心內(nèi)科病房入科培訓(xùn)

關(guān)于心內(nèi)科病房入科培訓(xùn)第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日科室簡(jiǎn)介心血管內(nèi)科病房共設(shè)4個(gè)病區(qū)和1個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室，每個(gè)病區(qū)均有1位病室主任、1-2位帶組指導(dǎo)老師，1位總住院醫(yī)師。每個(gè)病區(qū)都有各自的特色，但收治心血管疾病種類平均，嚴(yán)格執(zhí)行病房三級(jí)查房制度，有疑難重癥患者組織全科討論會(huì)診。按照醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和科內(nèi)實(shí)際情況，合理安排各區(qū)每月輪轉(zhuǎn)醫(yī)師。第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日科室紀(jì)律每月我科輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)師均接受統(tǒng)一的入科教育（入科第一天）要求每天早7：30到崗，完成獨(dú)立的早查房，8：00參加科室早交班。遵守醫(yī)院工作紀(jì)律，按時(shí)上下班及值班，按規(guī)定完成新入院病人和危重病人的交接班。積極參加科室學(xué)習(xí)（疑難病例討論、教學(xué)查房、專業(yè)課、讀書報(bào)告會(huì)、早餐會(huì)、內(nèi)科公開課等）第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日培養(yǎng)計(jì)劃與要求熟悉心血管常見疾病的臨床表現(xiàn)和診治原則。熟練掌握脈搏血壓測(cè)量、心臟體查、心電圖操作、監(jiān)護(hù)儀連接和除顫儀應(yīng)用。了解心包穿刺、主動(dòng)脈球囊反搏、心臟康復(fù)、心內(nèi)電生理、射頻消融術(shù)、冠脈造影、冠脈支架植入、先心病封堵及心臟瓣膜介入治療的原理和步驟。第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通住培醫(yī)師要樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)指導(dǎo)醫(yī)患溝通的方法，規(guī)避醫(yī)患糾紛的發(fā)生關(guān)心和幫助輪轉(zhuǎn)住培醫(yī)師的各種問題，認(rèn)真完成對(duì)住院醫(yī)師六大核心能力的總體評(píng)估和臨床能力的評(píng)估。第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日科內(nèi)查房篇時(shí)間：每周三下午3點(diǎn)地點(diǎn)：示教室。參加人員：全體住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)同學(xué)。內(nèi)容：疑難病歷查房或教學(xué)查房

結(jié)合文獻(xiàn)小講課

教授點(diǎn)評(píng)要求：實(shí)習(xí)同學(xué)及其他經(jīng)治醫(yī)師（尤其是住院醫(yī)師）踴躍發(fā)表自己的意見及回答問題。第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)心內(nèi)科專業(yè)課：時(shí)間：每周三下午17：35地點(diǎn)：示教室內(nèi)容：心內(nèi)科疾病臨床相關(guān)新進(jìn)展參加人員：本科研究生、?？七M(jìn)修生及輪科住陪醫(yī)師必須參加并簽到；歡迎其他科室醫(yī)生參加討論學(xué)習(xí)第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日讀書報(bào)告會(huì)時(shí)間：周二晚上7:00

(每?jī)芍芤淮?地點(diǎn)：示教室內(nèi)容：臨床病例、心電圖學(xué)習(xí)（住陪醫(yī)師講解，心內(nèi)科帶教老師點(diǎn)評(píng)）參加人員；心內(nèi)科?？谱∨汜t(yī)師、研究生、心內(nèi)科輪科住陪醫(yī)師、老師等備注：所選病例最好是圍繞自己管的一個(gè)病人，針對(duì)這個(gè)病的診治展開講課，同時(shí)結(jié)合該病人的資料，要讓大家感覺有學(xué)到東西，時(shí)間控制在15-20分鐘。第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日早餐會(huì)時(shí)間：周一早上7:20地點(diǎn)：示教室內(nèi)容：心內(nèi)科臨床疾病進(jìn)展及指南學(xué)習(xí)授課人：心內(nèi)科醫(yī)師參加人員；心內(nèi)科全體醫(yī)師、研究生、?？谱∨汜t(yī)師、心內(nèi)科輪科住陪醫(yī)師備注：會(huì)后提供早餐第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日小講課時(shí)間：交班完后（各個(gè)病室自定）地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室內(nèi)容：自己所管病人有意思或者感興趣的臨床知識(shí)（時(shí)間5-10min）參加人員；所在病區(qū)的上級(jí)醫(yī)師，進(jìn)修，住陪，實(shí)習(xí)同學(xué)第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日勞動(dòng)紀(jì)律篇第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日交接班制度

