筋骨堂腰椎間盤突出

???筋骨堂風濕骨病講義中醫(yī)療古文化，強健世界脊梁中醫(yī)療古文化，強健世界脊梁百年傳承，非遺保護椎間盤突出1，椎間盤結(jié)構椎體橫切面椎椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨板。組成髓核、纖維環(huán)、軟骨板。組成椎間盤神經(jīng)分布椎間盤由髓核、纖維環(huán)、軟骨板。椎間盤是位于人體脊柱兩錐體之間，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個密封體。上下有軟骨板，是透明軟骨覆蓋于椎體上，下面骺環(huán)中間的骨面。上下的軟骨板與纖維環(huán)一起將髓核密封起來。纖維環(huán)由膠原纖維束的纖維軟骨構成，位于髓核的四周。纖維環(huán)的纖維束相互斜行交叉重疊，使纖維環(huán)成為堅實的組織，能承受較大的彎曲和扭轉(zhuǎn)負荷。纖維環(huán)的前側(cè)及兩側(cè)較厚，而后側(cè)較薄。纖維環(huán)的前部有強大的前縱韌帶，后側(cè)的后縱韌帶較窄、較薄。因此，髓核容易向后方突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓。髓核是一種彈性膠狀物質(zhì)，像果凍。為纖維環(huán)和軟骨板所包繞。髓核中含有粘多糖蛋白復合體、硫酸軟骨素和大量水分，出生時含水量高達90%，成年后約為80%。人體脊柱的結(jié)構非常復雜，脊柱的椎骨共有32塊。因環(huán)椎與樞椎之間，骶椎尾椎之間不存在椎間盤，所以全身的椎間盤只有23個。它們均位于兩個椎體之間。椎間盤突出癥是因為椎間盤各組成部分（髓核、纖維環(huán)、軟骨板），尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）椎管內(nèi)，從而導致相鄰的脊神經(jīng)根和脊髓等受到刺激或壓迫，產(chǎn)生頸、肩、腰腿痛，麻木等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，纖維環(huán)破裂，椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。（一）病因1、椎間盤退變（主因）：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。成人椎間盤無血液供應（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維↑彈性（張力）H2O↓纖維環(huán)----玻璃樣變----纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松---弛囊樣變2.累積性損傷：長期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％的病因3.椎間盤自身解剖因素的弱點椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。4.遺傳因素腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道，有色人種本癥發(fā)病率3.腰骶先天異常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損（二）誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。1.膨隆型（椎間盤膨出）纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，必要時手術。3.脫垂游離型（椎間盤脫出）破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術治療往往無效。4.許莫氏Schmorl結(jié)節(jié)髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術治療。臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀1.腰痛是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。約90%的腰椎椎間盤突出發(fā)生在L4-L5和L5-S1位置：造成腿部酸麻痛，也就是坐骨神經(jīng)痛。L4-L5椎間盤突出最常壓迫到L5神經(jīng)根，除了坐骨神經(jīng)痛癥狀外，亦有可能產(chǎn)生大拇指與腳掌背屈無力、足部背側(cè)酸麻等癥狀。L5-S1椎間盤突出最常壓迫到S1神經(jīng)根，除了坐骨神經(jīng)痛癥狀外，亦有可能腳底或足部外側(cè)酸麻、甚至無法墊起腳尖等癥狀。腰痛，坐骨神經(jīng)痛的原因有三：1、機械壓迫機制：突出的椎間盤對神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬脊膜等產(chǎn)生壓迫，使其靜脈回流受阻，毛細血管血流減少，影響神經(jīng)根的營養(yǎng)，進一步增加水腫，從而增加了神經(jīng)根對疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。但隨著研究的深入，已發(fā)現(xiàn)這一觀念并不能解釋所有臨床表現(xiàn)有些患者在影像學資料上可見椎間盤突出嚴重，壓迫明顯，而臨床癥狀輕微。大量研究表明神經(jīng)根機械壓迫并不是腰腿痛的唯一原因。2、炎性反應機制：在手術中?？砂l(fā)現(xiàn)神經(jīng)根炎性充血水腫。原因在于破裂的椎間盤會釋放出許多化學刺激性物質(zhì)，導致受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥反應。此時神經(jīng)根對疼痛敏感度增加，即使沒有突出髓核的直接壓迫，也會出現(xiàn)腰腿痛的癥狀。3、神經(jīng)體液機制：生物化學物質(zhì)和神經(jīng)肽在疼痛感受中起著重要作用。背根神經(jīng)節(jié)是機體內(nèi)多種神經(jīng)肽的制造場所和輸送站，椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、關節(jié)囊部位富含神經(jīng)肽。損傷時神經(jīng)肽類物質(zhì)釋放，可直接刺激周圍的感受器引發(fā)疼痛。3.馬尾神經(jīng)癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。1.一般體征(1)腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。（2）腰部活動受限大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。直腿抬和直腿抬高加強試驗（＋）（3)壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。直腿抬和直腿抬高加強試驗（＋）2.特殊體征檢查痛（1）直腿抬高試驗及加強試驗患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。檢查痛直直腿抬高試驗陽性（2）股神經(jīng)牽拉試驗患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較小；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。（2）肌力下降70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。(3)反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。檢查1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。治療目的增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng)造條件。改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)，促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物1.非手術療法腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時，應嚴格臥床休息，強調(diào)大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。加強腰背肌鍛煉，以減少復發(fā)的幾率。 （2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導下進行。（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。中央型推拿宜慎重，病情發(fā)展或治療無效。（4）皮質(zhì)激素