抗菌藥物的合理使用與分級管理

關(guān)于抗菌藥物的合理使用與分級管理第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日§1

抗感染藥物概述§2抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則§3

抗菌藥物管理規(guī)范§4不合理用藥現(xiàn)象第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日以往單純細(xì)菌/單一致病原→協(xié)同感染(如需氧菌-厭氧菌)或復(fù)合感染(如細(xì)菌-非典型致病菌)細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重菌株變異、種群變遷已控制疾病死灰復(fù)燃，如結(jié)核病感染性疾病新特點(diǎn)第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物?？股睾铣深惪垢腥舅幬顰ntiinfectivedrugs抗腫瘤藥物化學(xué)治療藥物Chemotherapydrugs抗病毒藥 抗真菌藥

抗微生物藥

抗蠕蟲藥

治療各種病原體(病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等)抗菌藥物需要明確的幾組概念指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物。

抗菌素第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ⅰ按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的四種分類β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類:萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP)第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類慢效/靜止期抑菌劑磺胺類Ⅱ按對微生物作用方式第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ⅲ按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類 青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質(zhì)合成類 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類 磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類 多粘菌素、制霉菌素等Ⅳ按作用原理分類

第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日細(xì)菌耐藥性（drugresistance）

定義：

是指病原體或腫瘤細(xì)胞對反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象

分類：

固有/天然耐藥性：是由細(xì)菌染色體基因介導(dǎo)而代代相傳的耐藥性，如腸道桿菌對青霉素的耐藥

獲得耐藥性：細(xì)菌在反復(fù)接觸抗生素后，大多由質(zhì)粒介導(dǎo)，但亦可由染色體介導(dǎo)的耐藥性，如金葡菌對青霉素的耐藥

第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日§1

抗感染藥物概述§2抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則§3

抗菌藥物使用及管理規(guī)范§4不合理用藥現(xiàn)象第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，在感染性疾病的治療中發(fā)揮了重大作用抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在較多不合理情況

不良反應(yīng)增多，嚴(yán)重藥源性疾病醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用增多濫用所造成細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重問題治療失敗第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（04年285號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（09年38號文）衛(wèi)生部對此采取積極措施，糾正臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號2008年3月19日2009年3月23日《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行)

》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]號2011年5月第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日國家《指導(dǎo)原則》頒布意義我國首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對指導(dǎo)我國臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： －規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 －提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng) －減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 －提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全行政干預(yù)技術(shù)干預(yù)第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日制定分級管理制度認(rèn)定“特殊使用”類抗菌藥物會診專家名單規(guī)定各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限制定抗菌藥物分級管理目錄第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市五年內(nèi)的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于先用藥物者，價格昂貴者。毒副反應(yīng)很大，不良反應(yīng)明顯；臨床耐藥菌產(chǎn)生快者與非限制類相比，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性分級管理的依據(jù)非限制使用類特殊使用類限制使用類根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)，以及本地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將抗菌藥物分為三類：第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

選用原則

臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”進(jìn)行治療。一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日

具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師依據(jù)診斷和患者病情處方具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗菌藥物管理委員會認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有抗菌藥物處方權(quán)的高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師處方具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師處方權(quán)限非限制使用類特殊使用類限制使用類緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用，但僅限一天用量，如需繼續(xù)使用，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定的管理程序執(zhí)行第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日§1

