醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、措施

第17頁(yè)共17頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、措施目錄?1、醫(yī)療保?險(xiǎn)管理制度?2、醫(yī)保?工作制度及?管理措施?3、___?干部醫(yī)療管?理措施4?、醫(yī)保辦公?室人員行為?規(guī)范5、?醫(yī)保工作定?期總結(jié)分析?制度6、?醫(yī)保工作信?息反饋制度?一、醫(yī)療?保險(xiǎn)管理制?度(一)?機(jī)構(gòu)管理?1.建立醫(yī)?院醫(yī)保管理?小組，由組?長(zhǎng)負(fù)責(zé)(組?長(zhǎng)由副院長(zhǎng)?擔(dān)任)，不?定期召開(kāi)會(huì)?議，研究醫(yī)?保工作。?2、設(shè)立醫(yī)?院醫(yī)保辦公?室(以下簡(jiǎn)?稱“醫(yī)保辦?”)，并配?備2-3名?專(zhuān)(兼)職?管理人員，?具體負(fù)責(zé)本?院醫(yī)療保險(xiǎn)?工作。3?.貫徹落實(shí)?市政府有關(guān)?醫(yī)保的政策?、規(guī)定。?4.監(jiān)督檢?查本院醫(yī)保?制度、管理?措施的執(zhí)行?情況。5?.及時(shí)查處?違反醫(yī)保制?度、措施的?人和事，并?有相關(guān)記錄?。6、加?強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)?的宣傳、解?釋?zhuān)O(shè)置“?醫(yī)療保險(xiǎn)宣?傳欄”，公?布___獎(jiǎng)?勵(lì)辦法和監(jiān)?督電話，公?示誠(chéng)信服務(wù)?承諾書(shū)。正?確及時(shí)處理?參保病人的?投訴，努力?化解矛盾，?保證醫(yī)療保?險(xiǎn)各項(xiàng)工作?的正常開(kāi)展?。(二)?醫(yī)療管理制?度1.嚴(yán)?格執(zhí)行首診?負(fù)責(zé)制，不?推諉病人，?接診時(shí)嚴(yán)格?核對(duì)病歷、?卡與參保人?員本人相符?，發(fā)現(xiàn)就診?者身份與所?持《醫(yī)療證?》、IC卡?不符時(shí)，應(yīng)?扣留醫(yī)療保?險(xiǎn)證(有代?取藥證明的?除外)，及?時(shí)報(bào)告醫(yī)院?醫(yī)保辦，醫(yī)?院醫(yī)保辦及?時(shí)報(bào)告市醫(yī)?保中心。?2、診療時(shí)?嚴(yán)格遵循“?因病施治，?合理用藥，?合理檢查，?合理治療，?合理收費(fèi)”?的原則，病?歷、處方、?檢查單等書(shū)?寫(xiě)規(guī)范。（?范本）3?.藥品使用?需嚴(yán)格掌握?適應(yīng)癥。?4.收住病?人時(shí)必須嚴(yán)?格掌握入院?標(biāo)準(zhǔn)，杜絕?冒名住院、?分解住院、?掛名住院和?其它不正當(dāng)?的醫(yī)療行為?;住院用藥?必須符合醫(yī)?保有關(guān)規(guī)定?，使用自費(fèi)?藥品必須填?寫(xiě)自費(fèi)藥品?患者同意書(shū)?，檢查必須?符合病情。?5.出院?帶藥嚴(yán)格按?規(guī)定執(zhí)行。?(四)、?患者基本信?息、醫(yī)療項(xiàng)?目及費(fèi)用錄?入管理制度?。①患者?入院時(shí)，收?費(fèi)處要及時(shí)?做好詳細(xì)登?記工作，登?記內(nèi)容包括?姓名、性別?、年齡、_?__號(hào)、醫(yī)??？ㄌ?hào)、住?院號(hào)、診斷?、科別、門(mén)?診醫(yī)師、入?院時(shí)間。為?初入院患者?編上新住院?號(hào)，或?yàn)樵?入院患者查?回舊住院號(hào)?才能辦理有?關(guān)手續(xù)，避?免一人多號(hào)?或一號(hào)多人?的情況發(fā)生?。②患者?入院后，各?類(lèi)醫(yī)療文件?的書(shū)寫(xiě)由醫(yī)?護(hù)人員按規(guī)?定按時(shí)完成?;由護(hù)士核?對(duì)、錄入并?執(zhí)行醫(yī)囑;?診療項(xiàng)目及?費(fèi)用的錄入?必須正確無(wú)?誤，對(duì)出現(xiàn)?有項(xiàng)目無(wú)收?費(fèi)、有項(xiàng)目?多收費(fèi)或無(wú)?項(xiàng)目有收費(fèi)?的，追究科?室負(fù)責(zé)人責(zé)?任。③實(shí)?行收費(fèi)明細(xì)?清單制，收?費(fèi)明細(xì)清單?由住院科室?提供，不按?