膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件

膝骨性關(guān)節(jié)炎病因（二）繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因·外傷性·先天性（先天性膝內(nèi)、外翻）·代謝性（假性痛風(fēng)、大骨節(jié)病）·各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA、SA、TB、血友?。す菈乃老ス切躁P(guān)節(jié)炎病因（二）繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因1生物力學(xué)與骨性關(guān)節(jié)炎生物力學(xué)與骨性關(guān)節(jié)炎2膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件3膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件4關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨·固體基質(zhì)：占總重量的20-40%

膠原纖維占60%原纖維間糖蛋白凝膠占40%軟骨細(xì)胞少于2%

·水占總重量60-80%關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨5關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動(dòng)的間質(zhì)水可看著是雙相模型。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用；壓縮時(shí)，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)。類似一個(gè)唧簡(jiǎn)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給，這種營(yíng)養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化或死亡，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性改變。關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動(dòng)的間6下肢力線正常負(fù)重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心膝內(nèi)翻：重力線至膝中心向內(nèi)偏移0.5cm以上膝外翻：重力線至膝中心向外偏移0.5cm以上下肢力線正常負(fù)重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中7膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件8股四頭肌牽拉角（Q角）從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交所成之角，即為Q角正常Q角：男性小于10°，女性小于15°Q角越大，使髕骨外移的分力越大股四頭肌牽拉角（Q角）從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽9Wiberg的髕骨形態(tài)分型Ⅰ型：髕骨嵴位于中央，是較理想的髕骨形態(tài)，約占10%Ⅱ型：髂骨嵴偏于內(nèi)側(cè)，約占65%Ⅲ型：髕骨嵴位于內(nèi)側(cè)，又稱獵人帽狀，約占25-27%，易發(fā)生軟骨軟化和髕股關(guān)節(jié)病Wiberg的髕骨形態(tài)分型Ⅰ型：髕骨嵴位于中央，是較理想的髕10髕骨位置異常屈膝30°位拍膝側(cè)位片：

髕骨最大對(duì)角線長(zhǎng)度（P）髕韌帶長(zhǎng)度（PT）正常髕骨高度：pt/p=1.0±0.2髕骨高位：pt/p>1.2髕骨低位：pt/p<0.8髕骨高位易發(fā)生髕骨軟化髕骨位置異常屈膝30°位拍膝側(cè)位片：11髕骨在股骨滑車上的移行軌跡膝屈曲時(shí)髕骨在股骨滑車上的移行軌跡，由外上向內(nèi)向滑動(dòng)，反之則相反方向。軌跡長(zhǎng)約7cm，移行中髕骨中嵴始終正對(duì)股骨髁面中溝，否則對(duì)線不正X線軸位片：傾斜角>15°,髕骨外移>5mm為髕骨對(duì)線不正對(duì)線不正易導(dǎo)至骨性關(guān)節(jié)炎髕骨在股骨滑車上的移行軌跡膝屈曲時(shí)髕骨在股骨滑車上的移行軌跡12臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)疼痛

·始動(dòng)痛：由靜止變化體位時(shí)痛，也稱膠滯現(xiàn)象·負(fù)重痛·主動(dòng)活動(dòng)痛·夜間痛、休息痛·活動(dòng)過(guò)多、天氣變化、情緒影響可使疼痛加重關(guān)節(jié)腫脹，可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變化增生，骨質(zhì)增生或三者并存。腫脹分三度：

輕度：略比健側(cè)腫脹中度：腫脹組織與髕骨相平重度：高出髕骨臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)疼痛13臨床表現(xiàn)（二）畸形：膝內(nèi)翻多見(jiàn)，也可有小腿內(nèi)旋，髕增大，肌肉萎縮關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，活動(dòng)時(shí)有不同響聲，如吱嘎、摩擦聲、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床表現(xiàn)（二）畸形：膝內(nèi)翻多見(jiàn)，也可有小腿內(nèi)旋，髕增大，肌肉14輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄：成人關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄；60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm不關(guān)節(jié)間隙狹窄

