直腸癌根治術(shù)編碼錯誤的原因分析

直腸癌根治術(shù)編碼錯誤的原因分析潘遂壯;歐陽玉蓮;張海燕【摘要】目的對直腸癌根治術(shù)編碼中出現(xiàn)高頻錯誤率的原因進行分析探討.方法收集某院2011年6月~2014年10月行直腸癌根治術(shù)的出院病案146份，按照ICD-9-CM-3（2011版）編碼原則，對手術(shù)編碼的正確性進行質(zhì)量回顧性自查.結(jié)果錯誤編碼高達58份,誤碼率39.73%,其中38份經(jīng)腹直腸前切除術(shù)編碼48.63誤用48.52（經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)）,誤碼率26.04%;8份區(qū)域性淋巴結(jié)清掃錯碼,誤碼率5.48%,12份直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合和結(jié)腸造痿術(shù)出現(xiàn)漏編與多編,誤碼率8.22%.結(jié)論病案編碼人員應(yīng)深入分析疑難編碼的原因,要養(yǎng)成查閱病案相關(guān)記錄的良好習(xí)慣、有高度的責(zé)任心和質(zhì)量意識、主動與臨床醫(yī)生溝通、加強ICD-9-CM-3的學(xué)習(xí),確保編碼的準確性.【期刊名稱】《現(xiàn)代醫(yī)院》【年（卷），期】2015（015）005【總頁數(shù)】3頁（P142-144）【關(guān)鍵詞】直腸癌;根治術(shù);手術(shù)編碼【作者】潘遂壯;歐陽玉蓮;張海燕【作者單位】連州市民人醫(yī)院廣東連州513400;連州市民人醫(yī)院廣東連州513400;連州市民人醫(yī)院廣東連州I513400【正文語種】中文直腸癌是消化道惡性腫瘤中較為常見的一種，在全球惡性腫瘤發(fā)病率中位居第三[1]。目前，手術(shù)切除是治療直腸癌的主要手段，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，直腸癌手術(shù)治療方法、手術(shù)操作的術(shù)式也不斷地創(chuàng)新。直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作編碼相對其他系列的編碼復(fù)雜，難度較大，編碼員在編碼時常感到棘手，疑難編碼較多，往往容易出現(xiàn)高頻錯誤率。為了了解某院此類手術(shù)操作編碼的質(zhì)量，旨在提高編碼水平和質(zhì)量，特邀普外的一名主治醫(yī)師參與此次調(diào)查，對某院2011年6月~2014年10月行直腸癌根治術(shù)的出院病案146份，按照ICD-9-CM-3（2011版）編碼原則，對操作編碼的質(zhì)量進行回顧性分析。1資料與方法收集某院2011年6月~2014年10月手術(shù)操作編碼于48.5至48.69的出院病案共146份淇中65份編碼于48.63（經(jīng)腹直腸前切除術(shù)），52份編碼于48.52（經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)），26份編碼于48.63（腹腔鏡下直腸前切除術(shù)），3份編碼于48.61（經(jīng)骶直腸乙狀結(jié)直腸切除術(shù)）。通過回顧性仔細查閱相關(guān)病案資料（首頁診斷、病程記錄、手術(shù)記錄）或與臨床手術(shù)醫(yī)師溝通，運用ICD-9-CM-3（2011版）編碼原則，對操作編碼的質(zhì)量進行核查。統(tǒng)計此次特定編碼錯誤使用的例數(shù)、誤碼率，并將編碼情況進行分析匯總。2結(jié)果通過核查58份出現(xiàn)錯誤編碼，誤碼率39.73%，其中38份經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（48.63）誤用到（48.52）經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)，誤碼率26.04%;8份區(qū)域性淋巴結(jié)清掃錯碼，誤碼率5.48%,12份直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合和結(jié)腸造痿術(shù)出現(xiàn)漏編與多編，誤碼率8.22%，詳見表1。表1錯誤編碼情況統(tǒng)計表（誤碼率=錯碼例數(shù)/總例數(shù)）錯誤分類的類型編碼錯誤（例）編碼錯誤率（%）48.63誤編48.523826.0440.5誤編40.2985.48直腸與乙狀結(jié)腸吻合漏編碼74.79結(jié)腸造痿口多編或漏編53.42小計5839.733討論3.1該類手術(shù)編碼錯誤原因分析3.1.1編碼員對手術(shù)的內(nèi)涵不了解，導(dǎo)致在編目過程中出現(xiàn)紕漏從表1結(jié)果可以看出經(jīng)腹直腸前切除術(shù)正確的編碼是48.63，錯編為48.52（經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)）有38例，誤碼率26.04%;通過核查了解主要是編人員對手術(shù)操作名稱的理解上存在較大的缺陷。例:首頁手術(shù)名稱填寫Dixon手術(shù)，手術(shù)記錄為行Dixon式直腸癌根治術(shù)，分類時類誤編成48.52（正確編碼:48.63）。