中心靜脈導(dǎo)管護理規(guī)范課件

中心靜脈導(dǎo)管護理規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管護理規(guī)范1什么是規(guī)范？對于某一工程作業(yè)或者行為進行定性的信息規(guī)定。主要是因為無法精準定量而形成的標準，所以，被稱為規(guī)范。規(guī)：尺規(guī)，范：模具。這兩者分別是對物、料的約束器具，合用為“規(guī)范”，拓展成為對思維和行為的約束力量。除了法律、規(guī)章制度、紀律外，學(xué)說、理論和數(shù)學(xué)模式也具有規(guī)范的性質(zhì)。倫理也屬于規(guī)范。什么是規(guī)范？對于某一工程作業(yè)或者行為進行定性的信息規(guī)定。2執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化保證病人安全評價標準統(tǒng)一臨床護理工作的規(guī)范依據(jù)源自哪里？

------循證護理執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化3循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1989年的一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究：在產(chǎn)科使用的226個方法，經(jīng)臨床試驗證明：

20%有效，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生4循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識到研究證據(jù)對臨床實踐的意義和價值，尖銳地指出整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，應(yīng)該利用有限的衛(wèi)生資源，對現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，對現(xiàn)有的科研結(jié)果進行綜合評價，有效利用。循證護理的產(chǎn)生和發(fā)展是為了提供最佳的護理實踐依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識到研究證據(jù)5《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中華護理學(xué)會靜脈輸液護理專業(yè)委員會組織編寫，2009年10月出版靜脈治療委員會于1999.12在北京成立。先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）編寫出版的《輸液治療護理實踐標準》（2002版和2006版）以及《靜脈輸液指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中華護理學(xué)會靜脈輸液護理專6臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國際通用的證據(jù)和推薦標準、結(jié)合臨床工作需要，制定的循證臨床指南,改善臨床規(guī)范化程度。指南編寫格式：背景、證據(jù)、推薦意見、參考文獻指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級標準進行分級：推薦意見的推薦級別：A級：至少有2項I級研究結(jié)果支持；B級：僅有1項I級研究結(jié)果支持；C級：僅有II級研究結(jié)果支持；D級：至少有1項III級研究結(jié)果支持；E級：僅有IV級或V級研究結(jié)果支持。循證指南分級及依據(jù)臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國際通用的證據(jù)和推薦標循7I級：大樣本、隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險

較低；II級：小樣本、隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和（或）假陰性錯

誤的風(fēng)險較高；III級：非隨機，同期對照研究；IV級：非隨機，歷史對照研究和專家意見；V級：系列病例報道，非對照研究和專家意見。

研究文獻的分級：研究文獻的分級：8一、中心靜脈置管術(shù)的概念：

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。一、中心靜脈置管術(shù)的概念：經(jīng)體表穿刺至相9二、適應(yīng)癥1.治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)二、適應(yīng)癥1.治療102.監(jiān)測危重病人搶救和大手術(shù)期

行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷2.監(jiān)測113.急救a.放置起搏器電極b.急救用藥3.急救12三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成13四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈14

目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

15(一）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。

穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。(一）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的16鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式17鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點18鎖骨上路利弊：

在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。鎖骨上路利弊：19(二）頸內(nèi)靜脈

起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

(二）頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋20(三）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。(三）股靜脈 21缺點：距下腔靜脈較遠，置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

(三）股靜脈缺點：(三）股靜脈22（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并23(1）插管時并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，可發(fā)生張力性氣胸或血胸插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。氣壓小于20%可不做處理，每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸，引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

(1）插管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷24插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實導(dǎo)管確實在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。

插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷25中心靜脈穿刺置管后的觀察

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

中心靜脈穿刺置管后的觀察滴速的觀察26插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷27插管時并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導(dǎo)管栓子

導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

插管時并發(fā)癥空氣栓塞28插管時并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。

插管時并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常29(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成30導(dǎo)管留置期并發(fā)癥一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥31導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈。拔管后應(yīng)按壓進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞32導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管在根部折斷。因此要妥善固定導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并適當(dāng)加固。