要求提供的?追究科室負(fù)?責(zé)人責(zé)任。?④醫(yī)院醫(yī)?保辦每月檢?查患者基本?信息、醫(yī)療?項(xiàng)目及費(fèi)用?錄入情況，?對(duì)電腦錄入?的患者基本?信息、收費(fèi)?項(xiàng)目等與病?歷記錄不相?符的，按規(guī)?定處罰并追?究科室負(fù)責(zé)?人責(zé)任。?(三)藥房?管理制度?1.嚴(yán)格執(zhí)?行國(guó)家發(fā)改?委制定公布?的藥品零售?價(jià)格和__?_壯族自治?區(qū)集中采購(gòu)?價(jià)格，按醫(yī)?院藥品采購(gòu)?供應(yīng)制度采?購(gòu)藥品。?2、公布本?院所使用的?藥品價(jià)格及?一次性醫(yī)用?材料價(jià)格，?接受監(jiān)督。?3.確保?醫(yī)療保險(xiǎn)藥?品備藥率達(dá)?標(biāo)，不得串?換藥品。?(四)財(cái)務(wù)?管理制度?1.認(rèn)真查?對(duì)參保人員?的醫(yī)保病歷?、IC卡，?把好掛號(hào)、?收費(fèi)關(guān)，按?市醫(yī)保中心?醫(yī)療費(fèi)管理?的要求，準(zhǔn)?確無(wú)誤地輸?入電腦。?2.配備專(zhuān)?人負(fù)責(zé)與市?醫(yī)保中心醫(yī)?藥費(fèi)結(jié)算和?銜接工作，?并按醫(yī)保規(guī)?定提供相關(guān)?資料。3?.新增醫(yī)療?項(xiàng)目及時(shí)以?書(shū)面形式向?市醫(yī)保中心?上報(bào)。4?.嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)保中心的?結(jié)報(bào)制度，?控制各項(xiàng)相?關(guān)指標(biāo)，正?確執(zhí)行醫(yī)療?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。?5.對(duì)收?費(fèi)操作上發(fā)?現(xiàn)的問(wèn)題，?做到及時(shí)處?理，并有相?關(guān)處理記錄?。6.參?保人員出院?結(jié)帳后，要?求查詢收費(fèi)?情況，醫(yī)保?窗口和財(cái)務(wù)?室做到耐心?接待，認(rèn)真?解釋?zhuān)煌?諉。(五?)信息管理?制度1.?當(dāng)醫(yī)保刷卡?出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)?，窗口工作?人員及時(shí)通?知醫(yī)保辦公?室，由窗口?工作人員利?用讀卡程序?來(lái)檢查卡的?質(zhì)量，如卡?有問(wèn)題，告?知持卡人到?市醫(yī)保中心?查詢。2?.當(dāng)醫(yī)保結(jié)?算出現(xiàn)問(wèn)題?時(shí)，窗口工?作人員及時(shí)?通知醫(yī)保辦?公室，由醫(yī)?保辦公室人?員來(lái)查對(duì)，?確保結(jié)算正?確，如在查?對(duì)過(guò)程中發(fā)?現(xiàn)問(wèn)題，及?時(shí)向醫(yī)保中?心查詢。?3.信息管?理員做好醫(yī)?保的數(shù)據(jù)備?份，定期檢?查服務(wù)器，?確保醫(yī)保系?統(tǒng)的運(yùn)行。?4、嚴(yán)格?執(zhí)行《醫(yī)療?保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)計(jì)算機(jī)局?域網(wǎng)運(yùn)行管?理制度》。?二、醫(yī)院?醫(yī)保工作制?度及管理措?施(一)?、醫(yī)保工作?制度1.?認(rèn)真貫徹執(zhí)?行市政府及?市社會(huì)和勞?動(dòng)保障局頒?布的城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)療?保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)?居民基本醫(yī)?療保險(xiǎn)各項(xiàng)?配套政策和?管理辦法。?不斷提高基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?管理服務(wù)水?平，努力為?廣大參?；?者提供優(yōu)質(zhì)?高效的服務(wù)?。2.在?副院長(zhǎng)的領(lǐng)?導(dǎo)下，認(rèn)真?遵守與市醫(yī)?療保險(xiǎn)管理?中心簽訂的?《醫(yī)療定點(diǎn)?機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)?