對消化系統(tǒng)進行編碼時我們應(yīng)了解入路、切除的范圍和重建的方式才進行編碼，對根治性手術(shù)編碼時必須先閱讀手術(shù)記錄明確切除的范圍和重建方式，然后再進行編碼。直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，以外科手術(shù)治療為主，分根治性和姑息性兩種。根治性手術(shù)常用的主要術(shù)式有:①經(jīng)腹會陰直腸切除（Miles手術(shù)）;②經(jīng)腹直腸前切除（Dixon手術(shù)）。切除范圍包括有:病損腫塊、部分腸管、鄰近器官、全直腸系膜、淋巴清掃等;主要的入路有:經(jīng)腹、經(jīng)腹會陰、經(jīng)腹腔鏡。經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)（Miles）是經(jīng)腹會陰切除患者的癌變組織，是一種傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，由于它的手術(shù)范圍非常大，術(shù)中將乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜、肛管、直腸、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織以和肛門周圍皮膚同血管及結(jié)腸左動脈或者腸系膜下動脈相應(yīng)動脈附近的淋巴結(jié)一并切除［1］，此手術(shù)方式對病變組織切除較徹底，但不能保留肛門，需做永久性的結(jié)腸造口。手術(shù)操作編碼:48.52,使用Miles手術(shù)、直腸切除術(shù)、切除術(shù)、手術(shù)為主導(dǎo)詞均可查到;結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼（見48.5的包括同時伴有結(jié)腸造口和46.1的不包括）。經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon），是經(jīng)腹低位切除患者的癌變組織，腹膜外給予一期吻合術(shù)，術(shù)中將乙狀結(jié)腸和大部分直腸切除，之后游離到腹膜反折部位下方的直腸處，保證腹膜外同乙狀結(jié)腸和直腸的切口端相吻合［1］。不用做永久性的結(jié)腸痿口，術(shù)后保護了肛門括約肌結(jié)構(gòu)以及其功能的完整，為患者日后的正常生活提供了保障。手術(shù)操作編碼：48.63，查找使用切除術(shù)為主導(dǎo)詞:切除術(shù)-直腸倍B分的）-前的，核對:48.63其他直腸前切除術(shù);結(jié)腸和直腸的切口端吻合則無需另編碼（見45.9腸吻合術(shù)不包括端對端吻合術(shù)）。在臨床我們還遇到有直腸癌晚期的病人，由于病人全身情況太差不能耐受大手術(shù)，但直腸中上段癌合并梗阻，不能根治，宜采取姑息手術(shù)療法。此手術(shù)是經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié)腸造口術(shù)，是將直腸癌切除后乙狀結(jié)腸腹壁造痿，直腸遠端封閉。手術(shù)操作編碼:48.62。使用切除術(shù)作為主導(dǎo)詞:切除術(shù)-直腸-前的-伴腸造口術(shù)（同時的）;或查:乙狀結(jié)腸造口術(shù)-另見結(jié)腸造口術(shù)，其主導(dǎo)詞下:-伴前部直腸切除術(shù)，核對:48.62直腸前切除術(shù)同時伴結(jié)腸造口術(shù)。值得注意的是:結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼（見46.1不包括）［2］3.1.2編碼員責(zé)任心不強，專業(yè)知識不夠扎實編碼員工作不認真，在編碼過程中為了方便和減輕負荷，過度依賴電腦系統(tǒng)，采用醫(yī)生所下的診斷字面上進行編碼。沒有認真仔細查閱、分析相關(guān)病案資料（病程記錄、手術(shù)記錄、檢查報告單）等相關(guān)病歷內(nèi)容，對疑難診斷和醫(yī)師的診斷缺陷沒有引起高度重視，也沒有及時與臨床醫(yī)師進行有效的溝通，要求其修正診斷。從而出現(xiàn)了7例直腸與乙狀結(jié)腸吻合漏編和多編，5例結(jié)腸造痿口多編;8例40.5誤編40.29等錯誤的發(fā)生;嚴重影響病案首頁各項指標的正確性、科學(xué)性。直腸癌根治術(shù)是一個籠統(tǒng)手術(shù)名稱，由于臨床醫(yī)師對手術(shù)操作名稱的書寫籠統(tǒng)、只具備了疾病名稱及術(shù)式，書寫不規(guī)范，所以編碼員要認真閱讀手術(shù)記錄，了解手術(shù)的術(shù)式（包括切除的范圍、重建的方式等），以便我們能按正確的術(shù)式查找編碼［3］。直腸癌根治術(shù)只有明確了切除范圍和重建方式才能做到準確地編碼。編碼員過分依賴編碼庫，不按照操作步驟查找編碼，是造成漏編〃另編碼”的重要原因之一［4］。核對編碼時必須注意另編碼、包括、不包括、省略編碼、見、另見等注釋，因為這些有可能提示手術(shù)操作編碼的改變［2］。