保險理賠課件

項目十四保險理賠1233任務(wù)一保險理賠概述任務(wù)二保險理賠原則任務(wù)三保險理賠程序項目十四保險理賠1233任務(wù)一保險理賠概述任務(wù)二保險理1任務(wù)一保險理賠概述一、保險理賠的含義保險理賠，即處理賠案，是指保險標(biāo)的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害和意外事故造成損失時，保險公司根據(jù)保險合同的約定，對被保險人提出的索賠進行處理的過程。二、保險理賠的原則1.重合同、守信用2.實事求是3.主動、迅速、準(zhǔn)確、合理4.實際現(xiàn)金價值原則5.重復(fù)保險的分?jǐn)傇瓌t6.代位追償原則7.通融賠付的原則下一頁返回任務(wù)一保險理賠概述一、保險理賠的含義下一頁返回2任務(wù)一保險理賠概述三、保險理賠的意義保險理賠是保險經(jīng)營的主要環(huán)節(jié)，做好理賠工作，對提高保險公司的經(jīng)濟效益和社會效益都具有十分重大的意義。首先，保險理賠是保險基本職能的最終實現(xiàn)。其次，及時、合理的保險理賠可以幫助保險公司樹立良好的口碑，從而增加市場份額。最后，保險理賠環(huán)節(jié)起到了真正實現(xiàn)了保險的“社會穩(wěn)定器”的作用。上一頁返回任務(wù)一保險理賠概述三、保險理賠的意義上一頁返回3任務(wù)二保險理賠原則一、近因原則（一）近因的含義近因是指在風(fēng)險和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。（二）近因原則的含義近因原則的基本含義是：在風(fēng)險與保險標(biāo)的的損害關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險，保險人應(yīng)負(fù)賠付責(zé)任；如果近因?qū)儆诔怙L(fēng)險或未保風(fēng)險，則保險人不負(fù)賠付責(zé)任。下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則一、近因原則下一頁返回4任務(wù)二保險理賠原則（三）近因原則的應(yīng)用認(rèn)定近因的關(guān)鍵是確定風(fēng)險因素與損害之間的關(guān)系，確定的方法有兩種：一是從最初事件出發(fā)，按邏輯推理直到最終損害發(fā)生，最初事件就是最后一個事件的近因。二是從損害開始，自后往前推，追溯到最初事件，最初事件就是近因。在保險理賠中，正確理解近因原則，對確定保險責(zé)任具有重要意義。1.由單一原因造成的損害造成保險標(biāo)的損害的原因只有一個，這個原因就是近因。若這個近因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險，保險人負(fù)保險責(zé)任。若該近因?qū)儆谖幢ｏL(fēng)險或除外責(zé)任，則保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（三）近因原則的應(yīng)用上一頁下一頁返回5任務(wù)二保險理賠原則2.由同時發(fā)生的多種原因造成的損害同時發(fā)生的多種原因均屬近因，如果多種原因均屬被保風(fēng)險，保險人負(fù)責(zé)全部保險責(zé)任。3.由連續(xù)發(fā)生的多項原因造成損害連續(xù)發(fā)生的原因都是被保風(fēng)險，保險人承擔(dān)全部保險責(zé)任；連續(xù)發(fā)生的多項原因中含有除外風(fēng)險或未保風(fēng)險，若前因是被保風(fēng)險，后因是除外風(fēng)險或未保風(fēng)險，且后因是前因的必然結(jié)果，保險人負(fù)全部保險責(zé)任；若前因是除外風(fēng)險或未保風(fēng)險，后因是承保風(fēng)險，后因是前因的必然結(jié)果，保險人不負(fù)保險責(zé)任。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.由同時發(fā)生的多種原因造成的損害上一6任務(wù)二保險理賠原則4.由間斷發(fā)生的多項原因造成損害在一連串發(fā)生的原因中，有一項新的獨立的原因介入導(dǎo)致?lián)p害。若新的獨立的原因為被保風(fēng)險，保險人承擔(dān)保險責(zé)任；反之，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。二、補償原則（一）補償原則的含義損失補償原則是指當(dāng)保險事故發(fā)生使被保險人遭受損失時，保險人必須在保險責(zé)任范圍內(nèi)對被保險人所受的損失進行補償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則4.由間斷發(fā)生的多項原因造成損害上一頁7任務(wù)二保險理賠原則補償原則的確切含義可以歸納為兩點：（1）被保險人只有遭受約定的保險危險所造成的損失才能獲得賠償。（2）補償?shù)臄?shù)額應(yīng)該在實際損失范圍內(nèi)，即保險人的補償恰好能使保險標(biāo)的恢復(fù)到保險事故發(fā)生前的狀態(tài)。（二）補償原則的意義（1）有利于實現(xiàn)保險的基本職能。（2）有利于防止被保險人通過保險獲取額外利益，減少道德風(fēng)險。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則補償原則的確切含義可以歸納為兩點：上一8任務(wù)二保險理賠原則三、損失補償原則（一）損失補償原則的限制（1）以被保險人的實際損失為限進行保險補償，這是一個基本限制條件。即當(dāng)被保險人的財產(chǎn)遭受損失后，保險賠償應(yīng)以被保險人所遭受的實際損失為限。（2）以保險金額為限進行補償。保險金額是保險人承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的最高限額，賠償金額不能高于保險金額。另外，保險金額是保險人收取保險費的基礎(chǔ)和依據(jù)。如果賠償額超過保險金額，則會使保險人處于不平等地位。（3）以保險利益為限制進行補償。發(fā)生保險事故造成損失后，被保險人在索賠時，首先必須對受損的標(biāo)的具有保險利益，而保險人的賠付金額也必須以被保險人對該標(biāo)的所具有的保險利益為限。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則三、損失補償原則上一頁下一頁返回9任務(wù)二保險理賠原則（二）損失補償?shù)姆绞?.補償?shù)姆秶头绞綋p失補償?shù)姆秶鸀楸槐ｋU人遭受的實際損失，主要包括保險事故發(fā)生時保險標(biāo)的的實際損失、合理費用和其他費用。損失補償?shù)姆绞街饕ìF(xiàn)金賠付、置換和恢復(fù)原狀。（1）現(xiàn)金賠付是賠償中最常見的一種方式。由于此財產(chǎn)保險中的損失都可以用一定量的貨幣來衡量，保險人可以根據(jù)損失的金額，支付相應(yīng)數(shù)量的貨幣，貨幣的種類應(yīng)該是雙方事先約定好的。（2）置換是指保險人還給被保險人一個與被損壞標(biāo)的的規(guī)格、型號、新舊程度、性能等相同或者相近的標(biāo)的。（3）恢復(fù)原狀是指在物質(zhì)標(biāo)的遭受損壞后，保險人出資把損壞部分修好，使標(biāo)的恢復(fù)到損壞前的狀態(tài)。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（二）損失補償?shù)姆绞缴弦豁撓乱豁摲祷?0任務(wù)二保險理賠原則2.補償?shù)姆椒ǎ?）第一損失賠償方式。第一損失是保險金額限度之內(nèi)的損失，超過保險金額的損失為第二損失。第一損失賠償方式意思是在保險金額的限度內(nèi)按照實際損失進行賠償。（2）比例賠償方式。按照保障程度（保險金額與損失當(dāng)時保險標(biāo)的的實際價值的比例）計算賠償金額。