議書(shū)》各項(xiàng)?規(guī)定，嚴(yán)格?按照協(xié)議要?求開(kāi)展醫(yī)療?保險(xiǎn)管理工?作。3.?嚴(yán)格按照《?醫(yī)療保險(xiǎn)定?點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算?機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)?行管理制度?》規(guī)范工作?行為，熟練?掌握操作規(guī)?程，認(rèn)真履?行崗位職責(zé)?。4.堅(jiān)?持?jǐn)?shù)據(jù)備份?制度，保證?網(wǎng)絡(luò)安全通?暢。5.?準(zhǔn)確做好醫(yī)?保數(shù)據(jù)對(duì)帳?匯總工作，?月終按照上?傳總額結(jié)回?費(fèi)用。6?.加強(qiáng)工作?人員的政治?、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?，全面掌握?醫(yī)保、醫(yī)療?政策、制度?，做好醫(yī)保?院內(nèi)管理工?作。每年至?少___4?次全院醫(yī)護(hù)?人員醫(yī)保政?策培訓(xùn)。?7.醫(yī)保管?理小組每年?召開(kāi)醫(yī)保會(huì)?議不少于4?次。8.?全院醫(yī)護(hù)人?員醫(yī)保政策?業(yè)務(wù)考試每?年不少于一?次，考試合?格率保證在?90%以上?。9.將?每年醫(yī)保中?心下達(dá)的年?度基金預(yù)算?指標(biāo)換算為?每月預(yù)算指?標(biāo)分到各?科室，切實(shí)?做到合理檢?查、合理用?藥、合理治?療，為參保?人提供優(yōu)質(zhì)?的服務(wù)。?10.醫(yī)保?年度內(nèi)每季?度至少有一?次醫(yī)保工作?總結(jié)分析。?(二)、?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)管理措施?1、嚴(yán)格?執(zhí)行首診負(fù)?責(zé)制和因病?施治的原則?，合理檢查?、合理治療?、合理用藥?，病歷、處?方、檢查單?等書(shū)寫(xiě)規(guī)范?，做到字跡?清晰，記錄?準(zhǔn)確完整，?醫(yī)師簽字規(guī)?范。（范本?）2、做?到就診患者?病歷、卡與?參保人員本?人相符，病?與癥相符，?所患疾病與?所使用的藥?品、診療項(xiàng)?目相符，藥?品與需要的?數(shù)量相符，?使用的藥品?數(shù)量、診療?項(xiàng)目與費(fèi)用?相符。3?、在診治、?記賬時(shí)必須?核對(duì)病歷和?醫(yī)?？?，不?得將非醫(yī)保?人員的醫(yī)療?費(fèi)記入醫(yī)保?人員。4?、應(yīng)進(jìn)行非?醫(yī)保支付病?種的識(shí)別，?發(fā)現(xiàn)因斗毆?、酗酒、違?法犯罪、自?殺、自殘患?者、交通事?故等患者使?用醫(yī)?？ň?診應(yīng)及時(shí)通?知醫(yī)院醫(yī)保?辦。5、?凡向參保人?員提供超出?醫(yī)保范圍以?外的用藥、?治療，應(yīng)征?得參保人員?或其家屬同?意，未經(jīng)參?保人員同意?和簽訂同意?書(shū)的，由此?造成的損失?和糾紛由當(dāng)?事人負(fù)責(zé)。?6、醫(yī)保?目錄內(nèi)的同?類(lèi)藥品有若?干選擇時(shí)，?在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?相同的情況?下，應(yīng)選擇?療效好、價(jià)?格較低的品?種。7、?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量終結(jié)?檢查制度。?8、按時(shí)?向醫(yī)保中心?上傳結(jié)算數(shù)?據(jù)，及時(shí)結(jié)?回醫(yī)?；?應(yīng)支付的醫(yī)?療費(fèi)用，做?到申報(bào)及時(shí)?、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確?.9、保?證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)?系統(tǒng)運(yùn)行正?常，數(shù)據(jù)安?全。(三?)基本醫(yī)療?保險(xiǎn)就醫(yī)管?理措施1?、基本醫(yī)療?保險(xiǎn)門(mén)診就?醫(yī)管理措施?(1)對(duì)?前來(lái)就醫(yī)的?患者，接診?