急性呼吸衰竭的護理

關(guān)于急性呼吸衰竭的護理第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭的護理目標(biāo)措施評價評估診斷護理急性呼吸衰竭第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日引言案例：張三，男，40歲，化纖廠工人。因上班時未戴口罩違規(guī)操作，于入院前4小時出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，伴頭暈、頭痛，無嘔吐。體查：T37℃，R38次/分，BP13.3/8.0kPa（100/60mmHg），神志欠清，口唇黏膜及舌明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。血氣分析：PaO26.0kPa（45mmHg），PaCO24.67kPa（35mmHg）。這是一例接觸化學(xué)藥物中毒而致急性呼吸衰竭的案例。對于急性呼吸衰竭的病人，我們應(yīng)如何進行護理？第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日呼吸衰竭（respiratoryfailure）各種原因肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙不能進行有效的氣體交換機體缺氧和（或）二氧化碳潴留，PaO2低于8kPa（60mmHg），和（或）PaCO2高于6.7kPa（50mmHg），引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。概念第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床特征：原發(fā)病的表現(xiàn)、缺氧和二氧化碳潴留所引起的多器官功能紊亂的綜合征。概念：原肺呼吸功能正常，由于突發(fā)因素引起通氣或換氣功能嚴(yán)重損害，突然發(fā)生呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。急性呼吸衰竭概念第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、護理評估（一）健康史（急性呼吸衰竭的常見病因？）（二）身心狀況1、癥狀、體征（1）呼吸困難：最早最突出的癥狀。（2）紫紺：（觀察的部位？）（3）精神、神經(jīng)癥狀（4）心血管系統(tǒng)癥狀（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日口唇、舌及指甲發(fā)紺第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、護理評估Ι型呼吸衰竭；單純PaO2＜8kP（60mmHg）2.輔助檢查Π型呼吸衰竭；伴有PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、護理診斷低效性呼吸型態(tài)知識缺乏清理呼吸道無效有感染的危險焦慮潛在并發(fā)癥護理診斷第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、護理目標(biāo)1、病人呼吸困難減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)無發(fā)紺、動脈血氣分析正常。2、病人呼吸道保持通暢。3、病人無肺部感染、體溫正常、痰量減少。4、病人在治療期間無心、腦、腎、肝等重要臟器的并發(fā)癥。5、病人焦慮減輕或消失，表現(xiàn)為平靜、合作。6、病人表示了解疾病的過程及治療情況。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（一）改善或維持有效通氣1、保持呼吸道通暢（體位？方法？）2、吸氧（濃度？療效觀察？）3、呼吸興奮劑的應(yīng)用4、建立人工氣道（二）加強人工氣道呼吸管理1、清潔呼吸道，減少吸入性肺炎危險。2、進行氣管切開、氣管插管護理。（注意：管道的濕化；氣囊壓力一般維持在20cmH20；每小時評估病人的呼吸狀況。

