慢阻肺的診斷與評估

第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日WHOGlobalBurdenofDiseasestudy全球主要致死性疾病1990年1263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌交通意外肺結(jié)核胃癌2020年12345678SRD-2010-SS-07-0213第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢阻肺的定義慢阻肺的病理學特點慢阻肺的發(fā)病機制慢阻肺的診斷慢阻肺的評估主要內(nèi)容第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢阻肺的定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關(guān)急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響*本定義不應用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日定義是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。肺氣腫慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義區(qū)別慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD。部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別。氣流受限哮喘肺氣腫慢支慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢阻肺的病理學特點慢阻肺的發(fā)病機制慢阻肺的診斷慢阻肺的評估主要內(nèi)容慢阻肺的定義第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日氣道阻塞+肺臟彈性降低呼氣受限靜息時氣道高壓,活動時更惡化限制吸氣量呼吸困難慢阻肺病理生理特征第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD的特征性病理改變表現(xiàn)在氣道、肺實質(zhì)及肺血管系統(tǒng)。包括慢性炎癥、特異性炎癥細胞增多，并分布在肺的不同部位、反復損傷與修復后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)改變。慢阻肺的病理改變第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD病理-氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPD第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日黏液腺增生杯狀細胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細胞上皮鱗狀化生↑巨噬細胞無基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯，軟骨、纖維增生？↑CD8+淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生慢阻肺大氣道的病理改變第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細胞Source:PeterJ.Barnes,MD

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：

巨噬細胞;T淋巴細胞(CD8+>CD4+)

纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：

氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化氣道腔炎性滲出,氣道狹窄慢阻肺小氣道的病理改變第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢阻肺的病理學特點慢阻肺的發(fā)病機制慢阻肺的診斷慢阻肺的評估主要內(nèi)容慢阻肺的定義第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日炎癥機制氧化應激反應增強蛋白酶和抗蛋白酶

系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高炎癥細胞中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞

B淋巴細胞嗜酸粒細胞上皮細胞炎癥介質(zhì)LTB4IL-8,IL-6TNF-TGF-COPD的發(fā)病機制第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑炎癥細胞及介質(zhì)嗜酸粒細胞肥大細胞中性粒細胞（重度哮喘）CD4、TH2淋巴細胞CD4/CD8IL-4，IL-5，IL-13COPD與哮喘炎癥表達不同哮喘的發(fā)病機制：COPD與哮喘炎癥表達不同第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日過敏哮喘吸煙、環(huán)境污染、感染

COPD大氣道小氣道小氣道大氣道氣道慢性炎癥（氣道、肺實質(zhì)、肺血管）COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的

危險因素、炎癥的累積部位不同第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日氧化應激反應：對肺組織的不利影響刺激粘液高分泌導致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降激活炎癥基因-癌癥？使抗蛋白酶失活發(fā)病機制-氧化應激反應

-蛋白酶和抗蛋白酶失衡1-抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑中性粒細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)顆粒蛋白酶等蛋白酶和抗蛋白酶失衡第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢阻肺的病理學特點慢阻肺的發(fā)病機制慢阻肺的診斷慢阻肺的評估主要內(nèi)容慢阻肺的定義第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日呼吸肺功能:FEV1/FVC<70%（支氣管擴張劑后）COPD確診慢性咳嗽咳痰呼吸困難癥狀吸煙職業(yè)粉塵室內(nèi)外空氣污染暴露于危險因素>40歲診斷除外其他疾病危險因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日上樓梯時氣喘加劇有吸煙嗜好者或有害氣體接觸咳嗽、痰較多胸悶、呼吸不暢中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺癥狀時、要懷疑是COPD第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日診斷-肺功能診斷氣流受限的肺功能標準仍采用固定比值吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%這一標準使用簡便，有獨立的參考值，已被大量的臨床試驗所采用支氣管舒張試驗在COPD中的意義：既然采用吸入支氣管擴張劑后的肺功能來診斷和評估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來診斷COPD的條件。第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日X線檢查目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病早期胸片：無明顯變化后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變CT檢查：HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫，及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果；CTPA對于排除肺栓塞很重要診斷-影像學檢查第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