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管33中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應(yīng)觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。無針接頭的最佳間隔時間還不確定，建議至少每7d更換一次。中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格34中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟6.升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。7.根據(jù)病情來控制入量，以防止由于單位時間入量過多而增加容量負荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。9．若中心靜脈通路堵塞或不通時，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟35中心靜脈導(dǎo)管護理規(guī)范課件36證據(jù)穿刺點透明輔料部需要每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計，可防止使用過程中連接處斷開推薦應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上（A）對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應(yīng)立即更換（C）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

證據(jù)37導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)概念

指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

在明確血管內(nèi)CRBSI時應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo38導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)致病菌

革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo39導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷

如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細菌培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準。推薦意見：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級別：A）推薦意見：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)（推薦級別：B）

--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo40導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷血培養(yǎng)診斷同時從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，可診斷CRBSI。該方法操作費時，費用較高，但對于長期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo41推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng)（推薦級別：B）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段42導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2h，可診斷為CRBSI（推薦級別：D）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo43CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓(xùn)。標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。推薦意見：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護人員進行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級別：A)--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo44穿刺部位的細菌密度與感染

多項相關(guān)研究顯示，常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％）鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防穿刺部位的細菌密度與感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter45導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時間之間無相關(guān)性，且危險高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過14d的比率<20％。定期更換（3d或者7d）并沒有比按需更換導(dǎo)管，顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。推薦意見：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級別:B)--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo46置管時是否嚴格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險發(fā)生顯著相關(guān)。在實際臨床工作中，因為特殊情況可能會出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴格無菌，導(dǎo)管留置不宜超過48h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。推薦意見：緊急導(dǎo)管置管，若無嚴格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48h（推薦級別：E）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防置管時是否嚴格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險發(fā)生顯著相關(guān)。導(dǎo)47導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防對于多腔導(dǎo)管進行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高的CRBSI風(fēng)險，2002年CDC指南提出需要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管。但是新近的研究分析，和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔導(dǎo)管確實存在較高的感染風(fēng)險，但是增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要性。推薦意見：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo48導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防皮膚消毒劑選擇：置管和護理時的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2％洗必泰常作為首選,也可選用2％碘酊、以及0.5%～1％聚維酮碘或70％酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級別：B)

--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo49敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。（應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點進行選擇）對于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2d更換一次。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstream

infection，CRBSI)預(yù)防敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯50手衛(wèi)生

進行如下操作必須嚴格按照規(guī)定洗手：對穿刺點觸診前后，置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測定血流動力學(xué)參數(shù)等操作前后。消毒后不可再行觸診，除非操作后重新消毒或者能夠保證無菌。

即使帶無菌手套操作，洗手這一環(huán)節(jié)也不可省略。手衛(wèi)生進行如下操作必須嚴格按照規(guī)定洗手：對穿刺點觸診51討論：1.深靜脈輸液不通暢時應(yīng)如何處理？

嚴禁用針筒推注，擠捏茂菲氏管，防止血栓2.深靜脈滴注脂肪乳劑前后有何注意事項？

使用營養(yǎng)藥物前后一定要脈沖式?jīng)_洗深靜脈導(dǎo)管3.選擇：以下哪幾項液體可以從深靜脈滴注？

A.多巴胺B.可達龍C.輸血D.氯化鉀E.葡萄糖討論：1.深靜脈輸液不通暢時應(yīng)如何處理？52謝謝2011.11謝謝2011.1153中心靜脈導(dǎo)管護理規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管護理規(guī)范54什么是規(guī)范？對于某一工程作業(yè)或者行為進行定性的信息規(guī)定。主要是因為無法精準定量而形成的標準，所以，被稱為規(guī)范。規(guī)：尺規(guī)，范：模具。這兩者分別是對物、料的約束器具，合用為“規(guī)范”，拓展成為對思維和行為的約束力量。除了法律、規(guī)章制度、紀律外，學(xué)說、理論和數(shù)學(xué)模式也具有規(guī)范的性質(zhì)。倫理也屬于規(guī)范。什么是規(guī)范？對于某一工程作業(yè)或者行為進行定性的信息規(guī)定。55執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化保證病人安全評價標準統(tǒng)一臨床護理工作的規(guī)范依據(jù)源自哪里？

------循證護理執(zhí)行規(guī)范的目的？操作流程統(tǒng)一、科學(xué)化56循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1989年的一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究：在產(chǎn)科使用的226個方法，經(jīng)臨床試驗證明：