賠償金額=損失金額×保險保障程度×100%保險保障程度=保險金額/損失當(dāng)時保險財產(chǎn)的實際價值上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.補償?shù)姆椒ㄉ弦豁撓乱豁摲祷?1任務(wù)二保險理賠原則（3）限額責(zé)任賠償方式。它分為固定責(zé)任賠償方式和免責(zé)限度賠償兩種方式。固定責(zé)任賠償方式用于農(nóng)作物收獲保險，其做法是：事先確定一個限額，當(dāng)實際收成達不到限額時，賠償其差額部分。計算公式為：賠償金額＝賠償限額-實際收獲價值免責(zé)限度賠償方式是指保險人事先規(guī)定一個免責(zé)限度（可以是免賠率，也可以是免賠額），只有在損失超過這個限度時才予以賠償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（3）限額責(zé)任賠償方式。它分為固定責(zé)任賠12任務(wù)二保險理賠原則①相對免賠。當(dāng)保險標(biāo)的損失達到規(guī)定的限度時，保險人按全部損失賠償。其計算公式為：賠償金額＝保險金額×損失率（損失率大于免賠率）②絕對免賠。賠償金額＝保險金額×（損失率-免賠率）（損失率大于免賠率）此公式說明當(dāng)保險標(biāo)的的損失超過規(guī)定限度時，僅就超過限度的那部分進行賠償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則①相對免賠。上一頁下一頁返回13任務(wù)二保險理賠原則四、補償原則的派生原則（一）保險代位原則1.保險代位原則的含義與意義保險代位原則是指保險人依照法律或保險合同約定，對被保險人所遭受的損失進行賠償后，依法取得向?qū)ω敭a(chǎn)損失負(fù)有責(zé)任的第三者進行求償（或追償）的權(quán)利或取得對保險標(biāo)的的所有權(quán)。保險代位原則包括代位求償權(quán)和物上代位權(quán)。規(guī)定保險代位原則的意義在于：（1）防止被保險人因同一損失獲取不當(dāng)利益。（2）維護社會公共安全，保障公民、法人的合法權(quán)益不受侵害。（3）有利于被保險人及時獲得經(jīng)濟補償，盡快恢復(fù)生產(chǎn)，安定生活。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則四、補償原則的派生原則上一頁下一頁返回14任務(wù)二保險理賠原則2.保險代位求償原則的內(nèi)容保險代位求償包括代位求償權(quán)（權(quán)利代位）和物上代位權(quán)。（1）代位求償權(quán)。代位求償權(quán)（又稱“代位追償權(quán)”）是指當(dāng)保險標(biāo)的因遭受保險事故而造成損失，依法應(yīng)當(dāng)由第三者承擔(dān)賠償責(zé)任時，保險人自墊付保險賠償金之日起，在賠償金額的限度內(nèi)，相應(yīng)取得向?qū)Υ藫p失負(fù)有責(zé)任的第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。①行使代位求償權(quán)的前提條件。保險人行使代位求償權(quán)，需要具備三個前提條件：第一，保險標(biāo)的損失的原因是保險事故，同時又是由于第三者的行為所致。第二，被保險人未放棄向第三者的賠償請求權(quán)。第三，保險人取得代位求償權(quán)是在按照保險合同履行了賠償責(zé)任之后。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.保險代位求償原則的內(nèi)容上一頁下一頁15任務(wù)二保險理賠原則②代位求償權(quán)的實施對保險雙方的要求。行使代位求償權(quán)對保險雙方都有一定的要求。就保險人而言，首先，其行使代位求償權(quán)的權(quán)限只能限制在賠償金額范圍以內(nèi)。其次，保險人不得干預(yù)被保險人就未取得保險賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償。第三，保險人為滿足被保險人的特殊需要或者在法律的費用超過可能獲得的賠償額時，也會放棄代位求償權(quán)。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則②代位求償權(quán)的實施對保險雙方的要求。行16任務(wù)二保險理賠原則就投保人而言，不能損害保險人的代位求償權(quán)并要協(xié)助保險人行使代位求償權(quán)。首先，如果被保險人在獲得保險人賠償之前放棄了向第三者請求賠償?shù)臋?quán)利，那么，就意味著他放棄了向保險人索賠的權(quán)利。其次，如果被保險人在獲得保險人賠償之后未經(jīng)保險人同意而放棄對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利，該行為無效。第三，如果發(fā)生事故后，被保險人已經(jīng)從第三者取得賠償或者由于過錯致使保險人不能行使代位求償權(quán)，保險人可以相應(yīng)扣減保險賠償金。第四，在保險人向第三者行使代位求償權(quán)時，被保險人應(yīng)當(dāng)向保險人提供必要的文件和其所知道的有關(guān)情況。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則就投保人而言，不能損害保險人的代位求償權(quán)17任務(wù)二保險理賠原則③代位求償原則的行使對象。根據(jù)代位求償權(quán)的一般原理，任何對保險標(biāo)的的損失負(fù)有賠償責(zé)任的第三者都可以成為代位求償權(quán)的行使對象。④代位求償權(quán)的行使范圍。代位求償權(quán)一般不適用于人身保險。人身保險的標(biāo)的是人的壽命或身體，與財產(chǎn)的性質(zhì)不同，其價值難以估量，因而不會發(fā)生多重獲益的問題。