抗感染藥物概述§2抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則§3

抗菌藥物使用及管理規(guī)范§4不合理用藥現(xiàn)象第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用藥事委員會抗菌藥物管理辦公室醫(yī)務(wù)處感染管理科護(hù)理部檢驗(yàn)科臨床科室藥物管理小組根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對醫(yī)院的抗菌藥物的購進(jìn)、使用、停用進(jìn)行審定。 負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日進(jìn)行“分級管理”抗菌藥物管理辦公室行使日常管理職責(zé)三級醫(yī)師查房：應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容；臨床藥師：要加強(qiáng)對臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動為臨床用藥服務(wù)，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。定期對臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評估。——管理辦法——第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日抗菌藥物管理規(guī)范三線用藥目錄分類一級（非限制使用抗菌藥物）青霉素類青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、青霉素V鉀、阿莫西林鈉克拉維酸鉀頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢丙烯氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素四環(huán)素類多西環(huán)素、四環(huán)素氟喹諾酮類諾氟沙星、環(huán)丙沙星磺胺類SMZCO、柳氮磺胺吡啶其他類甲硝唑、替硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日分類二級（限制使用抗菌藥物）青霉素類美洛西林鈉針頭孢菌素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、五水頭孢唑林鈉、頭孢硫脒、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟鈉、頭孢地尼、頭孢克肟其它β內(nèi)酰胺類氨曲南、頭孢美唑氨基糖苷類妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素氟喹諾酮類莫西沙星、洛美沙星、左氧氟沙星其他類奧硝唑處方經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意

第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日分類三級（特殊使用抗菌藥物）青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林鈉舒巴坦頭孢菌素頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢曲松鈉他唑巴坦、頭孢地嗪鈉、頭孢米諾鈉、頭孢吡肟、頭孢甲肟、頭孢匹胺其它β內(nèi)酰胺類拉氧頭孢、美洛培南、亞胺培南/西司他丁糖肽類萬古霉素*、去甲萬古霉素、替考拉寧喹諾酮類甲磺酸帕珠沙星、加替沙星、依替米星其他類夫西地酸鈉、伏立康唑處方經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意*限三級醫(yī)院使用二級醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會診后方可使用第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日核心要素一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用二、盡早查明感染病原，針對性用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案四、抗菌藥物的個性化給藥原則五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用

治療性用藥指征

1初步診斷為細(xì)菌性感染者，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2確診為細(xì)菌性感染者，經(jīng)病原檢查3由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染

第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日1預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染

*預(yù)防新生兒眼炎,1%AgNO3滴眼液

*進(jìn)入非洲疫區(qū),注射防瘧疫苗orSD/S多辛2預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染

*預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦,SD、RFP

*

防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),芐青不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等預(yù)防性用藥指征－1內(nèi)科、兒科領(lǐng)域第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

外科領(lǐng)域預(yù)防性用藥指征－2第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日級別手術(shù)類型用藥原則Ⅰ類(清潔級)75%

手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!僅在下列情況時：1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；2）手術(shù)涉及重要臟器；3）異物植入手術(shù)4）高齡或免疫缺陷者等高危人群Ⅱ類(清潔-污染級)

上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野需預(yù)防用抗菌藥物。

Ⅲ類(污染級)10%

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。Step1手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

1預(yù)防術(shù)后切口感染

頭、頸、四肢手術(shù)：金黃色葡萄球菌

“頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢”

“苯唑西林”等廣譜青霉素

腸、腹、盆腔手術(shù)：腸道桿菌、厭氧類桿菌

“頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”2預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染

依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種確定：：

結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌

“二代三代頭孢+甲硝唑”或“哌拉西林”

肝、膽手術(shù)，結(jié)合藥動學(xué)特點(diǎn)

“頭孢哌酮或頭孢曲松”（對β-內(nèi)酰胺類過敏病人用“克林霉素”）Step2抗菌藥物的選擇第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日1起始時機(jī)：術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時2劑量： 手術(shù)時間較短(<2小時)，術(shù)前一次 手術(shù)時間＞3小時或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品3途徑：

ivd，20-30min，起效-開始手術(shù)4有效覆蓋時間： 至手術(shù)結(jié)束后4hr

總的預(yù)防用藥時間不超過24hr，個別情況可延長至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長5轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用

Step3給藥方法嚴(yán)格：0.5～1小時第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日合理用藥關(guān)鍵所在：

“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。藥敏結(jié)果與臨床療效符合率在80%左右二、盡早查明感染病原，針對性用藥第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日經(jīng)驗(yàn)用藥問題：

