最新-慢性阻塞性肺疾病-COPD教學查房課件

2023/1/41歡迎各位領導、專家蒞臨我院指導工作！2022/12/281歡迎各位領導、專家2023/1/42題目：COPD的診斷與治療(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)2022/12/282題目：2023/1/43目的和要求（Purposeandrequirements

）掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療原則熟悉慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病因素、新進展、影像學表現2022/12/283目的和要求掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床2023/1/44地點：內科大樓八樓呼吸科示教室時間:查房教師：主任醫(yī)師、各位規(guī)培醫(yī)師2022/12/284地點：時間:查房教師：2023/1/45流程床旁匯報病史與COPD有關的胸部體檢回到示教室討論病例：呼吸科8樓二病區(qū)24床吳樹俄

教學查房---慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)2022/12/285流程病例：呼吸科8樓二病區(qū)24床2023/1/46病例資料姓名：性別：男年齡：62歲工作單位：職業(yè)：退休入院日期：病史采集日期：病史供述者：患者本人2022/12/286病例資料姓名：2023/1/47病例特點1、老年男性，起病緩，病程長；2、抽煙30年，每日20支，無粉塵、毒物及放射性物質接觸史。

3、主訴：咳嗽、咯痰、喘息5年余，加重1月余。

4、特點：冬春季節(jié)交替，氣候驟變或受涼感冒后咳嗽、咯痰癥狀加重；病情逐年加?。唤?月來伴活動后胸悶、氣促；每次發(fā)病持續(xù)一至二個月，每年發(fā)病2-3次不等；5、家族中無遺傳性疾病史和家族型積聚疾病史。6、查體：一般情況尚可，神清，慢性病容，營養(yǎng)稍差；2022/12/287病例特點1、老年男性，起病緩，病程長；2023/1/487、?？魄闆r：慢性缺氧病容，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側肋間隙增寬；肺部：視診：呼吸22次／分，平穩(wěn)，呼吸運動雙側對稱、減弱；觸診：雙側語顫對稱減弱；叩診：雙肺呈過清音，對稱，雙肺肺下界分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線上第7、9、11肋間，肺下緣移動度約5厘米。聽診：雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及少許濕羅音及哮鳴音。無胸膜摩擦音，語音傳導減弱。8、門診資料：無病例特點2022/12/2887、?？魄闆r：慢性缺氧病容，口唇發(fā)紺，2023/1/49實驗室資料輔助檢查回報：血生化：肝功、腎功、電解質、心肌酶、心肌標志物等正常；血液分析：WBC：7.5×10^9/L，N.57.4%，RBC：5.47×10^12/L，Hb：171g/L，PLT：180*10^9/L

血氣分析：PH7.30PaO275mmHgPaCO258.6mmHgHCO3-23.9mmol/LSPO292%

FiO229%2022/12/289實驗室資料輔助檢查回報：血氣分析：2023/1/410肺功能檢查2022/12/2810肺功能檢查2023/1/411檢查資料肺功能（混合性通氣功能障礙）用力肺活量（FVC）1.38L,占預計值3.83L的36%FEV10.46L,占預計值3.02L的15%；FEV1/FVC=

34%2022/12/2811檢查資料肺功能（混合性通氣功能障礙）2023/1/412FEV1改善率≥12%：本患者：FEV1為0.49L，改善率為5%FEV1絕對值增加超過200ml：本患者FEV1絕對值為0.03L支氣管舒張試驗：陰性2022/12/2812FEV1改善率≥12%：支氣管舒張2023/1/4132022/12/28132023/1/4142022/12/28142023/1/415胸廓呈桶狀改變，肋骨及胸壁軟組織未見異常。肺窗示雙肺紋理稀疏，肺野透光度增強，雙肺見多個結節(jié)狀透亮影，雙肺門不大。縱隔窗示縱隔無偏移，心影及大血管形態(tài)正常，縱隔內未見腫塊及腫大淋巴結。無胸腔積液及胸膜肥厚。

影像學診斷：慢支炎、肺氣腫征象；雙肺多發(fā)肺大泡

胸部CT：2022/12/2815胸廓呈桶狀改變，肋骨及胸壁軟組織未見2023/1/416初步診斷（diagnosis）1、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPOD）2、Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據：……2022/12/2816初步診斷（diagnosis）1、2023/1/417鑒別診斷（