新入科交接班：床旁交接班，核實(shí)并交接病人的各項(xiàng)檢查資料。請(qǐng)按要求完成書面交接班記錄，重點(diǎn)交接需要注意的相關(guān)診療事項(xiàng)。每一班都必須交班，新/危重/有特殊情況的病人（如精神癥狀、自殺傾向等）必須床旁交接班，另外已行介入手術(shù)如冠脈、心內(nèi)電生理等的病人都需要交班，接班醫(yī)師提前15分鐘到崗。交接班記錄本上左邊一頁(yè)寫交班，右邊一頁(yè)寫接班。每班（中/晚班）交班本上簡(jiǎn)要寫明：患者現(xiàn)狀、可能出現(xiàn)的情況、需要接班醫(yī)師觀察處理的項(xiàng)目（注：不能直接寫注意生命體征等模糊字眼,需交代具體的項(xiàng)目如血壓、脈搏、呼吸等）：某些藥物泵完后是否續(xù)接，需詳細(xì)注明。第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日交接班制度

接班醫(yī)師亦需簡(jiǎn)要書寫接班記錄，說明患者該班狀況及處理；危重病人需書寫晚夜班病志。夜班醫(yī)師須向白班醫(yī)師交班，交代白天觀察處理要注意的情況。交接班醫(yī)師請(qǐng)及時(shí)署名，紅筆在頁(yè)眉標(biāo)注本班次。第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