COPD

嗜中性細胞部分氣道高反應支氣管擴張劑反應差糖皮質(zhì)激素療效差10%

哮喘嗜酸性細胞氣道高反應支氣管擴張劑反應好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征鑒別診斷：慢阻肺和哮喘第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性性粒細胞

可逆持續(xù)氣流受限哮喘和COPD雖都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同鑒別診斷：慢阻肺和哮喘第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點COPD中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，長期吸煙史，活動后氣促，大部分為不可逆性氣流受限；哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，可有過敏史，鼻炎和/或濕疹，哮喘家族史，氣流受限大部分可逆；充血性心力衰竭肺栓塞胸片（X線）示心臟擴大、肺水腫；肺功能顯示限制性通氣障礙（非氣流受限）；支氣管擴張大量膿痰；常伴細菌感染；粗濕羅音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴張，管壁增厚；結(jié)核病所有年齡均可發(fā)生，胸片示肺浸潤性病癥或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢測可確診；閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可有類風關(guān)病史或煙霧接觸史；CT在呼氣相顯示低密度影；彌散性泛細支氣管炎多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者見慢性鼻竇炎；胸片和HRCT示：彌散性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征；第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）

2014GOLD新增關(guān)于ACOS的新增內(nèi)容，由哮喘全球倡議（GINA）和GOLD科學委員會聯(lián)合起草的。預計于2014年春季在GINA關(guān)于全球哮喘管理與預防策略的文件中發(fā)表。在2014更新版中僅提供了一個簡短的概要，整個章節(jié)及參考文獻將于正式出爐后在GOLD網(wǎng)站上發(fā)布。全文將刊載于2015年GOLD更新版附錄中。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）

診斷在有呼吸道癥狀的患者中鑒別診斷主要因年齡而異。在兒童和青年中，當感染性疾病和非呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K疾病，聲帶功能障礙）被排除，最可能的慢性氣道疾病即是哮喘。在成人中（通常指40歲以上者）COPD更為常見，其與哮喘的區(qū)別在于COPD

所致的慢性氣流受限更為突出。但部分表現(xiàn)有慢性氣道疾病癥狀的患者，同時具有哮喘和COPD的特點。第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日研究表明，同時具有哮喘和COPD特征的患者會有更為頻繁的急性加重，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，與所消耗的醫(yī)療資源不成比例。同時具有哮喘和COPD特征的患者的比例在15％～55％，這與所使用的診斷標準有關(guān)。關(guān)于慢性氣道疾病的診斷文件由GINA和GOLD科學委員會共同制定，根據(jù)現(xiàn)有的文獻和共識進行詳細回顧。該文件提供了區(qū)分哮喘、COPD及哮喘和COPD重疊狀態(tài)的方法，建議稱重疊狀態(tài)為ACOS。哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）

進展第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢阻肺的病理學特點慢阻肺的發(fā)病機制慢阻肺的診斷慢阻肺的評估主要內(nèi)容慢阻肺的定義第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD的綜合評估：治療前必備癥狀評估肺功能評估（評價氣流受限的程度）急性加重風險評估合并癥評估確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重度，患者健康狀況，未來風險的程度，最終目的是指導治療目的第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD綜合評估的合理性第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日（急性加重史）風險2或2以上

