醫(yī)療安全意識(shí)能力與技巧講義

醫(yī)療安全意識(shí)、能力與技巧醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全方位管理系列劉宇醫(yī)患關(guān)系怎么了？！暴力陰影下的醫(yī)患關(guān)系2013年10月17日下午上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院發(fā)生粗暴打砸事件；2013年10月20日上午遼寧奉天醫(yī)院患者六刀扎傷醫(yī)生；2013年10月21日上午廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)生被打受重傷；

糾紛→醫(yī)鬧→傷害2013年10月22日晚上湖北黃岡市中心醫(yī)院發(fā)生傷醫(yī)事件；2013年10月25日上午浙江溫嶺患者行刺醫(yī)生致1死2傷；2013年10月27日江西南昌第一醫(yī)院發(fā)生一起護(hù)士被一歹徒劫持事件。

悲劇…………不要忘記另一類(lèi)抱怨患者行心臟瓣膜置換術(shù)后10天突發(fā)猝死手術(shù)麻醉后發(fā)生惡性高熱導(dǎo)致患者死亡感染輸液過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)死亡腰椎中度滑脫，手術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡

另一類(lèi)悲劇…………我們的選擇1、互相抱怨2、暴力攻擊3、隱瞞事實(shí)4、中傷對(duì)方如此難題，怎么辦？1、痛定思痛2、尋找根源3、思考對(duì)策4、拓展出路醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系設(shè)計(jì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系頂層設(shè)計(jì)第一類(lèi)防范——以避免醫(yī)療不良事件為目標(biāo) “不出事”第二類(lèi)防范——以避免醫(yī)患投訴糾紛為目標(biāo) “不生事”第三類(lèi)防范——以避免醫(yī)鬧糾纏暴力為目標(biāo) “不鬧事”第一類(lèi)防范 ——“不出事”TOERRORISHUMAN奶酪理論海恩法則PDCA持續(xù)改進(jìn)管理品管圈學(xué)習(xí)型不良事件管理手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)管理第二類(lèi)防范 ——“不生事”期望值管理醫(yī)患溝通培訓(xùn)危機(jī)公關(guān)知情同意權(quán)管理術(shù)前公證/術(shù)前律師見(jiàn)證手術(shù)意外保險(xiǎn)第三三類(lèi)類(lèi)防防范范————““不不鬧鬧事事””替代代性性醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛解解決決機(jī)機(jī)制制（（ADR））人民民調(diào)調(diào)解解制制度度（（中中國(guó)國(guó)特特色色））暴力力不不協(xié)協(xié)商商原原則則（（鐵鐵血血原原則則））醫(yī)療療責(zé)責(zé)任任保保險(xiǎn)險(xiǎn)（（風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移））醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)怎怎么么管管理理？？管意識(shí)text1管能力text2管技巧text3醫(yī)療療安安全全意意識(shí)識(shí)誤區(qū)區(qū)1：：錯(cuò)錯(cuò)誤誤不不會(huì)會(huì)發(fā)發(fā)生生在在我我身身上上基本本事事實(shí)實(shí)——醫(yī)醫(yī)療療并并不不安安全全每年年約約44,000-98,000的美美國(guó)國(guó)人人因因?yàn)闉獒t(yī)醫(yī)療療行行為為死死亡亡居當(dāng)當(dāng)年年十十大大死死因因第第八八位位(高於於乳乳癌癌、、交交通通事事故故、、愛(ài)愛(ài)滋滋病病死死亡亡的的人人數(shù)數(shù))國(guó)家家花花費(fèi)費(fèi)：：每每年年約約170-290億美美元元WHOREPORTNearlyoneintenpatientsisharmedwhilereceivinghealthcareinwell-fundedandtechnologicallyadvancedhospitalsettings.15醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)變革的影響法律制度的影響醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的諸諸多多來(lái)來(lái)源源技術(shù)層面——技術(shù)自身安全性越發(fā)展越降低

