腦卒中流行狀況及其防控策略

腦卒中流行狀況及其防控策略腦卒中因其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率，給社會和家庭均帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。近年經(jīng)濟發(fā)達國家腦卒中的發(fā)病率、死亡率存在一定下降趨勢，而在中低收入國家卻持續(xù)上升［1］。近年來，腦血管病在我國已升至首位疾病死亡原因［2］。因此，了解我國腦卒中的流行現(xiàn)狀，并依此制定符合我國國情的防控策略是當前的一項重要工作。一、我國腦卒中的流行病學現(xiàn)狀”十二五”期間，在國家科技部科技支撐計劃課題和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疾病預防控制局的支持下，由北京市神經(jīng)外科研究所（全國腦血管病防治研究辦公室）牽頭，聯(lián)合中國疾病預防控制中心慢病中心，2013年首次完成我國規(guī)模最大并有全國代表性的腦血管病流行病學專項調(diào)查（NationalEpidemiologicalSurveyofStrokeinChina,NESS-China）。此次專項調(diào)查在全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的現(xiàn)場開展，包括了全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的157個縣（區(qū)），最終完成調(diào)查的全年齡組人群約60萬人。2013年，NESS-China是我國首次方法規(guī)范、標準統(tǒng)一、質(zhì)控嚴格并具有全國代表性的腦卒中現(xiàn)況調(diào)查，填補了我國腦卒中流行病學數(shù)據(jù)的空缺。此次調(diào)查結(jié)果對制定適合我國國情的腦卒中防控策略提供了科學的數(shù)據(jù)支持。（一）患病率此次調(diào)查結(jié)果的腦卒中患病率采用時點終生患病率（pointlifetimeprevalence），患病時點確定為2013年8月31日24時。所有在此時點之前發(fā)生過腦卒中，并到此時間點仍然存活者均應計入患病率統(tǒng)計。調(diào)查結(jié)果顯示，全國20歲以上成年人腦卒中患病粗率為1596.0/10萬；加權(quán)率為1114.8/10萬。男性腦卒中患病粗率和加權(quán)率分別為1768.7/10萬和1222.2/1。萬。女性腦卒中患病粗率和加權(quán)率分別為1426.2/10萬和1005.7/10萬。缺血性腦卒中患病粗率和加權(quán)率分別為1241.1/10萬和854.5/1。萬；腦出血患病粗率和加權(quán)率分別為252.3/10萬和191.9/1。萬；蛛網(wǎng)膜下腔出血患病粗率和加權(quán)率分別為70.1/10萬和48.6/10萬［3］。（二）發(fā)病率2013年調(diào)查腦卒中發(fā)病率的計算，規(guī)定為2012年9月1日至2013年8月31日所有（首次）發(fā)生腦卒中的人數(shù)/年平均人口數(shù)。調(diào)查結(jié)果顯示，全國20歲以上成年人（首次）腦卒中發(fā)病粗率為345.1/10萬；加權(quán)率為246.8/10萬。其中男性腦卒中發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為382.2/10萬和266.4/10萬。女性腦卒中發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為308.5/10萬和226.9/10萬。缺血性腦卒中發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為240.3/1。萬和166.9/1。萬；腦出血發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為82.1/10萬和66.2/10萬；蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為15.3/10萬和9.8/10萬［3］。（三）死亡率腦卒中死亡率同樣采用入戶回顧性調(diào)查方法，并結(jié)合查詢調(diào)查人群死因監(jiān)測登記數(shù)據(jù)獲得，具體方法與發(fā)病率的調(diào)查一致。統(tǒng)計分析2012年9月1日至2013年8月31日死于腦卒中的人數(shù)/年平均人口數(shù)。調(diào)查結(jié)果顯示全國20歲以上成年人腦卒中死亡粗率為159.2/10萬;加權(quán)率為114.8/10萬。男性腦卒中死亡粗率和加權(quán)率分別為176.5/10萬和122.0/10萬。女性腦卒中死亡粗率和加權(quán)率分別為142.2/10萬和107.5/10萬。缺血性腦卒中死亡粗率和加權(quán)率分別為76.4/10萬和56.5/10萬；出血性腦卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）的死亡粗率和加權(quán)率分別為78.3/10萬和55.8/10萬［3］。