Differentialdiagnosis

）1.支氣管哮喘：喘息，但氣流受限完全可逆；2.支氣管擴張癥：咳嗽、咯痰，輕癥易混淆，影像學；3.肺結核：咳嗽、咯痰，影像學與痰菌檢查；4.肺癌：痰中帶血時，影像學和痰細胞學檢查等；5.其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫，病 史的詢問很重要。2022/12/2817鑒別診斷（Differential2023/1/418治療原則（therapy）1、吸氧（控制性氧療）；2、對癥處理：平喘、化痰；注意療效：應進行評估，需要觀察有無不典型病例的存在，以便延誤診斷和治療。2022/12/2818治療原則（therapy）1、吸氧2023/1/419COPD相關知識復習2022/12/2819COPD相關知識2023/1/420慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進行調查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，其患病率之高十分驚人。2022/12/2820慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患2023/1/421是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）COPD2022/12/2821是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受2023/1/422具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應COPD特點（Definition）2022/12/2822具有氣流阻塞特征COPD特點（D2023/1/423一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD注意鑒別某些疾病2022/12/2823一些已知病因或具有特征病理表現的氣流2023/1/424臨床表現（Clinicalmanifestations）

癥狀(Symptom)：？1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征(Signs)：？1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等2022/12/2824臨床表現（Clinicalman2023/1/425實驗室和其他檢查

肺功能檢查（Pulmonaryfunctiontests）主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC

(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond/Forcedvitalcapacity)：評價氣流受限指標FEV1占預計值%(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond

%

Predicted)：評價嚴重程度吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，FEV1占預計值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC2022/12/2825實驗室和其他檢查肺功能檢查（P2023/1/426影像學檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷有無呼吸衰竭及類型血常規(guī)和痰檢查其它檢查2022/12/2826影像學檢查其它檢查2023/1/427肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長2022/12/2827肋間隙增寬、2023/1/4282022/12/28282023/1/4292022/12/28292023/1/430診斷標準（

Diagnosis）依據：1、吸煙、粉塵、污染等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常（氣流受限）2022/12/2830診斷標準（Diagnosis）依據2023/1/431程度分級StagesofCOPD<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預計值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級2022/12/2831程度分級StagesofCOP2023/1/432病程分期急性加重期（acuteexacerbation）穩(wěn)定期（stationaryphase）并發(fā)癥（

Complications）自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病2022/12/2832病程分期急性加重期（acute2023/1/433治療（Therapy）誘因：受涼、氣溫驟變、感染等舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質激素急性加重期2022/12/2833治療（Therapy）誘因：受涼2023/1/434高危因素：脫離相關因素如戒煙、離開污染或粉塵環(huán)境等；舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期2022/12/2834高危因素：脫離相關因素如戒煙、離開污2023/1/435新進展（Progress