所以，如果被保險人在保險事故中致殘或身亡，既可獲得保險金，也可獲得肇事的第三者的賠償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則③代位求償原則的行使對象。根據(jù)代位求償18任務(wù)二保險理賠原則（2）物上代位權(quán)。物上代位權(quán)是指保險標(biāo)的因遭受保險事故而發(fā)生全損時，保險人在全額支付保險賠償金之后，依法擁有對該保險標(biāo)的物的所有權(quán)，即代位取得受損保險標(biāo)的物上的一切權(quán)利。①物上代位權(quán)的取得一般是通過委付實現(xiàn)的。委付是被保險人在保險標(biāo)的處于推定全損狀態(tài)時，用口頭或書面形式提出申請，愿意將保險標(biāo)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移給保險人，并請求保險人全部賠償?shù)男袨椤Ｎ妒潜槐ｋU人放棄物權(quán)的法律行為，是一種經(jīng)常用于海上保險的賠償制度.②物上代位是一種所有權(quán)的代位。與代位求償權(quán)不同，保險人一旦取得物上代位權(quán)，就擁有了該受損標(biāo)的的所有權(quán)。處理該受損標(biāo)的所得的一切收益，歸保險人所有，即使該利益超過保險賠款仍歸保險人所有。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（2）物上代位權(quán)。物上代位權(quán)是指保險標(biāo)的19任務(wù)二保險理賠原則（二）損失分?jǐn)傇瓌t1.損失分?jǐn)傇瓌t的含義與意義分?jǐn)傇瓌t是在投保人重復(fù)保險的情況下產(chǎn)生的補償原則的一個派生原則，即在重復(fù)保險情況下，被保險人所能得到的賠償金由各保險人采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行分?jǐn)?，從而所得的總賠償金額不得超過實際損失額。重復(fù)保險指投保人對同一保險標(biāo)的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個以上的保險人訂立保險合同。堅持重復(fù)保險分?jǐn)傇瓌t的意義在于：（1）有利于確保保險補償原則的順利實現(xiàn)。（2）有利于維護社會公開、公正和公平原則。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（二）損失分?jǐn)傇瓌t上一頁下一頁返回20任務(wù)二保險理賠原則2.損失分?jǐn)偟姆椒ㄔ谥貜?fù)保險情況下，對于損失后的賠款保險人如何進行分?jǐn)偅鲊龇ㄓ兴煌?。主要有以下三種分?jǐn)偡椒ǎ海?）比例責(zé)任制。比例責(zé)任制又稱保險金額比例分?jǐn)傊?，是各保險人按各自單獨承保的保險金額占總保險金額的比例來分?jǐn)偙ｋU事故損失的方式。計算公式如下：

某保險人承擔(dān)的賠償責(zé)任=該保險人的保險金額/所有保險人的保險金額總和×實際損失（2）責(zé)任限額制。責(zé)任限額制也稱賠款比例分?jǐn)傊疲侵副ｋU人承擔(dān)的賠償責(zé)任以單獨承保時的賠款額作為分?jǐn)偟谋壤皇且员ｎ~為分?jǐn)偟幕A(chǔ)。計算公式為：

某保險人承擔(dān)的賠償責(zé)任=該保險人單獨承保時的賠款金額/所有保險人單獨承保時的賠款金額的總和×實際損失上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.損失分?jǐn)偟姆椒ㄉ弦豁撓乱豁摲祷?1任務(wù)二保險理賠原則（3）順序責(zé)任制。順序責(zé)任制又稱主要保險制，該方法中各保險人所負(fù)責(zé)任依簽訂保單順序而定，由其中先訂立保單的保險人首先負(fù)責(zé)賠償，當(dāng)賠償不足時再由其他保單依次承擔(dān)不足的部分。順序責(zé)任制對有的保險人有失公平，因而各國實務(wù)中已不采用該法，多采用前兩種分?jǐn)偡椒??！吨腥A人民共和國保險法》第四十一條第二款規(guī)定：“除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。”可見，我國一般采用比例責(zé)任制的分?jǐn)偡椒?。上一頁返回任?wù)二保險理賠原則（3）順序責(zé)任制。順序責(zé)任制又稱主要保險22任務(wù)三保險理賠程序要保證保險理賠工作的質(zhì)量，除了以保險條款作為理賠準(zhǔn)則外，還要按照保險理賠工作的程序認(rèn)真負(fù)責(zé)地處理好賠案。保險理賠程序根據(jù)不同的險種和案情而定，一般需經(jīng)過登記立案、單證審核、現(xiàn)場勘察、核定損失、責(zé)任審定、損失計算和賠付、賠付結(jié)案、歸檔保管等過程。如圖3-6所示。（一）登記立案保險標(biāo)的發(fā)生保險事故，財產(chǎn)保險的被保險人，人身保險的被保險人或受益人有義務(wù)將事故發(fā)生的時間、地點、原因及其他有關(guān)情況及時通知保險公司或保險代理人。下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序要保證保險理賠工作的質(zhì)量，除了以保險條款23任務(wù)三保險理賠程序我國《保險法》規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人必須履行以下義務(wù)：（1）及時通知保險人；（2）依照保險合同請求賠償或者給付保險金；（3）提出賠償或給付請求的同時向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和材料；（4）當(dāng)保險人依照保險合同的規(guī)定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整并通知投保人、被保險人或受益人補充提供有關(guān)的證明和材料時，及時補充提供證明和資料；（5）被保險人有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序我國《保險法》規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保24任務(wù)三保險理賠程序（二）單證審核保險公司在接到被保險人或受益人的損失通知和索賠單證后，保險內(nèi)勤人員要立即進行單證的審核，以決定是否有必要全面開展理賠工作。單證的審核包括：（1）審核保險單的有效性。如果保單是無效的，就不必受理。（2）審核損失是否是由保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因造成的。如果保險標(biāo)的損失是由不保損失原因造成的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任，也就沒有繼續(xù)進行理賠工作的必要。（3）審核索賠人在索賠當(dāng)時對保險標(biāo)的有無可保利益，即索賠人是否有權(quán)取得賠償。