“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。

實(shí)際情況：目前醫(yī)療實(shí)踐中80%以上，依靠經(jīng)驗(yàn)用藥?！浴犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日對待病因不明感染的治療策略經(jīng)驗(yàn)治療方案1“克林霉素+慶大霉素”協(xié)同覆蓋G+、G-及厭氧菌方案2“亞胺培南/西拉司丁”廣譜抗G+、G-及厭氧菌獲取敏感菌培養(yǎng)報告僅有陽性菌繼續(xù)覆蓋陽性菌治療，中斷抗陰性菌、厭氧菌僅有陰性菌繼續(xù)覆蓋陰性菌治療，中斷抗陽性菌、厭氧菌僅有厭氧菌繼續(xù)覆蓋厭氧菌治療混合感染繼續(xù)原方案獲取培養(yǎng)標(biāo)本第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥

三、制定合理、科學(xué)的給藥方案第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

品種選擇肺部感染：肺炎球菌、流感桿菌，繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致泌尿系統(tǒng)感染：約80％為大腸埃希菌女性生殖系統(tǒng)感染：鏈球菌或厭氧菌腸道感染：大腸、沙門氏菌屬和厭氧菌軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)的感染：金黃色葡萄球菌乳腺炎或乳腺膿腫：金黃色葡萄球菌根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥

β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外)

《臨床藥理學(xué)》重要理論第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po (序貫療法)3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥的適應(yīng)證1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴(yán)重感染：

先聯(lián)合用藥，待確診后再調(diào)整用藥3.需長程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染：

如結(jié)核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用

如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。再次強(qiáng)調(diào)第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、指腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；＋甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)

）第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松婦產(chǎn)科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。表注：第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日 要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。

建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制細(xì)菌耐藥率＞75%細(xì)菌耐藥率＞50%細(xì)菌耐藥率＞40%細(xì)菌耐藥率＞30%應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日§1

抗感染藥物概述§2抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則§3

抗菌藥物使用及管理規(guī)范§4抗菌藥物使用現(xiàn)狀第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日在臨床實(shí)踐中，不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮，輕者給病人帶來不必要的痛苦，嚴(yán)重者可能釀成醫(yī)療事故，造成藥物災(zāi)害，給當(dāng)事人乃至社會帶來無法彌補(bǔ)的損失。因此，規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，建立完善抗菌藥物分級管理制度，對促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，有重要意義。不合理使用突出第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日1.

用藥不對癥:

多數(shù)情況屬于選用藥物不當(dāng)，也有是開錯、配錯、發(fā)錯、服錯藥物造成的。無用藥適應(yīng)癥而保險或安慰性用藥，或者有用藥適應(yīng)癥而得不到藥物治療，也屬于用藥不對癥。2.

使用無確切療效的藥物:

受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，給病人使用療效不確切的藥物。有些情況屬于宣傳報道的療效與實(shí)際不符。3.用藥不足:

首先指劑量偏低，達(dá)不到有效治療劑量。再就是療程太短，不足以徹底治愈疾病，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，耗費(fèi)更多醫(yī)藥資源。

第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日4.用藥過分

用藥過分分四種情況：①用藥劑量過大；②療程過長；③無病用藥，主要指長期使用以保健為目的的藥品，以及不必要的預(yù)防用藥；④輕癥用重藥，這里的“重”有兩層含義，一層含義指貴重藥，另一層含義指用藥分量重，治療普通感冒也要主治藥、輔助藥形成系列，預(yù)防藥、對癥藥、保健藥配套使用。

抗菌藥物的使用在此表現(xiàn)明顯。5.使用毒副作用過大的藥物

無必要地讓病人承受較大的治療風(fēng)險，容易發(fā)生可以避免的藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病。第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日6.合并用藥不適當(dāng)

合并用藥又稱聯(lián)合用藥，指在一個病人身上同時或相繼使用兩種或兩種以上的藥物，治療一種或多種同時存在的疾病。合并用藥不適當(dāng)包括：無必要地合并使用多種藥物；不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，導(dǎo)致不良的藥物相互作用，配伍禁忌（存在配伍禁忌的藥物在同一瓶輸液中使用，或輸液時不沖管連續(xù)使用）。7.給藥方案不合理

未在適當(dāng)?shù)臅r間、間隔，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩浇o藥。8.重復(fù)給藥

