選擇性因子Xa抑制劑磺達肝癸鈉課件

磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征

ACS發(fā)病急，病情危重，病死率高。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。近十年來，我國急性心肌梗死的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

急性冠脈綜1磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

隨著冠脈血管血運重建技術，如經(jīng)皮冠脈介入術（PCI）和冠狀動脈搭橋術（CABG）的普及，以及多種抗血小板和抗凝藥物的聯(lián)合使用大大降低了ACS患者血栓事件的發(fā)生率但臨床中各種出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，嚴重出血同樣威脅生命磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

隨著冠脈血管血運2磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

臨床中迫切需要兼顧療效和安全性的新型抗凝藥物磺達肝癸鈉是抗凝治療“后低分子肝素時代”的先行者臨床試驗證據(jù)顯示:與傳統(tǒng)的抗凝治療比較，磺達肝癸鈉降低ACS患者血栓事件的同時，明顯減少出血的發(fā)生，死亡率也大大降低磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

臨床中迫切需要兼3作用機制1.第一個人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學合成，不含來源于動物的成分2.以1：1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結構結合而抑制因子Xa，但這種結合是可逆的，磺達肝癸鈉活化一個分子的AT后，以原型釋放并結合其他的AT分子?；沁_肝癸鈉與AT結合后，使AT抑制因子Xa的速率增加約300倍作用機制1.第一個人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學合成，4人工改建的戊糖序列-磺達肝癸鈉1988年SR90107Aandlaterfondaparinux1995年開始臨床研究

人工改建的戊糖序列-磺達肝癸鈉1988年SR901075作用機制3.對因子Xa的抑制作用影響了凝血級聯(lián)反應的進程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大4.并不影響AT對凝血酶（IIa因子）的抑制。此外，磺達肝癸鈉與血小板沒有相互作用，也不影響出血時間作用機制3.對因子Xa的抑制作用影響了凝血級聯(lián)反應的進程，6重要特點1.不與血小板結合，不能抑制血小板的聚集，也不與血小板因子4相互作用，臨床罕有HIT發(fā)生2.劑量依賴性的抑制血栓形成和進展，僅導致aPTT或PT時間輕度異常，且不影響AT水平和出血時間重要特點1.不與血小板結合，不能抑制血小板的聚集，也不與血小7重要特點3.抗凝作用不能被魚精蛋白中和研究已證實重組Ⅶa因子可以逆轉(zhuǎn)其抗凝作用4.皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度為100%。達血漿峰濃度的時間為1.7小時，靜脈給藥血漿濃度達峰更快，且特異性的結合抗凝血酶（>94%）重要特點3.抗凝作用不能被魚精蛋白中和8重要特點5.主要以原型由腎臟緩慢清除，可每天一次給藥，血漿半衰期大約17小時，老年人延長到21小時。3-4天后達到穩(wěn)態(tài)血漿濃度6.不通過肝臟的P450酶代謝，因此較少存在藥物的相互作用。研究表明，與華法林、阿司匹林、地高辛和吡羅昔康無藥物間相互作用

重要特點5.主要以原型由腎臟緩慢清除，可每天一次給藥，血漿半9

普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉蛋白、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞高低無生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板強弱無血小板4因子中和強弱無肝素誘導的血小板減少癥（HIT)1%0.1%0%監(jiān)測抗凝活性常規(guī)非常規(guī)不需要骨質(zhì)疏松癥高低無清除方式網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟腎臟半衰期（SC)2h3-5h17h根據(jù)體重調(diào)整需要需要不需要魚精蛋白中和可以部分

不可以

10肝素－低分子肝素－磺達肝癸鈉

普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉蛋白、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞高低無生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板強弱無血小板4因子中和強弱無肝素誘導的血小板減少癥（HIT)1%0.1%0%監(jiān)測抗凝活性常規(guī)非常規(guī)不需要骨質(zhì)疏松癥高低無清除方式網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟腎臟半衰期（SC)2h3-5h17h根據(jù)體重調(diào)整需要需要不需要魚精蛋白中和可以部分