索賠人一般是保險單載明的被保險人，對壽險保單而言，索賠人應(yīng)是指定的受益人或被保險人的法定繼承人。保險人在賠償時要查明被保險人或受益人的身份，以決定其有無資格領(lǐng)取保險金。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（二）單證審核上一頁下一頁返回25任務(wù)三保險理賠程序（4）理賠人員還要審核有關(guān)單證的有效性。（5）損失的財產(chǎn)是否為保險財產(chǎn)。保險人對被保險人的索賠財產(chǎn)，必須根據(jù)保險單認(rèn)真審核，以判斷是否屬于保險財產(chǎn)。（6）損失發(fā)生是否在保險的有效期內(nèi)。保險單都明確載明保險有效的起訖時間，只有在保險有效期內(nèi)發(fā)生的損失，保險人才負(fù)賠償責(zé)任。單證審核的具體內(nèi)容如圖3-8所示。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（4）理賠人員還要審核有關(guān)單證的有效性。26任務(wù)三保險理賠程序（三）現(xiàn)場勘查現(xiàn)場勘查的具體內(nèi)容包括以下幾個方面（如圖3-9所示）。（1）查明出險的時間和地點。查明出險的時間是核實出險時間是否在保單的有效期內(nèi)，即損失時間是否發(fā)生在保險責(zé)任的起訖時間內(nèi)。（2）調(diào)查和核實出險原因。調(diào)查和核實出險原因就是核實出險原因是否屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險，這是一項非常復(fù)雜的工作，保險理賠人員必須通過深入細(xì)致的調(diào)查研究才能確定出險的原因。（3）查清受損標(biāo)的的名稱、數(shù)量和施救整理的過程，以核實保險標(biāo)的的損失程度和范圍以及支出的施救費用。（4）妥善處理受損的保險標(biāo)的，處理受損標(biāo)的的損余物資，盡量減少保險損失。（5）為了獲得保險事故的舉證材料，保險理賠人員在勘查過程中還要取得有關(guān)行政主管部門如公安局、消防部門、交通管理部門出具的事故證明。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（三）現(xiàn)場勘查上一頁下一頁返回27任務(wù)三保險理賠程序（四）責(zé)任審定保險公司在現(xiàn)場勘查后，根據(jù)勘查報告，審定損失責(zé)任。（1）審核被保險人是否具有可保利益，索賠單證及索賠時效是否有效，被保險人是否有違約行為而影響索賠權(quán)利等。（2）根據(jù)保險合同、勘查報告、有關(guān)部門出具的損失證明或?qū)＜业募夹g(shù)鑒定等資料，審核損失是否由承保的風(fēng)險導(dǎo)致的，損失是否在保險責(zé)任范圍內(nèi)并符合索賠條件，受損的標(biāo)的是否與保單中載明的一致，保險事故是否發(fā)生在保單有效期內(nèi)等。（3）根據(jù)有關(guān)的報表、單據(jù)、被保險人提供的損失清單、施救費用清單來核定保險標(biāo)的的實際損失金額，同時還要審核施救費用是否合理以及合理費用支出的金額。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（四）責(zé)任審定上一頁下一頁返回28任務(wù)三保險理賠程序（4）如果是第三者責(zé)任造成保險標(biāo)的的損失，保險人必須提供第三者過失責(zé)任的法律依據(jù)，并核定第三者責(zé)任方應(yīng)該承擔(dān)的損失金額。（5）認(rèn)定被保險人的求償權(quán)利保險人承擔(dān)賠償責(zé)任是以保險合同規(guī)定的被保險人的義務(wù)為前提條件。如果被保險人沒有履行保單規(guī)定的義務(wù)，保險人可以拒絕賠付。（五）損失計算和賠付保險人通過責(zé)任審定，確定保險賠償責(zé)任和賠償范圍，并根據(jù)保險標(biāo)的的保險金額和保險人的承保條件決定賠償方式，然后理賠人員按照確定的賠償方式，根據(jù)損失情況，分別按保險標(biāo)的的損失、施救費用、勘查費用、損余收回、免賠額等項目列出計算公式，填制“賠索計算書”。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（4）如果是第三者責(zé)任造成保險標(biāo)的的損失29任務(wù)三保險理賠程序1.保險補償根據(jù)保險補償原則，保險補償既包括對保險標(biāo)的損失的補償，也包括對保險標(biāo)的損失的各種費用的補償。我國《保險法》規(guī)定，保險事故發(fā)生后，保險人除承擔(dān)因自然災(zāi)害或意外事故造成的保險標(biāo)的的經(jīng)濟損失外，還須承擔(dān)以下費用：（1）被保險人為防止或者減少保險標(biāo)的的損失所支付的必要的、合理的費用，其數(shù)額在保險標(biāo)的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額；（2）投保人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因以及保險標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費用；（3）責(zé)任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故被提起仲裁或者訴訟的，除保險合同另有約定外，由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，由保險人承擔(dān)。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序1.保險補償上一頁下一頁返回30保險理賠課件31任務(wù)三保險理賠程序在一般的財產(chǎn)保險合同中，保險人承擔(dān)的損失補償有：（1）保險金額限度內(nèi)保險標(biāo)的的實際損失；（2）保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或減少保險標(biāo)的的損失所支付的必要的合理的費用，費用的補償在保險標(biāo)的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額；（3）必要的合理的檢驗費用。2.人身保險業(yè)務(wù)保險金的計算（1）人壽保險業(yè)務(wù)。對于傳統(tǒng)的人壽保險業(yè)務(wù)，保險事故造成被保險人死亡或保險期滿時保險人繼續(xù)生存，保險人按保險合同中約定的保險金額給付。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序在一般的財產(chǎn)保險合同中，保險人承擔(dān)的損失32任務(wù)三保險理賠程序（2）人身意外傷害險業(yè)務(wù)。