從指南看下呼吸感染診治

從指南看下呼吸道感染的診治河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科董士民1

第一部分歐洲《成人下呼吸道感染診治指南》2社區(qū)成人下呼吸道感染（LRTI）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重（AECOPD）支氣管擴(kuò)張急性加重3一、門診LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題二、住院LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題三、LRTI的預(yù)防4門診LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題

LRTI的診斷和鑒別診斷

當(dāng)患者因呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛）來(lái)就診時(shí)，臨床醫(yī)生要考慮到3個(gè)問(wèn)題：出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染？是急性支氣管炎還是肺炎？感染的可能病原體是什么？是病毒感染還是細(xì)菌感染5診斷和鑒別診斷（1）何時(shí)須考慮到吸入性肺炎？當(dāng)吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時(shí)，首先要想到吸入性肺炎，這種患者就診時(shí)，胸部X線檢查是必要的。6診斷和鑒別診斷（2）何時(shí)要想到心力衰竭？

年齡>65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動(dòng)，和（或）心肌梗死病史時(shí)，要考慮到心力衰竭7診斷和鑒別診斷（3）何時(shí)須考慮到肺栓塞？有下列危險(xiǎn)因素之一時(shí)要想到肺栓塞：下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史過(guò)去4周內(nèi)有臥床史惡性腫瘤8診斷和鑒別診斷（4）何時(shí)要想到COPD？有下列至少2種癥狀時(shí)要想到COPD：喘息呼吸時(shí)間延長(zhǎng)吸煙史過(guò)敏癥狀建議這類患者行肺功能檢查明確有無(wú)COPD9診斷和鑒別診斷（5）如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染？當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀和體征時(shí)要想到肺炎：呼吸困難心率增快發(fā)熱>4d如果懷疑肺炎，一定要進(jìn)行胸部X線檢查證實(shí)10診斷和鑒別診斷（6）在門診是否需要明確病原學(xué)？通常不推薦。因?yàn)樵陂T診鑒別細(xì)菌還是病毒感染非常困難經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療通?；诩膊〉膰?yán)重程度，而不是基于病原學(xué)11（二）LRTI的治療大多數(shù)LRTI是自限性的，病程通常1～3周當(dāng)然某些患者確實(shí)需要抗生素治療而且門診醫(yī)生應(yīng)該告訴每一個(gè)患者其病情的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后12LRTI的治療（1）急性咳嗽是否需要治療？對(duì)于無(wú)痰、癥狀較重的咳嗽，可以選擇美沙酚甚至可待因鎮(zhèn)咳但是化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑對(duì)急性LRTI患者都沒有確定的療效，因此不推薦使用。13LRTI的治療（2）抗生素治療的指征懷疑或確定肺炎部分AECOPD年齡>75歲伴發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲校?4LRTI的治療（3）

AECOPD抗生素治療的指征：呼吸困難加重痰量增加膿性痰15LRTI的治療（4）

LRTI患者抗生素治療策略：肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌。首選四環(huán)素和阿莫西林，四環(huán)素同時(shí)還能覆蓋肺炎支原體。如果四環(huán)素和阿莫西林過(guò)敏，而肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以作為替代抗生素的選擇。當(dāng)重要的LRTI致病菌對(duì)所有一線抗生素耐藥率均很高時(shí)，可以考慮左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是：該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。16LRTI的治療（5）LRTI患者抗流感病毒的治療對(duì)懷疑流感的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療通常是不推薦的但是在流感流行季節(jié)，對(duì)于高危患者、出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀）且在起病2d以內(nèi)，可以考慮抗病毒治療17LRTI的治療（6）門診LRTI患者的隨訪醫(yī)生需要告知患者，如果癥狀持續(xù)3周以上，需要復(fù)診?？股氐寞熜ǔＴ?d出現(xiàn)，如果沒有觀察到抗生素的預(yù)期療效，也需要復(fù)診。具有下列2個(gè)以上特點(diǎn)的患者，在復(fù)診2d后也需要復(fù)診：高熱、呼吸困難、心率加快、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、年齡>65歲。18二、住院LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題19（一）CAP

1.CAP患者判定是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和CURB評(píng)分。CURB評(píng)分呼吸頻率≥30次/min舒張壓≤60mmHg血尿素氮>7mmol/L意識(shí)不清4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項(xiàng)加1分，總分4分20CAP的臨床診斷依據(jù)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷212223243.254.262728295.輔助治療306.31療效不滿意時(shí)，應(yīng)考慮：3233AECOPD抗生素的應(yīng)用指征