營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)課件

營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)概念的演變營養(yǎng)支持代謝支持營養(yǎng)藥理學(xué)（免疫營養(yǎng)）2020/11/32營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)概營養(yǎng)概念的演變營養(yǎng)支持代謝支持營養(yǎng)藥理學(xué)（免疫營養(yǎng)）2020/11/32營養(yǎng)概念的演變營養(yǎng)支持2020/11/32具有免疫藥理作用的營養(yǎng)素以特定的方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力，維持適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放，減輕過度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能。特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln），

ω-3FA（Fishoil），精氨酸（Arg），核苷與核苷酸，膳食纖維，益生菌2020/11/33具有免疫藥理作用的營養(yǎng)素以特定的方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力，

在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%

在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%

主要存在于骨骼肌中很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中谷氨酰胺

—體內(nèi)最豐富的游離氨基酸其它氨基酸（克）2020/11/34在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%谷氨酰胺—體內(nèi)最在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝原料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）谷氨酰胺—體內(nèi)最重要的游離氨基酸2020/11/35在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體快速

創(chuàng)傷 局部/全身性損傷 大手術(shù) 感染 腸道疾病 燒傷 營養(yǎng)不良 胰腺炎分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)2020/11/36 創(chuàng)傷 局部/全身性損傷分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡:2020/11/37創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降2020/11/38肌肉蛋白降解谷氨酰胺水平下降的后果只有補(bǔ)充谷氨酰胺,谷氨酰胺臨床作用

給予分解代謝病人必需的谷氨酰胺能有效地：改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成維持腸道粘膜完整性保護(hù)腸道整體防御功能調(diào)節(jié)免疫功能降低重癥患者醫(yī)院感染

2020/11/39谷氨酰胺臨床作用給予分解代謝病人必需的谷氨酰胺谷氨酰胺池補(bǔ)充谷氨酰胺維持免疫細(xì)胞功能有效清除進(jìn)入體內(nèi)的細(xì)菌維持/修復(fù)

腸道粘膜屏障減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)減少肌肉分解代謝

改善氮平衡補(bǔ)充谷氨酰胺的作用谷胱甘肽合成

抑制自由基利用度(抗炎作用）2020/11/310谷氨酰胺池維持免疫細(xì)胞有效清除維持/修復(fù)減少腸道細(xì)菌減少危重病與谷氨酰胺健康機(jī)體：Gln是非必需氨基酸危重疾病狀態(tài)下成為條件必需氨基酸危重癥狀態(tài)下，體內(nèi)Gln水平下降低水平谷氨酰胺與免疫功能降低及病死率相關(guān)2020/11/311危重病與谷氨酰胺健康機(jī)體：Gln是非必需氨基酸2020/11Glutamineinthecritically-illPalmerTEA,GriffithsRD,JonesC..Nutrition1996;12(5):316-320plasmaGlnmmol/lPlasmaGlutaminereducedto54%normalmuscleGlnmmol/kgwetwtMuscleGlutaminereducedto27%normalmeans&95%CI02468101214NormalPatients血漿Gln下降至正常的50-60%肌肉Gln下降至正常的25-40%2020/11/312Glutamineinthecritically-ilGriffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13:295-302Gln-PN對危重病人6個(gè)月預(yù)后的影響病例選擇不能或不適合腸道營養(yǎng)

病情嚴(yán)重(APACHEII>10)GI功能衰竭大多與嚴(yán)重感染相關(guān)(胸部或腹部)前瞻性、隨機(jī)化、雙盲試驗(yàn)42例谷氨酰胺vs.

–42例標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)方案等熱量、等氮量并發(fā)癥與6個(gè)月的死亡率和住院費(fèi)用2020/11/313Griffiths,Jones,Palmer.NutrGln-PN對危重病人6個(gè)月預(yù)后的影響Griffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13:295-302Gln-PNPN-days對照-PN**>10days**PN>10d生存率下降

p=0.03

0510152025301to1011to20>200510152025301to1011to20>20LivedDied2020/11/314Gln-PN對危重病人6個(gè)月預(yù)后的影響Griffiths,補(bǔ)充谷氨酰胺縮減重癥患者住院費(fèi)用Griffiths,etal.Nutrition,1997,13(4):295-302研究組(n=42)患者每天補(bǔ)充2.5％L-Gln1000ml.對照組患者(n=42)給予等氮量等熱卡的營養(yǎng)液2020/11/315補(bǔ)充谷氨酰胺縮減重癥患者住院費(fèi)用Griffiths,eta