按照我國人身意外傷害保險條款規(guī)定，因意外事故造成傷亡的，或雙目完全失明，或者兩肢永久完全殘廢，或一目永久完全失明，同時一肢永久完全殘廢的，給付保險金額全數(shù)。因意外事故造成一目永久完全失明或一肢永久完全殘廢的，給付保險金額半數(shù)。因意外事故造成其他傷害以致完全喪失勞動能力、身體機能，或永久喪失部分勞動能力、身體機能的，可能按照喪失勞動能力和傷殘程度給付全部或部分保險金。當(dāng)一次意外事故造成被保險人多處傷殘時，按總和的傷殘程度百分率來計算殘廢保險金。保險公司完成審核和勘察工作后，就損失責(zé)任、賠償金額與被保險人或受益人達成協(xié)議，即可支付賠款。保險人對被保險人請求賠償或給付的要求按保險合同的規(guī)定辦理，如果保險合同沒有約定的，按照《保險法》的有關(guān)規(guī)定辦理。如圖3-10所示為保險賠償方式的具體內(nèi)容。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（2）人身意外傷害險業(yè)務(wù)。按照我國人身意33任務(wù)三保險理賠程序（六）損余物資的處理在財產(chǎn)保險中，受災(zāi)的財物有時還有一定的價值，保險公司在全部賠付之后，有權(quán)處理損余物資。損余物資的妥善處理，對挽救財產(chǎn)損失，減少賠款支出，具有積極的意義，保險人應(yīng)在適當(dāng)照顧被保險人利益的同時，使損余物資得以充分利用。損余物資有時可以折價給被保險人，以充抵保險金。如果損余物資必須由保險人收回，理賠部門應(yīng)填寫“損余物資收回憑證”。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（六）損余物資的處理上一頁下一頁返回34任務(wù)三保險理賠程序（七）賠付結(jié)案保險理賠人員在支付賠償金后，清理有關(guān)賠案的所有文件和單證，以及現(xiàn)場的照片和錄音，歸檔管理，以便日后查閱。在結(jié)案時，保險理賠人員還要注意追償。如果損失應(yīng)由第三者負(fù)賠償責(zé)任，被保險人在取得賠償后應(yīng)填具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，把對第三者責(zé)任方的要求賠償權(quán)利轉(zhuǎn)讓給保險人。在海上貨物運輸保險中，保險人按推定全損賠付時，被保險人必須將有關(guān)保險標(biāo)的的一切權(quán)益委付給保險人。上一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（七）賠付結(jié)案上一頁返回35謝謝觀賞謝謝觀賞36圖3-6保險理賠的八個步驟返回圖3-6保險理賠的八個步驟返回37圖3-7保險理賠的權(quán)利期限返回圖3-7保險理賠的權(quán)利期限返回38圖3-8單證審核的具體內(nèi)容返回圖3-8單證審核的具體內(nèi)容返回39圖3-9現(xiàn)場勘查的具體內(nèi)容返回圖3-9現(xiàn)場勘查的具體內(nèi)容返回40圖3-10保險賠償方式的具體內(nèi)容返回圖3-10保險賠償方式的具體內(nèi)容返回41項目十四保險理賠1233任務(wù)一保險理賠概述任務(wù)二保險理賠原則任務(wù)三保險理賠程序項目十四保險理賠1233任務(wù)一保險理賠概述任務(wù)二保險理42任務(wù)一保險理賠概述一、保險理賠的含義保險理賠，即處理賠案，是指保險標(biāo)的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害和意外事故造成損失時，保險公司根據(jù)保險合同的約定，對被保險人提出的索賠進行處理的過程。二、保險理賠的原則1.重合同、守信用2.實事求是3.主動、迅速、準(zhǔn)確、合理4.實際現(xiàn)金價值原則5.重復(fù)保險的分?jǐn)傇瓌t6.代位追償原則7.通融賠付的原則下一頁返回任務(wù)一保險理賠概述一、保險理賠的含義下一頁返回43任務(wù)一保險理賠概述三、保險理賠的意義保險理賠是保險經(jīng)營的主要環(huán)節(jié)，做好理賠工作，對提高保險公司的經(jīng)濟效益和社會效益都具有十分重大的意義。首先，保險理賠是保險基本職能的最終實現(xiàn)。其次，及時、合理的保險理賠可以幫助保險公司樹立良好的口碑，從而增加市場份額。最后，保險理賠環(huán)節(jié)起到了真正實現(xiàn)了保險的“社會穩(wěn)定器”的作用。上一頁返回任務(wù)一保險理賠概述三、保險理賠的意義上一頁返回44任務(wù)二保險理賠原則一、近因原則（一）近因的含義近因是指在風(fēng)險和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。（二）近因原則的含義近因原則的基本含義是：在風(fēng)險與保險標(biāo)的的損害關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險，保險人應(yīng)負(fù)賠付責(zé)任；如果近因?qū)儆诔怙L(fēng)險或未保風(fēng)險，則保險人不負(fù)賠付責(zé)任。下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則一、近因原則下一頁返回45任務(wù)二保險理賠原則（三）近因原則的應(yīng)用認(rèn)定近因的關(guān)鍵是確定風(fēng)險因素與損害之間的關(guān)系，確定的方法有兩種：一是從最初事件出發(fā)，按邏輯推理直到最終損害發(fā)生，最初事件就是最后一個事件的近因。二是從損害開始，自后往前推，追溯到最初事件，最初事件就是近因。在保險理賠中，正確理解近因原則，對確定保險責(zé)任具有重要意義。1.由單一原因造成的損害造成保險標(biāo)的損害的原因只有一個，這個原因就是近因。若這個近因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險，保險人負(fù)保險責(zé)任。若該近因?qū)儆谖幢ｏL(fēng)險或除外責(zé)任，則保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（三）近因原則的應(yīng)用上一頁下一頁返回46任務(wù)二保險理賠原則2.由同時發(fā)生的多種原因造成的損害同時發(fā)生的多種原因均屬近因，如果多種原因均屬被保風(fēng)險，保險人負(fù)責(zé)全部保險責(zé)任。3.由連續(xù)發(fā)生的多項原因造成損害連續(xù)發(fā)生的原因都是被保風(fēng)險，保險人承擔(dān)全部保險責(zé)任；連續(xù)發(fā)生的多項原因中含有除外風(fēng)險或未保風(fēng)險，若前因是被保風(fēng)險，后因是除外風(fēng)險或未保風(fēng)險，且后因是前因的必然結(jié)果，保險人負(fù)全部保險責(zé)任；若前因是除外風(fēng)險或未保風(fēng)險，后因是承保風(fēng)險，后因是前因的必然結(jié)果，保險人不負(fù)保險責(zé)任。