（四）地區(qū)分布差異按地理分布，中國7大區(qū)域（東北、華北、華東、華南、西南、西北和中部）腦卒中加權(quán)患病率最高的是中部地區(qū)，東北地區(qū)位居第二，分別為1549.5/10萬和1450.3/10萬，最低的是華南地區(qū)，為624.5/10萬。加權(quán)發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)是東北地區(qū)，分別為365.2/10萬和158.5/10萬；其次是華北地區(qū)，分別為326.1/1。萬和153.7/10萬；發(fā)病率最低的是西南地區(qū)（153.7/10）萬；死亡率最低的是華南地區(qū)（65.0/10萬）。調(diào)查結(jié)果還顯示，目前腦卒中的流行情況存在明顯城鄉(xiāng)差異，腦卒中農(nóng)村地區(qū)的加權(quán)患病率（814.4/10萬與1291.1/10萬）、發(fā)病率（203.6/10萬與298.2/10萬）和死亡率（84.4/10萬與151.0/10萬）均顯著高于城市［3］。（五）流行趨勢變化NESS-China研究結(jié)果顯示，目前腦卒中在我國的流行狀況十分嚴峻，特別是在農(nóng)村地區(qū)，其患病率、發(fā)病率近年來大幅上升，危害嚴重。2013年調(diào)查結(jié)果與30年前有可比性的同類調(diào)查結(jié)果相比［4,5］，我國農(nóng)村地區(qū)的腦卒中患病率上升了155%,城市居民的患病率上升18.2%;農(nóng)村地區(qū)腦卒中的發(fā)病率上升了31.6%,城市居民發(fā)病率下降了18.1%。農(nóng)村地區(qū)腦卒中死亡率下降了11.4%,城市居民下降了31.0%。按照本次調(diào)查結(jié)果推算啟前全國約有存活的腦卒中患者1100余萬；每年新發(fā)(首次)的腦卒中病例240余萬；每年約有112萬人死于腦卒中。因此，在今后一段時期內(nèi)，我國腦卒中的防控工作仍然應該受到足夠的重視。腦卒中存活患者的危險因素流行情況2013年，全國腦血管病流行病學專項調(diào)查對腦卒中存活患者的高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、吸煙和飲酒等幾項重要的可干預危險因素的流行情況也進行了分析。結(jié)果顯示，腦卒中患者伴有的最常見危險因素為高血壓(84.2%)、吸煙(47.6%)和飲酒(43.9%)。不同地區(qū)腦卒中患者的危險因素流行情況也存在差異，高血壓在西北地區(qū)的腦卒中患者中所占比例最高(88.7%),其次是華東(88.1%)、華中(87.6%)和東北地區(qū)(85.6%)；糖尿病則在華南地區(qū)的腦卒中患者中所占比例最高(18.0%),西南地區(qū)比例最低(9.8%);血脂異常在華中地區(qū)腦卒中患者中比例最高(27.5%),西南地區(qū)最低(12.0%)；心房顫動則在華南地區(qū)腦卒中患者中比例最高(4.4%),西南地區(qū)最低(1.5%)；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在東北地區(qū)腦卒中患者中比例最高(25.9%)、西南地區(qū)最低(3.5%);吸煙和飲酒在東北地區(qū)腦卒中患者中比例最高(分別為56.6%和52.2%)，華東地區(qū)腦卒中患者吸煙比例最低(42.9%),飲酒比例最低的是西北地區(qū)(35.1%)［3］。腦卒中的防控策略建議根據(jù)目前我國腦卒中的流行狀況和造成的嚴重危害，提出如下建議。大力提倡預防為主，加強健康教育及健康促進活動腦卒中是家族遺傳、生活行為、相關(guān)疾病等多種危險因素長期綜合作用的結(jié)果。一項包含6000名受試者的國際病例對照研究結(jié)果顯示,10項潛在可干預的危險因素可解釋90%的腦卒中風險。鑒于76%以上的腦卒中患者為首發(fā)卒中，可見腦卒中的一級預防至關(guān)重要［6］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，目前雖然已經(jīng)對腦卒中有了一些新的、有效的治療方法，例如對急性腦梗死患者在發(fā)病4.5h內(nèi)可采用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療或取栓治療，部分腦出血患者可以采用微創(chuàng)穿刺或手術(shù)清除血腫，使患者的生命得到挽救。盡管如此，腦卒中一旦發(fā)生，能完全恢復的患者數(shù)目十分有限。因此，只有加強腦卒中發(fā)病前的一級預防，才是減少腦卒中發(fā)病率和經(jīng)濟負擔的最佳策略。健康教育和健康促進是腦卒中一級預防策略中不可或缺的形式和途徑。”知識-信念-行為”的統(tǒng)一是健康教育的理論基礎(chǔ)，要在人群中形成有利于預防腦卒中發(fā)生的健康生活方式。首先，要讓公眾認識到什么是不健康的生活方式，什么是腦卒中的危險因素，以及應該如何預防腦卒中（知識）;其次，應該讓公眾相信，經(jīng)過積極的預防措施完全可以避免或推遲腦卒中的發(fā)生（信念）；從而主動接受健康的生活方式，采取有效的預防措施來避免腦卒中發(fā)生（行為）。而這一過程的實現(xiàn)，有賴于積極的健康教育和健康促進行動的實施。