管理層面——醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)心理層面——社會(huì)公眾心理期待值的變化社會(huì)模式轉(zhuǎn)變——法治社會(huì)中權(quán)利意識(shí)的膨脹

醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變——從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對(duì)等”經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變——高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險(xiǎn)

法律變化——以侵權(quán)責(zé)任法為核心的新法律體系

標(biāo)準(zhǔn)變革——?dú)w責(zé)原則改變和賠償標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)對(duì)手策略——訴訟對(duì)手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為誤區(qū)區(qū)2：：醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理是是院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)的的事事醫(yī)療療從從業(yè)業(yè)人人員員基基本本責(zé)責(zé)任任意意識(shí)識(shí)科主任任是科科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理的的第一一責(zé)任任人每名醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員是是自己己管轄轄患者者的第第一義義務(wù)人人你曾經(jīng)經(jīng)做過(guò)過(guò)以下下哪幾幾件事事情：：上報(bào)過(guò)過(guò)一例例醫(yī)療療安全全隱患患；提出過(guò)過(guò)一項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療療改進(jìn)進(jìn)建議議；擔(dān)任過(guò)過(guò)一次次品管管圈的的圈主主；組織過(guò)過(guò)一次次醫(yī)療療不良良事件件分析析；接受過(guò)過(guò)一次次醫(yī)療療安全全培訓(xùn)訓(xùn)或者：：成成為為過(guò)一一次醫(yī)醫(yī)療糾糾紛責(zé)責(zé)任人人誤區(qū)3：我我技術(shù)術(shù)成長(zhǎng)長(zhǎng)了就就不會(huì)會(huì)出錯(cuò)錯(cuò)如臨深深淵如如履薄薄冰案例：：腦血血管普普遍狹狹窄病病人，，遍尋尋腦外外專(zhuān)家家皆不不敢為為其手手術(shù)，，某低低年資資醫(yī)生生收其其住院院做““小手手術(shù)””后.............關(guān)注：：醫(yī)師師的成長(zhǎng)與與醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)呈正正比關(guān)關(guān)系普通醫(yī)醫(yī)生都都知道道自己己能做做什么么大師是是知道道自己己不能能做什什么的的人誤區(qū)4：最最愚蠢蠢的人人才會(huì)會(huì)犯低低級(jí)錯(cuò)錯(cuò)誤1.北京，，2009年，三三甲，，腎癌癌手術(shù)術(shù)切掉掉好腎腎2.臺(tái)灣，，2010年，長(zhǎng)長(zhǎng)庚，，開(kāi)錯(cuò)錯(cuò)腳醫(yī)醫(yī)生進(jìn)進(jìn)監(jiān)牢牢3.臺(tái)灣，，2011年，臺(tái)臺(tái)大，，器官官移植植AIDS感染4.何地，，2012年，這這回輪輪到誰(shuí)誰(shuí)？提問(wèn)：：我們們從這這些事事件中中能學(xué)學(xué)到什什么？？案例思思考怎么辦辦？掌握現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)療安安全管管理思思維系統(tǒng)環(huán)環(huán)境境流流程TOERRISHUMANInstituteofMedicine(IOM)REPORTNov.1999BUILDINGASAFEHEALTHSYSTEMHealthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.醫(yī)療界界在確確保基基本安安全方方面，，落后后于其其它高高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)行業(yè)業(yè)10年或更更長(zhǎng)時(shí)時(shí)間。。25醫(yī)療錯(cuò)錯(cuò)誤發(fā)發(fā)生的模模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境