因此，編碼員既要熟練掌握手術(shù)操作編碼原則，又要了解臨床各科開展的新技術(shù)，熟悉規(guī)范的手術(shù)操作名稱，編碼時要認真翻閱手術(shù)記錄，必要時主動與臨床醫(yī)師溝通，進一步了解手術(shù)操作的內(nèi)涵，加以分析才能保證手術(shù)操作分類編碼的準確性。3.1.3臨床醫(yī)生與輔助科室醫(yī)生不認真，病案內(nèi)容書寫不規(guī)范、不專業(yè)由于臨床醫(yī)生與輔助科室醫(yī)生不認真，往往在臨床工作當中欠缺認真細致的工作態(tài)度，對待病案書寫重視程度不高，導(dǎo)致病程記錄的內(nèi)容有所欠缺，與實際診療過程不相符，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，將被迫使醫(yī)方陷入十分困難的局面，造成的損失將難以用金錢去恒量。在出現(xiàn)的7例直腸與乙狀結(jié)腸吻合漏編和多編，有3例是因為醫(yī)生手術(shù)記錄書寫不明確，手術(shù)記錄過于模糊、太簡單所致漏編。如手術(shù)記錄書寫為結(jié)腸與直腸殘端吻合，實際是直腸殘端與結(jié)腸端側(cè)的吻合術(shù)，結(jié)腸端側(cè)與直腸的切口端吻合是要另編45.94，結(jié)腸和直腸的切口行端端吻合無需另編碼;5例結(jié)腸造痿口多編或漏編中，有1例是醫(yī)生致多編，2例是醫(yī)生所致漏編;有1例輔助科室醫(yī)生檢查記錄書寫過于簡單，所下診斷模糊，界定存在困難。3.2直腸癌根治術(shù)正確編碼的對策3.2.1對編碼員加強培訓(xùn)通過多種形式的繼續(xù)教育等方法，采取〃請進來，走出去”等方法對編碼員進行全方位的業(yè)務(wù)知識輪訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識與輔助知識（醫(yī)學(xué)背景培訓(xùn)），利用各種時間深入臨床科室、手術(shù)室、輔助檢查科室了解相關(guān)的疾病與手術(shù)其診斷與治療的方式方法以及轉(zhuǎn)歸等情況，做到以一帶二，以點帶面，全員提高的培訓(xùn)效果。3.2.2加強編碼員主動與醫(yī)務(wù)人員互動和交流編碼員要有高度的責(zé)任心、嚴謹?shù)木礃I(yè)精神，杜絕憑借病案首頁疾病及手術(shù)操作字典庫進行編碼，編碼時要養(yǎng)成閱讀、分析病案的良好習(xí)慣，遇到復(fù)雜、疑問、疾病診斷填寫有誤時要主動與臨床醫(yī)生溝通，分析和理解疾病診斷，理解其診療的思路、找出關(guān)鍵記錄，以便作出正確的分類編碼，提高編碼的準確性。通過交流，使編碼員對一些疾病概念、發(fā)病機制、治療方法、開展的新術(shù)式、新操作法有更深一層的了解，既豐富了編碼員的醫(yī)學(xué)知識，彌補部分編碼員醫(yī)學(xué)知識不足的缺陷，也提高了編碼員的工作效率，從而降低編碼錯誤率。3.2.3加強對臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)利用醫(yī)院行政的管理手段，開展各種形式的病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進行考核，培訓(xùn)是讓臨床醫(yī)師與輔助科室醫(yī)生了解疾病分類的基本概念[5],及了解病案首頁填寫與臨床的密切關(guān)系，各種統(tǒng)計指標對臨床醫(yī)、教、研等工作的影響，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響。同時，應(yīng)加強病案室與臨床間的溝通，對醫(yī)生進行編碼知識的了解性培訓(xùn)，爭取醫(yī)生對編碼工作的重要性的理解與支持，促使臨床工作者認識正確編碼的重要性，對單病種收費、對DRGS都將產(chǎn)生的深層次的影響。3.2.4利用現(xiàn)代化計算機手段，加強對電子病案的監(jiān)管隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展，將為醫(yī)療的快速進步提供可靠的現(xiàn)代技術(shù)支持，但也對如何維護醫(yī)療信息的安全、保護患者的隱私等方面提出了更高的要求。目前，由于電子病案系統(tǒng)的開發(fā)缺乏統(tǒng)—的國家標準，醫(yī)院各自為政，出現(xiàn)了眾多的版本，容易發(fā)生醫(yī)療信息的安全隱患。比如，臨床醫(yī)生容易出現(xiàn)病歷內(nèi)容復(fù)制、檢查內(nèi)容張冠李戴等情況，而這些問題都直接影響編碼員的正確編碼，影響編碼員的客觀判斷，從而導(dǎo)致編碼錯誤的發(fā)生。因此，要利用現(xiàn)代化的計算機技術(shù)，全方位加強對電子病案的監(jiān)管與醫(yī)生所書效果的評價，協(xié)助編碼員的正確編碼。綜上所述，直腸癌根治術(shù)編碼錯誤的產(chǎn)生原因是多方面的，既有主觀原因，也有客觀原因。作為實施編碼判斷的相關(guān)各方，應(yīng)分析及探討各自所負的責(zé)任與工作內(nèi)容，力求分類編碼準確，切實為正確編碼提供正確科學(xué)的醫(yī)療信息支持。參考文獻[1]王余鵬.直腸癌DIXON手術(shù)體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12(30):126-1