《貧血的診斷思路》課件

貧血的診斷思路1貧血的診斷思路1貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男性HB＜120g/L，女性HB＜110g/L，孕婦 HB＜100g/L，

貧血程度極重度：HB<30g/L重度：HB30—60g/L中度：HB60—90g/L輕度：HB90—

g/L

2貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男性HB＜120g/L，2貧血的診斷診斷的基本線索：病史癥狀體征外周血診斷的主要手段：骨髓其他血液病特殊檢查3貧血的診斷診斷的基本線索：3病史1.家族史：家族中有無類似貧血者，常見于溶血性貧血，2.服藥史：服用阿司匹林、非那西丁等可引起溶血性貧血；服用氯霉素、磺胺類藥物可引起再障3.特殊人群：老人（尤其糖尿病患者）：有無偏食習(xí)慣小兒：有無偏食習(xí)慣及喂養(yǎng)不當(dāng)情況生育年齡婦女：有無月經(jīng)過多、多產(chǎn)史4病史1.家族史：家族中有無類似貧血者，常見于溶血性貧血，4病史4.失血史：（1）急性失血史：外傷出血、消化道大出血、呼吸道大咯血，須注意癥狀不典型宮外孕及脾破裂引起的急性失血性貧血；（2）慢性失血：女性月經(jīng)過多史，鉤蟲感染史（打糞毒），消化道炎癥、潰瘍、腫瘤引起長期少量出血（黑便史），痔瘡出血史、深茶色或醬油色小便史。

5病史4.失血史：5病史5.疾病史：可引起繼發(fā)性貧血慢性肝?。ㄒ腋?、酒精肝、肝硬化等）慢性腎?。阅I炎、尿毒癥等）慢性感染性疾病史（結(jié)核、慢性胃腸炎癥等）結(jié)締組織病（SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）惡性腫瘤病史6.其他：有無化學(xué)毒物、放射線接觸史6病史5.疾病史：可引起繼發(fā)性貧血6病史7.有無發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿病史：發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿——急性（血管內(nèi)）溶血性貧血長期高熱伴黃疸者——惡性組織細胞?。◥航M）；反復(fù)發(fā)作性血紅蛋白尿和黃疸——陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）；貧血病人伴發(fā)熱、感染，可能合并白細胞減少——白血病、再障、惡性淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病敗血癥、瘧疾、流行性出血熱、結(jié)締組織疾病等非血液系統(tǒng)疾病。8．出血傾向：貧血病人合并出血——可能有血小板減少，或出血凝血機制障礙。7病史7.有無發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿病史：7體征除貧血本身體征外，對于貧血病人尚需注意下述體征：

1．黃疸：常見于急、慢性溶血性貧血。2．皮膚粘膜出血傾向：常見于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、惡組及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血熱常有明顯出血傾向。3．骨壓痛，尤其是胸骨壓痛：見于白血病、惡組、多發(fā)性骨髓瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌。8體征除貧血本身體征外，對于貧血病人尚需注體征4．肝脾和淋巴結(jié)腫大：肝脾和淋巴結(jié)均腫大見于：白血病、惡組、惡性淋巴瘤、骨髓纖維化及骨髓病性貧血；肝、脾腫大為主者：溶血性貧血、肝病致脾功能亢進，以及白血病、淋巴瘤。9體征4．肝脾和淋巴結(jié)腫大：9外周血為診斷貧血的最基本線索，應(yīng)注意下列指標(biāo)：1．是否伴有白細胞、血小板減少；2．網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret）：反映骨髓紅系增生情況。網(wǎng)織紅細胞正常值：0.005-0.015（0.5-1.5%）Ret降低：再障、純紅再障（急性再障可為0）；Ret增加：①溶血性貧血：可達5-20%，急性溶血時甚至可>20%②急性出血為5-15%。③大出血后④貧血有效治療后10外周血為診斷貧血的最基本線索，應(yīng)注意下列指標(biāo)：10外周血3．注意紅細胞形態(tài)、大小及染色，以初步確定貧血之細胞形態(tài)學(xué)特點，為貧血診斷提供依據(jù)。4．注意有無幼稚細胞及其他異常細胞幼稚粒細胞：急慢性白血病、類白血病反應(yīng)幼稚紅細胞：急性溶血、紅血病幼稚粒、幼紅細胞（幼紅幼粒性細胞貧血）：急性溶血性貧血、急性失血性貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血及紅白血病異常淋巴細胞：傳單、流行性出血熱11外周血3．注意紅細胞形態(tài)、大小及染色，以初步確定貧血之細胞形通過上述詢問病史、查體及必要的血象檢查，得到第一手資料，再根據(jù)以下分析方法作出初步診斷。12通過上述詢問病史、查體及必要的血象檢查貧血的診斷思路一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析三.從周圍三系細胞下降的情況分析13貧血的診斷思路一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析13一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析（一）發(fā)病快、貧血進展迅速（數(shù)小時、數(shù)天到數(shù)周）：1.急性失血性貧血：（常在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)發(fā)生嚴重貧血）

