冠心病診治新進展匯總課件

2023/1/3冠心病診治新進展

2022/12/27冠心病診治新進展

2023/1/32022/12/272023/1/3中國疾病死亡率統(tǒng)計資料運用MONICA方法1991-1995年在150萬人群中的調研男性女性2022/12/27中國疾病死亡率統(tǒng)計資料運用MONICA方2023/1/3冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10萬農村居民：22.2/10萬與年齡的關系：65-69歲(城市)142.9/10萬(農村)81.0/10萬是45-49歲的9倍而且男性均高于女性2022/12/27冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的2023/1/3冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的發(fā)病率：35-74歲1984年男146/10萬女：62/10萬1997年男244/10萬女：112/10萬而且有逐年上升的趨勢2022/12/27冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的2023/1/3冠心病的危險因素調查1、吸煙率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布）6、城市無體育鍛煉的78.4%2022/12/27冠心病的危險因素調查1、吸煙率：男性2023/1/3冠心病的預防1、原始預防：目標人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費品健康的環(huán)境等。2022/12/27冠心病的預防1、原始預防：目標人群：青少2023/1/3冠心病的預防2、一級預防：目標人群：已經具有一種或多種心血管病危險因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險因素，防止新的危險因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險因素的檢出率、治療率、和控制率（達標率）。2022/12/27冠心病的預防2、一級預防：目標人群：已經2023/1/3冠心病的預防3、二級預防：目標人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經存在的動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，預防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。2022/12/27冠心病的預防3、二級預防：目標人群：明確2023/1/3動脈粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內皮功能受損CRP:C反應蛋白LDL-C:低密度脂蛋白2022/12/27動脈粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附2023/1/3內皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內皮細胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒張

內皮細胞單核細胞

粘附分子巨噬細胞細胞因子平滑肌細胞自由基2022/12/27內皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內皮2023/1/3動脈粥樣硬化最終導致心腦血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2022/12/27動脈粥樣硬化最終導致心腦血管疾病ST段抬2023/1/3冠狀動脈疾病的機制遠未清楚今天動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用動脈壁各種細胞、各種血細胞相互作用分子信使相互作用炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段均起主要作用：參與動脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）動脈內皮接觸各種各樣的危險因素脂質異常參與高血壓的種種促血管收縮物質高血糖者的糖氧化產物肥胖組織的促炎細胞因子2022/12/27冠狀動脈疾病的機制遠未清楚今天2023/1/3過去對CAD病理生理的主要認識是冠狀動脈狹窄的嚴重程度我們根據狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或為局灶性疾病

2022/12/27過去2023/1/3動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動脈粥樣硬化的進展中，大部分病變向外生長，而不是內向生長雖有相當大負荷而不產生狹窄狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進展到造成狹窄之時，內膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的粥樣病變2022/12/27動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天2023/1/3發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個破裂斑塊血管重建不能解決所有問題2022/12/27發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天2023/1/3易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎2022/12/27易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎2023/1/3易損斑塊的特點管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細胞管腔狹窄不嚴重斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏”，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺血2022/12/27易損斑塊的特點管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變2023/1/3冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強調局部今天分型是以病理生理為基礎的，強調前瞻性，治療強調局部和全身結合2022/12/27冠心病的分型昨天2023/1/3冠心病的分型傳統(tǒng)：心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死現(xiàn)在：急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）2022/12/27冠心病的分型傳統(tǒng)：2023/1/3冠心病的檢查方法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運動試驗、核素、冠脈造影針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強調易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標志物無創(chuàng)：多層CT、MRI2022/12/27冠心病的檢查方法昨天2023/1/3冠心病的檢查方法炎性標志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標志物，近年來廣泛應用于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應用于冠心病的危險分層。2022/12/27冠心病的檢查方法炎性標志物:2023/1/3冠心病的檢查方法一、炎性標志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進入循環(huán)導致內皮細胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應激時，巨噬細胞和中性粒細胞穿入內皮下分泌基質金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應用于冠心病的危險分層。2022/12/27冠心病的檢查方法一、炎性標志物:2023/1/3冠心病的檢查方法一、炎性標志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內的內皮細胞，促進斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價值需進一步商討。2022/12/27冠心病的檢查方法一、炎性標志物:2023/1/3肌鈣蛋白在AMI患者中的應用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時，敏感性50%在10～16小時，敏感性基本上為100%持續(xù)約7～10天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者假陽性率為3-13%