）環(huán)境因素：1.吸煙：被動吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。2.感染：兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關。3、既往肺結核病史與40歲以上成人氣流受限相關。發(fā)病機制遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。病理：COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。2022/12/2835新進展（Progress）環(huán)境因2023/1/436以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：（1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；（2）不能可靠預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進展；（3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復性較差。支氣管舒張試驗（Bronchialdilationtest）2022/12/2836以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善2023/1/437具有呼吸道癥狀、存在氣流阻塞及一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值百分比<60%的患者可從吸入治療（如抗膽堿藥、長效β受體激動劑、糖皮質激素）中獲益。對于伴有呼吸道癥狀且FEV1占預計值百分比為60%~80%的穩(wěn)定期COPD患者，吸入支氣管擴張劑（抗膽堿藥、長效β受體激動劑）治療的證據有限，但推薦可以使用。2022/12/2837具有呼吸道癥狀、存在氣流阻塞及一秒用2023/1/438對于有呼吸道癥狀且FEV1占預計值百分比<60%的穩(wěn)定期COPD患者，推薦用吸入抗膽堿藥或長效β受體激動劑等支氣管擴張劑單藥治療，有助于降低急性加重，改善生活質量。新指南不推薦單用吸入激素治療，但可以采用聯合治療，但聯合治療的時機尚不確定，臨床醫(yī)師需要權衡利弊采取個體化治療。2022/12/2838對于有呼吸道癥狀且FEV1占預計值2023/1/439對于FEV1占預計值百分比<50%的重度COPD患者，肺康復有助于改善癥狀。對于FEV1>50%預計值如果藥物充分治療后仍然有癥狀或活動受限，臨床醫(yī)師也可以考慮進行肺康復。對于存在重度靜息低氧血癥（PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%）的COPD患者，推薦每天15小時以上的持續(xù)氧療。2022/12/2839對于FEV1占預計值百分比<50%的2023/1/440總結（Summary）重點：病史的詢問、肺部體檢、COPD的定義、診斷和鑒別診斷、治療原則。通過今天的教學查房，應注意以下一些原則：1、注意病史的詢問以及規(guī)范的體檢，對于診斷非常重要；2、應注意臨床思維的培養(yǎng)；3、注意疾病診治的流程和環(huán)節(jié)；4、注意對病人的尊重和人性化關懷；2022/12/2840總結（Summary）重點：病史的2023/1/441復習思考題試述COPD診斷要點？試述COPD的防治原則？COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫的區(qū)別是什么？2022/12/2841復習思考題試述COPD診斷要點？2023/1/442參考書籍呼吸內科主治醫(yī)師660問.俞森洋、蔡柏薔主編中國協和醫(yī)科大學出版社呼吸與危重醫(yī)學.王辰主編人民衛(wèi)生出版社2022/12/2842參考書籍呼吸內科主治醫(yī)師660問.2023/1/443提問交流2022/12/2843提問交流2023/1/444Thanksalot！請專家給予批評、指導！2022/12/2844Thanksalot！請專家給予2023/1/445歡迎各位領導、專家蒞臨我院指導工作！2022/12/281歡迎各位領導、專家2023/1/446題目：COPD的診斷與治療(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)2022/12/282題目：2023/1/447目的和要求（Purposeandrequirements

）掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療原則熟悉慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病因素、新進展、影像學表現2022/12/283目的和要求掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床2023/1/448地點：內科大樓八樓呼吸科示教室時間:查房教師：主任醫(yī)師、各位規(guī)培醫(yī)師2022/12/284地點：時間:查房教師：2023/1/449流程床旁匯報病史與COPD有關的胸部體檢回到示教室討論病例：呼吸科8樓二病區(qū)24床吳樹俄

教學查房---慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)2022/12/285流程病例：呼吸科8樓二病區(qū)24床2023/1/450病例資料姓名：性別：男年齡：62歲工作單位：職業(yè)：退休入院日期：病史采集日期：病史供述者：患者本人2022/12/286病例資料姓名：2023/1/451病例特點1、老年男性，起病緩，病程長；2、抽煙30年，每日20支，無粉塵、毒物及放射性物質接觸史。

3、主訴：咳嗽、咯痰、喘息5年余，加重1月余。

4、特點：冬春季節(jié)交替，氣候驟變或受涼感冒后咳嗽、咯痰癥狀加重；病情逐年加劇；近1月來伴活動后胸悶、氣促；每次發(fā)病持續(xù)一至二個月，每年發(fā)病2-3次不等；5、家族中無遺傳性疾病史和家族型積聚疾病史。6、查體：一般情況尚可，神清，慢性病容，營養(yǎng)稍差；2022/12/287病例特點1、老年男性，起病緩，病程長；2023/1/4527、?？魄闆r：慢性缺氧病容，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側肋間隙增寬；肺部：視診：呼吸22次／分，平穩(wěn)，呼吸運動雙側對稱、減弱；觸診：雙側語顫對稱減弱；叩診：雙肺呈過清音，對稱，雙肺肺下界分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線上第7、9、11肋間，肺下緣移動度約5厘米。聽診：雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及少許濕羅音及哮鳴音。無胸膜摩擦音，語音傳導減弱。8、門診資料：無病例特點2022/12/2887、?？魄闆r：慢性缺氧病容，口唇發(fā)紺，2023/1/453實驗室資料輔助檢查回報：血生化：肝功、腎功、電解質、心肌酶、心肌標志物等正常；血液分析：WBC：7.5×10^9/L，N.57.4%，RBC：5.47×10^12/L，Hb：171g/L，PLT：180*10^9/L

血氣分析：PH7.30PaO275mmHgPaCO258.6mmHgHCO3-23.9mmol/LSPO292%

FiO229%2022/12/289實驗室資料輔助檢查回報：血氣分析：2023/1/454肺功能檢查2022/12/2810肺功能檢查2023/1/455檢查資料肺功能（混合性通氣功能障礙）用力肺活量（FVC）1.38L,占預計值3.83L的36%FEV10.46L,占預計值3.02L的15%；FEV1/FVC=