多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，或者提前續(xù)開處方。第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日抗菌藥物處方點(diǎn)評的組織管理第四十四條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、及時實(shí)施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的：處方點(diǎn)評目的1324規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益.要逐步解決從“事后點(diǎn)評”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全點(diǎn)評目的第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會藥物與治療學(xué)委員會醫(yī)療管理部門藥學(xué)部門

領(lǐng)導(dǎo)

組織實(shí)施

具體工作

工作小組

專家小組技術(shù)支持處方點(diǎn)評的組織管理第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。包括：1.門急診處方：制定《處方點(diǎn)評工作表》；定時隨機(jī)抽取處方進(jìn)行點(diǎn)評；

2.病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑：進(jìn)行綜合點(diǎn)評和重點(diǎn)點(diǎn)評，對點(diǎn)評結(jié)論分析報告。處方點(diǎn)評方法第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日處方點(diǎn)評的內(nèi)容不規(guī)范處方01用藥不適宜處方02超常處方03第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日超常處方無適應(yīng)證用藥開具高價藥超說明書用藥同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物無正當(dāng)理由第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（與《處方管理辦法》保持一致）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。列出不合理處方的主要情形醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)建立健全相關(guān)獎懲制度處方點(diǎn)評的結(jié)果第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會藥物與治療學(xué)委員會醫(yī)療管理部門藥學(xué)部門

工作小組提交點(diǎn)評結(jié)果結(jié)果，公布，通報上報相關(guān)部門分析問題，提出改進(jìn)意見制定措施，督促落實(shí)第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日問題點(diǎn)評處方點(diǎn)評實(shí)例分析第五十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

藥物使用劑量過大胸腺肽100mg+5%糖100mL

克林霉素1.2g+生理鹽水150mL

頭孢孟多酯4g/0.9%氯化鈉100mL用法欠妥紅霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250ml

護(hù)士配制時加5%碳酸氫鈉4ml（醫(yī)囑單顯示）單次劑量偏大/藥液濃度偏高藥液堿性過強(qiáng)，影響紅霉素的穩(wěn)定性，刺激性增強(qiáng)；藥液濃度偏大，刺激性亦增強(qiáng)病歷點(diǎn)評主要問題第六十頁，共六十七頁，2022年，8月28日配伍禁忌注射用克林霉素與左氧氟沙星氯化鈉注射液的聯(lián)用？分析：應(yīng)先用殺菌劑左氧氟沙星氯化鈉注射液，再用抑菌劑克林，且兩者輸注時間應(yīng)盡可能長一些。注射用頭孢哌酮與左氧氟沙星氯化鈉注射液的聯(lián)用？分析：兩者均為廣譜抗菌素，聯(lián)用抗菌譜重疊且易產(chǎn)生耐藥、易增加ADR、增加病人費(fèi)用，建議臨床一般病種不要再聯(lián)用。第六十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日費(fèi)別普通處方處方編號：263101昆明市延安醫(yī)院普通處方箋

姓名：王震性別：男年齡：85

科別：骨科床號：12

診斷：急性胃炎、心律失常門診號/住院號：2010456

R

當(dāng)日有效醫(yī)師張宇

2010年7月6日

左氧氟沙星片，服用方法為一次0.2g一日2次。對于老年人一日一次0.4g，可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)張力王陽沈強(qiáng)于丹左氧氟沙星片0.1*120.4qd磷酸鋁凝膠20g*420gtid阿托品片0.3mg*200.3mgtid

.氟喹諾酮類不應(yīng)與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。1.老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。2.同時患有心律失常，阿托品每日三次服用恐加快心律，可以改為痛時半片到1片。第六十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日費(fèi)別普通處方處方編號：263101昆明市延安醫(yī)院普通處方箋

姓名：張濤性別：男年齡：20

科別：骨科床號：10

診斷：行左手中指屈肌松解術(shù)術(shù)后門診號/住院號：2010456

R

當(dāng)日有效醫(yī)師張宇

2010年7月6日

張力王陽沈強(qiáng)于丹依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天聯(lián)合用藥不合理：兩藥均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。給藥時間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會。用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。第六十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日費(fèi)別