Bobath理論與歷史的變遷

Bobath理論與歷史的變遷1.何謂Bobath理論1984年，在倫敦Bobath中心召開了成人中樞神經(jīng)疾患Bobath治療指導(dǎo)會議，KarelBobath醫(yī)學(xué)博士任大會主席。在此次會議上，指導(dǎo)者們將該組織命名為“國際Bobath治療指導(dǎo)者協(xié)會（IBITA）”。經(jīng)過約8年的不思討論，協(xié)會將Bobath理論定義為“Bobath理論是為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者開發(fā)的治療的康復(fù)技術(shù)，可應(yīng)用于成人及兒童。它最初源于Berta與KarelBobath的臨床經(jīng)驗以及當時的運動控制理論模型。這種整體性治療技術(shù)經(jīng)歷了50多年的發(fā)展，今天已經(jīng)以新的運動控制和運動學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)。它的理論框架隨著運動科學(xué)知識的更新而不斷豐富、發(fā)展?！?005年，IBITA進一步將定義簡化為“Bobath理論是針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷引起的功能、運動和姿勢控制障礙的患者進行逐案評價與治療的一種問題解決辦法。治療中通過治療師與患者之間的溝通互動，以促進技術(shù)使身體功能得到進一步改善。”IBITA教育委員會在2006年規(guī)定學(xué)習(xí)班的必修教育項目為“運動控制系統(tǒng)與模式、可塑性的概論、運動學(xué)習(xí)的原則、人體功能性運動的理解與應(yīng)用。”英國Bobath講師協(xié)會（BBTA）還進一步對Bobath理論做了如下說明：“Bobath理論以運動控制為核心的系統(tǒng)性療法為基礎(chǔ)。為臨床實踐提供了理論框架。它關(guān)注神經(jīng)生理學(xué)、骨骼肌與運動學(xué)習(xí)等領(lǐng)域里的最新研究，發(fā)展具有專業(yè)性和獨特性的評價治療法”（Rainer，2006）?！爱斀馚obath的實際應(yīng)用是為了再建患者的身體圖式，通過治療師給予各種向心性輸入，促使患者完成更有效的，更具功能性的運動再學(xué)習(xí)。為此還需要治療對象與治療師之間構(gòu)筑一種良好的互動關(guān)系”運動學(xué)習(xí)主動性參加學(xué)習(xí)有意義的目標功功能個性可塑性認識／知覺功能神經(jīng)系統(tǒng)行動骨骼肌任務(wù)／環(huán)境陰性癥候陽性癥候上運動神經(jīng)元損傷機械變性運動控制的系統(tǒng)療法2、Bobath療法的創(chuàng)始期：1940年代，BertaBobath從德國流亡至英國，在倫敦開始物理治療師的工作。她遵從英國前輩的指導(dǎo)，對所有患者都實施理療，擴大關(guān)節(jié)活動范圍、肌力增強訓(xùn)練和基本動作的訓(xùn)練。但是她逐漸對于傳統(tǒng)康復(fù)療法千篇一律的治療產(chǎn)生了質(zhì)疑。原本想成為體操教師的她，曾在德國師從ElsaGihndler博士（研究人類身體與運動關(guān)系的德國工學(xué)博士，其著作在戰(zhàn)爭中遺失）并獲益頗豐，她對包括Bernstein系統(tǒng)理論在內(nèi)的人體運動與姿勢控制展開了自己的研究。1943年的一天，BertaBobath在治療腦卒中后遺癥患者西蒙·埃爾比斯（英國王室御用肖像畫家）重度屈曲痙攣的上肢時，患者對伸展運動產(chǎn)生抵抗。BertaBobath說：“西蒙先生，我在試著幫助你伸展右臂，請你不要抵抗?！倍髅纱鸬溃骸拔覜]有抵抗，是你在硬往外拉我的胳膊啊?！甭牭竭@些，BertaBobath停止了肘關(guān)節(jié)的伸展運動，轉(zhuǎn)為向屈曲方向進行運動誘導(dǎo)。