·軟骨下骨板硬化·骨贅形成·嚴(yán)重程度可分五度：

1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）2度：關(guān)節(jié)間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.5-1cm5度：嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子均無(wú)異15膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件16膝骨性關(guān)節(jié)炎國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：前個(gè)月大多數(shù)日膝痛關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨向聲晨僵<30min年齡大于或等于38歲膝檢查示骨性肥大骨關(guān)節(jié)炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在膝骨性關(guān)節(jié)炎國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：17臨床及放射學(xué)：前個(gè)月大多數(shù)日膝痛X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎年齡大于或等于38歲晨僵<30min關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲骨性關(guān)節(jié)炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在臨床及放射學(xué)：前個(gè)月大多數(shù)日膝痛18膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療非藥物治療藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療非藥物治療19骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育增強(qiáng)肌力的鍛煉參加疾病俱樂(lè)部輔助器械社會(huì)組織的醫(yī)學(xué)咨詢活動(dòng)彈撥髕骨與電話熱線糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具降低體重職業(yè)治療有氧操保護(hù)關(guān)節(jié)、節(jié)省能量理療日常生活中應(yīng)用的輔助工具活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育20控制癥狀藥物對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）·可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用·對(duì)明顯炎癥的效果不如布洛芬（Bradley,1992)·在緩解休息痛與運(yùn)動(dòng)痛方面亦不如NSAIDs（Eccles,1998)·是骨關(guān)節(jié)炎短期使用鎮(zhèn)痛劑中的首選藥控制癥狀藥物對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）21具有上消化道危險(xiǎn)因素者選NSAIDs時(shí)首選COX-2特異性抑制劑·塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）·羅非西布（萬(wàn)絡(luò)）可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的NSAIDs藥物可塞風(fēng)（氯諾昔康）·據(jù)報(bào)道，8mg可塞風(fēng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每周一次，連用三次，有效率83±2.4%具有上消化道危險(xiǎn)因素者選NSAIDs時(shí)首選COX-2特異性抑22糖皮質(zhì)激素·得保松：每支含5mg二丙酸倍他米松和2mg倍他米松磷酸脂鈉鹽·利美達(dá)松：每支含地塞米松棕櫚酸鹽4mg兩種劑形均為緩釋劑，具有較強(qiáng)的抗炎作用，注射一次療效可維持2-4周，關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)使用可阻礙軟骨修復(fù)過(guò)程，使蛋白聚糖和透明質(zhì)酸生物合成下降，故不誼多用。糖皮質(zhì)激素23改變病情藥物和軟骨保護(hù)劑玻璃酸鈉（國(guó)產(chǎn)：施沛特、進(jìn)口：欣維可）·潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減輕摩擦·保護(hù)軟骨、促進(jìn)修復(fù)·抑制炎癥、減少滲出·緩解疼痛、改善功能·促進(jìn)玻璃酸鈉合成2mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、每周一次、共五次、療效可維持半年左右

改變病情藥物和軟骨保護(hù)劑玻璃酸鈉（國(guó)產(chǎn)：施沛特、進(jìn)口：欣維可24過(guò)氧化物歧化酶：能清除氧化代謝過(guò)程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，如炎性介質(zhì)超氧化物和氫氧根，從而減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。本品起效較慢，療效持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，歐美已用于臨床，商品名Orgotein,一般認(rèn)為，起不良反應(yīng)小。使用劑量2mg，，每周2次或4-16mg每周一次，或8-16mg每2周一次，均可取得良好效果過(guò)氧化物歧化酶：能清除氧化代謝過(guò)程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，如炎性介質(zhì)25其他藥物氨基葡萄糖硫酸軟骨素四環(huán)素族抗生素S-腺苷基蛋氨酸人工合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物超劑量抗氧化維生素不成熟或沒(méi)有定論或難以評(píng)論其他藥物氨基葡萄糖26膝骨性關(guān)節(jié)炎病因（二）繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因·外傷性·先天性（先天性膝內(nèi)、外翻）·代謝性（假性痛風(fēng)、大骨節(jié)?。じ鞣N關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA、SA、TB、血友?。す菈乃老ス切躁P(guān)節(jié)炎病因（二）繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因27生物力學(xué)與骨性關(guān)節(jié)炎生物力學(xué)與骨性關(guān)節(jié)炎28膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件29膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件30關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨·固體基質(zhì)：占總重量的20-40%

