急性心肌梗塞

關(guān)于急性心肌梗塞第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日隨著人類文明的進步…生活方式發(fā)生了巨大的變化“現(xiàn)代文明病”應(yīng)運而生，并且愈“演”愈烈第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日冠心病——人類第一大殺手第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力衛(wèi)生部副部長高強在2004北京國際心血管病論壇的講話第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日Copyright?2005AmericanHeartAssociationSharkey,S.W.etal.Circulation2005;111:472-479Coronaryangiogramduringchestpaininpatient2withstresscardiomyopathy第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征概念

急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂或潰爛，局部血栓形成,導(dǎo)致冠狀動脈血流顯著減少或完全中斷而引起的一系列臨床表現(xiàn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）、急性心肌梗死（Q波和非Q波）和缺血性心臟病猝死。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、急性心肌梗死定義:急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是急性心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。原因通常是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所致。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的發(fā)生機制

血栓形成

斑塊破裂冠脈阻塞心肌缺血.壞死

冠脈痙攣第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀（先兆征現(xiàn)象）約20％～60％的患者有前驅(qū)癥狀，以頻發(fā)心絞痛和／或心絞痛加重為最多見，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常或血壓有較大波動等，都可能是心梗先兆。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的臨床表現(xiàn)

胸悶痛癥狀除呈典型心肌梗死表現(xiàn)外，也有胸痛為反復(fù)多次發(fā)作緩解交替，呈波浪型發(fā)展而難以確定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少見亦有無胸痛癥狀者，特別是70歲以上的高齡者，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。有的表現(xiàn)為上腹痛或牙酸痛。

第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的臨床表現(xiàn)體征隨患者所出現(xiàn)的血液動力學(xué)變化、心電圖變化及心臟組織結(jié)構(gòu)受損情況而出現(xiàn)相關(guān)體征。如心臟濁音界可能輕度至中度增大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬率；心包摩擦音；心臟雜音等。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的臨床表現(xiàn)其他癥狀約有50％以上的病人可出現(xiàn)惡心和嘔吐，特別多見于有下壁梗死的患者；少數(shù)還會出現(xiàn)難治性呃逆；其他尚可有極度虛弱、出冷汗、心悸甚至瀕死感覺。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日心電圖表現(xiàn)及演變分期壞死區(qū)Q波損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日急性期：異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連成單向曲線，R波減低或消失。亞急性期：ST段漸下降，T波變平坦或倒置。慢性期：T波呈對稱性倒置，異常Q波常永久存在，而T波可能會恢復(fù)。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日心電圖定位診斷前間隔：V1-3局限前壁：V3-5前側(cè)壁：V5-7廣泛前壁：V1-5高側(cè)壁：Ⅰ、aVL正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下側(cè)壁：V5-7、Ⅱ、Ⅲ、aVF第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日廣泛前壁及高側(cè)壁第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日血清心肌標(biāo)記物的測定：

AMI血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間

項目肌紅心臟肌鈣蛋白

CKCK-MBAST

蛋白

cTnIcTnT 出現(xiàn)時間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時間（h）4~88~128~128~12峰值時間（h）4~810~2410~242410~2424~48持續(xù)時間（d）0.5~15~105~143~42~43~5 注：應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

AMI血清心肌標(biāo)記物檢測時間心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清心肌標(biāo)記物檢測報告之前即可開始緊急處理。如果心電圖無決定性診斷意義，早期血液化驗結(jié)果陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，應(yīng)以血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，盡早報告結(jié)果,或采用快速床旁測定，迅速得到結(jié)果。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變及心肌酶學(xué)的改變，診斷本病并不困難。無痛的病人診斷較為困難。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明等，都應(yīng)想到心梗的可能第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。建立靜脈通道：保持給藥途徑通暢。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療臥床休息：可降低心肌氧耗量，減少心肌損害。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1~3d，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當(dāng)延長。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療鎮(zhèn)痛：AMI時，劇烈疼痛使患者交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并誘發(fā)快速室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑?？山o嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5 min重復(fù)一次，總量不宜超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療吸氧：AMI患者起初即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給于鼻導(dǎo)管吸氧（4-6L/min），以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴(yán)重低氧血癥者，需給面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24~48h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的副作用有頭痛、反射性心動過速，嚴(yán)重時可產(chǎn)生低血壓、心動過緩，加重心肌缺血，此時應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴(yán)重低血壓時可給予多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP<90mmHg）、嚴(yán)重心動過緩（HR<50次/min）或心動過速（>100次/min）。下壁伴右室梗死時，因更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150~300mg。氯吡格雷300mg-600mg糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療阿托品：主要用于AMI特別是下壁心肌梗死伴有竇性心動過緩、心室停搏和AVB患者，可給阿托品0.5~1.0mg靜脈注射,必要時每隔3~5min可重復(fù)使用,總量應(yīng)<2.5mg。阿托品用量太小或非靜脈注射可產(chǎn)生矛盾性心動過緩。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療:一般治療飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力所致的心臟破裂或心律失常、心力衰竭。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的急診診治要求①對于到達急診室的疑為AMI者，立即檢查評價，并盡快啟動再灌注治療法。②

10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG快速評價，到達急診室后至開始治療時間應(yīng)短于30分鐘。③吸氧、開放靜脈通路、ECG監(jiān)護。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日④舌下含化及靜滴硝酸甘油（除外SBP＜90mmHg或HR＜50次/分）⑤嗎啡皮下注射阿司匹林300mg嚼服⑦再灌注治療---溶栓或急診PTCA（冠脈擴張術(shù)）/急診CABG（冠脈搭橋術(shù)）第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的觀察護理方法

吸氧：吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài),用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧3－5d,流量為4－6L/min,以后間歇吸氧,流量為1－2L/min。疼痛的護理：護士要認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間。疼痛時要盡快止痛，可給予杜冷丁飲食:第一周給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，有心力衰竭者適當(dāng)限制鈉鹽，急性期后可恢復(fù)冠心病飲食，進食不宜過飽。保持大便通暢，避免用力排便，如有便秘可給緩瀉劑。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的觀察護理方法

嚴(yán)密觀察血壓:有合并癥，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每隔10min監(jiān)測1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情延長測量時間。無合并癥每隔1～2h測1次進行心電監(jiān)護:心電監(jiān)護如出現(xiàn)室性早搏呈頻發(fā)性、多源性、二聯(lián)律或三聯(lián)律、R波落在前一搏動T波上等變化，有可能發(fā)展為室性心動過速或心室顫動。應(yīng)注意觀察神志：呼吸出入量出汗和末梢循環(huán)情況建立靜脈通道監(jiān)測心肌酶

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日AMI的觀察護理方法適當(dāng)臥床休息：第一周絕對臥床，一切日常生活由護理人員幫助照料，避免不必要翻動，限制親友探望，防止情緒激動。第二周除低血壓外，可鼓勵患者在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微活動或四肢被動運動，防止下肢血栓形成。第三周至五周如病情穩(wěn)定，可逐步離床，在室內(nèi)逐步走動，對有并發(fā)癥者，臥床時間適當(dāng)延長第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日心血管病主要危險因素高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙高脂血癥肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90