2022/12/27肌鈣蛋白在AMI患者中的應用在AMI早期2023/1/3尋找更早、更特異的標記物缺血修飾白蛋白2022/12/27尋找更早、更特異的標記物缺血修飾白蛋白2023/1/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一、預防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）β-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管緊張素轉化酶抑制劑2022/12/27穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療2023/1/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1）β-受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪2022/12/27穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療2023/1/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）11項臨床隨機試驗，共計2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時間：1-7年觀察終點：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩(wěn)定型冠心病PCI治療2022/12/27穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃2023/1/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點PCI組藥物組風險比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342022/12/27穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點2023/1/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運重建治療方面提供任何益處。循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校2022/12/27穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近2023/1/3急性冠脈綜合癥的治療2022/12/27急性冠脈綜合癥的治療2023/1/3一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為70％～80%

至多35％～55％達到TIMI-3級血流成功溶栓后3～6個月有60％～70％保持通暢殘余狹窄較重，約15％～30％的患者有復發(fā)心肌缺血0.35%～1.13%發(fā)生顱內出血2022/12/27一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展2023/1/3溶栓開始時間與挽救生命數量個/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個生命加用阿司匹林后，每治療1000個病人則可以挽救50個生命時間就是心肌，時間就是生命2022/12/27溶栓開始時間與挽救生命數量個/1000次2023/1/3個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21％伴有BBB和前壁導聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大心電圖與挽救生命數量2022/12/27個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接2023/1/3溶栓藥物阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2022/12/27溶栓藥物阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血2023/1/3溶栓藥物瑞替普酶（派通欣）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于5~10ml注射用水，靜脈推注＞2min30min后重復上述劑量。2022/12/27溶栓藥物瑞替普酶（派通欣）：第三代重2023/1/3溶栓藥物尿激酶：用法:（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。2022/12/27溶栓藥物尿激酶：2023/1/3二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物－阿司匹林(ASA)－ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa抑制劑(阿昔單抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要抗血栓藥物2022/12/27二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物主要抗血栓2023/1/3二、抗血栓藥物治療抗凝藥物－普通肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺達肝癸鈉（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶抑制劑(水蛭素,重組水蛭素)

主要抗血栓藥物2022/12/27二、抗血栓藥物治療抗凝藥物主要抗血栓藥物2023/1/3GPIIb/IIIa抑制劑臨床試驗匯總分析使用GPIIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風險2022/12/27GPIIb/IIIa抑制劑臨床試驗匯2023/1/330日死亡率－匯總分析結果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GPIIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率2022/12/2730日死亡率－匯總分析結果合并DM的UA2023/1/3UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應使用GPIIb/IIIa抑制劑2022/12/27UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率2023/1/3抗凝治療UFH與LMWH－TIMI11B與ESSENCE試驗薈萃分析死亡+MI+緊急血運重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH)2022/12/27抗凝治療UFH與LMWH－TIMI112023/1/3UA/NSTEMI與溶栓治療ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!2022/12/27UA/NSTEMI與溶栓治療Thromb2023/1/3他汀類藥物逆轉或消退動脈粥樣硬化研究研究例數藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP300※4REGRESS884Pravastatin≥2LCAS429Fluvastatin2.5※常規(guī)藥物＋行為干預他汀類藥物能有效逆轉或消退動脈粥樣硬化2022/12/27他汀類藥物逆轉或消退動脈粥樣硬化研究研究2023/1/3他汀類藥物與PCI－LIPS試驗入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別給予Fluvastatin80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P

值例數844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MACE16.022.5<0.001MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR亞組分析：糖尿病、多支病變患者MACE發(fā)生率降低PCI后使用他汀類藥物顯著降低MACE發(fā)生率2022/12/27他汀類藥物與PCI－LIPS試驗入選192023/1/3三、介入治療心臟導管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導管檢查