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.由同時發(fā)生的多種原因造成的損害上一47任務(wù)二保險理賠原則4.由間斷發(fā)生的多項原因造成損害在一連串發(fā)生的原因中，有一項新的獨立的原因介入導(dǎo)致?lián)p害。若新的獨立的原因為被保風(fēng)險，保險人承擔(dān)保險責(zé)任；反之，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。二、補償原則（一）補償原則的含義損失補償原則是指當(dāng)保險事故發(fā)生使被保險人遭受損失時，保險人必須在保險責(zé)任范圍內(nèi)對被保險人所受的損失進行補償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則4.由間斷發(fā)生的多項原因造成損害上一頁48任務(wù)二保險理賠原則補償原則的確切含義可以歸納為兩點：（1）被保險人只有遭受約定的保險危險所造成的損失才能獲得賠償。（2）補償?shù)臄?shù)額應(yīng)該在實際損失范圍內(nèi)，即保險人的補償恰好能使保險標(biāo)的恢復(fù)到保險事故發(fā)生前的狀態(tài)。（二）補償原則的意義（1）有利于實現(xiàn)保險的基本職能。（2）有利于防止被保險人通過保險獲取額外利益，減少道德風(fēng)險。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則補償原則的確切含義可以歸納為兩點：上一49任務(wù)二保險理賠原則三、損失補償原則（一）損失補償原則的限制（1）以被保險人的實際損失為限進行保險補償，這是一個基本限制條件。即當(dāng)被保險人的財產(chǎn)遭受損失后，保險賠償應(yīng)以被保險人所遭受的實際損失為限。（2）以保險金額為限進行補償。保險金額是保險人承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的最高限額，賠償金額不能高于保險金額。另外，保險金額是保險人收取保險費的基礎(chǔ)和依據(jù)。如果賠償額超過保險金額，則會使保險人處于不平等地位。（3）以保險利益為限制進行補償。發(fā)生保險事故造成損失后，被保險人在索賠時，首先必須對受損的標(biāo)的具有保險利益，而保險人的賠付金額也必須以被保險人對該標(biāo)的所具有的保險利益為限。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則三、損失補償原則上一頁下一頁返回50任務(wù)二保險理賠原則（二）損失補償?shù)姆绞?.補償?shù)姆秶头绞綋p失補償?shù)姆秶鸀楸槐ｋU人遭受的實際損失，主要包括保險事故發(fā)生時保險標(biāo)的的實際損失、合理費用和其他費用。損失補償?shù)姆绞街饕ìF(xiàn)金賠付、置換和恢復(fù)原狀。（1）現(xiàn)金賠付是賠償中最常見的一種方式。由于此財產(chǎn)保險中的損失都可以用一定量的貨幣來衡量，保險人可以根據(jù)損失的金額，支付相應(yīng)數(shù)量的貨幣，貨幣的種類應(yīng)該是雙方事先約定好的。（2）置換是指保險人還給被保險人一個與被損壞標(biāo)的的規(guī)格、型號、新舊程度、性能等相同或者相近的標(biāo)的。（3）恢復(fù)原狀是指在物質(zhì)標(biāo)的遭受損壞后，保險人出資把損壞部分修好，使標(biāo)的恢復(fù)到損壞前的狀態(tài)。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（二）損失補償?shù)姆绞缴弦豁撓乱豁摲祷?1任務(wù)二保險理賠原則2.補償?shù)姆椒ǎ?）第一損失賠償方式。第一損失是保險金額限度之內(nèi)的損失，超過保險金額的損失為第二損失。第一損失賠償方式意思是在保險金額的限度內(nèi)按照實際損失進行賠償。（2）比例賠償方式。按照保障程度（保險金額與損失當(dāng)時保險標(biāo)的的實際價值的比例）計算賠償金額。

賠償金額=損失金額×保險保障程度×100%保險保障程度=保險金額/損失當(dāng)時保險財產(chǎn)的實際價值上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.補償?shù)姆椒ㄉ弦豁撓乱豁摲祷?2任務(wù)二保險理賠原則（3）限額責(zé)任賠償方式。它分為固定責(zé)任賠償方式和免責(zé)限度賠償兩種方式。固定責(zé)任賠償方式用于農(nóng)作物收獲保險，其做法是：事先確定一個限額，當(dāng)實際收成達不到限額時，賠償其差額部分。計算公式為：賠償金額＝賠償限額-實際收獲價值免責(zé)限度賠償方式是指保險人事先規(guī)定一個免責(zé)限度（可以是免賠率，也可以是免賠額），只有在損失超過這個限度時才予以賠償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（3）限額責(zé)任賠償方式。它分為固定責(zé)任賠53任務(wù)二保險理賠原則①相對免賠。當(dāng)保險標(biāo)的損失達到規(guī)定的限度時，保險人按全部損失賠償。其計算公式為：賠償金額＝保險金額×損失率（損失率大于免賠率）②絕對免賠。賠償金額＝保險金額×（損失率-免賠率）（損失率大于免賠率）此公式說明當(dāng)保險標(biāo)的的損失超過規(guī)定限度時，僅就超過限度的那部分進行賠償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則①相對免賠。上一頁下一頁返回54任務(wù)二保險理賠原則四、補償原則的派生原則（一）保險代位原則1.保險代位原則的含義與意義保險代位原則是指保險人依照法律或保險合同約定，對被保險人所遭受的損失進行賠償后，依法取得向?qū)ω敭a(chǎn)損失負(fù)有責(zé)任的第三者進行求償（或追償）的權(quán)利或取得對保險標(biāo)的的所有權(quán)。保險代位原則包括代位求償權(quán)和物上代位權(quán)。規(guī)定保險代位原則的意義在于：（1）防止被保險人因同一損失獲取不當(dāng)利益。（2）維護社會公共安全，保障公民、法人的合法權(quán)益不受侵害。（3）有利于被保險人及時獲得經(jīng)濟補償，盡快恢復(fù)生產(chǎn)，安定生活。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則四、補償原則的派生原則上一頁下一頁返回55任務(wù)二保險理賠原則2.保險代位求償原則的內(nèi)容保險代位求償包括代位求償權(quán)（權(quán)利代位）和物上代位權(quán)。（1）代位求償權(quán)。