含谷氨酰胺腸外營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用Griffithsetal.Nutrition1997;13:295-302Griffithsel.Nutrition2002;18:546-552

生存率200180160140120100806040200...0入院到6個(gè)月天數(shù)谷氨酰胺57%研究前38%對照組33%24/4214/4210/26生存率提高,p=0.049抵抗感染能力提高重復(fù)感染率下降12v21,p=0.026

ICU多器官衰竭15v226個(gè)月的存活率改善24/42v14/42,p=0.05營養(yǎng)支持大于5天者有差異

62%9/25v18/27,p=0.05合并ARF的死亡率下降9/23v20/24,p=0.02存活者醫(yī)療費(fèi)用下降50%2020/11/316含谷氨酰胺腸外營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用Griffithset補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志,2006,15(3):182-184.22例病人隨機(jī)分成兩組研究組(n=11)按1.5ml/kg靜脈補(bǔ)充Ala-Gln對照組(n=11)單純給予鼻飼流質(zhì)

2020/11/317補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能22例病人隨機(jī)分成兩組研究組(n=11)按1.5ml/kg靜脈補(bǔ)充Ala-Gln對照組(n=11)單純給予鼻飼流質(zhì)盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志,2006,15(3):182-184.2020/11/318補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能22例病人隨機(jī)分成兩組盛補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能在本研究中，治療前SIL-2低于正常。IL-6和IL-8異常升高，抗炎和致炎反應(yīng)失衡。Ala-Gln組在第7天達(dá)到正氮平衡,且治療過程中SIL-2升高，IL-6和IL-8逐漸降低，到第21天接近正常值，先于對照組達(dá)到抗炎、致炎的平衡。盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志,2006,15(3):182-184.2020/11/319補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能在本研究中，治療前SIL免疫營養(yǎng)－谷氨酰胺推薦意見1

接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2

靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）Gln>0.3g/kg.d；（0.3~0.6g/kg.d）Ala-Gln（雙肽）>0.5g/kg.dCanadianClinicalPracticeGuidelines2020/11/320免疫營養(yǎng)－谷氨酰胺推薦意見1接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)Glutamine－臨床效果保存骨骼肌組織改善氮平衡增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能提高體內(nèi)Gln水平，增強(qiáng)抗氧化能力促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增殖并維持腸屏障功能2020/11/321Glutamine－臨床效果保存骨骼肌組織2020/11/3免疫營養(yǎng)－

ω-3FA2項(xiàng)1級臨床研究，對ALI和ARDS病人，營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，通過降低肺血管阻力，改善血管通透性與肺水腫，促進(jìn)肺功能。臨床顯示：機(jī)械通氣時(shí)間（9.6vs13.2）與住ICU時(shí)間（11vs15）縮短；器官功能衰竭發(fā)生降低（10%vs25%）；死亡率有下降趨勢。PachtER,etal.CCM.2003;31:491.GadekJE,etal.CCM.1999;27:1409.2020/11/322免疫營養(yǎng)－ω-3FA2項(xiàng)1級臨床研究，對ALI和ARDS病最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究格陵蘭愛斯基莫人通過日常飲食攝入大量魚油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的發(fā)病率均低于相應(yīng)丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406魚油的故事—源起2020/11/323最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸–

(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個(gè)雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含有2個(gè)以上雙鍵–

魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;–

存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–

亞油酸（AA）；–

主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,EPA,DHA–

主要存在于深海魚油2020/11/324脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸中鏈脂肪酸長鏈脂肪ω-3脂肪酸－第一個(gè)治療型脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)中提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA調(diào)節(jié)ω-6：ω-3比例

調(diào)節(jié)炎癥因子釋放阻斷過度炎癥反應(yīng)增加細(xì)胞膜ω-3脂肪酸的濃度2020/11/325ω-3脂肪酸－第一個(gè)治療型脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)中提供ω-3脂肪5-系