個(gè)人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)因素人為錯(cuò)誤設(shè)備失常質(zhì)量管控情境因因素潛在失誤誘發(fā)失誤醫(yī)療不良事事件或或醫(yī)療疏失是是由一一連串串的失誤所造成成(乳乳酪理理論)大部分分的醫(yī)療不良事事件並並非因因?yàn)閭€(gè)人的疏疏忽或或缺乏乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)來(lái)自系統(tǒng)的失誤乳酪理理論每片乳乳酪都都有潛潛在漏漏洞，，但不不一定定馬上上造成成傷害害后果果。但但如果果不去去彌補(bǔ)補(bǔ)這些些漏洞洞，傷傷害終終有一一天會(huì)會(huì)發(fā)生生海恩恩法法則則海恩法法則是是德國(guó)國(guó)飛機(jī)機(jī)渦輪輪機(jī)的的發(fā)明明者德德國(guó)人人帕布布斯··海恩恩提出出一個(gè)個(gè)在航航空界界關(guān)于于飛行行安全全的法法則，，海恩法法則指指出：：每每一起起嚴(yán)重重事故故的背背后，，必然然有29次次輕微微事故故和300起未未遂先先兆以以及1000起起事故故隱患患。法則強(qiáng)強(qiáng)調(diào)事事故的的發(fā)生生是量量的積積累的的結(jié)果果。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又又叫質(zhì)質(zhì)量環(huán)環(huán)或““戴明明環(huán)””，是是管理理學(xué)中中的一一個(gè)通通用模模型全面質(zhì)質(zhì)量管管理活活動(dòng)的的全部部過(guò)程程，就就是計(jì)計(jì)劃的的制訂訂和組組織實(shí)實(shí)現(xiàn)的的過(guò)程程，這個(gè)過(guò)過(guò)程按按照PDCA循環(huán)，，周而而復(fù)始始地運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)。。PDCA循環(huán)主主要包包括四四個(gè)階階段：：計(jì)劃劃（Plan）、實(shí)實(shí)施（（Do）、檢檢查（（Check）和處處理（（Action）醫(yī)療療安安全全能能力力能力1：遵遵循規(guī)規(guī)則的的能力力手術(shù)室室里執(zhí)執(zhí)著的的麻醉醉大師師熟人看看病的的隱患患躺在床床上的的醫(yī)囑囑非正規(guī)規(guī)途徑徑的藥藥物11月3日上午午，患患兒徐徐某到到市兒兒童醫(yī)醫(yī)院就就診。。根據(jù)據(jù)檢查查結(jié)果果，急急診醫(yī)醫(yī)生初初步診診斷為為右眶眶蜂窩窩組織織炎并并收住住入院院治療療?；蓟純鹤∽≡汉蠛笮休斴斠?、、全身身及局局部抗抗生素素消炎炎等治治療，，同時(shí)時(shí)進(jìn)行行頭顱顱及眼眼部CT檢查。。4日凌晨晨患兒兒病情情迅速速惡化化，經(jīng)經(jīng)過(guò)值值班醫(yī)醫(yī)護(hù)人人員搶搶救無(wú)無(wú)效于于晨7：30宣布死死亡。。南京徐徐寶寶寶案件件賠償51萬(wàn)院長(zhǎng)、、眼科科科主主任、、護(hù)士士長(zhǎng)、、當(dāng)事事醫(yī)生生、管管床醫(yī)醫(yī)生、、耳鼻鼻喉值值班醫(yī)醫(yī)生、、護(hù)士士等都都受到到行政政處分分當(dāng)事眼眼科醫(yī)醫(yī)生被被吊銷(xiāo)銷(xiāo)執(zhí)業(yè)業(yè)證書(shū)書(shū)處理結(jié)結(jié)果ABC值班醫(yī)醫(yī)生在在不在在玩游游戲？？患者病病情緊緊急是是否無(wú)無(wú)人施施救？？值班醫(yī)醫(yī)生有有沒(méi)有有正確確處置置病人人？D嬰兒的的死亡亡原因因是什什么？？