）第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日呼吸機人工氣道和機械通氣第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施稀釋痰液（方法？）刺激咳嗽（方法？）輔助排痰（方法？）3、保持氣道通暢遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（三）呼吸、心血管、腦功能及腎功能的監(jiān)測1.密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、幅度的變化，同時監(jiān)測血氣分析以隨時了解呼吸衰竭的情況。2.通過監(jiān)測血流動力學(xué)的各項指標(biāo)進行綜合分析，了解心功能，及時按醫(yī)囑給予強心、利尿和血管活性藥。3.注意病人意識、瞳孔等變化，了解腦功能狀況。4.觀察病人小便常規(guī)、量、比重，以了解腎功能情況，防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（四）預(yù)防并發(fā)癥1.做好基礎(chǔ)護理重視口腔、皮膚護理，防止并發(fā)細菌感染加重病情，預(yù)防醫(yī)源性感染。2.住單間或重癥監(jiān)護室保持病室空氣新鮮、溫度適宜。3.保證營養(yǎng)攝入神志清醒者給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，昏迷者給予鼻飼，胃腸功能差者可經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。（五）減輕病人焦慮（如何進行？）（六）增加病人對疾病知識的了解（哪些方面？）第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日五、護理評價(一)病人缺氧癥狀改善。(二)病人呼吸道通暢，氣管、支氣管無痰液阻塞。(三)病人抵抗力增強，無肺部感染及心、腦等重要臟器并發(fā)癥發(fā)生。(四)病人能應(yīng)付此種急性病所帶來的打擊，能獲得親友及醫(yī)護人員的精神支持。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日第9章急性呼吸衰竭的護理小結(jié)第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日測試題：單項選擇題1.急性呼吸衰竭最早出現(xiàn)的臨床癥狀為：A．發(fā)紺B.呼吸困難C．咳嗽痰多D.神經(jīng)精神癥狀E.心血管系統(tǒng)癥狀2.觀察發(fā)紺的部位最好是在：A．全身皮膚B.指甲C．口唇、舌E.面色D.耳垂3.急性呼吸衰竭病人保持呼吸道通暢，維持呼吸功能的最佳體位是：A．側(cè)臥位B.半坐臥位C．俯臥位D.自由體位E.仰臥位，頸部后仰，抬起下頷第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日測試題：單項選擇題4.保持呼吸道通暢最簡單適用的方法是A．稀釋痰液B.給予解痙、平喘的藥物C．氣管切開D.氣管插管E.給予呼吸興奮劑5.拍擊病人胸背部，促進排痰的正確方法是A．拍擊時自上而下B.由邊緣向中央叩拍C．拍擊時五指分開D.每一部位拍擊3—5次E.持續(xù)2—3分鐘第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日測試題：單項選擇題6、呼吸衰竭的動脈血氣指標(biāo)是A．PaO2<50mmHg，和（或）PaCO2>50mmHgB.PaO2<60mmHg，和（或）PaCO2>70mmHgC．PaO2<70mmHg，和（或）PaCO2>70mmHgD.PaO2<60mmHg，和（或）PaCO2>50mmHgE.PaO2<80mmHg，和（或）PaCO2>60mmHg第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日心臟疾病危重癥的護理第1節(jié)急性心力衰竭的監(jiān)護心臟疾病危重癥的護理第2節(jié)急性心肌梗死病人的護理第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第1節(jié)急性心力衰竭的監(jiān)護引言案例：李明，男，66歲，間斷胸悶1周，1天前于夜間突然被迫坐起，嚴(yán)重氣急，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，P130次/分，心律不齊，BP140/85mmHg，雙下肺聞及大量濕啰音，心界向左擴大。血氣分析：PH7.29,PaO265mmHg，PaCO240mmHg，既往患冠心病十年。這是一個典型的急性左心衰、急性肺水腫病人,該病有什么樣的臨床特征？我們應(yīng)該如何對病人急救與護理呢？

第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社急性心力衰竭（HeartFailure,HF）急性心臟病變心排血量顯著、急驟降低

組織器官灌注不足和急性淤血綜合征

概念按部位分類急性左心衰急性右心衰第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、護理評估（一）健康史：（急性心力衰竭常見的誘因？）（二）身心狀況1、癥狀與體征（1）急性肺水腫：急性心力衰竭主要表現(xiàn)。（2）心源性休克（3）體征2、心理評估第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、護理診斷和醫(yī)護合作性問題體液過多焦慮恐懼氣體交換受損潛在并發(fā)癥第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、護理目標(biāo)1、病人能維持正常氣體交換，呼吸困難和發(fā)紺改善或消失。2、皮膚水腫減輕，皮膚無破損。3、能進行有效應(yīng)對，情緒逐漸放松，表情安靜。4、無并發(fā)癥的發(fā)生。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（一）急救護理1、體位：（采取何種體位？原理？）2、吸氧：（給氧的方式？氧流量？）3、鎮(zhèn)靜：4、減輕心臟負擔(dān)（1）快速利尿：呋塞米（速尿）20—40mg靜脈注射，必要時4—6小時再重復(fù)用藥一次。

（2）血管擴張劑5、洋地黃類藥物6、氨茶堿第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（二）病情監(jiān)測1、生命體征的監(jiān)測（監(jiān)測的項目？方式？）（1）心率（2）呼吸（3）血壓（4）神志改變2、持續(xù)心電監(jiān)3、電解質(zhì)及動脈血氣的監(jiān)測4、血流動力學(xué)監(jiān)測5、氧飽和度(SaO2)監(jiān)測：搶救時應(yīng)迅速將其升高至0.90以上。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（三）一般護理1、體位：取端坐位或半坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。2、高流量吸氧：6—8L/min，并使用30%~50%酒精濕化吸氧去除肺泡表面張力。3、嚴(yán)密觀察病情的變化

4、液體、電解質(zhì)、飲食的控制

（1）嚴(yán)格掌握輸液速度，以20—40滴/分為宜，以免誘發(fā)肺水腫。

（2）飲食指導(dǎo)第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（3）準(zhǔn)確記錄24小時出入量，限制水分的攝入，每日不超過1500ml，每周磅體重一次。（4）按醫(yī)囑抽取血標(biāo)本測電解質(zhì)、酸堿、血氣情況，并及時向醫(yī)生匯報檢驗結(jié)果及按醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理。5、加強基礎(chǔ)護理（1）加強口腔和皮膚護理（2）鼓勵病人咳嗽、咳痰（3）保持大