20%有效，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生57循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識到研究證據(jù)對臨床實踐的意義和價值，尖銳地指出整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，應(yīng)該利用有限的衛(wèi)生資源，對現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，對現(xiàn)有的科研結(jié)果進行綜合評價，有效利用。循證護理的產(chǎn)生和發(fā)展是為了提供最佳的護理實踐依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生美國著名流行病學(xué)家考克蘭教授較早意識到研究證據(jù)58《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中華護理學(xué)會靜脈輸液護理專業(yè)委員會組織編寫，2009年10月出版靜脈治療委員會于1999.12在北京成立。先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）編寫出版的《輸液治療護理實踐標準》（2002版和2006版）以及《靜脈輸液指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中華護理學(xué)會靜脈輸液護理專59臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國際通用的證據(jù)和推薦標準、結(jié)合臨床工作需要，制定的循證臨床指南,改善臨床規(guī)范化程度。指南編寫格式：背景、證據(jù)、推薦意見、參考文獻指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級標準進行分級：推薦意見的推薦級別：A級：至少有2項I級研究結(jié)果支持；B級：僅有1項I級研究結(jié)果支持；C級：僅有II級研究結(jié)果支持；D級：至少有1項III級研究結(jié)果支持；E級：僅有IV級或V級研究結(jié)果支持。循證指南分級及依據(jù)臨床診療指南是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國際通用的證據(jù)和推薦標循60I級：大樣本、隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險

較低；II級：小樣本、隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和（或）假陰性錯

誤的風(fēng)險較高；III級：非隨機，同期對照研究；IV級：非隨機，歷史對照研究和專家意見；V級：系列病例報道，非對照研究和專家意見。

研究文獻的分級：研究文獻的分級：61一、中心靜脈置管術(shù)的概念：

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。一、中心靜脈置管術(shù)的概念：經(jīng)體表穿刺至相62二、適應(yīng)癥1.治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)二、適應(yīng)癥1.治療632.監(jiān)測危重病人搶救和大手術(shù)期

行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷2.監(jiān)測643.急救a.放置起搏器電極b.急救用藥3.急救65三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人三、禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成66四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈四、常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈67

目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

68(一）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。

穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。(一）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的69鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式70鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點71鎖骨上路利弊：

在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。鎖骨上路利弊：72(二）頸內(nèi)靜脈

起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

(二）頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋73(三）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。(三）股靜脈 74缺點：距下腔靜脈較遠，置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

(三）股靜脈缺點：(三）股靜脈75（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（六）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并76(1）插管時并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，可發(fā)生張力性氣胸或血胸插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。氣壓小于20%可不做處理，每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸，引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

(1）插管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷77插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實導(dǎo)管確實在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。

插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷78中心靜脈穿刺置管后的觀察

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

中心靜脈穿刺置管后的觀察滴速的觀察79插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷80插管時并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導(dǎo)管栓子

導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

插管時并發(fā)癥空氣栓塞81插管時并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。

插管時并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常82(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。(2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成83導(dǎo)管留置期并發(fā)癥一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥84導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈。拔管后應(yīng)按壓進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。

導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞85導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管在根部折斷。因此要妥善固定導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并適當(dāng)加固。

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管86中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應(yīng)觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。無針接頭的最佳間隔時間還不確定，建議至少每7d更換一次。中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格87中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟6.升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。7.根據(jù)病情來控制入量，以防止由于單位時間入量過多而增加容量負荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。9．若中心靜脈通路堵塞或不通時，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。中心靜脈導(dǎo)管護理操作步驟88中心靜脈導(dǎo)管護理規(guī)范課件89證據(jù)穿刺點透明輔料部需要每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計，可防止使用過程中連接處斷開推薦應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上（A）對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應(yīng)立即更換（C）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

證據(jù)90導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)概念

指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

在明確血管內(nèi)CRBSI時應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo91導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)致病菌

革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo92導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷

如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細菌培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準。推薦意見：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級別：A）推薦意見：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)（推薦級別：B）

--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo93導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷血培養(yǎng)診斷同時從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，可診斷CRBSI。該方法操作費時，費用較高，但對于長期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo94推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng)（推薦級別：B）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段95導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)診斷推薦意見：當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2h，可診斷為CRBSI（推薦級別：D）--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo96CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓(xùn)。標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。推薦意見：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護人員進行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級別：A)--中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloo97穿刺部位的細菌密度與感染

多項相關(guān)研究顯示，常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％