新進(jìn)接班醫(yī)師注意事項(xiàng)：

1.仔細(xì)檢查交班醫(yī)師的病歷，核查有無(wú)錯(cuò)誤、遺漏之處，及時(shí)聯(lián)系交班醫(yī)師予以改正。2.接班所有患者后要自己重新詢問病史，仔細(xì)規(guī)范的進(jìn)行體格檢查。3.接收轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)組患者后按上述要求接手工作（接收記錄：另起一頁(yè)置于入院記錄前）。轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)區(qū)病人簽同意書。4.我科病房與CCU之間互轉(zhuǎn)，不用寫轉(zhuǎn)科記錄或交班記錄，僅需寫轉(zhuǎn)區(qū)病志即可（交代為什么轉(zhuǎn)區(qū)）。接收病區(qū)亦需寫病室主任查房的接收病志。第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日患者溝通與管理1.主動(dòng)向新病人進(jìn)行自我介紹：“我是您的主管醫(yī)師，有問題可隨時(shí)找我”。心內(nèi)科患者隨時(shí)可能發(fā)生心臟驟停，病人有不適時(shí)應(yīng)隨叫隨到，立即去床旁查看，絕不能說“等一下”?？赐旰髴?yīng)告知患者或家屬目前病情及處理。2．及時(shí)查ECG，病人胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即做ECG（并在ECG上標(biāo)明“胸痛發(fā)作時(shí)”），并與無(wú)胸痛時(shí)和胸痛緩解后的ECG對(duì)比，然后再給予硝酸甘油含服；經(jīng)處理不能緩解或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。3.勤查房，每天查看患者至少4次，測(cè)血壓和心率至少1次。高血壓患者管床醫(yī)生至少量血壓每天2次，不能開“量血壓tid”醫(yī)囑。有心電監(jiān)護(hù)者，每次查房時(shí)必須仔細(xì)觀察心電監(jiān)護(hù)情況，并將監(jiān)測(cè)的血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）記錄在病志中。第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日患者溝通與管理4.新病人和病危病人應(yīng)書面交班。在下班前清理化驗(yàn)單、詳細(xì)寫好交班本，將病人的具體注意事項(xiàng)（如硝普鈉、升壓藥等滴注完后是否需繼續(xù)維持）寫入交班本，最后由助班核實(shí)簽名。危重病人應(yīng)床旁交班。5.及時(shí)下病危，凡80歲以上病情較重者、急性心梗、近期胸痛頻繁的不穩(wěn)定心絞痛、冠脈左主干和/或多支病變、嚴(yán)重心衰、心律失常伴暈厥者，入院時(shí)常規(guī)下病危。住院后病情惡化者應(yīng)及時(shí)下病危。上級(jí)醫(yī)生不在時(shí)請(qǐng)總住院看。危重者外出檢查需醫(yī)師陪同。6.患者介入術(shù)后常規(guī)做ECG、上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、查看傷口敷料、傷口側(cè)肢體末梢循環(huán)（皮溫、五個(gè)指頭的SpO2，橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)，需與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比）。查看手術(shù)記錄（病歷沒回來時(shí)，立即打2012（冠脈先心）或2013（射頻，起搏器）詢問患者情況及術(shù)后需要什么處理），及時(shí)開術(shù)后醫(yī)囑。特殊情況立即報(bào)告。第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日晚夜班值班值班醫(yī)師提前15分鐘床旁交接新/危重/有特殊情況的病人，隨后巡視病房查看病人，處理接班病人，核查檢查結(jié)果。23：00-24：00巡視病房一次（重點(diǎn)看病危病人/有特殊情況的病人，上午06：00-07：00巡視病房一次。巡視病房后書面交班病危病人及特殊病人科室交班前在黑板上記錄病危病人及新入院病人。值班期間，患者病情變化請(qǐng)及時(shí)通知值班總住院。值班醫(yī)師不得隨意同意患者回家及外出（特殊情況除外，如主管主治醫(yī)師等上級(jí)醫(yī)師同意），尤其示病危病重病人?；颊咚阶酝獬?，需積極與患者及家屬聯(lián)系；如不肯回病房，需報(bào)告醫(yī)療安全辦/總值班，并在電子病歷系統(tǒng)填寫不良事件上報(bào)。第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日會(huì)診制度全院大會(huì)診：確定病例后書寫全院大會(huì)診申請(qǐng)單，上級(jí)醫(yī)師簽名后送內(nèi)科教研室和醫(yī)務(wù)部。會(huì)診前管床醫(yī)師務(wù)必完成病情摘要，每位會(huì)診專家一份。管床醫(yī)師準(zhǔn)備好病人病歷及各項(xiàng)檢查資料，匯報(bào)病例參加討論并做記錄。普通會(huì)診請(qǐng)及時(shí)在科間會(huì)診登記本上記錄。本院主治及主治以上級(jí)別的醫(yī)生的會(huì)診務(wù)必在會(huì)診登記本上登記并要會(huì)診老師簽名和寫下工號(hào)，會(huì)診費(fèi)及時(shí)在醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行錄入，選定床位，再選會(huì)診管理，然后把會(huì)診老師的工號(hào)，科室，級(jí)別輸好以后點(diǎn)添加。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病歷書寫第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病例書寫的其他注意事項(xiàng)關(guān)于首頁(yè)的填寫1、不要缺項(xiàng)、填寫正確。2、出入院日期、時(shí)分要與三測(cè)單上的一致3、出院診斷要與出院記錄上的診斷一致，要分行寫，不能遺漏。首頁(yè)均不要用英文縮寫。4、每個(gè)出院診斷后的入院時(shí)情況要填寫正確。5、所有介入手術(shù)記錄一定要錄入，且不要缺項(xiàng)。行PCI術(shù)的需注明進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)、幾枚，如冠脈支架置入術(shù)（進(jìn)口，2枚）。術(shù)者應(yīng)填寫正確（參見手術(shù)記錄）6、本次住院行介入手術(shù)的，出院診斷不用下：XX術(shù)后。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日入院記錄的要求及內(nèi)容（1）(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（D型病例在2小時(shí)內(nèi)完成）(二)主訴不要超過20個(gè)字；不要出現(xiàn)疾病名稱；要導(dǎo)出第一診斷。(三)現(xiàn)病史：多次入院記錄要求每次住院經(jīng)過寫一段。（四）如果出院診斷與入院時(shí)不一致，要在入院記錄上寫上修改/出院/補(bǔ)充診斷。(五）“疫水接觸史”第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病程記錄的要求及內(nèi)容（1）(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（D型病例在2小時(shí)內(nèi)完成）。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征。要對(duì)自動(dòng)生成的首志進(jìn)行修改、精簡(jiǎn)。注意患者的年齡2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)C、D型病例要寫出鑒別診斷。注意對(duì)自動(dòng)生成的模板進(jìn)行修改。3.病例分型：4.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病程記錄的要求及內(nèi)容（2）(二)日常病程記錄：