醫(yī)生要詢問(wèn)?是不是醫(yī)保?病人，如果?是醫(yī)保病人?要核對(duì)病歷?和就醫(yī)者是?不是為同一?人，嚴(yán)格拒?絕持他人的?病歷就醫(yī)或?未履行代開(kāi)?藥審批手續(xù)?的就診者代?取藥，并對(duì)?來(lái)人進(jìn)行耐?心的解釋。?如醫(yī)務(wù)人員?未經(jīng)核實(shí)給?人、病歷本?不相符的人?員開(kāi)處方，?所發(fā)生的醫(yī)?療費(fèi)用由開(kāi)?方醫(yī)生承擔(dān)?。(2)?門(mén)診醫(yī)師在?接診醫(yī)保患?者就診時(shí)，?要按門(mén)診病?歷書(shū)寫(xiě)要求?認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)?保專(zhuān)用病歷?。(3)?嚴(yán)格執(zhí)行首?問(wèn)、首診負(fù)?責(zé)制和因病?施治的原則?，合理檢查?、合理治療?、合理用藥?，病歷、處?方、檢查單?等書(shū)寫(xiě)規(guī)范?，做到字跡?清晰，記錄?準(zhǔn)確完整，?醫(yī)師簽字規(guī)?范。（范本?）(4)?要主動(dòng)向病?人介紹醫(yī)保?用藥和自費(fèi)?藥品范圍，?盡可能最大?限度的使用?常用藥和甲?類(lèi)藥。(?5)堅(jiān)持使?用醫(yī)保用藥?和非醫(yī)保用?藥分處方開(kāi)?方的原則，?堅(jiān)決杜絕大?處方、人情?方、不規(guī)則?用藥處方和?不見(jiàn)病人就?開(kāi)處方等違?規(guī)行為。?(6)對(duì)處?方用藥有懷?疑的病人，?請(qǐng)他在《_?__壯族自?治區(qū)職工基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?及工傷保險(xiǎn)?藥品目錄》?中進(jìn)行查詢?，讓病人做?到明明白白?看病，明明?白白治療，?明明白白用?藥，明明白?白消費(fèi)。?(7)對(duì)門(mén)?診持《慢病?卡》的病人?，嚴(yán)格按慢?病的病種對(duì)?癥用藥，認(rèn)?真掌握藥品?的適應(yīng)癥、?慢病用藥范?圍和用藥原?則。(8?)如有利用?參保患者的?名義為自己?或他人開(kāi)藥?、檢查治療?的，經(jīng)查清?核實(shí)后將進(jìn)?行處罰，并?取消醫(yī)保處?方權(quán)。(?9)嚴(yán)禁串?換藥品、串?換診療項(xiàng)目?、串換病種?、亂收費(fèi)、?分解收費(fèi)等?行為。(?10)嚴(yán)禁?誤導(dǎo)消費(fèi)、?開(kāi)大處方、?重復(fù)檢查。?2、基本?醫(yī)療保險(xiǎn)住?院管理措施?(1)、?嚴(yán)格掌握出?入院標(biāo)準(zhǔn)，?對(duì)符合住院?的參保人員?，門(mén)診醫(yī)生?應(yīng)在《病歷?本》上簡(jiǎn)要?寫(xiě)明病史、?體征及處置?后開(kāi)《入院?通知單》，?住院辦理處?憑《入院通?知單》查驗(yàn)?住院患者與?《病歷本》?是否相符，?確認(rèn)無(wú)誤后?方可辦理微?機(jī)住院登記?。同時(shí)依據(jù)?醫(yī)保規(guī)定收?取住院押金?。(___?干部住院，?憑有___?干部標(biāo)識(shí)的?《病歷本》?和《醫(yī)療卡?》可免收住?院押金)。?(2)、?參保人員入?院后，病房?醫(yī)護(hù)人員應(yīng)?核對(duì)住院者?是否與《入?院通知單》?、《病歷本?》相符。?(3)、實(shí)?行宿床制，?凡符合住院?標(biāo)準(zhǔn)患者住?院期間每日?24小時(shí)必?須住院。?(4)、住?院期間醫(yī)保?病歷本必須?交醫(yī)院管理?，醫(yī)療卡患?者隨身攜帶?。(5)?、醫(yī)保病人?住院期間要?堅(jiān)持因病施?治、合理檢?查、合理治?療、合理用?藥。(6?)、建立會(huì)?診制度，控?制收治患者?的轉(zhuǎn)院質(zhì)量?。(7)?、對(duì)進(jìn)行和?使用非醫(yī)保?范圍的醫(yī)療?服務(wù)，要征?得醫(yī)保病人?的同意，并?簽訂《使用?自費(fèi)藥品、?治療項(xiàng)目患?者知情同意?書(shū)》，以避?免醫(yī)保病人?個(gè)人承擔(dān)的?費(fèi)用增加。?(8)收?治住院病人?必須符合住?院指征，嚴(yán)?禁掛床住院?、空床住院?等不規(guī)范行?為，凡經(jīng)查?實(shí)有掛床、?空床住院的?，按醫(yī)保有?關(guān)規(guī)定，對(duì)?所在病房處?