爭(zhēng)議要要點(diǎn)（請(qǐng)注注意這這四個(gè)個(gè)問(wèn)題題的重重要性性順序序）能力2：診診斷探探究的的能力力清醒地地知道道自己己有沒(méi)沒(méi)有確確定診診斷——不不要自自己把把自己己騙了了不要羞羞于在在病歷歷上寫(xiě)寫(xiě)“某某某待待查””——是是一種種自我我保護(hù)護(hù)始終保保持和和體現(xiàn)現(xiàn)對(duì)待待查診診斷的的探究究——對(duì)對(duì)患者者負(fù)責(zé)責(zé)任，，為自自己留留證據(jù)據(jù)診斷的的深度度是臨臨床水水平的的體現(xiàn)現(xiàn)——癥癥狀診診斷、、部位位診斷斷、程程度診診斷、、病理理診斷斷案例1：心心內(nèi)科科冠脈脈支架架術(shù)后后高熱熱女性66歲歲患者者，有有糖尿尿病史史，因因冠脈脈回旋旋支閉閉塞行行支架架置入入術(shù)。。術(shù)后后第4天出出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱，，伴畏畏寒寒寒戰(zhàn)，，體溫溫最高高40.3度。?；颊哒哐獕簤合陆到担庖庾R(shí)模模糊。。查體體雙下下肺濕濕羅音音，急急查血血白細(xì)細(xì)胞12*109，尿中中有白白細(xì)胞胞。3天后后血培培養(yǎng)為為陰溝溝腸桿桿菌。?？紤]慮泌尿尿系感感染，，感染染中毒毒性休休克，，敗血血癥。。給予予抗生生素抗抗感染染和針針對(duì)休休克的的各項(xiàng)項(xiàng)治療療。治治療一一周后后仍間間斷高高熱，，組織織多科科會(huì)診診。當(dāng)前診診斷：：冠冠心病病，2型糖糖尿病病，敗血癥癥感染中中毒性性休克克泌尿系系感染染會(huì)診意意見(jiàn)：：目前前各項(xiàng)項(xiàng)診斷斷明確確，治治療建建議.............案例1：?jiǎn)⑹句涗洸惠p易易寫(xiě)““目前前各項(xiàng)項(xiàng)診斷斷明確確”——““目前前各項(xiàng)項(xiàng)診斷斷尚不不能完完全解解釋病病情變變化””不羞于于寫(xiě)““某某某待查查”診診斷——““發(fā)熱熱待查查；泌泌尿系系感染染？肺肺部感感染？？實(shí)質(zhì)判判斷越越不確確定，，形式式功夫夫越要要做足足——胸胸片復(fù)復(fù)查，，CT，心心臟超超聲等等敏感診診斷巧處理——“目前前沒(méi)有有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)手術(shù)術(shù)相關(guān)關(guān)感染染的證證據(jù)””案例2：腹腹痛待待查患患者死死亡患者男男性56歲歲，因因腹痛痛就診診，急急診考考慮腸腸梗阻阻，收收入普普外科科病房房。給給予胃胃腸減減壓、、對(duì)癥癥等各各項(xiàng)治治療。。但患患者腹腹痛愈愈發(fā)加加重不不能忍忍受，，但無(wú)無(wú)腹部部壓痛痛反跳跳痛體體征。。給予予對(duì)癥癥止痛痛治療療效果果不著著，給給予嗎嗎啡止止痛數(shù)數(shù)次，，疼痛痛有所所緩解解。住住院第第3天天患者者生命命體征征不穩(wěn)穩(wěn)，聯(lián)聯(lián)系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入ICU治療療。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出診診斷為為”腸腸梗阻阻”。。ICU治療療兩天天病情情無(wú)好好轉(zhuǎn)，，決定定剖腹腹探查查。結(jié)結(jié)果發(fā)發(fā)現(xiàn)系系腸系系膜動(dòng)動(dòng)脈血血栓形形成，，大部部小腸腸和一一半結(jié)結(jié)腸已已經(jīng)壞壞死。。無(wú)法法進(jìn)行行手術(shù)術(shù)，患患者最最終死死亡。。案例2：?jiǎn)⑹句涗浨逦氐刂赖雷约杭骸暗降降子杏袥](méi)有有確定定診斷斷”——診診斷腸腸梗阻阻是不不是該該聽(tīng)聽(tīng)聽(tīng)腸鳴鳴音始終保保持和和體現(xiàn)現(xiàn)對(duì)待待查病病例的的診斷斷探究究——數(shù)數(shù)天病病歷記記錄看看不到到任何何診斷斷努力力診斷不不明病病例禁禁止應(yīng)應(yīng)用會(huì)會(huì)掩蓋蓋病情情的藥藥物——嗎嗎啡應(yīng)應(yīng)用必必須有有清晰晰指征征外科診診斷不不明病病例務(wù)務(wù)必掌掌握好好探查查手術(shù)術(shù)的時(shí)時(shí)機(jī)——不不探查查送ICU就是是“等等死””能力3：術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備的的能力力認(rèn)識(shí)到到術(shù)前前準(zhǔn)備備是必必經(jīng)步步驟——不不是什什么情情況都都可以以“急急診手手術(shù)””高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)患者者需要要得到到特別別關(guān)照照——超超高齡齡患者者，合合并癥癥患者者陽(yáng)性表表現(xiàn)不不能置置之不不理——針針對(duì)該該系統(tǒng)統(tǒng)的檢檢查與與治療療完成成了嗎嗎？