隨即引發(fā)了加速性的強烈屈曲運動。當時的教科書將痙攣解釋為“針對速度、強度的一種抵抗現(xiàn)象”。屈曲運動練習(xí)后，患者肘關(guān)節(jié)的自主伸展活動范圍增加，收到了一定的療效。隨后BertaBobath把這種治療方法也應(yīng)用在改善伸肌群痙攣模式支配的下肢癥狀上，提出了階段性誘導(dǎo)下肢伸展的練習(xí)方法（GradedControl）。之后，在試圖再現(xiàn)降低亢進的肌張力（reducehypertonus）過程中，BertaBobath針對整體模式而非個別肌肉，針對全身而不是只注重單個肢體進行治療。她將此臨床見解總結(jié)成論文“緊張性反射活動患者的過緊張減弱治療”發(fā)表。在論文執(zhí)筆之初，她曾得到了KarelBobath博士的指導(dǎo)。KarelBobath博士畢業(yè)于德國柏林大學(xué)醫(yī)學(xué)部，畢業(yè)后作為骨科醫(yī)生在大學(xué)醫(yī)院里工作一段時間。后因納粹勢力擴大，他移居到了父親的故鄉(xiāng)捷克斯洛伐克，任教于布拉格大學(xué)醫(yī)學(xué)部。當時曾與Kerat博士（本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法創(chuàng)始者）和Vojta博士（Vojta法創(chuàng)始者）一起學(xué)習(xí)了法國臨床神經(jīng)學(xué)。1940年因納粹的迫害進一步激化，他流亡至英國。因為當時的醫(yī)學(xué)知識還沒有能夠明確說明對緊張癥狀機制的科學(xué)依據(jù)。KarelBobath博士當時對于BertaBobath所尋求的“過緊張減弱”的醫(yī)學(xué)解釋感到非常為難與困惑。最后，他們將謝林頓（Sherington）與馬格那斯（Magnus）根據(jù)動物實驗而得出的有關(guān)緊張性姿勢反射活動的見解，用于解釋人體（患者）現(xiàn)象?！拔蚁Ｍ怪袠猩窠?jīng)疾病的患者能夠更為主動（moreactive）、更為正常（morenormal）地完成運動。因此過緊張減弱并不是治療目的，而最好稱其為‘放松’”。對于BertaBobath的這一主張，KeralBobath做了如下建議：“‘過緊張’在神經(jīng)生理學(xué)里被定義為‘興奮’，如果你不想與催眠或自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）放松療法混為一談，而想強調(diào)這是一種全新觀念的話，那么最好使用它的反義詞‘抑制’”。如此，反射抑制姿勢（RIP）及其理論說明就這樣誕生了。之后，在論證的過程中，他們又提出了一個假設(shè)，“如果能減弱中樞神經(jīng)疾病患者表面上的過緊張癥狀，就會發(fā)現(xiàn)患者其實擁有著巨大的潛力”。在反復(fù)探討的過程中二人喜結(jié)連理，共同攜手通過病例的不斷積累進行研究。他們的假設(shè)在大量的病例上得到證實，BertaBobath提出的發(fā)掘患者潛在能力的想法不斷進化，深深感動著患兒（者）和家屬及所有與事者。最受感動的是KarelBobath博士，他這樣激勵前來學(xué)習(xí)的治療師們：“治療師的工作非常了不起。你們既是腦科學(xué)研究最前沿的挑戰(zhàn)者，又是未知領(lǐng)域的開拓者。我們要像愛護珍寶一樣對待那些教給我們?nèi)四X潛力無限的患者們”。他以極大的熱情投入到“腦的可塑性”研究中去。但在當時相關(guān)信息極為稀少，甚至沒有CT和MRI等影像診斷技術(shù)。因此，他從患者（對象者）的所有表現(xiàn)（自主行動、運動與姿勢的變化、面部表情、會話等），以及癥狀發(fā)展經(jīng)過來推測病灶部位和殘存腦功能，歸納總結(jié)了腦癱兒童與腦卒中后遺癥患者的癥候?qū)W。著有《腦損傷并發(fā)異常姿勢反射活動》、《腦癱的運動障礙》、《腦癱的分型與運動發(fā)育》（與BertaBobath合著）。