1956年獲諾貝爾醫(yī)學獎2022/12/27三、介入治療心臟導管的奠基人(德國)2023/1/3CoronaryIntervention德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經皮腔內冠狀動脈球囊成形術得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始2022/12/27CoronaryInterventio2023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/3正常的冠狀動脈2022/12/27正常的冠狀動脈2023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/3介入治療直接PCI適于90％以上的AMI患者即刻操作成功率可達83％～97％90％以上的患者達到TIMI-3級血流3～6個月通暢率87％～91％殘余狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2)并發(fā)癥發(fā)生率較低需要一定的技術與設備2022/12/27介入治療直接PCI適于90％以上的AMI2023/1/3直接PCI的時機典型AMI(伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB)－癥狀發(fā)作≤12小時－癥狀發(fā)作＞12小時，但缺血癥狀持續(xù)存在AMI合并心源性休克－發(fā)病時間≤36小時－休克發(fā)生≤18小時時間就是心肌，時間就是生命2022/12/27直接PCI的時機典型AMI(伴ST段抬2023/1/3ACC/AHA開展直接PCI的建議能在入院后90±30min內開始有經驗的術者(個人年PTCA>75例)有良好冠脈基礎的醫(yī)院－醫(yī)院年PTCA>200例－最好有CABG能力2022/12/27ACC/AHA開展直接PCI的建議能在入2023/1/3直接PCI與院前溶栓

CAPTIM研究入選840名<6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者隨機分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P

值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中(DS)1.000.12復合終點(死亡＋再梗死＋DS)8.26.20.29結論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結果相當2022/12/27直接PCI與院前溶栓

CAPTIM研究2023/1/3就地溶栓還是轉院PCI？臨床試驗發(fā)表例數支持轉院PCIStraumann等1999146＋NRMI-2登記2000305812＝PRAGUE研究2000300＋PRAGUE-2研究2002850＋DANAMI-2試驗20021572＋AirPAMI研究*2002138＋在無PCI條件的醫(yī)院，AMI(包括高危AMI)轉院PCI優(yōu)于就地溶栓治療*高危AMI患者2022/12/27就地溶栓還是轉院PCI？臨床試驗發(fā)表例數2023/1/3涂層支架有關的臨床試驗TAXUSII試驗(Paclitaxel涂層支架)TAXUSIII試驗(Paclitaxel涂層支架)PRESENT試驗(Tacrolimus涂層支架)EVIDENT試驗(Tacrolimus涂層支架)SIRIUS試驗(Sirolimus涂層支架)DELIVER試驗(Paclitaxel涂層支架)……涂層支架可能使整個冠心病的治療模式徹底改寫！2022/12/27涂層支架有關的臨床試驗TAXUSII2023/1/3冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運重建新技術與新器械微創(chuàng)CABG智能CABG相關藥物2022/12/27冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運重2023/1/3血管再生治療方法經心肌激光血運重建(TMR)經皮心肌激光血運重建(PMR)－透視下PMR－非透視下PMR(NOGA標測系統(tǒng))治療性血管再生(TherapeuticAngiogenesis)－血管生長因子(VEGF,bFGF，HGF)－基因治療2022/12/27血管再生治療方法經心肌激光血運重建(T2023/1/3治療性血管再生的給藥方式轉基因生長因子質粒DNA脂質體DNA病毒載體－重組腺病毒－逆轉錄病毒－腺相關病毒全身給藥(單次或重復)局部給藥－局部控釋－冠脈途徑－心包途徑－TMR/PMR－經胸途徑(微創(chuàng)，CABG)目前尚臨床研究階段經皮心肌內給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實驗研究階段2022/12/27治療性血管再生的給藥方式轉基因生長因子質2023/1/3干細胞移植治療心肌梗死

目前尚臨床研究階段有很大的爭議采取同種異體干細胞即從臍帶分離的間充質干細胞經過幾次擴增后，通過冠脈介入導管的方式注射到梗死的冠狀動脈里面治療冠心病

2022/12/27干細胞移植治療心肌梗死目前尚臨床研究階2023/1/3此數據來源于《中國心血管病報告2008-2009》2022/12/27此數據來源于《中國心血管病報告2008-2023/1/3PCI數量2006年112580例2007年144673例，增加28.5%2008年約180000例，增加24.4%2009年約240000例，增加33.3%2022/12/27PCI數量2006年112580例2023/1/3然而：井噴之勢！中國慢性病報告(2006)標化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率2022/12/27然而：井噴之勢！中國慢性病報告(202023/1/3不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預