不可以肝素－低分子肝素－磺達肝癸鈉

磺達肝癸鈉臨床循證過程治療VTE治療DVT和PEREMBRANDTMATISSE-DVTMATISSE-PE預防VTE骨科大手術PENTATHLONPENTATHLON2000PENTAMAKSEPHESUSPENTHIFRAPENTHIFRAPLUS內(nèi)科患者

ARTEMIS腹部手術

PEGASUSAPOLLO治療ACS治療NSTEMI和STEMIPENTALYSEPENTUAASPIREOASIS5OASIS6>60000例患者磺達肝癸鈉臨床循證過程治療VTE治療DVT和PE預防VTE骨NSTEACS患者，胸部不適<24h至少符合下列3項中的2項：年齡>60歲，ST段Δ，心肌壞死標志物磺達肝癸鈉OASIS5研究設計：隨機、雙盲,

阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制劑,

根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定導管/PCI計劃隨機分組依諾肝素1mg/kgsc每日2次2-8天如ClCr<30mL/min1mg/kgs.c.每日1次主要終點：療效：第9天死亡、MI、難治性心肌缺血(RI)安全性：第9天大出血風險獲益：第9天死亡、MI、難治性心肌缺血、大出血次要終點：在30天和6個月分別觀察上面每一組分療效判定：首先檢驗非劣效性，然后檢驗優(yōu)效性結果

:排除年齡<21歲

存在任何依諾肝素禁忌出血性卒中<12月肌酐>3mg/dL/265umol/LN=20,0782.5mgsc每日1次最長8天-NSTEACS患者，胸部不適<24h至少符合下列3項中的2OASIS5研究治療9天的大出血風險

磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，降低大出血風險48%時間（天）累計風險0.00.010.020.030.040123456789風險比0.5395%CI0.45-0.62P<<0.00001OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76依諾肝素磺達肝癸鈉48%OASIS5研究治療9天的大出血風險

磺達肝癸鈉與依諾肝素相出血發(fā)生率：第9天結果依諾肝素(%)磺達肝癸鈉(%)風險比(95%CI)P值隨機分組例數(shù)1002110057總出血發(fā)生率7.03.20.44(0.39-0.51)<<0.0001大出血發(fā)生率4.02.10.53(0.45-0.62)<<0.0001TIMI大出血發(fā)生率1.30.70.54(0.41-0.73)<<0.0001輕微出血發(fā)生率3.11.10.35(0.28-0.43)<<0.0001OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76出血發(fā)生率：第9天結果依諾肝素磺達肝癸鈉(%)風險比(95大出血：第30天天數(shù)累計風險比0.00.010.020.030.040.05036912151821242730風險比0.6395%CI0.55-0.73p<0.00001依諾肝素磺達肝癸鈉OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76大出血：第30天天數(shù)累計風險比0.00.010.020.03OASIS5研究顯示

9天時出血率較低能夠轉(zhuǎn)化為長期死亡率下降患者并發(fā)出血情況依諾肝素磺達肝癸鈉差異無出血526523-3非大出血3313-20大出血7938-41共計638574-64180天時死亡例數(shù)OASIS5Investigators.NEnglJMed2006OASIS5研究顯示

9天時出血率較低能夠轉(zhuǎn)化為長期死亡率出血發(fā)生率降低，可以改善長期預后

磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，降低死亡事件主要終點17%時間（天）累計風險0.00.010.020.03036912151821242730風險比0.8395%CI0.71-0.97P=0.022依諾肝素磺達肝癸鈉OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76OASIS5研究治療30天死亡事件17%出血發(fā)生率降低，可以改善長期預后

磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，OASIS-5結論與依諾肝素相比，第9天時磺達肝癸鈉不劣于依諾肝素，而且，大出血事件發(fā)生率明顯降低?；沁_肝癸鈉的獲益-危險凈收益優(yōu)于依諾肝素出血事件增加可顯著增加死亡的危險性，出血事件降低與死亡率相關。在第1月和第6月時，磺達肝癸鈉組的死亡率顯著降低磺達肝癸鈉也顯著降低卒中的發(fā)生率，因此，采用磺達肝癸鈉治療時，死亡率、心梗發(fā)生率以及卒中發(fā)生率下降在接受PCI的患者中以及其它各亞組患者中，所觀察到的結果與上述結果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76OASIS-5結論與依諾肝素相比，第9天時磺達肝2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南推薦ClassLevel磺達肝癸鈉（2.5mg/日s.c.）在抗凝作用上具有最佳的療效-安全性ⅠAPCI術前使用磺達肝癸鈉患者，PCI手術時應使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據(jù)ACT調(diào)整ⅠB磺達肝癸鈉+UFH－安全有效的策略EuropeanHeartJournal2011Sep21.[Epubaheadofprint]2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南推薦ClassLe臨床應用的建議NSTE-ACS

對于非ST段抬高ACS患者，建議首先進行危險分層，高?；颊邞缙谶M行介入治療，而低?；颊呖梢韵缺Ｊ刂委熁驌衿诮槿胫委?。無論選擇何種治療策略，所有患者應該盡早開始抗凝治療，可以選擇UFH、LWMH、磺達肝癸鈉或比伐盧定。

1.如患者選擇保守治療，建議優(yōu)選磺達肝癸鈉。

2.如患者擬進行早期介入治療，也可以選擇磺達肝癸鈉。

3.對于出血危險較高的患者，應該首選磺達肝癸鈉，優(yōu)于LMWH和UFH。

4.如患者擬行冠狀動脈搭橋術(CABG)，應在術前至少24小時停藥，可于術后48小時重新開始。

推薦劑量：磺達肝癸鈉，2.5mg，皮下注射，每日1次。建議治療一般不超過8天。臨床應用的建議NSTE-ACS

12,000STEMI患者癥狀出現(xiàn)<12h入選:ST

2mm胸前導聯(lián)或1mm肢體導聯(lián)排除:抗凝禁忌,INR>1.8,妊娠,ICH<12月.無普通肝素適應癥OASIS-6:隨機雙盲雙模擬溶栓(SK,TPA,TNK,RPA),直接PCI或無再灌注治療(如來診時間晚)分層有普通肝素適應癥隨機隨機磺達肝癸鈉2.5mg安慰劑磺達肝癸鈉2.5mgUFH12,000STEMI患者癥狀出現(xiàn)<12h無普通肝素磺達肝癸鈉明顯降低30天的死亡及再梗塞率UFH或空白對照磺達肝癸鈉HR:0.8695%CI:0.77-0.96p=0.00800.020.040.060.080.100.120.140.16036912151821242730累積危險率天磺達肝癸鈉:9.7%(585事件)UFH或空白對照:11.2%(677事件)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30磺達肝癸鈉明顯降低30天的死亡及再梗塞率UFH或空白對照試驗結束時死亡/再梗

(3-6個月)天CumulativeHazard0.00.020.040.060.080.100.1201836547290108126144162180普通肝素/安慰劑磺達肝癸鈉HR0.8895%CI0.79-0.99P=0.029試驗結束時死亡/再梗

(3-6個月)天Cumulative磺達肝癸鈉并沒有增加30天的大出血事件的發(fā)生00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR:0.79(95%CI:0.58-1.09)p=0.15累積危險率天036912301518212427UFH或空白對照磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉:1.0%(61事件)UFH或空白對照:1.3%(79事件)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30磺達肝癸鈉并沒有增加30天的大出血事件的發(fā)生00.0020.預設的亞組分析：30天死亡和再梗InteractionPvalue0.50.70.81.01.21.41.62.0UFH/Placbetter

HazardRatio全部無溶栓直接PCI<112>=112120922867543637895958613411.2%15.113.64.94.318.09.7%12.210.96.04.614.50.040.03起始再灌注治療GRACE危險評分NUFH/PlaceboFondaFondabetter