1970年筆者在倫敦Bobath中心接受了為期12周的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。當時兩人的主張還未得到英國學(xué)術(shù)界的認可，24名學(xué)員中只有2名是英國人，其他多來自美國、加拿大、德國、荷蘭、瑞士等國家。KarelBobath一人負責神經(jīng)生理學(xué)，腦損傷癥候?qū)W、神經(jīng)診斷學(xué)、治療理論等課程。BertaBobath負責正常運動、正常兒童發(fā)育知識、腦癱分型評定與治療原則、抑制·促進·刺激手法理論根據(jù)、24小時管理（團隊合作型管理與家庭教育）等課程中的90%的講授，且每周進行2個病例的治療演示，講解指導(dǎo)基本手法。正常姿勢反射結(jié)構(gòu)正常姿勢反射結(jié)構(gòu)正常姿勢肌張力多種相反神經(jīng)支配正常姿勢模式1990年以前的Bobath／NDT療法的整體說明“以臨床上個案病例研究的不斷積累為依據(jù)”治療技術(shù)反射抑制姿勢／模式（RIP／RIPs）異常反射姿勢活動的抑制促通運動過程·翻正反射·平衡反應(yīng)其他正常自動姿勢反應(yīng)·以及個體發(fā)生順序治療理論“異?！苯忉尀樵挤瓷浠顒拥尼尫努F(xiàn)象產(chǎn)，所謂治療就是要減少和中止這種現(xiàn)象。大腦皮質(zhì)為最高級中樞的神經(jīng)系統(tǒng)階層性機能感覺反饋運動感覺的學(xué)習(xí)閘門學(xué)說運動、感覺系統(tǒng)的變化反映了腦功能的變化?？臻g性疊加／時間性疊加與漸增刺激的疊加可使功能不全領(lǐng)域的神經(jīng)突觸活性化。提高活動性的預(yù)備治療以物理治療師指導(dǎo)下的運動療法為基礎(chǔ)日常生活指導(dǎo)（家庭育療基體策略）精細活動范圍的擴大身體功能水平的維持從生活各方面預(yù)防異常的擴大1990年以前Bobath方法的整體說明平衡平衡·保護反應(yīng)調(diào)整反應(yīng)緊張性迷路反射緊張頸反射牽張反射促進抑制刺激脊髓舊的模式1970年時，BertaBobath對過去10年間參加過學(xué)習(xí)班的治療師們多使用被動性治療的問題非常不滿，親自大幅度修改講課內(nèi)容。她大力提倡在不束縛整體姿勢，治療局部異常的同時，進行關(guān)鍵點控制，以促進患者的自發(fā)性（主動）運動（圖4）。相關(guān)的評定方法與治療計劃方案也有很大的發(fā)展。治療理論治療理論1、從神經(jīng)學(xué)因素與非神經(jīng)學(xué)因素兩方面來考慮姿勢性的肌張力變化2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)各階層的動態(tài)下相互作用3、近代的運動控制理論反饋／前饋學(xué)習(xí)機制4、中樞機制與末梢、周邊機制的相互關(guān)系運動·感覺系統(tǒng)的變化反映腦功能的變化5、臨床癥狀與影像診斷信息相結(jié)合治療技術(shù)1、肌張力調(diào)整模式（TIPs）2、誘導(dǎo)姿勢模式、使其可以改善中心控制點與支持面感覺控制的相互關(guān)系3、誘導(dǎo)具有活動性的負重4、從過緊張、不可動狀態(tài)向活動狀態(tài)加以誘導(dǎo)并使其改善5、通過階段性、系統(tǒng)性的刺激，達到促通效果，以激活中樞內(nèi)的抑制機制6、任務(wù)解決型方法。