國內(nèi)曾有調(diào)查顯示，我國社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)務人員的腦卒中相關(guān)知識水平均不樂觀，需要盡快提高［7,8］。由此可見，健康教育的對象并非局限于普通公眾，還應包括與公眾接觸最為密切頻繁的廣大基層醫(yī)務工作者。幫助廣大基層醫(yī)務工作者及時更新腦卒中相關(guān)防治基礎(chǔ)知識，從而使腦卒中一級預防從"指南"走向"醫(yī)療實踐"。政府也應不斷加大投入力度，支持開展持續(xù)的健康教育和健康促進活動。待大眾防病的"知、信、行"水平得到普遍提高時，腦卒中預防的效果自然就會顯現(xiàn)。（二）以社區(qū)為基礎(chǔ)開展腦卒中人群防治工作國內(nèi)外的研究結(jié)果一致表明，心腦血管疾病可以通過采取人群綜合干預措施達到降低發(fā)病率和死亡率的目的。如芬蘭的北卡研究(theNorthKareliaProject)[9]、美國斯坦福五城市研究(theStanfordFive-CityProject)[10]等在實施社區(qū)高危人群干預后，各種危險因素水平均明顯下降，同時腦卒中和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率、死亡率均大幅度降低。一些發(fā)達國家在過去數(shù)十年間已建立了較為完善的心腦血管疾病防控研究及監(jiān)測系統(tǒng)，包括心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率、相關(guān)危險因素以及建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的療效評價體系等。這些疾病監(jiān)測系統(tǒng)的建立時間較長，監(jiān)測手段完善，覆蓋面廣，資料完整，對于指導臨床診斷與治療和重大疾病的預防發(fā)揮了重要作用。如美國的Framingham心臟研究人群基地[11],已建立并追蹤了60余年，該基地的人群防治研究系列成果被國際公認為是20世紀國際醫(yī)學領(lǐng)域的三大成果之一。國內(nèi)在這方面的研究也已取得了一定的經(jīng)驗和基礎(chǔ)。北京市神經(jīng)外科研究所等幾家合作單位按照規(guī)范的標準建立了社區(qū)人群腦血管病防治研究基地，培訓出了一批社區(qū)慢病防治技術(shù)人員，形成了一支由不同層次人員組成的慢病防治隊伍。在綜合防治措施方面，研究證明利用社區(qū)醫(yī)生篩查、管理人群中的高血壓、糖尿病等腦卒中高危個體并進行干預管理，同時開展持續(xù)的全人群健康教育和健康促進活動，可以明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。北京、上海、長沙3所城市的相關(guān)研究表明(1991—2000年)，干預社區(qū)人群的腦卒中發(fā)病率較基線時下降約40%,死亡率下降約35%[12]。目前我國政府正在積極推進醫(yī)療改革政策，其中醫(yī)療聯(lián)合體一直被寄予厚望。2017年3月5日，國務院總理李克強作政府工作報告時指出，"全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用”。標志著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正式上升為一項國家層面的政策。而社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，在國家政策的引領(lǐng)和扶持下，必將在腦卒中的防治方面發(fā)揮越來越大的作用。（三）略中防控措施亦需因地制宣如前所述，NESS-China調(diào)查結(jié)果顯示，我國腦卒中及其危險因素的流行情況都存在明顯的地域和城鄉(xiāng)差別。因此，我們在腦卒中防控措施的制定方面，也要考慮這些差別的影響，例如，2013年的調(diào)查結(jié)果與30年前的同類調(diào)查相比，農(nóng)村地區(qū)的腦卒中發(fā)病率上升了31.6%,城市居民的發(fā)病率下降了18.1%,這一狀況提示，政府在制定腦卒中防控策略方面，應該加大對農(nóng)村地區(qū)的預防投入。在腦卒中患者危險因素的流行情況中，吸煙、飲酒及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的存在比例均在東北地區(qū)最高，這也提示在東北地區(qū)的腦卒中防治工作中，應加強對居民戒煙、限酒及生活方式調(diào)整的宣傳教育；我國湖南長沙等部分地區(qū)腦出血患者的比例明顯高于其他地區(qū)，那么這些地區(qū)在制定當?shù)氐哪X卒中防控措施方面就應考慮腦出血高發(fā)這一特點，控制高血壓就應該備受重視，要告知人們經(jīng)常監(jiān)測血壓，當發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)增高時，應開始服藥，并務必堅持，這樣才能將血壓控制在穩(wěn)定的水平?？傊X卒中防控措施的制定要以科學的流行病學數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并結(jié)合當?shù)匾延械姆揽毓ぷ骰A(chǔ)，盡量做到因地制宜，這