白三烯類

LTB5,LTC5-LTE53-系

前列腺素類

TXA3,PGE3,PGI3減輕炎癥PLA2ω-3PUFAω-6

PUFAEPA(C20:5)AA(C20:4)ω-9FAOA(C18:1)COOHCOOHCOOHH3C(CH2)nCOOH4-系

白三烯類

LTB4,LTC4-LTE42-系前列腺素類

TXA2,PGE2,PGI2MUFASFAPUFA環(huán)氧化酶脂氧合酶炎癥HellerAR,NewsPhysiolSci2003促進(jìn)炎癥

ω-3脂肪酸

—阻斷過度炎癥反應(yīng)的重要物質(zhì)2020/11/3265-系

白三烯類

LTB5,LTC5-LTE53-系

SIRS和MODS發(fā)生過程2020/11/327SIRS和MODS發(fā)生過程2020/11/327ω-3脂肪酸有效阻斷過度炎癥反應(yīng)ω-3FA促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），同時(shí)通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應(yīng)趨于正常。2020/11/328ω-3脂肪酸有效阻斷過度炎癥反應(yīng)ω-3FA促進(jìn)抗炎因子釋放（實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):前瞻性，隨機(jī)，雙盲,對照研究

患者:203例腫瘤術(shù)后患者TPN:等熱卡，等氮TPN，術(shù)后治療8天

魚油組：1g/kg/d大豆油+0.2g/kg/d魚油；n=100

對照組：1.2g/kg/d大豆油；n=103指標(biāo): 主要指標(biāo)：感染并發(fā)癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；次要指標(biāo)：住院時(shí)間,醫(yī)療費(fèi)用；替代有效性指標(biāo)：T細(xì)胞免疫（CD4/CD8）,細(xì)胞因子（TNF,IL-6）其它：營養(yǎng)指標(biāo)（體重，BMI）；安全性指標(biāo)。魚油對腫瘤術(shù)后患者的臨床結(jié)果和免疫功能的影響Jiangetal.20052020/11/329實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):前瞻性，隨機(jī)，雙盲,對照研究魚油對腫瘤術(shù)后患Jiangetal.2005結(jié)果（一）2020/11/330Jiangetal.2005結(jié)果（一）2020/11/Jiangetal.2005結(jié)果（二）2020/11/331Jiangetal.2005結(jié)果（二）2020/11/Jiangetal.2005結(jié)果（三）2020/11/332Jiangetal.2005結(jié)果（三）2020/11/Jiangetal.2005結(jié)論添加魚油的PN是安全的和耐受的；雖然魚油脂肪乳的應(yīng)用增加了營養(yǎng)藥物的費(fèi)用，但術(shù)后總的治療費(fèi)用沒有增加；這可能是因?yàn)榛颊邚臏p少SIRS和縮短住院時(shí)間獲益；魚油對患者的免疫功能有一定的良性調(diào)節(jié)作用。2020/11/333Jiangetal.2005結(jié)論添加魚油的PN是腹部大手術(shù)患者圍手術(shù)期使用魚油臨床結(jié)果觀察患者: 249名大手術(shù)患者TPN: 常規(guī)腸外營養(yǎng)分組: 1)對照組(不使用魚油脂肪乳)( n=110) 2)術(shù)后使用魚油脂肪乳

(n=86) 3)術(shù)前術(shù)后均使用魚油(n=53)用量:最多100ml評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 死亡率，機(jī)械通氣使用,傷口感染,住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間

Tsekosetal,20042020/11/334腹部大手術(shù)患者圍手術(shù)期使用魚油臨床結(jié)果觀察患者: 249結(jié)果Tsekosetal,2004－減少機(jī)械通氣－減少重入ICU機(jī)率－減少住院時(shí)間－降低死亡率2020/11/335結(jié)果Tsekosetal,20042020/11/33結(jié)論：byTsekosE,etal.圍手術(shù)期應(yīng)用添加魚油（ω-3FA

）的PN（10gFO/day）有助于改善腹部外科重癥病人的預(yù)后。2020/11/336結(jié)論：byTsekosE,etal.圍手術(shù)期應(yīng)用添加魚Clinicalexperienceandevidenceofω-3FAincriticalillness歐洲前瞻、多中心調(diào)查與研究（n=661）

Age：62,0±16,5TPN-duration：8,7±7,5d住院時(shí)間：29.1±18.7d；median24ICU天：12.5±14.8d；median7病人：腹部外科術(shù)后n=252腹膜炎與腹腔感染n=274非腹部感染病人n=18嚴(yán)重顱腦外傷n=19多發(fā)創(chuàng)傷n=59

Others

n=39HellerAR,etal.CCM2006;34(4):1-8.