以2倍以上?住院費(fèi)用的?處罰。3?、基本醫(yī)療?保險(xiǎn)門(mén)診慢?病管理措施?醫(yī)生接診?持門(mén)診慢性?病卡的患者?，必須認(rèn)真?核對(duì)參保病?人的身份，?做到醫(yī)保病?歷、人、慢?性病卡相符?，確認(rèn)無(wú)誤?后，依據(jù)慢?性病“卡”?規(guī)定的病種?及病情進(jìn)行?治療，嚴(yán)格?按照醫(yī)保規(guī)?定慢病病種?用藥范圍內(nèi)?，基本醫(yī)療?保險(xiǎn)用藥規(guī)?定的每病種?只允許選擇?1~2種主?藥、1~2?種輔助用藥?的用藥原則?合理選用慢?病病種用藥?范圍內(nèi)的藥?品，合理施?治，一病一?處方。4?、特檢特治?審批管理措?施醫(yī)院各?科室要嚴(yán)格?掌握施行特?檢、特治的?適應(yīng)癥。需?主治醫(yī)師以?上填寫(xiě)《特?檢、特治審?批單》，由?科主任批準(zhǔn)?，送醫(yī)院醫(yī)?保辦審批后?，報(bào)市醫(yī)保?中心審批后?方可進(jìn)行。?5、轉(zhuǎn)院?轉(zhuǎn)診管理措?施(1)?凡遇:①經(jīng)?本院多方會(huì)?診檢查仍不?能確診的疑?難病癥病人?;②因本院?條件所限無(wú)?法開(kāi)展進(jìn)一?步治療的病?人;③危、?急、重癥病?人必需轉(zhuǎn)院?搶救的;④?醫(yī)院無(wú)條件?治療的專(zhuān)科?疾病病人。?經(jīng)治醫(yī)師提?出建議，主?治醫(yī)師報(bào)告?，經(jīng)科主任?審批同意后?辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)?診手續(xù)，轉(zhuǎn)?至二級(jí)以上?專(zhuān)科或三級(jí)?綜合(中醫(yī)?)醫(yī)院。?(2)不得?借故推諉病?人，凡在本?院可以治療?的病人，不?得向外轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院。6?、醫(yī)療保險(xiǎn)?使用貴重及?自費(fèi)藥品及?項(xiàng)目的管理?措施凡向?參保人員提?供超出醫(yī)保?范圍以外的?貴重及自費(fèi)?藥品及診治?項(xiàng)目:(?1)屬門(mén)診?治療確需的?貴重及自費(fèi)?藥品，應(yīng)征?得參保人員?同意后開(kāi)具?。(2)?屬住院治療?確需的自費(fèi)?藥品，應(yīng)征?得參保人員?或其家屬同?意，簽訂《?使用自費(fèi)藥?品、治療項(xiàng)?目患者知情?同意書(shū)》。?(3)屬?特殊人群(?主要是__?_干部)因?搶救或確因?病情需要使?用貴重及自?費(fèi)藥品、診?治項(xiàng)目的應(yīng)?征得參保人?員或其家屬?同意，簽訂?《使用自費(fèi)?藥品、治療?項(xiàng)目患者知?情同意書(shū)》?后，再由主?治醫(yī)師以上?職稱醫(yī)師提?出申請(qǐng)，科?主任簽字，?報(bào)醫(yī)院醫(yī)保?辦審批同意?，送醫(yī)保中?心審批同意?后方可進(jìn)行?。7、醫(yī)?療保險(xiǎn)管理?獎(jiǎng)懲管理辦?法:為規(guī)?范醫(yī)院社會(huì)?醫(yī)療保險(xiǎn)參?保人就醫(yī)服?務(wù)管理，提?高醫(yī)療保險(xiǎn)?服務(wù)質(zhì)量，?根據(jù)《__?_社會(huì)保險(xiǎn)?法》、《城?鎮(zhèn)職工基本?醫(yī)療保險(xiǎn)暫?行規(guī)定(_?__)》(?【___】?40號(hào))、?《社會(huì)醫(yī)療?保險(xiǎn)服務(wù)管?理暫行辦法?》(【__?_】60號(hào)?)及配套管?理辦法和市?社會(huì)保險(xiǎn)定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?醫(yī)療服務(wù)協(xié)?議書(shū)的要求?，結(jié)合醫(yī)院?實(shí)際情況，?制定醫(yī)院醫(yī)?療保險(xiǎn)管理?獎(jiǎng)懲管理辦?法如下:?一、獎(jiǎng)勵(lì)?履行核卡職?責(zé)，對(duì)冒卡?就診檢查治?療進(jìn)行__?_，避免社??；饟p失?的，每1例?在該醫(yī)務(wù)人?員當(dāng)月崗位?考核表評(píng)分?加1分。?二、懲處?(1)、有?下列違規(guī)行?為之一者，?醫(yī)院對(duì)直接?責(zé)任人責(zé)令?其改正，并?罰當(dāng)月崗位?考核評(píng)分1?-3分。?①處方書(shū)寫(xiě)?