代位求償權(quán)（又稱“代位追償權(quán)”）是指當(dāng)保險標(biāo)的因遭受保險事故而造成損失，依法應(yīng)當(dāng)由第三者承擔(dān)賠償責(zé)任時，保險人自墊付保險賠償金之日起，在賠償金額的限度內(nèi)，相應(yīng)取得向?qū)Υ藫p失負(fù)有責(zé)任的第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。①行使代位求償權(quán)的前提條件。保險人行使代位求償權(quán)，需要具備三個前提條件：第一，保險標(biāo)的損失的原因是保險事故，同時又是由于第三者的行為所致。第二，被保險人未放棄向第三者的賠償請求權(quán)。第三，保險人取得代位求償權(quán)是在按照保險合同履行了賠償責(zé)任之后。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.保險代位求償原則的內(nèi)容上一頁下一頁56任務(wù)二保險理賠原則②代位求償權(quán)的實施對保險雙方的要求。行使代位求償權(quán)對保險雙方都有一定的要求。就保險人而言，首先，其行使代位求償權(quán)的權(quán)限只能限制在賠償金額范圍以內(nèi)。其次，保險人不得干預(yù)被保險人就未取得保險賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償。第三，保險人為滿足被保險人的特殊需要或者在法律的費用超過可能獲得的賠償額時，也會放棄代位求償權(quán)。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則②代位求償權(quán)的實施對保險雙方的要求。行57任務(wù)二保險理賠原則就投保人而言，不能損害保險人的代位求償權(quán)并要協(xié)助保險人行使代位求償權(quán)。首先，如果被保險人在獲得保險人賠償之前放棄了向第三者請求賠償?shù)臋?quán)利，那么，就意味著他放棄了向保險人索賠的權(quán)利。其次，如果被保險人在獲得保險人賠償之后未經(jīng)保險人同意而放棄對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利，該行為無效。第三，如果發(fā)生事故后，被保險人已經(jīng)從第三者取得賠償或者由于過錯致使保險人不能行使代位求償權(quán)，保險人可以相應(yīng)扣減保險賠償金。第四，在保險人向第三者行使代位求償權(quán)時，被保險人應(yīng)當(dāng)向保險人提供必要的文件和其所知道的有關(guān)情況。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則就投保人而言，不能損害保險人的代位求償權(quán)58任務(wù)二保險理賠原則③代位求償原則的行使對象。根據(jù)代位求償權(quán)的一般原理，任何對保險標(biāo)的的損失負(fù)有賠償責(zé)任的第三者都可以成為代位求償權(quán)的行使對象。④代位求償權(quán)的行使范圍。代位求償權(quán)一般不適用于人身保險。人身保險的標(biāo)的是人的壽命或身體，與財產(chǎn)的性質(zhì)不同，其價值難以估量，因而不會發(fā)生多重獲益的問題。所以，如果被保險人在保險事故中致殘或身亡，既可獲得保險金，也可獲得肇事的第三者的賠償。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則③代位求償原則的行使對象。根據(jù)代位求償59任務(wù)二保險理賠原則（2）物上代位權(quán)。物上代位權(quán)是指保險標(biāo)的因遭受保險事故而發(fā)生全損時，保險人在全額支付保險賠償金之后，依法擁有對該保險標(biāo)的物的所有權(quán)，即代位取得受損保險標(biāo)的物上的一切權(quán)利。①物上代位權(quán)的取得一般是通過委付實現(xiàn)的。委付是被保險人在保險標(biāo)的處于推定全損狀態(tài)時，用口頭或書面形式提出申請，愿意將保險標(biāo)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移給保險人，并請求保險人全部賠償?shù)男袨?。委付是被保險人放棄物權(quán)的法律行為，是一種經(jīng)常用于海上保險的賠償制度.②物上代位是一種所有權(quán)的代位。與代位求償權(quán)不同，保險人一旦取得物上代位權(quán)，就擁有了該受損標(biāo)的的所有權(quán)。處理該受損標(biāo)的所得的一切收益，歸保險人所有，即使該利益超過保險賠款仍歸保險人所有。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（2）物上代位權(quán)。物上代位權(quán)是指保險標(biāo)的60任務(wù)二保險理賠原則（二）損失分?jǐn)傇瓌t1.損失分?jǐn)傇瓌t的含義與意義分?jǐn)傇瓌t是在投保人重復(fù)保險的情況下產(chǎn)生的補償原則的一個派生原則，即在重復(fù)保險情況下，被保險人所能得到的賠償金由各保險人采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行分?jǐn)?，從而所得的總賠償金額不得超過實際損失額。重復(fù)保險指投保人對同一保險標(biāo)的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個以上的保險人訂立保險合同。堅持重復(fù)保險分?jǐn)傇瓌t的意義在于：（1）有利于確保保險補償原則的順利實現(xiàn)。（2）有利于維護社會公開、公正和公平原則。上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則（二）損失分?jǐn)傇瓌t上一頁下一頁返回61任務(wù)二保險理賠原則2.損失分?jǐn)偟姆椒ㄔ谥貜?fù)保險情況下，對于損失后的賠款保險人如何進行分?jǐn)?，各國做法有所不同。主要有以下三種分?jǐn)偡椒ǎ海?）比例責(zé)任制。比例責(zé)任制又稱保險金額比例分?jǐn)傊疲歉鞅ｋU人按各自單獨承保的保險金額占總保險金額的比例來分?jǐn)偙ｋU事故損失的方式。計算公式如下：

某保險人承擔(dān)的賠償責(zé)任=該保險人的保險金額/所有保險人的保險金額總和×實際損失（2）責(zé)任限額制。責(zé)任限額制也稱賠款比例分?jǐn)傊?，是指保險人承擔(dān)的賠償責(zé)任以單獨承保時的賠款額作為分?jǐn)偟谋壤皇且员ｎ~為分?jǐn)偟幕A(chǔ)。計算公式為：

