急性動脈栓塞

關(guān)于急性動脈栓塞第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日一.急性動脈栓塞的概念動脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日二.急性動脈栓塞的病因動脈栓塞的栓子可由血栓、動脈硬化斑塊或碎片、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖，以至羊水等組成，但以血栓最為常見。特別是左心。繼發(fā)栓塞引起的動脈栓塞是急性動脈栓塞缺血的首要原因。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日血栓的來源有下列幾方面：（一）心源性為血栓最常見的來源，以風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動和心肌梗死占多數(shù)。（二）血管源性動脈瘤、動脈硬化、動脈壁炎癥或創(chuàng)傷時。（三）醫(yī)源性（四）原因不明第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日三.急性動脈栓塞的病理解剖和病理生理(一)栓塞動脈的變化動脈分叉部管腔突然狹窄，加上解剖上由鞍狀構(gòu)成。在周圍動脈栓塞中，下肢的發(fā)生率明顯高于上肢。下肢動脈栓塞發(fā)病順序的部位是：股總→髂總→腹主→膕動脈。在上肢動脈的發(fā)病順序是肱→腋→鎖骨下動脈。病變多發(fā)生在下肢。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日外周動脈急性栓塞發(fā)生頻度第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日(二)受累肢體的變化疼痛和感覺異常（麻木）最早→肌肉水腫→僵硬→感覺消失→組織壞死（嚴(yán)重缺血后6－12小時）。(三)心血管系統(tǒng)和全身的影響造成血壓下降甚至休克和心跳驟停。此外，肢體壞疽、繼發(fā)感染、毒素吸收和劇烈的疼痛，均對全身造成不良影響。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日動脈栓塞病理生理第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

四.急性動脈栓塞的臨床表現(xiàn)：動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5p”征：疼痛（pain）、無脈（pulselessness）、蒼白（pallor）、感覺異常（parasthesia）和運動障礙（paralysls）。（一）疼痛是肢體動脈栓塞的最常見表現(xiàn)，發(fā)生突然而劇烈，并不斷加重。疼痛部位開始在栓塞處，以后漸向遠(yuǎn)處伸延。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）動脈搏動消失或減弱發(fā)生在栓塞部位的遠(yuǎn)端動脈。栓塞部位的動脈有壓痛。（三）皮膚蒼白是急性動脈栓塞的早期癥狀。肢體皮膚呈蠟樣蒼白，也可出現(xiàn)散在青紫斑塊。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日典型圖片第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日（四）感覺異常發(fā)生在急性動脈栓塞的早期。感覺異常和減退區(qū)域常呈襪套樣或手套樣分布。（五）運動障礙時肢體嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)。早期觸診肌肉→壓痛→僵硬→壓痛不明顯→肌肉壞死。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日五.診斷凡有器質(zhì)性心臟病、動脈粥樣硬化，尤其是有心房纖顫或有動脈栓塞史的病人，如突然出現(xiàn)肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)和相應(yīng)動脈搏動消失，也即具有“5p”征者，急性動脈栓塞的診斷基本成立。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日體格檢查確定動脈栓塞的部位第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日六輔助檢查1.超聲波檢查多普勒超聲檢查可以判斷動脈栓塞的確切部位。2.動脈造影是測定血栓位置的最準(zhǔn)確方法，但具有創(chuàng)傷性。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日七.治療護理治療周圍動脈栓塞的早晚與肢體的存活有密切關(guān)系。手術(shù)禁忌證包括①趾或指動脈以及顱內(nèi)動脈的微栓塞；②病情重危失卻手術(shù)意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復(fù)生者；④無手術(shù)條件者。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日（一）非手術(shù)療法1.一般護理絕對臥床或減少活動，患肢安置在心臟平面以下的位置，一般下垂15°左右。下肢動脈栓塞病人將床頭抬高15°，上肢栓塞和腹主動脈栓塞病人則應(yīng)采取半臥位。室溫保持在27℃左右。密切觀察患肢血運及生命體征，作好記錄，加強保暖，忌冷敷、熱敷，注意監(jiān)測心率及心律。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.抗凝治療治療動脈栓塞后應(yīng)用肝素和雙香豆素類衍化等抗凝劑。最常使用的藥物是肝素。在急性期應(yīng)用全身肝素化3～5天（首次劑量50~100u/kg），隨后改用雙香豆素類衍生物維持3～6個月。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日3.溶栓治療：適應(yīng)癥：所有急性動脈栓塞或血管移植術(shù)后阻塞，在血栓栓塞3日內(nèi)效果最佳；禁忌癥：胃腸或腦損傷，妊娠初3個月或產(chǎn)后3-5天內(nèi)，嚴(yán)重肝腎功能不良等。溶栓劑（鏈激酶或尿激酶等）給藥途徑最好直接穿刺或插導(dǎo)管于栓塞近端的動脈腔內(nèi)注入溶栓劑，也可經(jīng)靜脈滴注給藥?？鼓c溶栓不可同時給予，兩者的療效常不能預(yù)斷，療效顯然較正規(guī)取栓術(shù)為差。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.抗血小板療法抗常用藥物包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。5.解除血管痙攣的治療血管擴張藥，如罌粟堿、利血平。5.其他高壓氧艙。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日(二)手術(shù)治療栓子和血栓摘除術(shù)