幫助患者獲得日常生活所須的功能與能力正常中樞性姿勢控制系統(tǒng)正常姿勢性肌張力具有活動性的穩(wěn)定狀態(tài)下的張力具有穩(wěn)定性的動態(tài)下的肌張力正常狀態(tài)下從低張力向高張力狀態(tài)的隨意性轉(zhuǎn)化能力正常的相反神經(jīng)支配（正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性）保障遠端肢體自由性的近端肢體的穩(wěn)定性針對環(huán)境變化產(chǎn)生的自動性適應(yīng)與自動性姿勢變化選擇性脊髓反射系統(tǒng)·骨骼肌肉系統(tǒng)對運動時機的掌握·階段性與方向性的控制以自動運動為主的多種多樣的正常運動模式本體感覺的控制必須功能的準備性訓(xùn)練以患者·家屬為中心的團隊型療法PT·OT·ST的共同治療／相乘效果明確責任所在的關(guān)鍵治療師提高日常生活質(zhì)量1、不需要過度努力與代償性動作的日常生活運動2、能夠長期維持身體的功能水平的環(huán)境整頓3、在生活中尋找各種學(xué)習(xí)的機會感覺系統(tǒng)化與知覺姿勢·運動的統(tǒng)合認知圖41990年以后的Bobath理論1985年，BertaBobath從重視患者個人能力的觀點出發(fā)，提出治療師應(yīng)先從觀察患者的能力開始，邊治療邊找出患者的各種障礙及誘因。通過觀察患者的姿勢模式與運動模式，來確認其軀干控制能力、頭部控制能力、四肢的支持性、動態(tài)平衡能力等；在考慮到將來關(guān)節(jié)攣縮與變形風險的同時，向患者及家屬提供居家及外出等生活方式的建議。作為臨床工作者，BertaBobath的治療思路與著眼點隨著時代的前進而不斷發(fā)展變化著。而這一點在第三者眼中看來卻使Bobath療法成為難解之論。并招致批判與非議。應(yīng)美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會、物理治療師協(xié)會、作業(yè)治療師協(xié)會邀請，Bobath夫婦開辦了腦癱兒童與成人偏癱患者的Bobath療法講座。當時主持人要求他們用一句話簡單地說明一下Bobath療法，兩人做了如下回答：“希望不要用美國人制定的神經(jīng)生理學(xué)療法（NPA）或是物理治療促進手法（FT）之一來稱呼Bobath療法。與其關(guān)注某個人的名字，不如把神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)研究學(xué)者、臨床治療結(jié)合起來，集所有人的知識智慧，一起為受困于腦損傷的人們研究出帶來福音的治療方法”。由此，Bobath療法在美國被稱為神經(jīng)—發(fā)育學(xué)治療法（NDT），Bobath夫婦所提倡的觀點也很快得到普及。美國NDT協(xié)會（ANDT）成為擁有4000余名會員的龐大組織。學(xué)習(xí)班的開辦次數(shù)與專職講師的人數(shù)急增，出版的書籍也大量增加。NDT的普及雖然贏得了眾多的實踐者與贊同者，但也變成了Bobath夫婦最不希望見到的單一化、教條式的“Bobath體操”。近些年來對Bobathgroup的批判大半也源于這種“Bobath體操”與階層式反射模式。1991年1月Bobath夫婦逝世。他們春夏秋冬一年4次在倫敦Bobath中心開辦了小兒Bobath基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班，將大半的人生都奉獻給了腦源性癱瘓的治療事業(yè)。BertaBobath是少數(shù)既研究小兒也研究成人腦卒中后遺癥療法的學(xué)者之一。她定期在倫敦的皇家醫(yī)院和瑞士的巴德拉格斯進行臨床研究，同時也不定期地開辦了面向成人治療的學(xué)習(xí)班。BertaBobath于1971年首次出版了《偏癱的評定與治療》，1979年再版，1990年發(fā)行第3版。關(guān)于出版的原委，BertaBobath自己這樣闡述道：“這本書的第1版是我30年來不斷嘗試，并且療效經(jīng)臨床證實的經(jīng)驗積累，1970年我動筆將它們歸納總結(jié)成書。第1版出版后，我開始舉辦畢業(yè)后教育的講習(xí)班，在1978年出版的第2版中，以自己的指導(dǎo)方法為大綱對治療技術(shù)說明。希望此書可以幫助講師在成人偏癱Bobath療法學(xué)習(xí)班上更好地指導(dǎo)學(xué)員們進行練習(xí)。