上海腦卒中急診救治能力的建設(shè)與推進(jìn)

上海腦卒中急診救治能力的建設(shè)與推進(jìn)

上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系

三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的初步經(jīng)驗(yàn)

上海市腦卒中預(yù)防與救治中心上海市神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心

有效的卒中治療依賴于組織化管理組織化管理靜脈溶栓早期抗血小板治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死去骨瓣減壓房顫口服抗凝他汀調(diào)脂2013年AHA/ASA急性卒中指南腦卒中醫(yī)療體制和質(zhì)量改進(jìn)腦卒中醫(yī)療體制整合“區(qū)域腦卒中的醫(yī)療資源”新增ASRHs，可以及時(shí)有效地評(píng)估、診斷和治療，但不具備腦卒中單元條件（IIa/C，新推薦）ASRHs可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療（或遠(yuǎn)程腦卒中）網(wǎng)絡(luò)中的遠(yuǎn)程放射系統(tǒng)（I/B，新推薦）有助于社區(qū)醫(yī)院提高靜脈rtPA的使用率（IIa/B，新推薦）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織一個(gè)多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，回顧和監(jiān)測(cè)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、循證實(shí)踐和結(jié)局（I/B，新推薦）具有救治急性腦卒中能力的醫(yī)院（acutestroke-readyhospitals，ASRHs）上海市腦卒中質(zhì)控管理的現(xiàn)狀2009年，上海市衛(wèi)生局組織成立“神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量控制中心”，連續(xù)三年配合衛(wèi)生部管理年檢查、質(zhì)量萬里行活動(dòng)，重點(diǎn)質(zhì)控-腦卒中單病種管理總體上，上海有70個(gè)具有神經(jīng)內(nèi)科資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，質(zhì)控督察覆蓋率70%醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年督察：22家（13家三甲、3家三乙、6家二級(jí)，管理年）2010年督察：20家（三級(jí)，不同管理系統(tǒng)含中醫(yī)醫(yī)院）2011年督察：49家（三級(jí)、區(qū)級(jí)二級(jí)醫(yī)院，非神經(jīng)內(nèi)科收治）3年來，單病種督察的成效與問題二級(jí)預(yù)防的“規(guī)范使用率”明顯提高√推進(jìn)了“溶栓治療的評(píng)估”機(jī)制促進(jìn)了“腦梗死/TIA臨床路徑”的建立上海市腦卒中質(zhì)控管理的現(xiàn)狀3年來，單病種督察的成效與問題急診接診流程不規(guī)范

20%醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改與管理部門督促靜脈溶栓評(píng)估不規(guī)范

23%實(shí)施溶栓治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

57.1%（28/49）需要制定質(zhì)資與臨床規(guī)范（上海已經(jīng)進(jìn)入二類技術(shù)管理）卒中康復(fù)措施缺乏

22%各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)非神經(jīng)內(nèi)科收治不規(guī)范

33.3%（14/42）腦卒中患者沒有得到規(guī)范同質(zhì)的診治上海地區(qū)腦卒中急救服務(wù)能力的現(xiàn)狀上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系卒中服務(wù)體系的相互聯(lián)動(dòng)卒中服務(wù)體系的相互聯(lián)動(dòng)ASTAST（Acutestroketeam）急性卒中小組上海市腦卒中救治中心的遴選遴選標(biāo)準(zhǔn)參照美國初級(jí)卒中中心的要求遴選11家三級(jí)甲等醫(yī)院成為上海市腦卒中救治中心，對(duì)口支持各區(qū)縣醫(yī)院

華山醫(yī)院

仁濟(jì)醫(yī)院

長海醫(yī)院

第六醫(yī)院

第十醫(yī)院

曙光醫(yī)院（中醫(yī)）

中山醫(yī)院

瑞金醫(yī)院

長征醫(yī)院

第九醫(yī)院

東方醫(yī)院硬件裝備好相關(guān)學(xué)科條件好神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)好腦卒中緊急救治能力？上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系2009年始，上海市神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心督查腦卒中單病種70家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科納入督查溶栓救治：2011年全市靜脈溶栓rtPA590例，2012年1008例，2013年1020例上海市腦卒中救治中心、各區(qū)縣中心醫(yī)院的急診溶栓能力？49家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展溶栓（70%）上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系參加MOST登記項(xiàng)目的反饋信息（11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科）模式、臨床流程411醫(yī)院107例AST（獨(dú)立隊(duì)伍）DNT75分鐘DNT<60m32%18%超時(shí)間窗（4.5h）新華醫(yī)院87例AST（急診醫(yī)師）DNT71分鐘DNT<60m？統(tǒng)一50mg劑量特殊的醫(yī)療模式?jīng)]有改變?nèi)芩ǖ馁|(zhì)量指標(biāo)但是流程中存在不規(guī)范，是否影響預(yù)后？華山醫(yī)院66例AST（獨(dú)立隊(duì)伍）DNT62分鐘DNT<60m50%基線NIHSS11分規(guī)范90mg/kg劑量sICH6%7天死亡6%3月死亡12%3月mRS0-153.8%上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系參加MOST登記項(xiàng)目的反饋信息（11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科）急診處理卒中的流程規(guī)范不同，溶栓質(zhì)量指標(biāo)（DNT）變化顯著AST流程模式411醫(yī)院，DNT75mins新華醫(yī)院，DNT71mins華山醫(yī)院，DNT62mins長海醫(yī)院，DNT50mins第四醫(yī)院，DNT90-120mins神經(jīng)內(nèi)科急診+二線值班流程模式仁濟(jì)醫(yī)院，DNT114mins浦東醫(yī)院，DNT95mins第一醫(yī)院，DNT95mins公利醫(yī)院，DNT90-120mins第九醫(yī)院，DNT>100min第三醫(yī)院，DNT>100min對(duì)待不同運(yùn)行模式，對(duì)臨床流程的影響能力極大。采用AST獨(dú)立處理的模式更優(yōu)越。急診流程再造與急性卒中隊(duì)伍（AST）腦卒中急診診療流程的再造未發(fā)表數(shù)據(jù)（2013）：程忻、曹文杰、楊璐萌、凌倚峰、董強(qiáng)急診流程再造與急性卒中隊(duì)伍（AST）2013上半年，明確發(fā)病時(shí)間的急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓率 10.3%急診-溶栓時(shí)間DNT 59分鐘

DNT≤60分鐘比例 54.3%

華山醫(yī)院急性卒中溶栓數(shù)據(jù)細(xì)分華山醫(yī)院66例AST（獨(dú)立隊(duì)伍）DNT62分鐘DNT<60m50%基線NIHSS11分規(guī)范90mg/kg劑量sICH6%7天死亡6%3月死亡12%3月mRS0-153.8%未發(fā)表數(shù)據(jù)（2013）：程忻、曹文杰、楊璐萌、凌倚峰、董強(qiáng)上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系2014年啟動(dòng)MOST項(xiàng)目單位達(dá)到25家醫(yī)院（上海地區(qū)）反映急救能力的質(zhì)與量2014年1-3月，所有MOST單位的急診溶栓246例/25家醫(yī)院9家近20例次溶栓單位的溶栓質(zhì)量指標(biāo)2013年DNT（急診-溶栓時(shí)間）？平均時(shí)間小于60分鐘1家醫(yī)院其余8家醫(yī)院平均DNT98.5分鐘上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系2014年卒中的質(zhì)量控制-基于卒中結(jié)構(gòu)化電子病史的質(zhì)控11家市級(jí)腦卒中救治中心17家區(qū)縣腦卒中救治中心（可能達(dá)到20家）腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心39家上海市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上海市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年，重