預設的亞組分析：30天死亡和再梗InteractionPOASIS6結論與安慰劑和普通肝素比較，磺達肝癸鈉明顯降低STEMI患者死亡和再梗，即使聯(lián)合溶栓治療不增加出血。大出血有減少的趨勢。療效從治療第9天出現(xiàn)，一直持續(xù)到180天。3. 直接PCI時應該使用普通肝素，避免導管內(nèi)血栓。在未接受再灌注和溶栓的患者中獲益明顯(30天21%RRR)。5. 死亡率明顯降低。

OASIS6結論與安慰劑和普通肝素比較，磺達肝癸鈉明臨床應用的建議STEMI

STEMI患者在發(fā)病12小時內(nèi)應該積極給予再灌注治療，直接PCI或靜脈溶栓治療。對于沒有進行再灌注治療或就診較晚喪失早期再灌注治療時機的患者均應該積極進行抗凝治療。

1.STEMI患者如擬進行直接PCI，不建議選用磺達肝癸鈉。

2.STEMI患者如選擇鏈激酶溶栓治療，建議給予磺達肝癸鈉輔助抗凝。

3.STEMI患者未接受再灌注治療，建議給予磺達肝癸鈉。

推薦劑量:

首次靜脈注射2.5mg，以后2.5mg，皮下注射，每日1次，建議治療一般不超過8天。

臨床應用的建議STEMI

STE臨床應用的建議—擇期PCI

患者如已經(jīng)給予磺達肝癸鈉，并擬行造影或PCI術，建議術中追加普通肝素，50－100IU/kg。

PCI術后，如果使用血管閉合器或經(jīng)橈動脈途徑可立即拔除鞘管，如未使用閉合器，需距上次注射磺達肝癸鈉6小時后拔除。拔除鞘管后重新開始用磺達肝癸鈉治療的時間不早于拔除鞘管后2小時

臨床應用的建議—擇期PCI

患者如已經(jīng)給予磺達肝癸鈉老年及腎功能不全

與依諾肝素比較，磺達肝癸鈉出血危險仍較低，無腎功能受損的老年患者（>75歲）無需調(diào)整劑量。

磺達肝癸鈉不宜用于肌酐清除率<20ml/min的患者，肌酐清除率為20至50

ml/min的患者進行靜脈血栓栓塞預防時，給藥劑量應減少至1.5mg，每日一次。

肌酐清除率>20

ml/min的ACS患者不需要減少給藥劑量老年及腎功能不全

與依諾肝素比較，磺達肝癸鈉出血危險總結：磺達肝葵鈉在ACS與UFH/LMWH比較，磺達肝癸鈉降低ACS患者的死亡率，并具有卓越的安全性。各種不同臨床表現(xiàn)和多種治療的亞組患者均獲益。固定劑量，無需監(jiān)測，無需劑量調(diào)整。總結：磺達肝葵鈉在ACS與UFH/LMWH比較，磺達肝癸鈉降磺達肝葵鈉在ACCP-9◆Fondaparinuxisgivenatafixeddoseof2.5mgdailyforthromboprophylaxisandforthetreatmentofacutecoronarysyndromes.◆DVTorpulmonary

embolism

Treatment7.5mgforpatientswithabodyweightof50to100kg;thedoseisdecreasedto5mgforpatientsweighing＜50kgandincreasedto10mginthoseweighing＞100kg.磺達肝葵鈉在ACCP-9◆Fondaparinuxis禁忌癥

禁忌證

1)

已知對磺達肝癸鈉過敏的患者

2)

明顯臨床活動性出血患者

3)

急性細菌性心內(nèi)膜炎患者

4)