1.記錄應(yīng)及時(shí)，病危者每班要有病志，2小時(shí)內(nèi)有上級(jí)查房記錄（主治或主任，總住院不是上級(jí)），3天內(nèi)有病室主任查房記錄。一般患者每天記錄病志1次，24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)查房記錄，每7天1個(gè)主任查房記錄。2.入院后前3天、介入術(shù)后4天，每天都要有病志，無(wú)特殊情況至少3天記錄一次病志。3.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，夜班必須有病志；告病危與停病危均要有病志記錄。4.患者使用抗生素，需詳細(xì)注明抗生素的名稱，用法，用量，開、?？股夭≈局行柙敿?xì)記錄。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病程記錄的要求及內(nèi)容（2）(二)日常病程記錄：4.入院記錄體查應(yīng)有身高、體重、BMI。病志內(nèi)容至少包括：患者目前的情況（包括血壓、心率）、陽(yáng)性檢查結(jié)果、診斷分析，治療的改動(dòng)。改動(dòng)醫(yī)囑必記病志（尤其是抗生素），并寫明理由。特別要注意寫上與患者及家屬溝通的情況，包括患者或家屬的決定，必要時(shí)簽字為證。上級(jí)查房意見要寫明診斷依據(jù)，是否同意目前診斷，有無(wú)鑒別診斷，處理意見。5．出院小結(jié)/診斷證明書應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，打印前先請(qǐng)上級(jí)審核，打印后上級(jí)簽字再交給病人，盡量在當(dāng)日上午11點(diǎn)前寫好。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病程記錄的要求及內(nèi)容（2）(二)日常病程記錄：6．出院小結(jié)要寫入關(guān)鍵信息，如心臟彩超（各房室大?。?、冠脈造影、心臟電生理檢查結(jié)果，手術(shù)是否成功，置入支架部位和個(gè)數(shù)等。主動(dòng)要求家屬?gòu)?fù)印客觀檢查資料，需抵押有效證件。全自費(fèi)患者結(jié)帳后方可復(fù)印客觀病歷。辦理特殊醫(yī)保者，需出院1個(gè)月以后到醫(yī)院醫(yī)?？崎_具證明，然后去科教樓6樓或者外科樓負(fù)1樓的病案室復(fù)印所需病歷資料。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病例書寫的其他注意事項(xiàng)1.三大常規(guī)及時(shí)作，不能缺項(xiàng)；化驗(yàn)單按疊瓦狀粘帖在報(bào)告單上，眉批標(biāo)注：時(shí)間、項(xiàng)目名稱、結(jié)果、勾記是否回報(bào)2.心電圖按疊瓦狀粘帖在報(bào)告單上，每份ECG都要寫上患者信息并診斷、簽名。3、簽字部分：入院談話、授權(quán)委托書、醫(yī)保單，不要缺項(xiàng)。手術(shù)同意書簽字家屬姓名必須在授權(quán)委托書上。4、報(bào)疫情和院感。5、病歷順序的排列：手術(shù)相關(guān)資料、快速血糖、護(hù)理記錄、三測(cè)單等第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日我科特殊病歷要求1、我科進(jìn)入臨床路徑的疾?。宏嚢l(fā)性室上速行射頻消融、病竇綜合癥安裝起搏器，需要填寫臨床路徑表，并登記至臨床路徑登記本上（注意填寫費(fèi)用等）。2、我科進(jìn)入單病種管理的疾病：急性ST段抬高性心肌梗死（行急診PCI）、急性或慢性心衰（心功能IV級(jí)），需要填寫相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)表。注：首頁(yè)上臨床路徑和單病種管理的相應(yīng)選項(xiàng)填寫正確。第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日我科特殊病歷要求3、行介入手術(shù)的病歷要求：須按術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄的格式書寫（單純的冠脈造影和電生理檢查可除外）；術(shù)前小結(jié)中必須要有第一術(shù)者的姓名和職稱。注意手術(shù)相關(guān)記錄等放至相應(yīng)位置。4、日間病房：注意出入院時(shí)間要在24小時(shí)內(nèi)；門診相關(guān)抽血等結(jié)果貼至粘貼單上；護(hù)理部通知患者入院后，先開醫(yī)囑（如：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、II級(jí)護(hù)理、普食），其他醫(yī)囑待患者行介入術(shù)返回病房后再開；注意完善術(shù)前小結(jié)等病志；要有主任查房記錄。第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日檢查篇1.其他?？频挠袆?chuàng)性檢查，如胃鏡、腸鏡、支氣管纖維鏡、組織穿刺活檢等，須根據(jù)上級(jí)醫(yī)生的指示開具。2.“0082”醫(yī)囑套，急查項(xiàng)目包括BR、電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、CO2CP）、腎功能三項(xiàng)、CK、CK-MB、LDH、凝血功能、NT-proBNP、肌鈣蛋白I、PCT。其中D二聚體、NT-proBNP、肌鈣蛋白I、PCT上班時(shí)間開“心內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室”，下班時(shí)間開“檢驗(yàn)科”。第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日檢查篇3.“0082”醫(yī)囑套，常規(guī)檢查項(xiàng)目包括UR、SR+OB、肝功能五項(xiàng)、血脂全套（注意是全套，不是四項(xiàng)）、甲功三項(xiàng)（選內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室）。胸部正側(cè)位片（病危者開床旁）、心臟彩超（病情不穩(wěn)定者待穩(wěn)定后再做）、動(dòng)態(tài)ECG+心率變異性分析（默認(rèn)為出診，交代患者在病房里等待，無(wú)需親自去門診）。高血壓和冠心病常規(guī)查血同型半胱氨酸（HCY）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），介入手術(shù)前常規(guī)查：肝炎全套、梅毒+HIV。第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日檢查篇5.預(yù)約檢查單放入“送出柜“，有工人預(yù)約。但是，周五下午及周末節(jié)假日來的新病人，可與病人及家屬商量是否自行預(yù)約。下班前和上班后查看“送入柜“，找出患者的檢查結(jié)果。第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物篇1.地高辛片需醫(yī)師開臨時(shí)醫(yī)囑后，自己發(fā)放。藥物放在護(hù)士站治療室的口服藥柜里。2.開具抗血小板、抗凝等藥物前，仔細(xì)詢問近期有無(wú)出血史、外傷手術(shù)史、既往使用該類藥物史。3.對(duì)于使用抗心律失常藥物的患者，每2-3天復(fù)查ECG，密切觀察藥物相關(guān)副作用，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日常見情況及處理