不符合《處?方管理辦法?》規(guī)定的;?②提供的?門(mén)診或住院?清單不符合?醫(yī)保清單要?求的;③?不嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)保有關(guān)規(guī)?定，超醫(yī)保?藥品目錄范?圍以及超出?醫(yī)保政策規(guī)?定范圍用藥?給予記賬的?，超量用藥?、重復(fù)用藥?、給出院參?保人超范圍?、超劑量帶?藥等;④?檢查、治療?、用藥等與?病情不符的?;⑤對(duì)“?限制使用范?圍”藥品,?不按限制范?圍使用的;?⑥將可以?記賬的醫(yī)保?范圍內(nèi)項(xiàng)目?由參保患者?自費(fèi)，或?qū)?不可以記賬?的醫(yī)保范圍?內(nèi)項(xiàng)目記賬?等;⑦未?遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)?診管理措施?，將不應(yīng)轉(zhuǎn)?診的病人轉(zhuǎn)?出，或應(yīng)該?轉(zhuǎn)出的病人?不予轉(zhuǎn)診的?;⑧電腦?錄入的參保?人基本信息?、收費(fèi)項(xiàng)目?等與病歷記?錄不相符的?，或因操作?不規(guī)范等引?起的錄入數(shù)?據(jù)與實(shí)際費(fèi)?用不相符的?。(2)?、有下列違?規(guī)行為之一?者，對(duì)直接?責(zé)任人責(zé)令?其改正，給?予警告，并?罰當(dāng)月崗位?考核評(píng)分2?-5分。?①發(fā)現(xiàn)使用?非本人醫(yī)保?卡的人員享?受基本醫(yī)療?保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)?療待遇，造?成基本醫(yī)療?保險(xiǎn)基金損?失的;②?處方藥物書(shū)?寫(xiě)、診療單?據(jù)項(xiàng)目填寫(xiě)?與電腦錄入?不相符，發(fā)?生以藥換藥?、以藥易物?等行為的;?③不符合?住院要求:?將可以門(mén)診?檢查治療的?參保人收入?住院檢查治?療的;④?將不符合醫(yī)?保支付范圍?的疾病進(jìn)行?醫(yī)保記帳支?付的;⑤?掛床住院的?⑥分解住?院記賬:未?遵守7日內(nèi)?不得再入院?標(biāo)準(zhǔn)原則，?參保人一次?住院的費(fèi)用?分兩次或兩?次以上記賬?;⑦病歷?記載不清、?病歷未記載?卻有收費(fèi)、?重復(fù)收費(fèi)、?分解收費(fèi)的?;⑧違反?物價(jià)政策，?不按柳州市?物價(jià)部門(mén)規(guī)?定的收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)收費(fèi)的;?(3)、?下列行為屬?重大違規(guī)，?有下列違規(guī)?行為之一者?，對(duì)直接責(zé)?任人責(zé)令其?改正，給予?警告，并罰?當(dāng)月崗位考?核評(píng)分3-?8分。情節(jié)?嚴(yán)重者給予?當(dāng)事人行政?處分:①?發(fā)現(xiàn)使用非?本人醫(yī)?？?的人員享受?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)住院醫(yī)療?待遇。②?做假病歷:?在病歷上編?造參保人的?基本情況和?診療情況，?使病歷內(nèi)容?與真實(shí)情況?不相符的;?③疾病診?斷、治療轉(zhuǎn)?歸等方面弄?虛作假的;?以上管理?制度及管理?措施，醫(yī)務(wù)?人員必須嚴(yán)?格遵守，依?據(jù)《柳州市?職工基本醫(yī)?療保險(xiǎn)定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)服?務(wù)協(xié)議》保?證我院醫(yī)療?保險(xiǎn)工作正?確順利進(jìn)行?。三、_?__干部醫(yī)?療管理措施?1、凡持?___干部?特殊病歷手?冊(cè)就診的_?__干部，?實(shí)行優(yōu)先掛?號(hào)(免收診?療費(fèi))、優(yōu)?先就診、優(yōu)?先檢查、優(yōu)?先取藥，優(yōu)?先治療。?2、對(duì)行動(dòng)?不便的就診?___干部?，醫(yī)院指定?專(zhuān)人為_(kāi)_?_干部掛號(hào)?、陪送就診?、檢查，辦?理取藥。?3、___?干部住院，?安排條件最?好病房或單?間，配備高?年資的醫(yī)務(wù)?人員管床，?出院時(shí)由護(hù)?理人員陪送?辦理出院手?續(xù)。4、?對(duì)因病臥床?不起或行走?不便的__?_干部，應(yīng)?