某保險人承擔(dān)的賠償責(zé)任=該保險人單獨承保時的賠款金額/所有保險人單獨承保時的賠款金額的總和×實際損失上一頁下一頁返回任務(wù)二保險理賠原則2.損失分?jǐn)偟姆椒ㄉ弦豁撓乱豁摲祷?2任務(wù)二保險理賠原則（3）順序責(zé)任制。順序責(zé)任制又稱主要保險制，該方法中各保險人所負(fù)責(zé)任依簽訂保單順序而定，由其中先訂立保單的保險人首先負(fù)責(zé)賠償，當(dāng)賠償不足時再由其他保單依次承擔(dān)不足的部分。順序責(zé)任制對有的保險人有失公平，因而各國實務(wù)中已不采用該法，多采用前兩種分?jǐn)偡椒??！吨腥A人民共和國保險法》第四十一條第二款規(guī)定：“除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任?！笨梢?，我國一般采用比例責(zé)任制的分?jǐn)偡椒āＩ弦豁摲祷厝蝿?wù)二保險理賠原則（3）順序責(zé)任制。順序責(zé)任制又稱主要保險63任務(wù)三保險理賠程序要保證保險理賠工作的質(zhì)量，除了以保險條款作為理賠準(zhǔn)則外，還要按照保險理賠工作的程序認(rèn)真負(fù)責(zé)地處理好賠案。保險理賠程序根據(jù)不同的險種和案情而定，一般需經(jīng)過登記立案、單證審核、現(xiàn)場勘察、核定損失、責(zé)任審定、損失計算和賠付、賠付結(jié)案、歸檔保管等過程。如圖3-6所示。（一）登記立案保險標(biāo)的發(fā)生保險事故，財產(chǎn)保險的被保險人，人身保險的被保險人或受益人有義務(wù)將事故發(fā)生的時間、地點、原因及其他有關(guān)情況及時通知保險公司或保險代理人。下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序要保證保險理賠工作的質(zhì)量，除了以保險條款64任務(wù)三保險理賠程序我國《保險法》規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人必須履行以下義務(wù)：（1）及時通知保險人；（2）依照保險合同請求賠償或者給付保險金；（3）提出賠償或給付請求的同時向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和材料；（4）當(dāng)保險人依照保險合同的規(guī)定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整并通知投保人、被保險人或受益人補充提供有關(guān)的證明和材料時，及時補充提供證明和資料；（5）被保險人有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序我國《保險法》規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保65任務(wù)三保險理賠程序（二）單證審核保險公司在接到被保險人或受益人的損失通知和索賠單證后，保險內(nèi)勤人員要立即進行單證的審核，以決定是否有必要全面開展理賠工作。單證的審核包括：（1）審核保險單的有效性。如果保單是無效的，就不必受理。（2）審核損失是否是由保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因造成的。如果保險標(biāo)的損失是由不保損失原因造成的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任，也就沒有繼續(xù)進行理賠工作的必要。（3）審核索賠人在索賠當(dāng)時對保險標(biāo)的有無可保利益，即索賠人是否有權(quán)取得賠償。索賠人一般是保險單載明的被保險人，對壽險保單而言，索賠人應(yīng)是指定的受益人或被保險人的法定繼承人。保險人在賠償時要查明被保險人或受益人的身份，以決定其有無資格領(lǐng)取保險金。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（二）單證審核上一頁下一頁返回66任務(wù)三保險理賠程序（4）理賠人員還要審核有關(guān)單證的有效性。（5）損失的財產(chǎn)是否為保險財產(chǎn)。保險人對被保險人的索賠財產(chǎn)，必須根據(jù)保險單認(rèn)真審核，以判斷是否屬于保險財產(chǎn)。（6）損失發(fā)生是否在保險的有效期內(nèi)。保險單都明確載明保險有效的起訖時間，只有在保險有效期內(nèi)發(fā)生的損失，保險人才負(fù)賠償責(zé)任。單證審核的具體內(nèi)容如圖3-8所示。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（4）理賠人員還要審核有關(guān)單證的有效性。67任務(wù)三保險理賠程序（三）現(xiàn)場勘查現(xiàn)場勘查的具體內(nèi)容包括以下幾個方面（如圖3-9所示）。（1）查明出險的時間和地點。查明出險的時間是核實出險時間是否在保單的有效期內(nèi)，即損失時間是否發(fā)生在保險責(zé)任的起訖時間內(nèi)。（2）調(diào)查和核實出險原因。調(diào)查和核實出險原因就是核實出險原因是否屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險，這是一項非常復(fù)雜的工作，保險理賠人員必須通過深入細(xì)致的調(diào)查研究才能確定出險的原因。（3）查清受損標(biāo)的的名稱、數(shù)量和施救整理的過程，以核實保險標(biāo)的的損失程度和范圍以及支出的施救費用。（4）妥善處理受損的保險標(biāo)的，處理受損標(biāo)的的損余物資，盡量減少保險損失。（5）為了獲得保險事故的舉證材料，保險理賠人員在勘查過程中還要取得有關(guān)行政主管部門如公安局、消防部門、交通管理部門出具的事故證明。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（三）現(xiàn)場勘查上一頁下一頁返回68任務(wù)三保險理賠程序（四）責(zé)任審定保險公司在現(xiàn)場勘查后，根據(jù)勘查報告，審定損失責(zé)任。（1）審核被保險人是否具有可保利益，索賠單證及索賠時效是否有效，被保險人是否有違約行為而影響索賠權(quán)利等。（2）根據(jù)保險合同、勘查報告、有關(guān)部門出具的損失證明或?qū)＜业募夹g(shù)鑒定等資料，審核損失是否由承保的風(fēng)險導(dǎo)致的，損失是否在保險責(zé)任范圍內(nèi)并符合索賠條件，受損的標(biāo)的是否與保單中載明的一致，保險事故是否發(fā)生在保單有效期內(nèi)等。（3）根據(jù)有關(guān)的報表、單據(jù)、被保險人提供的損失清單、施救費用清單來核定保險標(biāo)的的實際損失金額，同時還要審核施救費用是否合理以及合理費用支出的金額。上一頁下一頁返回任務(wù)三保險理賠程序（四）責(zé)任審定上一頁下一頁返回69任務(wù)三保險理賠程序（4）如果是第三者責(zé)任造成保險標(biāo)的的損失，保險人必須提供第三者過失責(zé)任的法律依據(jù)，并核定第三者責(zé)任方應(yīng)該承擔(dān)的損失金額。（5）認(rèn)定被保險人的求償權(quán)利保險人承擔(dān)賠償責(zé)任是以保險合同規(guī)定的被保險人的義務(wù)為前提條件。如果被保險人沒有履行保單規(guī)定的義務(wù)，保險人可以拒絕賠付。（五）損失計算和賠付保險