國外廣，國外指南推薦的復(fù)發(fā)新諾明、慶大霉素、克林霉素利福平等不一定有效。其次該指南根本未提及國內(nèi)常見的去甲萬古霉素和替考拉寧（前者可以理解；關(guān)于替考拉寧就很難理解了，唯一的解釋就是該藥未在美國上市）。因此不能被老外牽著鼻子走。提出了非常實(shí)際的臨床解決方案，肯定了萬古霉素原有的主要地位。（包括血藥濃度監(jiān)測以及敏感性等目前備受關(guān)注的問題），也提供了同級別的候選方案或較多的二、三線選擇。

IDSA指南評價(jià)指南主要的亮點(diǎn)之一就是對萬古霉素的敏感性、用IDSA指南評價(jià)皮膚軟組織（SSTI）的MRSA感染中，門診的社區(qū)相關(guān)性SSTI沒有萬古霉素的事；只有住院的復(fù)雜性SSTI應(yīng)選萬古霉素，但與利奈唑胺、特拉萬星和達(dá)托霉素的證據(jù)等級一樣，都是A-1級；換句話說大家一個(gè)起跑線；菌血癥者，非復(fù)雜性者萬古和達(dá)托霉素可用（注意次序?。?，但實(shí)際上達(dá)托的推薦等級高于萬古（A-1vs.A-2），如果是復(fù)雜性菌血癥就只有達(dá)托被推薦（A-2）；

感染性心內(nèi)膜炎的情況和菌血癥類似；只有人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎者可用萬古+利福平，繼以慶大霉素序貫；

IDSA指南評價(jià)皮膚軟組織（SSTI）的MRSA感染中，門診IDSA指南評價(jià)在院內(nèi)獲得性肺部感染或重癥社區(qū)獲得性肺部感染上，表述上不同于ATS那個(gè)指南中“先利奈唑胺后萬古霉素”，這次萬古排名在利奈唑胺和達(dá)托霉素之前；但證據(jù)等級方面萬古和利奈唑胺一樣是A-2，達(dá)托是B3。

在骨關(guān)節(jié)感染方面，骨髓炎者萬古、達(dá)托、復(fù)方新諾明+利福平、利奈唑胺是一個(gè)等級的（B2）；這次達(dá)托霉素被做了一個(gè)“超適應(yīng)證”的表述（既往達(dá)托霉素并無此并發(fā)癥）！

IDSA指南評價(jià)在院內(nèi)獲得性肺部感染或重癥社區(qū)獲得性肺部感染IDSA指南評價(jià)關(guān)鍵是神經(jīng)系統(tǒng)，腦膜炎、腦膿腫以及脊髓感染。盡管都推薦萬古霉素首選，但利奈唑胺已經(jīng)被超適應(yīng)證推薦為備選方案（FDA沒有批準(zhǔn)利奈唑胺的這個(gè)適應(yīng)癥），而且從證據(jù)等級上看，兩者都是B2。利奈唑胺的組織濃度高，尤其是軟組織和顱內(nèi)藥物濃度高的優(yōu)勢的一定會(huì)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的推薦。關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性感染，但全指南并未就此問題單獨(dú)說明，也根本未說“導(dǎo)管相關(guān)感染推薦萬古霉素，并沒有推薦利奈唑胺在此適應(yīng)癥的使用”這類的話。其具體治療可參考菌血癥的治療。實(shí)際萬古霉素在證據(jù)等級上沒有任何優(yōu)勢可言；在心內(nèi)膜炎上被達(dá)托霉素超適應(yīng)證（指南中的感染性心內(nèi)膜炎未提及是右側(cè)還是左側(cè)），在顱內(nèi)感染被利奈唑胺超適應(yīng)證。

IDSA指南評價(jià)關(guān)鍵是神經(jīng)系統(tǒng)，腦膜炎、腦膿腫以及脊髓感染。ATS-IDSA指南關(guān)于MRSA肺炎引用的兩篇文獻(xiàn)

以及提及的未來發(fā)表的AⅠ研究

ATS-IDSA指南關(guān)于MRSA肺炎引用的兩篇文獻(xiàn)

以及提及Pro.Wunderink1于2003年斯沃治療醫(yī)院獲得性肺炎研究提示：斯沃治療MRSA所致醫(yī)院獲得性肺炎：生存率較萬古霉素提高16.5%臨床治愈率較萬古霉素提高23.5%Prof.Kollef2于2004年斯沃治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究提示：斯沃治療MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：生存率較萬古霉素提高22.4%臨床治愈率較萬古霉素提高41%細(xì)菌清除率較萬古霉素提高37.6%ATS-IDSA指南引用的兩篇文獻(xiàn)1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.2.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.Pro.Wunderink1于2003年斯沃治療醫(yī)院獲得性Wunderink/Kollef研究兩項(xiàng)大型研究設(shè)計(jì)—HAP/VAP療效回顧性前瞻性