要求要送醫(yī)?送藥上門(mén)服?務(wù)。5、?因本院條件?所限不能救?治或接診病?重的___?干部要及時(shí)?聯(lián)系轉(zhuǎn)診上?級(jí)醫(yī)院。?四、醫(yī)保辦?公室人員行?為規(guī)范(?一)、職業(yè)?道德規(guī)范:?1、語(yǔ)言?文明，態(tài)度?和藹，禮貌?待人。2?、熱愛(ài)本職?工作，努力?進(jìn)取，不斷?鉆研業(yè)務(wù)。?3、熟練?掌握醫(yī)保政?策，并能夠?正確運(yùn)用到?工作中。?4、遵紀(jì)守?法，廉潔辦?公，接受監(jiān)?督和檢查。?(二)、?行為規(guī)范:?1、不斷?學(xué)習(xí)有關(guān)法?律、法規(guī)及?相關(guān)的業(yè)務(wù)?知識(shí)，認(rèn)真?貫徹執(zhí)行醫(yī)?保相關(guān)文件?中的規(guī)定及?精神。2?、工作態(tài)度?端正，注重?工作效率及?結(jié)果，做到?優(yōu)質(zhì)服務(wù)，?接受社會(huì)監(jiān)?督，公示監(jiān)?督電話。?3、嚴(yán)格按?照醫(yī)保工作?流程辦事，?遇到特殊情?況給予耐心?的解釋。?4、嚴(yán)格執(zhí)?行院內(nèi)的各?項(xiàng)規(guī)章制度?，做到衣帽?整齊，禮貌?待人，熱情?服務(wù)，解釋?耐心。5?、保持辦公?室環(huán)境整潔?，定期清潔?，文件及各?種辦公用品?擺放有序，?樹(shù)立良好形?象。(三?)、文明用?語(yǔ)及服務(wù)禁?語(yǔ):1、?文明用語(yǔ):?您好、請(qǐng)坐?、對(duì)不起、?請(qǐng)稍候、您?還有不明白?的嗎?您明?白了嗎?您?有不明白的?可以隨時(shí)咨?詢、您慢走?、再見(jiàn)。?2、服務(wù)禁?語(yǔ):不知道?、不清楚、?急什么、我?就這樣、有?意見(jiàn)找領(lǐng)導(dǎo)?、下班了明?天再來(lái)、_?__不早點(diǎn)?來(lái)、外面等?著、你問(wèn)我?、我問(wèn)誰(shuí)去?。(四)?、工作期間?四不準(zhǔn):?1、不準(zhǔn)在?上班期間打?私人電話，?辦私事。?2、不準(zhǔn)在?上班時(shí)間看?報(bào)、看小說(shuō)?，雜志。?3、不準(zhǔn)在?上班時(shí)間聊?天，吃零食?、干與工作?無(wú)關(guān)的事情?。4、不?準(zhǔn)對(duì)來(lái)訪患?者態(tài)度蠻橫?，有問(wèn)不答?。(五)?、處罰:?凡違反上述?規(guī)定者給予?批評(píng)及崗位?扣分處罰。?五、醫(yī)保?工作定期總?結(jié)分析制度?為進(jìn)一步?提高我院醫(yī)?療保險(xiǎn)管理?水平，及時(shí)?了解醫(yī)保服?務(wù)質(zhì)量、預(yù)?算、考核指?標(biāo)的情況，?維護(hù)各方相?互之間的利?益，制定醫(yī)?保工作定期?總結(jié)分析制?度，各科室?必須認(rèn)真執(zhí)?行。1、?醫(yī)院醫(yī)保辦?公室于每季?度結(jié)束前，?對(duì)本季度醫(yī)?保工作情況?進(jìn)行詳細(xì)的?總結(jié)，重點(diǎn)?分析醫(yī)院本?季度醫(yī)保工?作中存在的?問(wèn)題，今后?應(yīng)采取的措?施，指出下?一季度醫(yī)保?工作重點(diǎn)。?2、醫(yī)院?醫(yī)保管理小?組在組長(zhǎng)的?領(lǐng)導(dǎo)下，每?季度召開(kāi)一?次小組會(huì)議?，對(duì)本院醫(yī)?保工作進(jìn)行?總結(jié)，重點(diǎn)?分析本院本?季度醫(yī)保工?作存在的問(wèn)?題，今后應(yīng)?采取的措施?，部署研究?下一季度的?工作重點(diǎn)。?3、分管?醫(yī)保工作的?院領(lǐng)導(dǎo)每季?末對(duì)醫(yī)保工?作存在的問(wèn)?題進(jìn)行匯總?、分析，并?與上季進(jìn)行?比較，指出?本院及各科?室應(yīng)改進(jìn)的?工作重點(diǎn)。?4、分管?醫(yī)保工作的?院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)?本季醫(yī)保工?作情況，分?析、部署下?一季度醫(yī)保?工作重點(diǎn)，?轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中?心的會(huì)議、?文件精神。?5、醫(yī)院?醫(yī)保辦公室?做好記錄和?監(jiān)督、考核?工作。六?、醫(yī)保工作?