穩(wěn)定性狹窄程度缺血范圍及心肌存活與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣

PCI主要解決急-重的情況！2022/12/27不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預2023/1/3TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高MI主要臨床試驗結果:早期侵入優(yōu)于早期保守？2022/12/27TIMIIIIBConservativ2023/1/3抗炎治療冠心病的機遇急性冠脈綜合征：強效免疫抑制劑或抗炎劑長期預防：疾病相關抗原的疫苗2022/12/27抗炎治療冠心病的機遇急性冠脈綜合征2023/1/3目前可作為抗炎治療的藥物降脂藥：他汀類PAARs激動劑：曲格列酮（PPARγ在脂肪形成的級聯(lián)反應中起關鍵作用）RAS阻斷劑：ACEI，ARB，類固醇激素：糖皮質激素COX2抑制劑非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥2022/12/27目前可作為抗炎治療的藥物降脂藥：他汀類2023/1/3他汀類抗炎作用的臨床證據他汀類藥物能降低高膽固醇血癥患者MCP-1和MMP-9他汀類藥物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血漿MCP-1和MMP-9，同時抑制外周血單核細胞分泌MCP-1和MMP-92022/12/27他汀類抗炎作用的臨床證據他汀類藥物能降低2023/1/3炎癥與冠心病的困惑（一）炎癥與AS發(fā)生機制是因？或是果？是伴隨？還是有致病作用？2022/12/27炎癥與冠心病的困惑（一）炎癥與AS發(fā)生機2023/1/3炎癥與冠心病的困惑（二）抗炎治療：有無臨床效益？有哪些風險？如何防范可能出現(xiàn)的風險？2022/12/27炎癥與冠心病的困惑（二）抗炎治療：2023/1/3炎癥與冠心病的困惑（三）有效治療+抗炎治療臨床獲益有無增加？選用哪類抗炎藥物？2022/12/27炎癥與冠心病的困惑（三）有效治療+抗炎治2023/1/3一級預防改善生活方式降壓調脂抗栓治療阿司匹林降糖有效的心血管事件一級預防措施2022/12/27一級預防改善生活方式降壓調脂抗栓治療降糖2023/1/3三項制度：認證制度培訓制度質控制度三項制度:構成中國心血管介入診療規(guī)范化的框架2022/12/27三項制度：認證制度三項制度:2023/1/3猝死的預防中國每年54萬人發(fā)生猝死預防：1、篩查高危人群：缺血性性心臟病、大心臟、寬QRS、EF＜35%、持續(xù)性室速2、ICD或CRT-D治療2022/12/27猝死的預防中國每年54萬人發(fā)生猝死2023/1/3謝謝大家2022/12/27謝謝大家2023/1/3冠心病診治新進展

2022/12/27冠心病診治新進展

2023/1/32022/12/272023/1/3中國疾病死亡率統(tǒng)計資料運用MONICA方法1991-1995年在150萬人群中的調研男性女性2022/12/27中國疾病死亡率統(tǒng)計資料運用MONICA方2023/1/3冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10萬農村居民：22.2/10萬與年齡的關系：65-69歲(城市)142.9/10萬(農村)81.0/10萬是45-49歲的9倍而且男性均高于女性2022/12/27冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的2023/1/3冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的發(fā)病率：35-74歲1984年男146/10萬女：62/10萬1997年男244/10萬女：112/10萬而且有逐年上升的趨勢2022/12/27冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的2023/1/3冠心病的危險因素調查1、吸煙率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布）6、城市無體育鍛煉的78.4%2022/12/27冠心病的危險因素調查1、吸煙率：男性2023/1/3冠心病的預防1、原始預防：目標人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費品健康的環(huán)境等。2022/12/27冠心病的預防1、原始預防：目標人群：青少2023/1/3冠心病的預防2、一級預防：目標人群：已經具有一種或多種心血管病危險因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險因素，防止新的危險因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險因素的檢出率、治療率、和控制率（達標率）。2022/12/27冠心病的預防2、一級預防：目標人群：已經2023/1/3冠心病的預防3、二級預防：目標人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經存在的動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，預防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。2022/12/27冠心病的預防3、二級預防：目標人群：明確2023/1/3動脈粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內皮功能受損CRP:C反應蛋白LDL-C:低密度脂蛋白2022/12/27動脈粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附2023/1/3內皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內皮細胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒張

內皮細胞單核細胞

粘附分子巨噬細胞細胞因子平滑肌細胞自由基2022/12/27內皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內皮2023/1/3動脈粥樣硬化最終導致心腦血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2022/12/27動脈粥樣硬化最終導致心腦血管疾病ST段抬2023/1/3冠狀動脈疾病的機制遠未清楚今天動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用動脈壁各種細胞、各種血細胞相互作用分子信使相互作用炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段均起主要作用：參與動脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）動脈內皮接觸各種各樣的危險因素脂質異常參與高血壓的種種促血管收縮物質高血糖者的糖氧化產物肥胖組織的促炎細胞因子2022/12/27冠狀動脈疾病的機制遠未清楚今天2023/1/3過去對CAD病理生理的主要認識是冠狀動脈狹窄的嚴重程度我們根據狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或為局灶性疾病