冠脈造影及PCI后胸痛：癥狀、體征、心電圖

心電圖有ST段壓低、T波改變：遠(yuǎn)端栓塞，給予靜脈使用硝酸酯類擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗血小板、加強(qiáng)抗凝，嗎啡鎮(zhèn)痛心電圖有ST段弓背抬高：支架內(nèi)血栓形成？考慮再次進(jìn)導(dǎo)管室行造影心電圖沒有改變：注意行床旁心超排除心包積液第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日冠脈造影及PCI后迷走反射：出汗、惡心、胸悶伴心率減慢、血壓下降建立靜脈通路，補(bǔ)液，給予阿托品靜推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超過2mg；迷走反射往往為一過性，在給予補(bǔ)液和使用阿托品后多數(shù)能緩解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表現(xiàn)為心率減慢

第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日冠脈造影及PCI后休克：心源性休克／失血性休克，表現(xiàn)煩躁不安，惡心嘔吐，心率加快，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱建立靜脈通路，補(bǔ)液（晶體液），多巴胺升壓觀察傷口有無(wú)出血（馬上壓迫），及時(shí)床旁心超了解有無(wú)心包填塞心源性休克原因：心包填塞／急性支架內(nèi)血栓形成，一定要行心電圖

第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難鑒別非心源性呼吸困難：哮喘/肺氣腫/肺栓塞/氣胸慢性心功能不全急性失代償／還是急性心功能不全體征：１血壓：是否有低血壓；２頸靜脈是否怒張；３肺部是否有干、濕羅音；３心率、心律、有無(wú)奔馬律、有無(wú)雜音；４下肢是否水腫，臥床注意腰骶部馬上囑護(hù)士給予吸氧，建立靜脈通路，化驗(yàn)血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、心肌酶譜、Ｄ-二聚體心電圖床旁胸片、心超第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰處理吸氧體位利尿：速尿20-80mg/托拉塞米10-40mg；注意血鉀/血壓西地蘭：對(duì)于伴有快房顫效果好，未使用洋地黃類藥物，可予0.4mg加入NS20ml中靜推，平時(shí)服用洋地黃類藥物，可予0.2mg

低血鉀、腎功能不全慎用/10-30min起效嗎啡：3mg慢推，必要時(shí)15min再重復(fù)一次（呼吸性哮喘禁用/肺氣腫、高齡患者慎用）；血管擴(kuò)張及正性肌力藥物：硝酸甘油/多巴胺/多巴酚丁胺第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日洋地黃的使用未使用過的第一次可以給予NS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推，平時(shí)服用洋地黃類藥物的可予0.2mg一般24小時(shí)總量不超過1.2mg高齡、腎功能不全的患者減量低鉀慎用洋地黃類藥物使用的禁忌癥（HCM、AVB、AFandWPW）第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日其他用藥喘定/激素：伴有哮鳴音注意血?dú)夥治觯匾獣r(shí)面罩輔助通氣糾正缺氧，糾正酸中毒第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日心悸心電圖快早搏：注意電解質(zhì)，無(wú)器質(zhì)性心臟病可不處理陣發(fā)性室上速房顫/房撲/房速寬QRS波心動(dòng)過速慢竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯其他：高血壓/心肌肥厚第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日陣發(fā)性室上速注意有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì)可先予刺激迷走反射藥物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；后兩者不