急性心肌梗死并發(fā)心律失常

關(guān)于急性心肌梗死并發(fā)心律失常第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2內(nèi)容簡介AMI相關(guān)性心律失常概述123常見快速和緩慢性心律失常的識別和處理病例分享第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日3各種致死性心律失常是急性心肌梗死導致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演變及各種治療手段應(yīng)用過程中均可并發(fā)不同類型的心律失常，其發(fā)生時間和危害性是不可預(yù)知。

急性心肌梗死合并心律失常一直是人們關(guān)注的重點問題之一。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日4重點客的篩選、分析點客戶的行動計劃AMI并發(fā)心律失常的種類

竇緩、竇停、竇房阻滯房室傳導阻滯緩慢型心律失常左右束支傳導阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博

竇性心動過速

房早、交界區(qū)早搏、房顫快速室上性心律失常房撲、室上性心動過速快速型心律失常快速交界區(qū)心律

快速室型心律失常-------室早、室撲、房顫

陣發(fā)性室性心動過速

室性心動過速快速性室性心律

扭轉(zhuǎn)室速

第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率種類發(fā)病率（%）室性心律失常50%~95%室上性心律失常30%~70%竇性心動過緩10%~40%竇性心動過速15%~35%房室傳導阻滯5%~15%束支傳導阻滯5%~15%心臟停博0%~5%第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

AMI并發(fā)心律失常的機制心肌細胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化，引發(fā)心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神經(jīng)活動改變代謝產(chǎn)物的影響室壁張力改變第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

AMI并發(fā)心律失常的機制心肌局部的缺血損傷心肌再次得到血供時促發(fā)心律失常，源于再灌注損傷。再灌注缺血心肌組織重新得到再灌注時局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電生理功能和心肌完整性恢復不均再灌注時大量氧自由基釋放造成心肌細胞損傷第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日常見快速性心律失常

的識別和處理第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日“警告性心律失?！鳖l發(fā)室早（每分鐘超過5次）多形性室早RonT現(xiàn)象成對或連發(fā)性室早第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日室性早搏處理不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂對合并竇性心動過速時，可用β受體阻滯劑第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日加速性心室自主節(jié)律多達20%AMI患者中可見這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日加速性心室自主節(jié)律處理不常規(guī)治療加速性室性自主節(jié)律提高竇性節(jié)律阿托品心房起搏抗心律失常藥物利多卡因普魯卡因酰胺第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日13室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分持續(xù)時間＜30秒持續(xù)性室速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分超過30秒或引起需處理的血流動力學障礙第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日14第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日室性心動過速處理補鉀補鎂應(yīng)維持血鉀4.5mmol/L以上，血鎂在2mmol/L以上早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑電復律抗心律失常藥物治療其它治療PTCACABGAICD第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日16第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日室顫第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日18第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

有效→補鉀、補鎂、BBVF—電擊無效→利多卡→電擊無效→胺碘酮→電擊

無效→胺碘酮負荷量↓電擊

無效有效↓↓胺碘酮胺碘酮維持↓電擊有效+利多卡因

有效→胺碘酮維持

室顫的處理第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日常見緩慢性心律失常

識別和處理第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日房室傳導阻滯第Ⅰ度房室傳導阻滯：每個P波后均有QRS波群，但p-R間期>0.20秒。第Ⅱ度房室傳導阻滯：①莫氏J型（文氏現(xiàn)象）：p-R間期逐漸延長，同時R-R間期逐漸縮短，乃至P波不能傳人心室時脫落一次QRS波群；心室脫漏后的p-R間期又恢復以前時限，如此周而復始。②莫氏Ⅱ型：P-R間期固定，伴不規(guī)則的心室漏搏?？沙?：3、3：1或2：1、3：1等房室傳導阻滯醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理，此型傳導阻滯部位在房室交界以下。第Ⅲ度房室傳導阻滯：P波與QRS波完全脫離關(guān)系，F(xiàn)-P距離和R-R距離相等，心室串慢于心房串，QRS波群形態(tài)可正?；蛟鰧捇危ㄐ氖移鸩c在房室束分支以下）。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/1/1第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/1/1第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日25房室傳導阻滯的處理Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB時，平均心率45次/分以上時不需要治療，多數(shù)病例臨床過程屬于良性，Ⅱ度Ⅰ型AVB發(fā)生于前壁心肌梗塞時，表明希浦系統(tǒng)損傷廣泛，易發(fā)展為高度AVB，應(yīng)當高度重視，Ⅱ度Ⅱ型AVB時，多數(shù)心室率偏低，容易誘發(fā)低血壓、休克系嚴左心衰竭，還可誘發(fā)心室停搏、心室顫動等，當心室率<50次/分，癥狀明顯時需要用臨時起搏器治療，心室率>50次/分，癥狀不明顯者，可以密切觀察或給予提高心率的藥物治療。AVB伴房性心律失常時，有時為了控制室性心律失常，可在藥物治療前預(yù)防性置入臨時起搏器第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

需要臨時起搏器治療的指征癥狀型竇性心動過緩、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏經(jīng)阿托品治療無效III度AVB或III度AVB伴寬QRS波逸搏、心室停搏；雙側(cè)束支傳導阻滯、新發(fā)生的RBBB伴左前或左后分支阻滯，RBBB伴I度AVB;新發(fā)生的LBBB；反復發(fā)生的竇性停搏（>3秒），對藥物無反應(yīng)者。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/1/1第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日28竇緩/竇停第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日29特殊病例第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例報告基本情況：患者，張某，女，40歲。主訴：發(fā)作性頭暈、心慌、胸悶10余天。入院查體：體溫36.4°C脈搏68次/分

呼吸18次/分血壓172/80mmhg心肺聽診未見異常，查體無陽性體征，既往無高血壓、糖尿病病史。輔助檢查：心電圖（竇性心律，心率68次分，大致正常心電圖）第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/1/1LOREMIPSUMDOLOR初步診斷：1.高血壓3級極高危2.冠心??？第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

入院后第3天，血壓平穩(wěn)，行運動試驗過程中突發(fā)意識喪失。室性逸搏心律，心率20次/分，血壓測不出。心率升至40次/分，轉(zhuǎn)為結(jié)性逸搏心律，可見下壁導聯(lián)ST段抬高胸外按壓補液升壓后轉(zhuǎn)至監(jiān)護病房再次復查心電圖考慮急性下壁、右室心肌梗死。經(jīng)討論后決定擬行冠脈造影急診手術(shù)治療。平車推入管室后，突發(fā)室顫第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日1）電除顫2）胸外按壓3）藥物給予倍他樂克、胺碘酮、利多卡因，但患者反復出現(xiàn)室顫，期間有結(jié)性逸搏、室性逸搏、室顫交替出現(xiàn)，血壓下降至40/20mmhg氣管插管，反復多次除顫，及藥物應(yīng)用?；謴蜑楦]性心律，血壓升至90/60mmhg，轉(zhuǎn)至介入手術(shù)室冠造提示：三支病變，右冠脈近中段完全閉塞給予右冠置入支架1枚，給予臨時起搏器置入術(shù)中及術(shù)后仍反復出現(xiàn)再灌注心律失常，室速、室顫給予電除顫，藥物胺碘酮及利多卡因應(yīng)用術(shù)后1周好轉(zhuǎn)出院第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日什么是心室電風暴心室電風暴（VES）又稱交感風暴、兒茶酚胺風暴、ICD電風暴、電風暴。是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機制。24h內(nèi)心律失常發(fā)作≥三次(室性心律失常風暴如室速或室顫)第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/1/1第三十五頁，共三十