嚴重腎功能衰竭患者（肌酐清除率<20ml/min）

ACCP-9指出：孕婦的安全資料缺乏禁忌癥

安卓的個人體會1.最佳的療效-安全性2.治療費用和LMWH相當3.拮抗“磺達肝癸鈉”比較麻煩，重組Ⅶa因子？安卓的個人體會1.最佳的療效-安全性

謝謝

謝謝磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征

ACS發(fā)病急，病情危重，病死率高。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。近十年來，我國急性心肌梗死的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

急性冠脈綜36磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

隨著冠脈血管血運重建技術，如經(jīng)皮冠脈介入術（PCI）和冠狀動脈搭橋術（CABG）的普及，以及多種抗血小板和抗凝藥物的聯(lián)合使用大大降低了ACS患者血栓事件的發(fā)生率但臨床中各種出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，嚴重出血同樣威脅生命磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

隨著冠脈血管血運37磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

臨床中迫切需要兼顧療效和安全性的新型抗凝藥物磺達肝癸鈉是抗凝治療“后低分子肝素時代”的先行者臨床試驗證據(jù)顯示:與傳統(tǒng)的抗凝治療比較，磺達肝癸鈉降低ACS患者血栓事件的同時，明顯減少出血的發(fā)生，死亡率也大大降低磺達肝癸鈉FondaparinuxNa

臨床中迫切需要兼38作用機制1.第一個人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學合成，不含來源于動物的成分2.以1：1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結構結合而抑制因子Xa，但這種結合是可逆的，磺達肝癸鈉活化一個分子的AT后，以原型釋放并結合其他的AT分子。磺達肝癸鈉與AT結合后，使AT抑制因子Xa的速率增加約300倍作用機制1.第一個人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學合成，39人工改建的戊糖序列-磺達肝癸鈉1988年SR90107Aandlaterfondaparinux1995年開始臨床研究

人工改建的戊糖序列-磺達肝癸鈉1988年SR9010740作用機制3.對因子Xa的抑制作用影響了凝血級聯(lián)反應的進程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大4.并不影響AT對凝血酶（IIa因子）的抑制。此外，磺達肝癸鈉與血小板沒有相互作用，也不影響出血時間作用機制3.對因子Xa的抑制作用影響了凝血級聯(lián)反應的進程，41重要特點1.不與血小板結合，不能抑制血小板的聚集，也不與血小板因子4相互作用，臨床罕有HIT發(fā)生2.劑量依賴性的抑制血栓形成和進展，僅導致aPTT或PT時間輕度異常，且不影響AT水平和出血時間重要特點1.不與血小板結合，不能抑制血小板的聚集，也不與血小42重要特點3.抗凝作用不能被魚精蛋白中和研究已證實重組Ⅶa因子可以逆轉(zhuǎn)其抗凝作用4.皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度為100%。達血漿峰濃度的時間為1.7小時，靜脈給藥血漿濃度達峰更快，且特異性的結合抗凝血酶（>94%）重要特點3.抗凝作用不能被魚精蛋白中和43重要特點5.主要以原型由腎臟緩慢清除，可每天一次給藥，血漿半衰期大約17小時，老年人延長到21小時。3-4天后達到穩(wěn)態(tài)血漿濃度6.不通過肝臟的P450酶代謝，因此較少存在藥物的相互作用。研究表明，與華法林、阿司匹林、地高辛和吡羅昔康無藥物間相互作用

重要特點5.主要以原型由腎臟緩慢清除，可每天一次給藥，血漿半44

普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉蛋白、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞高低無生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板強弱無血小板4因子中和強弱無肝素誘導的血小板減少癥（HIT)1%0.1%0%監(jiān)測抗凝活性常規(guī)非常規(guī)不需要骨質(zhì)疏松癥高低無清除方式網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟腎臟半衰期（SC)2h3-5h17h根據(jù)體重調(diào)整需要需要不需要魚精蛋白中和可以部分