常見于：各種外傷出血、消化道大出血2.急性溶血性貧血：當(dāng)病人在很短時間內(nèi)發(fā)生嚴重貧血，而又無急性失血史時?？紤]為急性溶血性貧血。

3.惡性血液?。杭毙园籽?、急性再障

其特點是：如有出血，則貧血程度與出血程度不成比例，且進行性加重。

4.其他惡性腫瘤：腎癌常在早期發(fā)生嚴重貧血。14一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析14一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析（二）發(fā)病與貧血進展較慢：（數(shù)月至數(shù)年且進展緩慢）常見于：①血液病：缺鐵性貧血、慢性型再障、慢性溶血性貧血、慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合癥、②繼發(fā)性貧血（肝病、腎病、結(jié)締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病及慢性感染引起）。

15一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析（二）發(fā)病與貧血進展較慢：二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC小細胞性鐵蛋白+血清鐵均降低缺鐵性貧血均不低鐵失利用貧血異常血紅蛋白鐵蛋白升高血清鐵降低慢性病性貧血16二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC小細胞性鐵蛋白+血清鐵均降低缺二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC正常細胞性網(wǎng)織紅細胞降低/正常骨髓衰竭純紅再障腎性貧血慢性病性貧血升高溶血性貧血17二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC正常細胞性網(wǎng)織紅細胞降低/正常二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC大細胞性巨幼形態(tài)特點？巨幼形態(tài)葉酸/VitB12檢查非巨幼形態(tài)明顯升高巨幼細胞貧血網(wǎng)紅降低溶血性貧血酒精中毒/肝病/慢阻肺正?；蜉p度升高MDS18二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC大細胞性巨幼形態(tài)特點？巨幼形態(tài)三．從周圍三系細胞下降的情況分析（一）單純紅細胞（血紅蛋白）下降（二）三系細胞均下降，即全血細胞減少19三．從周圍三系細胞下降的情況分析（一）單純紅細胞（血紅蛋白）（一）單純紅細胞（血紅蛋白）下降其他二系統(tǒng)（細胞）改變不大或正常，見于：1.急性失血性貧血；2.溶血性貧血（但PNH可有三系細胞下降）3.缺鐵性貧血；4.純紅細胞再生障礙性貧血；5.大多數(shù)繼發(fā)性貧血；20（一）單純紅細胞（血紅蛋白）下降其他二系統(tǒng)（細胞）改變（二）三系細胞均下降，即全血細胞減少

1.再生障礙性貧血；

2.巨幼細胞性貧血；

3.脾功能亢進；

4.骨髓增生異常綜合征（MDS）；

5.骨髓被浸潤或代替：①惡性淋巴瘤骨髓浸潤；②多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥；③實體瘤骨髓轉(zhuǎn)移；④骨髓纖維化。

6.播散性紅斑狼瘡；

7.播散性結(jié)核。21（二）三系細胞均下降，即全血細胞減少1.再生障礙性貧貧血的診斷思路22貧血的診斷思路1貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男性HB＜120g/L，女性HB＜110g/L，孕婦 HB＜100g/L，

貧血程度極重度：HB<30g/L重度：HB30—60g/L中度：HB60—90g/L輕度：HB90—

g/L

23貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男性HB＜120g/L，2貧血的診斷診斷的基本線索：病史癥狀體征外周血診斷的主要手段：骨髓其他血液病特殊檢查24貧血的診斷診斷的基本線索：3病史1.家族史：家族中有無類似貧血者，常見于溶血性貧血，2.服藥史：服用阿司匹林、非那西丁等可引起溶血性貧血；服用氯霉素、磺胺類藥物可引起再障3.特殊人群：老人（尤其糖尿病患者）：有無偏食習(xí)慣小兒：有無偏食習(xí)慣及喂養(yǎng)不當(dāng)情況生育年齡婦女：有無月經(jīng)過多、多產(chǎn)史25病史1.家族史：家族中有無類似貧血者，常見于溶血性貧血，4病史4.失血史：（1）急性失血史：外傷出血、消化道大出血、呼吸道大咯血，須注意癥狀不典型宮外孕及脾破裂引起的急性失血性貧血；（2）慢性失血：女性月經(jīng)過多史，鉤蟲感染史（打糞毒），消化道炎癥、潰瘍、腫瘤引起長期少量出血（黑便史），痔瘡出血史、深茶色或醬油色小便史。