溝通告告知是是準(zhǔn)備備內(nèi)容容之一一——多多交代代兩句句會(huì)省省以后后很多多麻煩煩手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估分分級(jí)管管理術(shù)術(shù)前前準(zhǔn)備備標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化規(guī)規(guī)范化化能力4：觀(guān)觀(guān)察病病情變變化的的能力力對(duì)生命命體征征異常常變化化保持持敏感感性——不不能對(duì)對(duì)持續(xù)續(xù)異常常狀態(tài)態(tài)置之之不理理（休休克，，疼痛痛等））手術(shù)后后患者者病情情變化化先考考慮手手術(shù)因因素——不不要把把變化化臆斷斷為其其它疾疾病巧巧合及時(shí)尋尋求上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師的的幫助助指導(dǎo)導(dǎo)——該該“出出手””時(shí)要要“出出手””果斷采采取各各項(xiàng)檢檢查措措施——寧寧肯多多做，，不可可少做做，禁禁止不不做醫(yī)療療安安全全技技巧巧技巧ⅠⅠ———期期望值值管理理什么是是期望望值管管理？？我們從從這張張圖中中學(xué)到到了什什么？？管控就就醫(yī)患患者期期望值值的必必要性性現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)學(xué)以以技術(shù)術(shù)安全全性下下降換取救治更更多病病人部分患患者成成為技技術(shù)進(jìn)進(jìn)步的的犧牲品品醫(yī)療界界醫(yī)療療質(zhì)量量水平平良莠莠不齊齊醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管管控水水平還還有待待進(jìn)一一步提提升醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量水水準(zhǔn)現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)學(xué)如如此發(fā)發(fā)達(dá)，，不能能允許許出現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題題我到了了醫(yī)院院就要要治好好病知情同同意書(shū)書(shū)上那那些風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)不不可能能發(fā)生生每次產(chǎn)產(chǎn)檢都都正常常，憑憑什么么孩子子不正正?；颊咂谄诖坛潭扔斜匾M(jìn)行行期望望值管管理現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)學(xué)得得到““高度度信任任”的的副作作用患者的的期待待值與與醫(yī)療療實(shí)際際水準(zhǔn)準(zhǔn)的差差異性性期待落落差是是產(chǎn)生生糾紛紛矛盾盾的原原因期待值值管理理與診診療管管理并并重怎樣管管控就就醫(yī)患患者期期望值值案例1：相相同病病情不不同期期望案例：：1床和和2床床患者者都是是男性性，24歲歲，患患骨腫腫瘤，，腫瘤瘤生長(zhǎng)長(zhǎng)部位位、病病理類(lèi)類(lèi)型、、分期期分級(jí)級(jí)等都都完全全相同同。他們真真的是是相同同的患患者嗎嗎？1床患患者在在縣醫(yī)醫(yī)院、、省醫(yī)醫(yī)院的的經(jīng)歷歷………………2床患患者幸幸運(yùn)的的就醫(yī)醫(yī)過(guò)程程………………給予不不同的的期望望值干干預(yù)案例2：找找到落落差點(diǎn)點(diǎn)，干干預(yù)見(jiàn)見(jiàn)功力力第一幕幕：急急診大大嘔血血患者者，血血色素素3g，昏迷迷予以緊緊急搶搶救第二幕幕：嘔嘔血停停止，，血色色素7.5g，神智智恢復(fù)復(fù)醫(yī)生回回房間間休息息第三幕幕：患患者再再次發(fā)發(fā)生大大出血血死亡亡期望值值“高高危期期”出出現(xiàn)在在何時(shí)時(shí)？案例3：““管病病房””都要要管什什么？？第一幕幕：某某科室室半年年來(lái)投投訴糾糾紛不不斷；；第二幕幕：全全科討討論僅僅得出出“我我們是是高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)科科室””的結(jié)結(jié)論；；第三幕幕：半半年后后投訴訴糾紛紛嘎然然而止止；根源：：病房房主治治醫(yī)師師崗位位輪崗崗疑惑：：到底底誰(shuí)的的水平平高？？