10癥狀（mMRC或CAT）

（氣流受限的GOLD分類）

風險

4

3

21mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥

10

GOLD2014：COPD綜合評估第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD的評估---癥狀評估呼吸困難評分（mMRC評分）COPD評估測試（CAT評分）GOLD推薦CAT評估，沒必要同時使用兩種評估，但CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評價方法聯(lián)合進行。癥狀評估第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日ＭＭＲＣ評分GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難Chest2002;121:1434-40第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日mMRC和CAT的比較（優(yōu)缺點）評估內(nèi)容評分范圍與SGRQ相關(guān)性使用方法較復雜使用簡便不太好0-4分好0-40分僅為呼吸困難包括咳嗽、咳痰、睡眠質(zhì)量及呼吸困難在內(nèi)的8項內(nèi)容CATmMRC第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD的評估---氣流受限程度評估癥狀評估肺功能評價氣流受限的程度患者肺功能FEV1/FVC<0.7StageⅠ:輕度FEV1≥80%預計值StageⅡ:中度50%≤FEV1＜80%預計值StageⅢ:重度30%≤FEV1＜50%預計值StageⅣ:極重度FEV1＜30%預計值或FEV1＜50%預計值伴隨慢性呼吸衰竭Grades廢除第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日43Hurstjr,vestbojanzuetoaetal.NEnglJMed2010;363:1128-38.ECLIPSE發(fā)生事件的患者比例%

GOLD

2期(N=945)

(N=945)GOLD

3期(N=900)GOLD

4期(N=293)1年內(nèi)因急性加重住院頻繁急性加重第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD的評估---急性加重風險評估癥狀肺功能評價氣流受限的程度急性加重風險的評估1、在過去一年內(nèi)急性加重發(fā)作2次及以上，或因病情加重＞1次

住院考慮為高風險

2、FEV1<50%預計值的COPD患者，提示急性加重的風險大。第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。

GOLD2013：COPD急性加重定義基于癥狀從“患者報告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化?！ねㄟ^回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重·癥狀改變難以量化·依從性差·回顧性信息GOLD2011修訂版優(yōu)點缺點第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢阻肺急性加重的判斷醫(yī)生和患者門診中溝通時間少

平均每位患者門診時間5－8分鐘，難以采集完善的患者癥狀變化病史

現(xiàn)狀患者疾病認知不足導致漏報第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

有-50%的急性加重未被報告

導致醫(yī)生低估患者的未來風險SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小組報告（未報告的急性加重）第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日AECOPD風險評估的思考

—使用速效緩解藥物使用次數(shù)定義輕度AECOPD一項評估口服羅氟司特治療COPD療效的研究，其中對急性加重的定義：輕度急性加重：連續(xù)兩天以上沙丁胺醇使用增加4噴以上

KlausFRabeet,Lancet2005;366:563–71第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日如果在臨床中詢問，慢阻肺患者是否有因癥狀加重使用抗菌藥物或/和全身激素使用，從而判斷患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌藥物等混淆。1.如果病人本次就診要鑒別患者是肺炎還是AECOPD，在急性癥狀加重時進行詳細的肺部體格檢查以及肺部影像學檢查，這還是比較容易的。2.如果要以此詢問是否有急性加重既往史要注意什么問題？能讓患者回憶時不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPD風險評估的思考

—抗菌藥物及全身激素的使用定義中度AECOPD第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日AECOPD風險評估的思考

—如果需要住院，則是嚴重的急性加重

—最新觀念是有任意1次住院治療的AECOPD均為高風險SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.LancetRespMed.PublishedonlineAugust18,20125.4年0.2年

“患者的病例報告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風險高呢？以前的加重病史是未來惡化風險的最佳預測因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會向醫(yī)療保健人員報告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應包括未經(jīng)處理的情況。”

“COPD患者急性發(fā)作入院與預后不良相關(guān)，因此，無論肺功能情況如何，任何一次住院均應自動將患者歸為D類?！钡谖迨?，共五十八頁，2022年，8月28日

AECOPD風險評估的思考小結(jié)推薦使用簡單的問題詢問COPD患者，是否因為有咳嗽，膿痰，呼吸困難等癥狀加重而導致：速效緩解藥物使用的增加抗菌藥物及全身激素的使用住院（符合入院的標準）如果有1次住院史就應該評估為高風險第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日COPD的評估---合并癥評估癥狀肺功能評價氣流受限的程度急性加重風險的評估合并癥的評估1、評