1.適應(yīng)證(1)栓塞部位：如栓塞在尺或橈動脈；脛前或脛后或腓動脈，主要供應(yīng)動脈之一無明顯癥狀可考慮不作手術(shù)取栓。位于大、中動脈的栓塞，應(yīng)手術(shù)取栓。

(2)栓塞的時間:發(fā)病4～6h最佳，6～8h最好。

(3）能否降低截肢平面：栓塞在腹主、髂或股動脈時，在近側(cè)動脈取栓的同時或之后即截肢，不僅可促進(jìn)殘端的愈合，尚可降低截肢平面。

第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.禁忌證：①受累肢體肌肉已壞疽，栓子摘除也不能挽救肢體；②病人因全身疾病處于瀕死狀態(tài)，不能忍受手術(shù)；③肢體或臟器內(nèi)的微小動脈栓塞。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日3麻醉多數(shù)采用局麻。但估計手術(shù)困難或有可能行血管旁路移植時，可考慮用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全麻。4.栓子摘除術(shù)（1)股動脈栓子摘除術(shù)；（2)主動脈分叉處栓子摘除術(shù)；（3)腘動脈栓子摘除術(shù)；（4)上肢動脈栓子摘除術(shù)。左圖為栓子摘除術(shù)切口的選擇

第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)中用動脈取栓導(dǎo)管第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日手術(shù)切口及過程。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)中取出的血栓第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日5.術(shù)前護理

（1）完善、術(shù)前檢查：檢查血、尿常規(guī)、腎功全項、凝血四項、心電圖、心臟超聲檢查及病變血管的超聲檢查，以明確栓塞的部位和程度。（2）術(shù)前備皮：整個下肢，下腹及會陰部。上肢動脈栓塞時備患側(cè)上肢；（3）術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用肝素，低分子右旋糖酐預(yù)防血栓繁衍；

（4）明確診斷后可使用嗎啡類鎮(zhèn)靜劑以解除疼痛；

（5）密切觀察生命體征，警惕腸系膜動脈的栓塞；

第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日6.術(shù)后護理：

一般護理：（1）

監(jiān)測主要為生命體征和尿量的觀察；

（2）維持電解質(zhì)的平衡及時糾正水電解質(zhì);

（3）嚴(yán)密觀察患者血供情況、顏色、溫度、動脈搏動、感覺異常。

（4）注意保護患者，防止外傷。忌冷敷、熱敷。（5）抗凝治療與術(shù)后12~24小時開始，防血栓再發(fā)生。

（6）

做好皮膚護理，協(xié)助變動體外，定時予病人擠壓腓腸肌及足背伸屈運動，每小時1次，每次不少于15分鐘；（7）排氣后可進(jìn)清淡，富含豐富維生素及纖維的飲食，保持大便通暢。（8）術(shù)后口服華法林和拜阿司匹林

第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理：

A.血管再通綜合征的護理：臨床常出現(xiàn)重度酸中毒、高鉀血癥、低血壓休克及腎功能衰竭，密切觀察病人：

（1）

全身狀況、精神狀態(tài)、呼吸情況；

（2）

注意尿量，每小時觀察記錄尿量及酸堿度，尿量應(yīng)>30ml/h;

（3）注意監(jiān)測電解質(zhì)、血氣及BUN、Cr和尿常規(guī)情況；

（4）注意酸中毒發(fā)生（病人躁動、呼吸深大、尿量減少）時，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日B.術(shù)后出血的監(jiān)護：（1）

切口局部有無腫脹、敷料滲血，同時注意監(jiān)測血壓、脈搏。

（2）

少量滲血可采取局部輕度壓迫及減少抗凝藥物劑量加以控制；

（3）

大量出血者，則應(yīng)在肢體近端上止血帶；

（4）

給予輸血、輸液、抗休克治療，同時做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備工作，

第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日C.術(shù)后再栓塞的監(jiān)護：膚色和溫度最先恢復(fù)，疼痛明顯減輕，動脈搏動較弱，1-2日后才能恢復(fù)正常。D.骨筋膜室綜合征的護理：急性動脈栓塞中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為小腿前方驟然劇痛，局部水腫，皮膚呈緊紅色、局部壓痛明顯，足和足趾不能屈曲，出現(xiàn)脛前神經(jīng)麻痹，第一趾間感覺障礙，對于此類病人應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行深筋膜切開減壓術(shù)，以避免截肢第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)后再灌注損傷圖片第三十二頁，共三十四頁，