2020/11/337Clinicalexperienceandeviden不同疾病的死亡率total

(n=622)surgicalpostoperative

(n=252)severeheadinjury

(n=18)multipletrauma

(n=59)abdominalSIRS/sepsis(n=274)non-abdominalSIRS/sepsis(n=19)-70-60-50-40-30-20-1001020p<0.001p<0.001n.s.n.s.p=0.001p<0.001D%mortalitySAPSIIprediction腹部膿毒癥，多發(fā)創(chuàng)傷和嚴(yán)重頭外傷的實(shí)際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低Helleretal.20062020/11/338不同疾病的死亡率total

(n=622)surgical不同器官衰竭的死亡率D%mortalitySAPSIIpredictiontotal

(n=661)p<0.0013organsfailed

(n=17)p=0.0012organsfailed

(n=80)p<0.001noorganfailure

(n=446)n.s.1organfailure

(n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Helleretal.20061-3個(gè)器官衰竭患者的實(shí)際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低2020/11/339不同器官衰竭的死亡率D%mortalitySAPSII腸外補(bǔ)充魚油對腹部膿毒癥患者的影響設(shè)計(jì): 前瞻,隨機(jī)醫(yī)院: ClinicalEmergencyHospital患者: 54例腹部膿毒癥患者營養(yǎng)方案:術(shù)后5天腸外營養(yǎng),

總脂肪乳攝入

0.7-1.4g/kgb.w./d分組: 1)魚油組:1.5ml/kgb.w./d+LCT20%

2)對照組:LCT20%only

觀察指標(biāo):CRP水平,二次手術(shù)率,ICU停留和住院時(shí)間,死亡率Grecuetal.,20032020/11/340腸外補(bǔ)充魚油對腹部膿毒癥患者的影響設(shè)計(jì): Grecuetal.,2003BaselineDay5mg/dl9.815.416.21.902468101214161820ControlFishOilC反應(yīng)蛋白水平試驗(yàn)的第5天，魚油組C反應(yīng)蛋白顯著降低(*p<0.05)*2020/11/341Grecuetal.,2003BaselineDayControlFishOil8/262/28010203040%二次手術(shù)發(fā)生率Grecuetal.,2003*嚴(yán)重腹部感染患者的二次手術(shù)率明顯降低

(*p<0.05)2020/11/342ControlFishOil8/262/280102030ControlFishOil20912305101520ICUStayHospitalStayDays住院時(shí)間Grecuetal.,2003**嚴(yán)重腹部感染患者的ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間明顯降低

(*p<0.05)2020/11/343ControlFishOil20912305101520Iω-3FA

－Doserelatedeffects住ICU天與住院天數(shù)縮短，F(xiàn)O>0.05g/kg?d抗生素用量減少（0.15~0.2g/kg?d）病死率得到改善（0.1~0.2g/kg?d）推薦意見：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油

（B級）2020/11/344ω-3FA－Doserelatedeffects住I劑量：1-2ml/kg/天最多不超過2ml70kg病人每天用量不超過140ml劑量與使用方法使用方法：應(yīng)與其他脂肪乳劑同時(shí)輸注魚油應(yīng)占每日脂肪輸入量的10-20%連續(xù)使用時(shí)間不超過四周輸注速率不得超過0.5ml/kg/小時(shí)通過中心靜脈或周圍靜脈輸注混合其他脂肪乳劑后，可與其他輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時(shí)輸注2020/11/345劑量：劑量與使用方法使用方法：2020/11/345ω-3FA臨床應(yīng)用小結(jié)-

迅速提高細(xì)胞膜的-3脂肪酸水平

發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，減少過度炎癥反應(yīng)

減少感染性并發(fā)癥

減少ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間減少死亡率良好的安全性和耐受性2020/11/346ω-3FA臨床應(yīng)用小結(jié)-迅速提高細(xì)胞膜的-3脂肪