不可以

45肝素－低分子肝素－磺達肝癸鈉

普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉蛋白、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞高低無生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板強弱無血小板4因子中和強弱無肝素誘導的血小板減少癥（HIT)1%0.1%0%監(jiān)測抗凝活性常規(guī)非常規(guī)不需要骨質(zhì)疏松癥高低無清除方式網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟腎臟半衰期（SC)2h3-5h17h根據(jù)體重調(diào)整需要需要不需要魚精蛋白中和可以部分

不可以肝素－低分子肝素－磺達肝癸鈉

磺達肝癸鈉臨床循證過程治療VTE治療DVT和PEREMBRANDTMATISSE-DVTMATISSE-PE預防VTE骨科大手術PENTATHLONPENTATHLON2000PENTAMAKSEPHESUSPENTHIFRAPENTHIFRAPLUS內(nèi)科患者

ARTEMIS腹部手術

PEGASUSAPOLLO治療ACS治療NSTEMI和STEMIPENTALYSEPENTUAASPIREOASIS5OASIS6>60000例患者磺達肝癸鈉臨床循證過程治療VTE治療DVT和PE預防VTE骨NSTEACS患者，胸部不適<24h至少符合下列3項中的2項：年齡>60歲，ST段Δ，心肌壞死標志物磺達肝癸鈉OASIS5研究設計：隨機、雙盲,

阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制劑,

根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定導管/PCI計劃隨機分組依諾肝素1mg/kgsc每日2次2-8天如ClCr<30mL/min1mg/kgs.c.每日1次主要終點：療效：第9天死亡、MI、難治性心肌缺血(RI)安全性：第9天大出血風險獲益：第9天死亡、MI、難治性心肌缺血、大出血次要終點：在30天和6個月分別觀察上面每一組分療效判定：首先檢驗非劣效性，然后檢驗優(yōu)效性結果

:排除年齡<21歲

存在任何依諾肝素禁忌出血性卒中<12月肌酐>3mg/dL/265umol/LN=20,0782.5mgsc每日1次最長8天-NSTEACS患者，胸部不適<24h至少符合下列3項中的2OASIS5研究治療9天的大出血風險

磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，降低大出血風險48%時間（天）累計風險0.00.010.020.030.040123456789風險比0.5395%CI0.45-0.62P<<0.00001OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76依諾肝素磺達肝癸鈉48%OASIS5研究治療9天的大出血風險

磺達肝癸鈉與依諾肝素相出血發(fā)生率：第9天結果依諾肝素(%)磺達肝癸鈉(%)風險比(95%CI)P值隨機分組例數(shù)1002110057總出血發(fā)生率7.03.20.44(0.39-0.51)<<0.0001大出血發(fā)生率4.02.10.53(0.45-0.62)<<0.0001TIMI大出血發(fā)生率1.30.70.54(0.41-0.73)<<0.0001輕微出血發(fā)生率3.11.10.35(0.28-0.43)<<0.0001OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76出血發(fā)生率：第9天結果依諾肝素磺達肝癸鈉(%)風險比(95大出血：第30天天數(shù)累計風險比0.00.010.020.030.040.05036912151821242730風險比0.6395%CI0.55-0.73p<0.00001依諾肝素磺達肝癸鈉OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76大出血：第30天天數(shù)累計風險比0.00.010.020.03OASIS5研究顯示

9天時出血率較低能夠轉(zhuǎn)化為長期死亡率下降患者并發(fā)出血情況依諾肝素磺達肝癸鈉差異無出血526523-3非大出血3313-20大出血7938-41共計638574-64180天時死亡例數(shù)OASIS5Investigators.NEnglJMed2006OASIS5研究顯示

9天時出血率較低能夠轉(zhuǎn)化為長期死亡率出血發(fā)生率降低，可以改善長期預后

磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，降低死亡事件主要終點17%時間（天）累計風險0.00.010.020.03036912151821242730風險比0.8395%CI0.71-0.97P=0.022依諾肝素磺達肝癸鈉OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76OASIS5研究治療30天死亡事件17%出血發(fā)生率降低，可以改善長期預后

磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，OASIS-5結論與依諾肝素相比，第9天時磺達肝癸鈉不劣于依諾肝素，而且，大出血事件發(fā)生率明顯降低?；沁_肝癸鈉的獲益-危險凈收益優(yōu)于依諾肝素出血事件增加可顯著增加死亡的危險性，出血事件降低與死亡率相關。在第1月和第6月時，磺達肝癸鈉組的死亡率顯著降低磺達肝癸鈉也顯著降低卒中的發(fā)生率，因此，采用磺達肝癸鈉治療時，死亡率、心梗發(fā)生率以及卒中發(fā)生率下降在接受PCI的患者中以及其它各亞組患者中，所觀察到的結果與上述結果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76OASIS-5結論與依諾肝素相比，第9天時磺達肝2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南推薦ClassLevel磺達肝癸鈉（2.5mg/日s.c.）在抗凝作用上具有最佳的療效-安全性ⅠAPCI術前使用磺達肝癸鈉患者，PCI手術時應使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據(jù)ACT調(diào)整ⅠB磺達肝癸鈉+UFH－安全有效的策略EuropeanHeartJournal2011Sep21.[Epubaheadofprint]2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南推薦ClassLe臨床應用的建議NSTE-ACS

對于非ST段抬高ACS患者，建議首先進行危險分層，高危患者應早期進行介入治療，而低?；颊呖梢韵缺Ｊ刂委熁驌衿诮槿胫委煛o論選擇何種治療策略，所有患者應該盡早開始抗凝治療，可以選擇UFH、LWMH、磺達肝癸鈉或比伐盧定。

1.如患者選擇保守治療，建議優(yōu)選磺達肝癸鈉。

2.如患者擬進行早期介入治療，也可以選擇磺達肝癸鈉。

3.對于出血危險較高的患者，應該首選磺達肝癸鈉，優(yōu)于LMWH和UFH。

4.如患者擬行冠狀動脈搭橋術(CABG)，應在術前至少24小時停藥，可于術后48小時重新開始。

推薦劑量：磺達肝癸鈉，2.5mg，皮下注射，每日1次。建議治療一般不超過8天。臨床應用的建議NSTE-ACS

12,000STEMI患者癥狀出現(xiàn)<12h入選:ST

2mm胸前導聯(lián)或1mm肢體導聯(lián)排除:抗凝禁忌,INR>1.8,妊娠,ICH<12月.無普通肝素適應癥OASIS-6:隨機雙盲雙模擬溶栓(SK,TPA,TNK,RPA),直接PCI或無再灌注治療(如來診時間晚)分層有普通肝素適應癥隨機隨機磺達肝癸鈉2.5mg安慰劑磺達肝癸鈉2.5mgUFH12,000STEMI患者癥狀出現(xiàn)<12h無普通肝素磺達肝癸鈉明顯降低30天的死亡及再梗塞率UFH或空白對照磺達肝癸鈉HR:0.8695%CI:0.77-0.96p=0.00800.020.040.060.080.100.120.140.16036912151821242730累積危險率天磺達肝癸鈉:9.7%(585事件)UFH或空白對照:11.2%(677事件)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30磺達肝癸鈉明顯降低30天的死亡及再梗塞率UFH或空白對照試驗結束時死亡/再梗

(3-6個月)天CumulativeHazard0.00.020.040.060.080.100.1201836547290108126144162180普通肝素/安慰劑磺達肝癸鈉HR0.8895%CI0.79-0.99P=0.029試驗結束時死亡/再梗

(3-6個月)天Cumulative磺達肝癸鈉并沒有增加30天的大出血事件的發(fā)生00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR:0.79(95%CI:0.58-1.09)p=0.15累積危險率天036912301518212427UFH或空白對照磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉:1.0%(61事件)UFH或空白對照:1.3%(79事件)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30磺達肝癸鈉并沒有增加30天的大出血事件的發(fā)生00.0020.預設的亞組分析：30天死亡和再梗InteractionPvalue0.50.70.81.01.21.41.62.0UFH/Placbetter