信息反饋制?度為及時(shí)?反饋醫(yī)保工?作過(guò)程中出?現(xiàn)的問(wèn)題，?以便醫(yī)院及?時(shí)掌握情況?，采取有效?措施進(jìn)行應(yīng)?對(duì)處理，確?保醫(yī)保工作?正常開(kāi)展，?特制定醫(yī)保?工作信息反?饋制度。?一、反饋信?息包括以下?幾方面:?1、醫(yī)保管?理中心的信?息，如會(huì)議?、文件等;?2、參保?人員的反饋?信息，如要?求、意見(jiàn)、?投訴等;?3、醫(yī)院醫(yī)?保管理小組?的建議、報(bào)?告、要求、?意見(jiàn)等;?4、向科室?發(fā)布的醫(yī)保?信息;5?、與醫(yī)保管?理中心的各?種聯(lián)系、溝?通。二、?醫(yī)院醫(yī)保管?理辦公室要?定期向各科?室發(fā)送信息?反饋單，同?時(shí)要求備有?信息反饋登?記本。三?、分管醫(yī)院?醫(yī)保管理的?院領(lǐng)導(dǎo)指定?專(zhuān)人負(fù)責(zé)定?期收回已由?相關(guān)科室填?寫(xiě)好的信息?反饋單，逐?項(xiàng)審閱、登?記處理，對(duì)?重要問(wèn)題的?處理，要及?時(shí)與醫(yī)保管?理中心聯(lián)系?、商議。?四、耐心聽(tīng)?取醫(yī)保參保?者的意見(jiàn)，?并做好醫(yī)保?參保者意見(jiàn)?的登記、處?理。五、?醫(yī)院醫(yī)保辦?公室要重視?醫(yī)保信息反?饋工作，聽(tīng)?取各科室、?醫(yī)保參保者?的意見(jiàn)與要?求，對(duì)重要?意見(jiàn)要及時(shí)?登記，認(rèn)真?改進(jìn)。六?、對(duì)醫(yī)保管?理中心的要?求，要盡力?配合。醫(yī)?保年度季度?醫(yī)保工作總?結(jié)分析報(bào)告?為了全面?了解本院醫(yī)?保各項(xiàng)工作?情況，對(duì)醫(yī)?保年度季度?的各項(xiàng)醫(yī)保?相關(guān)工作進(jìn)?行了檢查，?現(xiàn)將檢查情?況及存在的?問(wèn)題總結(jié)分?析如下:?一、醫(yī)療保?險(xiǎn)基礎(chǔ)管理?:1、本?院有分管院?領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)?人員組成的?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)管理__?_，并有專(zhuān)?人具體負(fù)責(zé)?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)日常管理?工作。2?、各項(xiàng)基本?醫(yī)療保險(xiǎn)制?度、醫(yī)保管?理人員崗位?職責(zé)健全，?相關(guān)醫(yī)保管?理資料具全?，并按規(guī)范?管理存檔。?3、醫(yī)保?管理小組定?期___人?員分析參保?人員各種醫(yī)?療費(fèi)用使用?情況，如發(fā)?現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)?給予解決，?在定期的醫(yī)?保管理情況?抽查中如有?違規(guī)行為及?時(shí)糾正并立?即反饋改正?。4、醫(yī)?保管理小組?人員積極配?合市醫(yī)保中?心對(duì)醫(yī)療服?務(wù)價(jià)格和藥?品費(fèi)用的監(jiān)?督、審核、?及時(shí)提供需?要查閱的醫(yī)?療檔案和有?關(guān)資料。?二、醫(yī)療保?險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理?:1、嚴(yán)?格執(zhí)行基本?醫(yī)療保險(xiǎn)用?藥管理規(guī)定?。2、基?本達(dá)到按基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?目錄所要求?的藥品備藥?率。3、?抽查門(mén)診處?方、出院病?歷、檢查配?藥情況都按?規(guī)定執(zhí)行。?4、嚴(yán)格?執(zhí)行基本醫(yī)?療保險(xiǎn)服務(wù)?設(shè)施管理規(guī)?定。三、?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?用控制:?1、嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療收費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)。2?、本季度(