發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

減少感染性并發(fā)癥

減少ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間減少死亡率良好的安全性和耐受性Gln

與ω-3FA的比較不同點(diǎn)：

機(jī)制：Gln—腸粘膜屏障

ω-3FA

-細(xì)胞膜穩(wěn)定

時(shí)機(jī)：Gln

---危重癥早期，避免腸源性感染

ω-3FA-危重癥進(jìn)展期，減少免疫紊亂，器官衰竭防火墻作用部位

：Gln-小腸粘膜

ω-3FA-結(jié)腸粘膜

共同點(diǎn)：2020/11/347發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用Gln與ω-3FA的比較不同點(diǎn)

精氨酸(Arg)的免疫調(diào)節(jié)功能

條件必需氨基酸，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能,導(dǎo)致胸腺增大和細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，對一氧化氮(NO)的免疫調(diào)控作用，對多種內(nèi)分泌腺有促分泌作用,從而間接發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。2020/11/348

精氨酸(Arg)的免疫調(diào)節(jié)功能

條件必需氨基酸，20研究顯示

Arg可以增加氮潴留、促進(jìn)肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的更新、有助于改善機(jī)體氮平衡、提高機(jī)體免疫功能、增加患者傷口的愈合率。2020/11/349研究顯示

Arg可以增加氮潴留、2020/11/349

其他具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)素核苷酸對淋巴細(xì)胞的正常成熟極其重要,缺乏核苷酸會出現(xiàn)顯著的免疫抑制核苷酸降低細(xì)菌移位的發(fā)生率短鏈脂肪酸能夠保護(hù)小腸和結(jié)腸黏膜的結(jié)構(gòu),維護(hù)腸黏膜屏障維生素具有抗氧化作用。

2020/11/350

其他具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)素核苷酸對淋巴細(xì)胞的正常成熟極THANKS2020/11/351THANKS2020/11/351 謝謝大家！ 謝謝大家！營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)概念的演變營養(yǎng)支持代謝支持營養(yǎng)藥理學(xué)（免疫營養(yǎng)）2020/11/32營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)概營養(yǎng)概念的演變營養(yǎng)支持代謝支持營養(yǎng)藥理學(xué)（免疫營養(yǎng)）2020/11/354營養(yǎng)概念的演變營養(yǎng)支持2020/11/32具有免疫藥理作用的營養(yǎng)素以特定的方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力，維持適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放，減輕過度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能。特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln），

ω-3FA（Fishoil），精氨酸（Arg），核苷與核苷酸，膳食纖維，益生菌2020/11/355具有免疫藥理作用的營養(yǎng)素以特定的方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力，

在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%

在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%

主要存在于骨骼肌中很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中谷氨酰胺

—體內(nèi)最豐富的游離氨基酸其它氨基酸（克）2020/11/356在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%谷氨酰胺—體內(nèi)最在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝原料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）谷氨酰胺—體內(nèi)最重要的游離氨基酸2020/11/357在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體快速

創(chuàng)傷 局部/全身性損傷 大手術(shù) 感染 腸道疾病 燒傷 營養(yǎng)不良 胰腺炎分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)2020/11/358 創(chuàng)傷 局部/全身性損傷分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡:2020/11/359創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降2020/11/360肌肉蛋白降解谷氨酰胺水平下降的后果只有補(bǔ)充谷氨酰胺,谷氨酰胺臨床作用

給予分解代謝病人必需的谷氨酰胺能有效地：改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成維持腸道粘膜完整性保護(hù)腸道整體防御功能調(diào)節(jié)免疫功能降低重癥患者醫(yī)院感染

2020/11/361谷氨酰胺臨床作用給予分解代謝病人必需的谷氨酰胺谷氨酰胺池補(bǔ)充谷氨酰胺維持免疫細(xì)胞功能有效清除進(jìn)入體內(nèi)的細(xì)菌維持/修復(fù)