案例：：20歲家家中獨(dú)獨(dú)子，，患骶骶部惡惡性腫腫瘤門(mén)門(mén)診初初診即即入院院，家家族眾眾人歡歡天喜喜地送送來(lái)醫(yī)醫(yī)院采采用新新技術(shù)術(shù)手術(shù)術(shù)，和醫(yī)生生講““絕對(duì)對(duì)信任任你””。關(guān)注：：社會(huì)會(huì)意義義上的的“高高危病病患””提問(wèn)：：案例例中存存在哪哪些高高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)因素素？案例4：期期望值值落差差的防防范識(shí)別高高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)病患患“青年年”+“獨(dú)獨(dú)生子子女””“有文文化””+““無(wú)無(wú)希望望”“貧窮”+“無(wú)底洞洞”“偏執(zhí)型人人格障礙””應(yīng)對(duì)舉措特別的期望望值監(jiān)控區(qū)別的重點(diǎn)點(diǎn)對(duì)象（能能治之病患患，不治之之家屬）不同的知情情告知（追追求心理而而非法律效效果）輔助的應(yīng)對(duì)對(duì)方式（公公證見(jiàn)證，，意外保險(xiǎn)險(xiǎn)）技巧Ⅱ———術(shù)術(shù)前公證見(jiàn)見(jiàn)證公證的概念念公證是公證證機(jī)構(gòu)根據(jù)據(jù)自然人、、法人或者者其他組織織的申請(qǐng)，，依照法定定程序?qū)γ衩袷路尚行袨?、有法法律意義的的事實(shí)和文文書(shū)的真實(shí)實(shí)性、合法法性予以證證明的活動(dòng)動(dòng)。公證制度是是國(guó)家司法法制度的組組成部分，，是國(guó)家預(yù)預(yù)防糾紛、、維護(hù)法制制、鞏固法法律秩序的的一種司法法手段。律師見(jiàn)證的的概念律師見(jiàn)證:是指律師事事務(wù)所接受受當(dāng)事人的的委托或申申請(qǐng)，指派派具有律師師資格或法法律職業(yè)資資格，并有有律師執(zhí)業(yè)業(yè)證書(shū)的律律師，以以律師事務(wù)務(wù)所和見(jiàn)證證律師的名名義，就有有關(guān)的法律律行為或法法律事實(shí)的的真實(shí)性謹(jǐn)謹(jǐn)慎審查證證明的一種種律師非訴訴訟業(yè)務(wù)活活動(dòng)。律師見(jiàn)證，，不同于其其他的人員員見(jiàn)證，專(zhuān)專(zhuān)指律師事事務(wù)所的執(zhí)執(zhí)業(yè)律師作作為見(jiàn)證人人，以律師師事務(wù)所的的名義進(jìn)行行的見(jiàn)證，，屬于“私私證”，但但有很強(qiáng)的的證明力。。什么是“術(shù)術(shù)前公證””與“術(shù)前前律師見(jiàn)證證”術(shù)前公證與與術(shù)前律師師見(jiàn)證，是是指在醫(yī)療療機(jī)構(gòu)即將將為患者實(shí)實(shí)施手術(shù)前前，為能充充分告知醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和和確?；颊哒叩闹橥鈾?quán)利，，在醫(yī)患雙雙方的共同同委托下，，邀請(qǐng)公證證處公證員員或律師事事務(wù)所律師師全程參與與術(shù)前知情情告知全過(guò)過(guò)程，由其其審慎審查查醫(yī)方履行行告知義務(wù)務(wù)和患者行行使知情同同意權(quán)利的的真實(shí)性、、完整性并并出具相關(guān)關(guān)法律證明明文書(shū)的行行為。術(shù)前公證和和術(shù)前律師師見(jiàn)證制作作的法律文文書(shū)為《公公證書(shū)》和和《律師見(jiàn)見(jiàn)證書(shū)》。。術(shù)前公證與與律師見(jiàn)證證的發(fā)展歷歷史1999年年3月8日日《文匯報(bào)報(bào)》發(fā)表術(shù)術(shù)前醫(yī)療公公證的報(bào)道，可能是我我國(guó)首例；；2006年年北京協(xié)和和醫(yī)院開(kāi)始始成規(guī)模地地開(kāi)展術(shù)前前公證或律律師見(jiàn)證；；目前全國(guó)多多地多家醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)開(kāi)展，以北北京協(xié)和醫(yī)醫(yī)院為例，，每年開(kāi)展展200余余例次。術(shù)前公證與與律師見(jiàn)證證的法律依依據(jù)司法部令第第103號(hào)號(hào)《公證程序序規(guī)則》上海律協(xié)2008年年發(fā)布《上海市律律師見(jiàn)證業(yè)業(yè)務(wù)操作指指引》術(shù)前公證見(jiàn)見(jiàn)證有什么么用？