第3版則是在基本治療理論不變的基礎(chǔ)上，加入了治療方法的新發(fā)展，如：在治療中強調(diào)患者要與治療師緊密配合，要使患者發(fā)揮自身的主觀能動性；脊柱連結(jié)著肩胛骨與骨盆，脊柱的活動性在很大程度上影響著上肢、下肢的肌張力；相對于上下肢來講，患者軀干的主動運動在治療中起著很重要的作用。治療方法的另一發(fā)展，是刪去了與日常生活活動（ADL）沒有直接聯(lián)系的、‘為訓(xùn)練而訓(xùn)練’的墊上練習(xí)動作。提倡在治療中再現(xiàn)日常生活里的部分場景，并在日常生活中通過實地的練習(xí)達到患者再學(xué)習(xí)的目的（24小時管理的概念）”。3、1990年以后Bobath理論變革1991年，Bobath夫婦逝世。第2代繼承人珍妮弗·布萊斯（JenniferBryce）、瑪格麗特·梅斯通（MargretMayston）、瑪麗·琳奇（MaryLinch-Ellerington）等對統(tǒng)一的NDT模式提出質(zhì)疑，并根據(jù)新的研究成果對Bobath理論進行修正。KarelBobath曾把中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能稱為正常姿勢反射系統(tǒng)并進行了說明。但在1990年之后被更改為中樞性控制系統(tǒng)（CPCM），取消了“反射”這一用語。（圖4）倫敦Bobath中心第2代所長這樣講道：“我不是BertaBobath那樣的天才，所以我們以團體協(xié)商的方式，研究如何能給腦損傷的人們提供最好的援助?！眰惗卮髮W(xué)神經(jīng)研究所教授雷蒙博士的大力協(xié)助就是其中之一。（圖5）在1990年后的10年，神經(jīng)科學(xué)的進步可與過去100年的發(fā)展相匹敵。隨著CT和MRI等影像診斷技術(shù)的確立，Bobath理論也引入了現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)理論。位居英國物理治療師協(xié)會高層的珍妮弗·布萊斯、瑪麗·琳奇等人將Bobath理論學(xué)習(xí)班指定為協(xié)會的高級再教育形式。1990年后，Bobath理論很快在英國的成人神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域里得到普及。表1Bobath技術(shù)發(fā)展的變遷異常姿勢肌張力手法名稱使用目的總結(jié)1960年代緊張性姿勢反射的釋放反射抑制姿勢（RIP）抑制原始反射中的緊張性姿勢反射靜態(tài)非運動手法痙攣強直模式的逆轉(zhuǎn)模式緊張性姿勢反射的釋放反射抑制姿勢（RIP）抑制原始反射中的緊張性姿勢反射繼RIP之后遵循發(fā)育學(xué)順序進行訓(xùn)練1970年代異常姿勢反射活動反射抑制模式（RIPs）抑制、促進、刺激同時進行促進自動的姿勢反應(yīng)1990年以后神經(jīng)活動與人體結(jié)構(gòu)的異常肌張力調(diào)整模式（TIPs）抑制、促通、刺激與人體結(jié)構(gòu)變化姿勢控制與課題完成這兩方面的效果1998年，對近代Bobath理論的發(fā)展做出重大貢獻的珍妮弗·布萊斯因癌癥年僅58歲。接掌第3代所長職位的瑪格麗特·梅斯通出生于澳大利亞，年輕時曾在倫敦Bobath中心研修并接受了Bobath夫婦的教導(dǎo)。為取得博士學(xué)位，她一度返回澳大利亞，后又再次來到倫敦，在倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)部任教的同時恢復(fù)了在Bobath中心的職員工作。