腸道粘膜屏障減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)減少肌肉分解代謝

改善氮平衡補(bǔ)充谷氨酰胺的作用谷胱甘肽合成

抑制自由基利用度(抗炎作用）2020/11/362谷氨酰胺池維持免疫細(xì)胞有效清除維持/修復(fù)減少腸道細(xì)菌減少危重病與谷氨酰胺健康機(jī)體：Gln是非必需氨基酸危重疾病狀態(tài)下成為條件必需氨基酸危重癥狀態(tài)下，體內(nèi)Gln水平下降低水平谷氨酰胺與免疫功能降低及病死率相關(guān)2020/11/363危重病與谷氨酰胺健康機(jī)體：Gln是非必需氨基酸2020/11Glutamineinthecritically-illPalmerTEA,GriffithsRD,JonesC..Nutrition1996;12(5):316-320plasmaGlnmmol/lPlasmaGlutaminereducedto54%normalmuscleGlnmmol/kgwetwtMuscleGlutaminereducedto27%normalmeans&95%CI02468101214NormalPatients血漿Gln下降至正常的50-60%肌肉Gln下降至正常的25-40%2020/11/364Glutamineinthecritically-ilGriffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13:295-302Gln-PN對危重病人6個(gè)月預(yù)后的影響病例選擇不能或不適合腸道營養(yǎng)

病情嚴(yán)重(APACHEII>10)GI功能衰竭大多與嚴(yán)重感染相關(guān)(胸部或腹部)前瞻性、隨機(jī)化、雙盲試驗(yàn)42例谷氨酰胺vs.

–42例標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)方案等熱量、等氮量并發(fā)癥與6個(gè)月的死亡率和住院費(fèi)用2020/11/365Griffiths,Jones,Palmer.NutrGln-PN對危重病人6個(gè)月預(yù)后的影響Griffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13:295-302Gln-PNPN-days對照-PN**>10days**PN>10d生存率下降

p=0.03

0510152025301to1011to20>200510152025301to1011to20>20LivedDied2020/11/366Gln-PN對危重病人6個(gè)月預(yù)后的影響Griffiths,補(bǔ)充谷氨酰胺縮減重癥患者住院費(fèi)用Griffiths,etal.Nutrition,1997,13(4):295-302研究組(n=42)患者每天補(bǔ)充2.5％L-Gln1000ml.對照組患者(n=42)給予等氮量等熱卡的營養(yǎng)液2020/11/367補(bǔ)充谷氨酰胺縮減重癥患者住院費(fèi)用Griffiths,eta

含谷氨酰胺腸外營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用Griffithsetal.Nutrition1997;13:295-302Griffithsel.Nutrition2002;18:546-552

生存率200180160140120100806040200...0入院到6個(gè)月天數(shù)谷氨酰胺57%研究前38%對照組33%24/4214/4210/26生存率提高,p=0.049抵抗感染能力提高重復(fù)感染率下降12v21,p=0.026

ICU多器官衰竭15v226個(gè)月的存活率改善24/42v14/42,p=0.05營養(yǎng)支持大于5天者有差異

62%9/25v18/27,p=0.05合并ARF的死亡率下降9/23v20/24,p=0.02存活者醫(yī)療費(fèi)用下降50%2020/11/368含谷氨酰胺腸外營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用Griffithset補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志,2006,15(3):182-184.22例病人隨機(jī)分成兩組研究組(n=11)按1.5ml/kg靜脈補(bǔ)充Ala-Gln對照組(n=11)單純給予鼻飼流質(zhì)

2020/11/369補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能22例病人隨機(jī)分成兩組研究組(n=11)按1.5ml/kg靜脈補(bǔ)充Ala-Gln對照組(n=11)單純給予鼻飼流質(zhì)盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志,2006,15(3):182-184.2020/11/370補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能22例病人隨機(jī)分成兩組盛補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能在本研究中，治療前SIL-2低于正常。IL-6和IL-8異常升高，抗炎和致炎反應(yīng)失衡。Ala-Gln組在第7天達(dá)到正氮平衡,且治療過程中SIL-2升高，IL-6和IL-8逐漸降低，到第21天接近正常值，先于對照組達(dá)到抗炎、致炎的平衡。盛華等.中國臨床藥學(xué)雜志,2006,15(3):182-184.2020/11/371補(bǔ)充谷氨酰胺調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者免疫功能在本研究中，治療前SIL免疫營養(yǎng)－谷氨酰胺推薦意見1