（一）常見(jiàn)見(jiàn)誤解1.生死死狀，免責(zé)責(zé)的證據(jù)0%2.適當(dāng)當(dāng)減輕責(zé)任任的依據(jù)0%（二）實(shí)質(zhì)質(zhì)作用對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)履行術(shù)前前告知義務(wù)務(wù)和患方行行使知情同同意權(quán)的證證據(jù)保全。。（三）真實(shí)實(shí)效果一個(gè)認(rèn)真履履行的常規(guī)規(guī)術(shù)前告知知過(guò)程，或或者一段術(shù)術(shù)前告知錄錄像，其效效果都不差差于術(shù)前公公證與律師師見(jiàn)證。實(shí)際應(yīng)用價(jià)價(jià)值1.輔助助管理：確確保醫(yī)生生履行告知知義務(wù)的水水準(zhǔn)2.心理理暗示：降降低患方方對(duì)醫(yī)療效效果的期望望值3.儀式式功效：傳傳遞出醫(yī)醫(yī)方的重視視度與嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)度最終效果就就是達(dá)到““不生事””的糾紛防防范效果律師見(jiàn)證流流程1.主管醫(yī)生征征得患者同同意后由科科室向醫(yī)務(wù)務(wù)處提出申申請(qǐng)或直接接聯(lián)系律師師。2.準(zhǔn)備所需見(jiàn)見(jiàn)證病人的的相關(guān)材料料。（病人人姓名、手手術(shù)方式、、手術(shù)時(shí)間間、聯(lián)系醫(yī)醫(yī)師、聯(lián)系系電話(huà)）3.在約定時(shí)間間召集術(shù)前前知情同意意與律師見(jiàn)見(jiàn)證會(huì)議，，醫(yī)方、患患方和律師師都同時(shí)參參加。4.會(huì)議上醫(yī)師師與患者及及家屬交代代疾病手術(shù)術(shù)治療的全全過(guò)程，并并簽署（或或確認(rèn)）手手術(shù)知情同同意書(shū)，律律師見(jiàn)證整整個(gè)過(guò)程并并向醫(yī)患雙雙方提出若若干問(wèn)題。。5.見(jiàn)證會(huì)議后后律師制作作見(jiàn)證文書(shū)書(shū)一式三份份，一份交交予病人保保存，一份份由醫(yī)方保保存，一份份由律師事事務(wù)所存檔檔。具體運(yùn)行中中的若干問(wèn)問(wèn)題1.是否要要等見(jiàn)證書(shū)書(shū)制作完成成才能手術(shù)術(shù)? 不需需要2.見(jiàn)證書(shū)書(shū)是否進(jìn)入入病歷保存存：醫(yī)醫(yī)方?jīng)Q定，，一般不用用3.緊急情情況又想做做公證見(jiàn)證證怎么辦? 患者至至上，搶救救為主4.公證見(jiàn)見(jiàn)證費(fèi)用誰(shuí)誰(shuí)來(lái)交？雙雙方方繳費(fèi)，可可協(xié)商5.需要幾幾名律師出出席見(jiàn)證會(huì)會(huì)議？?jī)蓛擅詈煤?，可?jiǎn)化化真實(shí)效果評(píng)評(píng)價(jià)1.幫助助改善管理理，維護(hù)患患者利益2.預(yù)防防效果良好好（100%無(wú)糾紛紛）3.法律律效果次要要（尚無(wú)循循證案例））4.運(yùn)行行成本極低低（可廣泛泛推廣）技巧Ⅲ———醫(yī)醫(yī)患溝通技技巧醫(yī)患之間溝溝通什么？？醫(yī)患之間需需要溝通的的不僅是信信息，更是是情感溝通目的不不是落實(shí)責(zé)責(zé)任，而是是增加信任任度就患者而言言，溝通所所帶來(lái)的情情感慰籍是是其醫(yī)療需需求的一部部分就醫(yī)者而言言，通過(guò)溝溝通向患者者提供的情情感安撫是是醫(yī)療服務(wù)務(wù)的一部分分溝通的地位位和價(jià)值希伯克拉底底認(rèn)為：醫(yī)生有三大大法寶——語(yǔ)言，藥物物，手術(shù)刀刀《福岡宣言》稱(chēng)：所有醫(yī)生必必須學(xué)會(huì)交交流和處理理人際關(guān)系系的技能，，缺少共鳴鳴（同情））應(yīng)當(dāng)看作作與技術(shù)缺缺陷一樣是是無(wú)能的表表現(xiàn)《牛津大辭典典》把醫(yī)學(xué)定義義為：MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease醫(yī)患溝通的的具體內(nèi)容容（一）醫(yī)生在醫(yī)患患關(guān)系中的的自我定位位醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有有