26病史4.失血史：5病史5.疾病史：可引起繼發(fā)性貧血慢性肝病（乙肝、酒精肝、肝硬化等）慢性腎病（慢性腎炎、尿毒癥等）慢性感染性疾病史（結(jié)核、慢性胃腸炎癥等）結(jié)締組織病（SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）惡性腫瘤病史6.其他：有無化學(xué)毒物、放射線接觸史27病史5.疾病史：可引起繼發(fā)性貧血6病史7.有無發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿病史：發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿——急性（血管內(nèi)）溶血性貧血長期高熱伴黃疸者——惡性組織細胞病（惡組）；反復(fù)發(fā)作性血紅蛋白尿和黃疸——陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）；貧血病人伴發(fā)熱、感染，可能合并白細胞減少——白血病、再障、惡性淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病敗血癥、瘧疾、流行性出血熱、結(jié)締組織疾病等非血液系統(tǒng)疾病。8．出血傾向：貧血病人合并出血——可能有血小板減少，或出血凝血機制障礙。28病史7.有無發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿病史：7體征除貧血本身體征外，對于貧血病人尚需注意下述體征：

1．黃疸：常見于急、慢性溶血性貧血。2．皮膚粘膜出血傾向：常見于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、惡組及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血熱常有明顯出血傾向。3．骨壓痛，尤其是胸骨壓痛：見于白血病、惡組、多發(fā)性骨髓瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌。29體征除貧血本身體征外，對于貧血病人尚需注體征4．肝脾和淋巴結(jié)腫大：肝脾和淋巴結(jié)均腫大見于：白血病、惡組、惡性淋巴瘤、骨髓纖維化及骨髓病性貧血；肝、脾腫大為主者：溶血性貧血、肝病致脾功能亢進，以及白血病、淋巴瘤。30體征4．肝脾和淋巴結(jié)腫大：9外周血為診斷貧血的最基本線索，應(yīng)注意下列指標(biāo)：1．是否伴有白細胞、血小板減少；2．網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret）：反映骨髓紅系增生情況。網(wǎng)織紅細胞正常值：0.005-0.015（0.5-1.5%）Ret降低：再障、純紅再障（急性再障可為0）；Ret增加：①溶血性貧血：可達5-20%，急性溶血時甚至可>20%②急性出血為5-15%。③大出血后④貧血有效治療后31外周血為診斷貧血的最基本線索，應(yīng)注意下列指標(biāo)：10外周血3．注意紅細胞形態(tài)、大小及染色，以初步確定貧血之細胞形態(tài)學(xué)特點，為貧血診斷提供依據(jù)。4．注意有無幼稚細胞及其他異常細胞幼稚粒細胞：急慢性白血病、類白血病反應(yīng)幼稚紅細胞：急性溶血、紅血病幼稚粒、幼紅細胞（幼紅幼粒性細胞貧血）：急性溶血性貧血、急性失血性貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血及紅白血病異常淋巴細胞：傳單、流行性出血熱32外周血3．注意紅細胞形態(tài)、大小及染色，以初步確定貧血之細胞形通過上述詢問病史、查體及必要的血象檢查，得到第一手資料，再根據(jù)以下分析方法作出初步診斷。33通過上述詢問病史、查體及必要的血象檢查貧血的診斷思路一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析三.從周圍三系細胞下降的情況分析34貧血的診斷思路一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析13一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析（一）發(fā)病快、貧血進展迅速（數(shù)小時、數(shù)天到數(shù)周）：1.急性失血性貧血：（常在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)發(fā)生嚴重貧血）

常見于：各種外傷出血、消化道大出血2.急性溶血性貧血：當(dāng)病人在很短時間內(nèi)發(fā)生嚴重貧血，而又無急性失血史時?？紤]為急性溶血性貧血。

3.惡性血液?。杭毙园籽?、急性再障

其特點是：如有出血，則貧血程度與出血程度不成比例，且進行性加重。

4.其他惡性腫瘤：腎癌常在早期發(fā)生嚴重貧血。35一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析14一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析（二）發(fā)病與貧血進展較慢：（數(shù)月至數(shù)年且進展緩慢）常見于：①血液?。喝辫F性貧血、慢性型再障、慢性溶血性貧血、慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合癥、②繼發(fā)性貧血（肝病、腎病、結(jié)締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病及慢性感染引起）。

36一.從貧血發(fā)生和發(fā)展的快慢進行分析（二）發(fā)病與貧血進展較慢：二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC小細胞性鐵蛋白+血清鐵均降低缺鐵性貧血均不低鐵失利用貧血異常血紅蛋白鐵蛋白升高血清鐵降低慢性病性貧血37二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC小細胞性鐵蛋白+血清鐵均降低缺二.從細胞形態(tài)學(xué)角度分析CBC正常細胞性網(wǎng)織紅細胞降低/正常骨髓衰竭純紅再障腎性貧血慢性病性貧血升