接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2

靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）Gln>0.3g/kg.d；（0.3~0.6g/kg.d）Ala-Gln（雙肽）>0.5g/kg.dCanadianClinicalPracticeGuidelines2020/11/372免疫營養(yǎng)－谷氨酰胺推薦意見1接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)Glutamine－臨床效果保存骨骼肌組織改善氮平衡增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能提高體內(nèi)Gln水平，增強(qiáng)抗氧化能力促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增殖并維持腸屏障功能2020/11/373Glutamine－臨床效果保存骨骼肌組織2020/11/3免疫營養(yǎng)－

ω-3FA2項(xiàng)1級臨床研究，對ALI和ARDS病人，營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，通過降低肺血管阻力，改善血管通透性與肺水腫，促進(jìn)肺功能。臨床顯示：機(jī)械通氣時(shí)間（9.6vs13.2）與住ICU時(shí)間（11vs15）縮短；器官功能衰竭發(fā)生降低（10%vs25%）；死亡率有下降趨勢。PachtER,etal.CCM.2003;31:491.GadekJE,etal.CCM.1999;27:1409.2020/11/374免疫營養(yǎng)－ω-3FA2項(xiàng)1級臨床研究，對ALI和ARDS病最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究格陵蘭愛斯基莫人通過日常飲食攝入大量魚油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的發(fā)病率均低于相應(yīng)丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406魚油的故事—源起2020/11/375最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸–

(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個(gè)雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含有2個(gè)以上雙鍵–

魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;–

存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–

亞油酸（AA）；–

主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,EPA,DHA–

主要存在于深海魚油2020/11/376脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸中鏈脂肪酸長鏈脂肪ω-3脂肪酸－第一個(gè)治療型脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)中提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA調(diào)節(jié)ω-6：ω-3比例

調(diào)節(jié)炎癥因子釋放阻斷過度炎癥反應(yīng)增加細(xì)胞膜ω-3脂肪酸的濃度2020/11/377ω-3脂肪酸－第一個(gè)治療型脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)中提供ω-3脂肪5-系

白三烯類

LTB5,LTC5-LTE53-系

前列腺素類

TXA3,PGE3,PGI3減輕炎癥PLA2ω-3PUFAω-6

PUFAEPA(C20:5)AA(C20:4)ω-9FAOA(C18:1)COOHCOOHCOOHH3C(CH2)nCOOH4-系

白三烯類

LTB4,LTC4-LTE42-系前列腺素類

TXA2,PGE2,PGI2MUFASFAPUFA環(huán)氧化酶脂氧合酶炎癥HellerAR,NewsPhysiolSci2003促進(jìn)炎癥

ω-3脂肪酸

—阻斷過度炎癥反應(yīng)的重要物質(zhì)2020/11/3785-系

白三烯類

LTB5,LTC5-LTE53-系

SIRS和MODS發(fā)生過程2020/11/379SIRS和MODS發(fā)生過程2020/11/327ω-3脂肪酸有效阻斷過度炎癥反應(yīng)ω-3FA促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），同時(shí)通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應(yīng)趨于正常。2020/11/380ω-3脂肪酸有效阻斷過度炎癥反應(yīng)ω-3FA促進(jìn)抗炎因子釋放（實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):前瞻性，隨機(jī)，雙盲,對照研究

患者:203例腫瘤術(shù)后患者TPN:等熱卡，等氮TPN，術(shù)后治療8天

魚油組：1g/kg/d大豆油+0.2g/kg/d魚油；n=100

對照組：1.2g/kg/d大豆油；n=103指標(biāo): 主要指標(biāo)：感染并發(fā)癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；次要指標(biāo)：住院時(shí)間,醫(yī)療費(fèi)用；替代有效性指標(biāo)：T細(xì)胞免疫（CD4/CD8）,細(xì)胞因子（TNF,IL-6）其它：營養(yǎng)指標(biāo)（體重，BMI）；安全性指標(biāo)。魚油對腫瘤術(shù)后患者的臨床結(jié)果和免疫功能的影響Jiangetal.20052020/11/381實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):前瞻性，隨機(jī)，雙盲,對照研究魚油對腫瘤術(shù)后患Jiangetal.2005結(jié)果（一）2020/11/382Jiangetal.2005結(jié)果（一）2020/11/Jiangetal.2005結(jié)果（二）2020/11/383Jiangetal.2005結(jié)果（二）2020/11/Jiangetal.2005結(jié)果（三）2020/11/384Jiangetal.2005結(jié)果（三）2020/11/Jiangetal.2005結(jié)論添加魚油的PN是安全的和耐受的；雖然魚油脂肪乳的應(yīng)用增加了營養(yǎng)藥物的費(fèi)用，但術(shù)后總的治療費(fèi)用沒有增加；這可能是因?yàn)榛颊邚臏p少SIRS和縮短住院時(shí)間獲益；魚油對患者的免疫功能有一定的良性調(diào)節(jié)作用。2020/11/385Jiangetal.2005結(jié)論添加魚油的PN是腹部大手術(shù)患者圍手術(shù)期使用魚油臨床結(jié)果觀察患者: 249名大手術(shù)患者TPN: 常規(guī)腸外營養(yǎng)分組: 1)對照組(不使用魚油脂肪乳)( n=110) 2)術(shù)后使用魚油脂肪乳