她科學(xué)地分析了珍妮1990以后1990以后TIPs生物行動科學(xué)理論產(chǎn)生的變革1980年代Bryce等人的集體討論臨床癥候與患者需求的變化1975年前后（NDT的提倡）抑制·促進·刺激的方法與理論1960年代反射抑制姿勢1940年創(chuàng)始臨床發(fā)現(xiàn)整體治療的反復(fù)實踐認證促進收集科學(xué)的信息其它體系的檢證與導(dǎo)入KarelBobath的階層性理論BertaBobath的獨創(chuàng)性圖5Bobath理論的螺旋形變化弗·布萊斯、瑪麗·琳奇等人在臨床治療上的成就，將其與BertaBobath時代新舊異同之處以論文形式歸納總結(jié)。在文中她將以往的“RIP”、“RIPs”替換為“肌張力調(diào)整模式（TIPs）”，并強調(diào)指出不能單單只重視患者神經(jīng)學(xué)方面的改善，非神經(jīng)學(xué)方面的癥狀改善也很重要。她還將謝林頓（Sherrington）、馬格納斯（Magnus）、沃爾謝（Walshe）等人的觀點歸為舊的理論，開始引用汗奈曼（Hennemann）、休米特（Schmidt）、布魯克斯（Brooks）、肯達爾（Kandel）、波特和雷蒙（Porter&Lemon）、斯沃爾茨（Swartz）、羅斯維爾（Rothwell）、勞斯（Lawes）、墨爾達（Mulder）、莫里茨（Mauritz）、戴爾特（Dietz）、布朗（Brown）、夏姆威-庫克與霍拉克（Shumway-Cook&Horak）、沃拉科特（Woollacott）、瑪森（Massion）、歇潘斯（Schepens）、奇布拉（Kibter）等人的觀點。Bobath理論的現(xiàn)在與將來環(huán)境日常生活任務(wù)個人生活背景為了日本Bobath理論的發(fā)展，珍妮弗·布萊斯曾十多次來日，指導(dǎo)小兒與成人兩個領(lǐng)域的治療師。1995年最后一次來日之際，她親手將JeanMassion于1994年所著的《姿勢控制與運動控制的統(tǒng)合》這一論文的復(fù)印件交給筆者，并對筆者預(yù)言論文的主張將成為今后Bobath理論里非常重要的見解。1995年之后，筆者在小兒與成人的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班上講課時都會引用這篇論文里關(guān)于姿勢控制與運動控制的圖示（圖6）環(huán)境日常生活任務(wù)個人生活背景運動控制姿勢控制運動控制姿勢控制身體分節(jié)姿勢控制的反饋從支持面開始的運動性連鎖運動學(xué)習(xí)局部反饋APA平衡維持能力姿勢控制的反饋從支持面開始的運動性連鎖運動學(xué)習(xí)局部反饋APA平衡維持能力姿勢控制的前饋局部反饋局部反饋運動軌跡核心控制穩(wěn)定性定位定向穩(wěn)定性定位定向多重感覺輸入視覺迷路本體感覺皮膚重力覺姿勢關(guān)系網(wǎng)姿勢關(guān)系網(wǎng)頭頸身體圖式（局部圖式、運動覺、垂直軸、參照框）頭頸身體圖式（局部圖式、運動覺、垂直軸、參照框）_軀干軀干四肢四肢+JeanMassion1994紀伊改編JeanMassion1994紀伊改編圖6姿勢控制與運動控制改進后的Bobath理論，作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的有效治療與康復(fù)手段，現(xiàn)已成為世界的主流。但是，目前在勢力強大的美國，出現(xiàn)了大量與IBITA原則毫無關(guān)系的，只經(jīng)ANDT認定的成人Bobath培訓(xùn)班指導(dǎo)者、Bobath理論被外界批判為過時的理論，取而代之的則是大批量NDT／Bobath培訓(xùn)班培養(yǎng)的“Bobath體操”的實踐者與大肆流行的美國機械人工程學(xué)式的康復(fù)模式。在IBITA多國集會上，Bobath理論也因各國的醫(yī)療經(jīng)濟狀況不同而多次導(dǎo)致見解分歧。真正的Bobath（理論）在哪里，正確的Bobath實踐者又是誰，這些問題的結(jié)論目前不得而知。2008年為紀念倫敦Bobath中心開創(chuàng)50周年，舉行了幾場專