一種溫雅雅雍容的““貴族”心心態(tài)醫(yī)生要在展展現(xiàn)權(quán)威感感的基礎(chǔ)上上表現(xiàn)和藹藹可親醫(yī)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與與患者保持持一定的距距離，同時(shí)時(shí)讓患者感感受到他在在盡力縮小小這個(gè)距離離（二）語(yǔ)言是最主主要的溝通通工具邏輯清晰、、思路流暢暢是基本前前提醫(yī)患交流語(yǔ)語(yǔ)言要與日日常生活語(yǔ)語(yǔ)言有所區(qū)區(qū)別醫(yī)學(xué)用語(yǔ)的的使用應(yīng)介介于病人似似懂非懂之之間要讓病人和和家屬感受受到醫(yī)生盡盡可能使用用通俗易懂懂語(yǔ)言的努努力（三）副語(yǔ)言同樣樣重要語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速速、重音強(qiáng)強(qiáng)調(diào)點(diǎn)等構(gòu)構(gòu)成副語(yǔ)言言副語(yǔ)言首先先要體現(xiàn)尊尊重（絕對(duì)對(duì)禁忌藐視視）副語(yǔ)言其次次要體現(xiàn)關(guān)關(guān)切（絕對(duì)對(duì)禁忌漠視視）副語(yǔ)言還要要表現(xiàn)出醫(yī)醫(yī)生的鎮(zhèn)定定和胸有成成竹（四）非語(yǔ)言因素素不可忽視視醫(yī)生必須保保持白領(lǐng)人人士的外表表交流時(shí)的朝朝向和眼神神最為關(guān)鍵鍵表情和藹，，避免過(guò)度度嚴(yán)肅或嬉嬉笑避免不雅的的姿勢(shì)和運(yùn)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)人文境境界特魯多醫(yī)生生的墓志銘銘ToCureSometimes,偶偶爾治愈ToRelieveOften, 常常常幫助ToComfortAlways.永永遠(yuǎn)安慰(EdvardLivingstonTrudeau,1848-1915)謝謝聆聆聽(tīng)?。∴]箱：liuyuok@9、靜夜四四無(wú)鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黃黃葉樹(shù)，，燈下白白頭人。。。04:36:4504:36:4504:3612/29/20224:36:45AM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見(jiàn)頻。。。12月-2204:36:4604:36Dec-2229-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。04:36:4604:36:4604:36Thursday,December29,202213、乍見(jiàn)見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，，相悲悲各問(wèn)問(wèn)年。。。12月月-2212月月-2204:36:4604:36:46December29,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青山。。。29十十二月20224:36:46上午午04:36:4612月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月224:36上上午12月-2204:36December29,202216、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2022/12/294:36:4604:36:4629December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時(shí)時(shí)，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點(diǎn)點(diǎn)的的射射線(xiàn)線(xiàn)向向前前。。。。4:36:46上上午午4:36上上午午04:36:4612月月-229、沒(méi)有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒(méi)有。。。04:36:4604:36:4604:3612/29/20224:36:46AM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。12月-2204:36:4604:36Dec-2229-Dec-2212、世間成成事，不不求其絕絕對(duì)圓滿(mǎn)滿(mǎn)，留一一份不足足，可得得無(wú)限完完美。。。04:36:4604:36:4604:36Thursda