(n=86) 3)術(shù)前術(shù)后均使用魚油(n=53)用量:最多100ml評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 死亡率，機(jī)械通氣使用,傷口感染,住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間

Tsekosetal,20042020/11/386腹部大手術(shù)患者圍手術(shù)期使用魚油臨床結(jié)果觀察患者: 249結(jié)果Tsekosetal,2004－減少機(jī)械通氣－減少重入ICU機(jī)率－減少住院時(shí)間－降低死亡率2020/11/387結(jié)果Tsekosetal,20042020/11/33結(jié)論：byTsekosE,etal.圍手術(shù)期應(yīng)用添加魚油（ω-3FA

）的PN（10gFO/day）有助于改善腹部外科重癥病人的預(yù)后。2020/11/388結(jié)論：byTsekosE,etal.圍手術(shù)期應(yīng)用添加魚Clinicalexperienceandevidenceofω-3FAincriticalillness歐洲前瞻、多中心調(diào)查與研究（n=661）

Age：62,0±16,5TPN-duration：8,7±7,5d住院時(shí)間：29.1±18.7d；median24ICU天：12.5±14.8d；median7病人：腹部外科術(shù)后n=252腹膜炎與腹腔感染n=274非腹部感染病人n=18嚴(yán)重顱腦外傷n=19多發(fā)創(chuàng)傷n=59

Others

n=39HellerAR,etal.CCM2006;34(4):1-8.

2020/11/389Clinicalexperienceandeviden不同疾病的死亡率total

(n=622)surgicalpostoperative

(n=252)severeheadinjury

(n=18)multipletrauma

(n=59)abdominalSIRS/sepsis(n=274)non-abdominalSIRS/sepsis(n=19)-70-60-50-40-30-20-1001020p<0.001p<0.001n.s.n.s.p=0.001p<0.001D%mortalitySAPSIIprediction腹部膿毒癥，多發(fā)創(chuàng)傷和嚴(yán)重頭外傷的實(shí)際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低Helleretal.20062020/11/390不同疾病的死亡率total

(n=622)surgical不同器官衰竭的死亡率D%mortalitySAPSIIpredictiontotal

(n=661)p<0.0013organsfailed

(n=17)p=0.0012organsfailed

(n=80)p<0.001noorganfailure

(n=446)n.s.1organfailure

(n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Helleretal.20061-3個(gè)器官衰竭患者的實(shí)際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低2020/11/391不同器官衰竭的死亡率D%mortalitySAPSII腸外補(bǔ)充魚油對腹部膿毒癥患者的影響設(shè)計(jì): 前瞻,隨機(jī)醫(yī)院: ClinicalEmergencyHospital患者: 54例腹部膿毒癥患者營養(yǎng)方案:術(shù)后5天腸外營養(yǎng),

總脂肪乳攝入

0.7-1.4g/kgb.w./d分組: 1)魚油組:1.5ml/kgb.w./d+LCT20%

2)對照組:LCT20%only

觀察指標(biāo):CRP水平,二次手術(shù)率,ICU停留和住院時(shí)間,死亡率Grecuetal.,20032020/11/392腸外補(bǔ)充魚油對腹部膿毒癥患者的影響設(shè)計(jì): Grecuetal.,2003BaselineDay5mg/dl9.815.416.21.902468101214161820ControlFishOilC反應(yīng)蛋白水平試驗(yàn)的第