2022/12/27過去2023/1/3動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動脈粥樣硬化的進展中，大部分病變向外生長，而不是內向生長雖有相當大負荷而不產生狹窄狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進展到造成狹窄之時，內膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的粥樣病變2022/12/27動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天2023/1/3發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個破裂斑塊血管重建不能解決所有問題2022/12/27發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天2023/1/3易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎2022/12/27易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎2023/1/3易損斑塊的特點管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細胞管腔狹窄不嚴重斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏”，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺血2022/12/27易損斑塊的特點管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變2023/1/3冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強調局部今天分型是以病理生理為基礎的，強調前瞻性，治療強調局部和全身結合2022/12/27冠心病的分型昨天2023/1/3冠心病的分型傳統(tǒng)：心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死現(xiàn)在：急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）2022/12/27冠心病的分型傳統(tǒng)：2023/1/3冠心病的檢查方法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運動試驗、核素、冠脈造影針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強調易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標志物無創(chuàng)：多層CT、MRI2022/12/27冠心病的檢查方法昨天2023/1/3冠心病的檢查方法炎性標志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標志物，近年來廣泛應用于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應用于冠心病的危險分層。2022/12/27冠心病的檢查方法炎性標志物:2023/1/3冠心病的檢查方法一、炎性標志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進入循環(huán)導致內皮細胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應激時，巨噬細胞和中性粒細胞穿入內皮下分泌基質金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應用于冠心病的危險分層。2022/12/27冠心病的檢查方法一、炎性標志物:2023/1/3冠心病的檢查方法一、炎性標志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內的內皮細胞，促進斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價值需進一步商討。2022/12/27冠心病的檢查方法一、炎性標志物:2023/1/3肌鈣蛋白在AMI患者中的應用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時，敏感性50%在10～16小時，敏感性基本上為100%持續(xù)約7～10天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者假陽性率為3-13%

2022/12/27肌鈣蛋白在AMI患者中的應用在AMI早期2023/1/3尋找更早、更特異的標記物缺血修飾白蛋白2022/12/27尋找更早、更特異的標記物缺血修飾白蛋白2023/1/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一、預防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）β-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管緊張素轉化酶抑制劑2022/12/27穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療2023/1/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1）β-受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪2022/12/27穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療2023/1/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）11項臨床隨機試驗，共計2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時間：1-7年觀察終點：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩(wěn)定型冠心病PCI治療2022/12/27穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃2023/1/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點PCI組藥物組風險比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342022/12/27穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點2023/1/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運重建治療方面提供任何益處。循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校2022/12/27穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近2023/1/3急性冠脈綜合癥的治療2022/12/27急性冠脈綜合癥的治療2023/1/3一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為70％～80%

至多35％～55％達到TIMI-3級血流成功溶栓后3～6個月有60％～70％保持通暢殘余狹窄較重，約15％～30％的患者有復發(fā)心肌缺血0.35%～1.13%發(fā)生顱內出血2022/12/27一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展2023/1/3溶栓開始時間與挽救生命數量個/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個生命加用阿司匹林后，每治療1000個病人則可以挽救50個生命時間就是心肌，時間就是生命2022/12/27溶栓開始時間與挽救生命數量個/1000次2023/1/3個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21％伴有BBB和前壁導聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大心電圖與挽救生命數量2022/12/27個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接2023/1/3溶栓藥物阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2022/12/27溶栓藥物阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血2023/1/3溶栓藥物瑞替普酶（派通欣）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于5~10ml注射用水，靜脈推注＞2min30min后重復上述劑量。2022/12/27溶栓藥物瑞替普酶（派通欣）：第三代重2023/1/3溶栓藥物尿激酶：用法:（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。2022/12/27溶栓藥物尿激酶：2023/1/3二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物－阿司匹林(ASA)－ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa抑制劑(阿昔單抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要抗血栓藥物2022/12/27二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物主要抗血栓2023/1/3二、抗血栓藥物治療抗凝藥物－普通肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺達肝癸鈉（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶抑制劑(水蛭素,重組水蛭素)