34%2022/12/2811檢查資料肺功能（混合性通氣功能障礙）2023/1/456FEV1改善率≥12%：本患者：FEV1為0.49L，改善率為5%FEV1絕對值增加超過200ml：本患者FEV1絕對值為0.03L支氣管舒張試驗：陰性2022/12/2812FEV1改善率≥12%：支氣管舒張2023/1/4572022/12/28132023/1/4582022/12/28142023/1/459胸廓呈桶狀改變，肋骨及胸壁軟組織未見異常。肺窗示雙肺紋理稀疏，肺野透光度增強，雙肺見多個結節(jié)狀透亮影，雙肺門不大?？v隔窗示縱隔無偏移，心影及大血管形態(tài)正常，縱隔內未見腫塊及腫大淋巴結。無胸腔積液及胸膜肥厚。

影像學診斷：慢支炎、肺氣腫征象；雙肺多發(fā)肺大泡

胸部CT：2022/12/2815胸廓呈桶狀改變，肋骨及胸壁軟組織未見2023/1/460初步診斷（diagnosis）1、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPOD）2、Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據：……2022/12/2816初步診斷（diagnosis）1、2023/1/461鑒別診斷（

Differentialdiagnosis

）1.支氣管哮喘：喘息，但氣流受限完全可逆；2.支氣管擴張癥：咳嗽、咯痰，輕癥易混淆，影像學；3.肺結核：咳嗽、咯痰，影像學與痰菌檢查；4.肺癌：痰中帶血時，影像學和痰細胞學檢查等；5.其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫，病 史的詢問很重要。2022/12/2817鑒別診斷（Differential2023/1/462治療原則（therapy）1、吸氧（控制性氧療）；2、對癥處理：平喘、化痰；注意療效：應進行評估，需要觀察有無不典型病例的存在，以便延誤診斷和治療。2022/12/2818治療原則（therapy）1、吸氧2023/1/463COPD相關知識復習2022/12/2819COPD相關知識2023/1/464慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進行調查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，其患病率之高十分驚人。2022/12/2820慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患2023/1/465是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）COPD2022/12/2821是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受2023/1/466具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應COPD特點（Definition）2022/12/2822具有氣流阻塞特征COPD特點（D2023/1/467一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD注意鑒別某些疾病2022/12/2823一些已知病因或具有特征病理表現的氣流2023/1/468臨床表現（Clinicalmanifestations）

癥狀(Symptom)：？1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征(Signs)：？1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等2022/12/2824臨床表現（Clinicalman2023/1/469實驗室和其他檢查

肺功能檢查（Pulmonaryfunctiontests）主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC

(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond/Forcedvitalcapacity)：評價氣流受限指標FEV1占預計值%(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond

%

Predicted)：評價嚴重程度吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，FEV1占預計值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC2022/12/2825實驗室和其他檢查肺功能檢查（P2023/1/470影像學檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷有無呼吸衰竭及類型血常規(guī)和痰檢查其它檢查2022/12/2826影像學檢查其它檢查2023/1/471肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長2022/12/2827肋間隙增寬、2023/1/4722022/12/28282023/1/4732022/12/28292023/1/474診斷標準（

Diagnosis）依據：1、吸煙、粉塵、污染等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常（氣流受限）2022/12/2830診斷標準（Diagnosis）依據2023/1/475程度分級StagesofCOPD<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預計值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級2022/12/2831程度分級StagesofCOP2023/1/476病程分期急性加重期（acuteexacerbation）穩(wěn)定期（stationaryphase）并發(fā)癥（

Complications）自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病2022/12/2832病程分期急性加重期（acute2023/1/477治療（Therapy）誘因：受涼、氣溫驟變、感染等舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質激素急性加重期2022/12/2833治療（Therapy）誘因：受涼2023/1/478高危因素：脫離相關因素如戒煙、離開污染或粉塵環(huán)境等；舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期2022/12/2834高危因素：脫離相關因素如戒煙、離開污2023/1/479新進展（Progress

）環(huán)境因素：1.吸煙：被動吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。2.感染：兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關。3、既往肺結核病史與40歲以上成人氣流受限相關。發(fā)病機制遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。病理：COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。2022/12/2835新進展（Progress）環(huán)境因2023/1/480以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：（1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；（2）不能可靠預測患者