護(hù)理不良事件報(bào)告

關(guān)于護(hù)理不良事件報(bào)告第一頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件報(bào)告制度一、護(hù)理不良事件的定義二、護(hù)理不良事件的范圍三、護(hù)理不良事件報(bào)告制度四、護(hù)理不良事件防范措施五、護(hù)理不良事件流程圖六、護(hù)理不良事件預(yù)警教育第二頁，共十九頁，2022年，8月28日一、護(hù)理不良事件定義

傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性護(hù)理事件和不可預(yù)防性護(hù)理事件第三頁，共十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理不良事件的范圍（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外；（2）診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害；（5）因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴(yán)重院內(nèi)感染；（7）門急診、信息等其他相關(guān)不良事件。第四頁，共十九頁，2022年，8月28日三、護(hù)理不良事件報(bào)告制度1、護(hù)理不良事件：指在醫(yī)院就診，治療期間發(fā)生跌倒、墜床、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸或窒息、燙傷、凍傷以及其他與患者安全相關(guān)，非正常的護(hù)理意外不良事件。2、無懲罰原則：指在差錯(cuò)發(fā)生后，不是懲罰犯錯(cuò)，而是要求導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)流程。3、護(hù)士主動(dòng)及時(shí)報(bào)告護(hù)理事件，并主動(dòng)積極采取補(bǔ)救措施，避免對(duì)患者造成人身損害的不扣護(hù)理質(zhì)量分值，并予以表揚(yáng)。4、對(duì)積極主動(dòng)，并及時(shí)給整個(gè)系統(tǒng)以警示作用，讓每個(gè)成員及時(shí)分享待經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的典型案例者，給予護(hù)理質(zhì)量加1分鼓勵(lì)。5、不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。6、呈報(bào)時(shí)間：嚴(yán)重事件及時(shí)電話報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫護(hù)理不良事件報(bào)告表：一般事件24小時(shí)內(nèi)呈報(bào)，如遇特殊情形（夜班休息）并設(shè)有對(duì)患者造成損害，可延至72小時(shí)內(nèi)呈報(bào)。第五頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件報(bào)告制度7、呈報(bào)事件分三類：1）事件發(fā)生后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)主動(dòng)呈報(bào)（給予表揚(yáng)）2）事件在各項(xiàng)督查發(fā)現(xiàn)（不扣分）3）患者投訴后的被動(dòng)不報(bào)（每投訴一次扣除護(hù)理分值2分）8、處理措施：護(hù)理部對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件作出初步判斷，對(duì)可能導(dǎo)致患者損害的護(hù)理不良事件，立即指導(dǎo)、參與、幫助處理，，力求將患者的損害減至最小。9、護(hù)理不良事件定性分類：分不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免三類。第六頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件報(bào)告制度10、護(hù)理部組織護(hù)理安全委員會(huì)對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件定期評(píng)判，評(píng)析只針對(duì)事件，隱去當(dāng)事人姓名、科室、重點(diǎn)關(guān)注可以避免及創(chuàng)造條件可以避免事件，對(duì)于從事件中暴露出來的流程問題、組織整改。按照發(fā)生率，嚴(yán)重度劃分其優(yōu)先等級(jí)，對(duì)優(yōu)先級(jí)高的事件考慮整改。由護(hù)理安全委員會(huì)負(fù)責(zé)組織整改或推薦給相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目，并及時(shí)與相關(guān)部門溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門給護(hù)理工作增加風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，常規(guī)為每月一次。11、鼓勵(lì)護(hù)理人員積極上報(bào)不良事件，不良事件的發(fā)生非對(duì)個(gè)人處罰，而是對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度、操作規(guī)程等更進(jìn)一步的完善。第七頁，共十九頁，2022年，8月28日四、護(hù)理不良事件防范措施護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

第八頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件防范措施1護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）查對(duì)制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。（2）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

第九頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件防范措施（3）藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。（4）不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

第十頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件防范措施（5）護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。（6）護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

第十一頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件防范措施2

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。（2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。（3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

第十二頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件防范措施（4）定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。（5）各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。（6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。（7）定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。（8）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。（9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。第十三頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件防范措施（10）學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。（11)護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。第十四頁，共十九頁，2022年，8月28日五、護(hù)理不良事件上報(bào)流程圖，發(fā)生護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)積極及時(shí)采取措施填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部護(hù)理部組織護(hù)理安全委員會(huì)發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果及本人對(duì)缺陷的認(rèn)識(shí)定期評(píng)價(jià)組織整改檢查落實(shí)情況值班醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)、科主任第十五頁，共十九頁，2022年，8月28日五、護(hù)理不良事件預(yù)警教育案例一經(jīng)過：某醫(yī)院責(zé)任護(hù)士在治療室配藥時(shí)誤將地室米松看做維產(chǎn)素直接加入大輸液中，但發(fā)現(xiàn)及時(shí)，為造成后果。案例二經(jīng)過：某醫(yī)院責(zé)任護(hù)士在加第二部藥（溴乙新）時(shí)，發(fā)現(xiàn)與第一部藥（氨芐西林舒巴坦鈉）發(fā)生混濁反應(yīng)立即更換藥品及輸液袋，當(dāng)事責(zé)任護(hù)士向患者及家屬道歉提出浪費(fèi)藥品經(jīng)濟(jì)賠償。第十六頁，共十九頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件預(yù)警教育案例三經(jīng)過：某產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動(dòng)作易緩慢，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