主要抗血栓藥物2022/12/27二、抗血栓藥物治療抗凝藥物主要抗血栓藥物2023/1/3GPIIb/IIIa抑制劑臨床試驗匯總分析使用GPIIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風險2022/12/27GPIIb/IIIa抑制劑臨床試驗匯2023/1/330日死亡率－匯總分析結果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GPIIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率2022/12/2730日死亡率－匯總分析結果合并DM的UA2023/1/3UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應使用GPIIb/IIIa抑制劑2022/12/27UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率2023/1/3抗凝治療UFH與LMWH－TIMI11B與ESSENCE試驗薈萃分析死亡+MI+緊急血運重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH)2022/12/27抗凝治療UFH與LMWH－TIMI112023/1/3UA/NSTEMI與溶栓治療ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!2022/12/27UA/NSTEMI與溶栓治療Thromb2023/1/3他汀類藥物逆轉或消退動脈粥樣硬化研究研究例數藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP300※4REGRESS884Pravastatin≥2LCAS429Fluvastatin2.5※常規(guī)藥物＋行為干預他汀類藥物能有效逆轉或消退動脈粥樣硬化2022/12/27他汀類藥物逆轉或消退動脈粥樣硬化研究研究2023/1/3他汀類藥物與PCI－LIPS試驗入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別給予Fluvastatin80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P

值例數844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MACE16.022.5<0.001MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR亞組分析：糖尿病、多支病變患者MACE發(fā)生率降低PCI后使用他汀類藥物顯著降低MACE發(fā)生率2022/12/27他汀類藥物與PCI－LIPS試驗入選192023/1/3三、介入治療心臟導管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導管檢查

1956年獲諾貝爾醫(yī)學獎2022/12/27三、介入治療心臟導管的奠基人(德國)2023/1/3CoronaryIntervention德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經皮腔內冠狀動脈球囊成形術得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始2022/12/27CoronaryInterventio2023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/3正常的冠狀動脈2022/12/27正常的冠狀動脈2023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/32022/12/272023/1/3介入治療直接PCI適于90％以上的AMI患者即刻操作成功率可達83％～97％90％以上的患者達到TIMI-3級血流3～6個月通暢率87％～91％殘余狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2)并發(fā)癥發(fā)生率較低需要一定的技術與設備2022/12/27介入治療直接PCI適于90％以上的AMI2023/1/3直接PCI的時機典型AMI(伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB)－癥狀發(fā)作≤12小時－癥狀發(fā)作＞12小時，但缺血癥狀持續(xù)存在AMI合并心源性休克－發(fā)病時間≤36小時－休克發(fā)生≤18小時時間就是心肌，時間就是生命2022/12/27直接PCI的時機典型AMI(伴ST段抬2023/1/3ACC/AHA開展直接PCI的建議能在入院后90±30min內開始有經驗的術者(個人年PTCA>75例)有良好冠脈基礎的醫(yī)院－醫(yī)院年PTCA>200例－最好有CABG能力2022/12/27ACC/AHA開展直接PCI的建議能在入2023/1/3直接PCI與院前溶栓

CAPTIM研究入選840名<6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者隨機分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P

值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中(DS)1.000.12復合終點(死亡＋再梗死＋DS)8.26.20.29結論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結果相當2022/12/27直接PCI與院前溶栓

CAPTIM研究2023/1/3就地溶栓還是轉院PCI？臨床試驗發(fā)表例數支持轉院PCIStraumann等1999146＋NRMI-2登記2000305812＝PRAGUE研究2000300＋PRAGUE-2研究2002850＋DANAMI-2試驗20021572＋AirPAMI研究*2002138＋在無PCI條件的醫(yī)院，AMI(包括高危AMI)轉院PCI優(yōu)于就地溶栓治療*高危AMI患者2022/12/27就地溶栓還是轉院PCI？臨床試驗發(fā)表例數2023/1/3涂層支架有關的臨床試驗TAXUSII試驗(Paclitaxel涂層支架)TAXUSIII試驗(Paclitaxel涂層支架)PRESENT試驗(Tacrolimus涂層支架)EVIDENT試驗(Tacrolimus涂層支架)SIRIUS試驗(Sirolimus涂層支架)DELIVER試驗(Paclitaxel涂層支架)……涂層支架可能使整個冠心病的治療模式徹底改寫！2022/12/27涂層支架有關的臨床試驗TAXUSII2023/1/3冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運重建新技術與新器械微創(chuàng)CABG智能CABG相關藥物2022/12/27冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運重2023/1/3血管再生治療方法經心肌激光血運重建(