膠原纖維占60%原纖維間糖蛋白凝膠占40%軟骨細(xì)胞少于2%

·水占總重量60-80%關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨31關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動(dòng)的間質(zhì)水可看著是雙相模型。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用；壓縮時(shí)，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)。類似一個(gè)唧簡(jiǎn)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給，這種營(yíng)養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化或死亡，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性改變。關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動(dòng)的間32下肢力線正常負(fù)重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心膝內(nèi)翻：重力線至膝中心向內(nèi)偏移0.5cm以上膝外翻：重力線至膝中心向外偏移0.5cm以上下肢力線正常負(fù)重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中33膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件34股四頭肌牽拉角（Q角）從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交所成之角，即為Q角正常Q角：男性小于10°，女性小于15°Q角越大，使髕骨外移的分力越大股四頭肌牽拉角（Q角）從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽35Wiberg的髕骨形態(tài)分型Ⅰ型：髕骨嵴位于中央，是較理想的髕骨形態(tài)，約占10%Ⅱ型：髂骨嵴偏于內(nèi)側(cè)，約占65%Ⅲ型：髕骨嵴位于內(nèi)側(cè)，又稱獵人帽狀，約占25-27%，易發(fā)生軟骨軟化和髕股關(guān)節(jié)病Wiberg的髕骨形態(tài)分型Ⅰ型：髕骨嵴位于中央，是較理想的髕36髕骨位置異常屈膝30°位拍膝側(cè)位片：

髕骨最大對(duì)角線長(zhǎng)度（P）髕韌帶長(zhǎng)度（PT）正常髕骨高度：pt/p=1.0±0.2髕骨高位：pt/p>1.2髕骨低位：pt/p<0.8髕骨高位易發(fā)生髕骨軟化髕骨位置異常屈膝30°位拍膝側(cè)位片：37髕骨在股骨滑車上的移行軌跡膝屈曲時(shí)髕骨在股骨滑車上的移行軌跡，由外上向內(nèi)向滑動(dòng)，反之則相反方向。軌跡長(zhǎng)約7cm，移行中髕骨中嵴始終正對(duì)股骨髁面中溝，否則對(duì)線不正X線軸位片：傾斜角>15°,髕骨外移>5mm為髕骨對(duì)線不正對(duì)線不正易導(dǎo)至骨性關(guān)節(jié)炎髕骨在股骨滑車上的移行軌跡膝屈曲時(shí)髕骨在股骨滑車上的移行軌跡38臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)疼痛

·始動(dòng)痛：由靜止變化體位時(shí)痛，也稱膠滯現(xiàn)象·負(fù)重痛·主動(dòng)活動(dòng)痛·夜間痛、休息痛·活動(dòng)過(guò)多、天氣變化、情緒影響可使疼痛加重關(guān)節(jié)腫脹，可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變化增生，骨質(zhì)增生或三者并存。腫脹分三度：

輕度：略比健側(cè)腫脹中度：腫脹組織與髕骨相平重度：高出髕骨臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)疼痛39臨床表現(xiàn)（二）畸形：膝內(nèi)翻多見(jiàn)，也可有小腿內(nèi)旋，髕增大，肌肉萎縮關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，活動(dòng)時(shí)有不同響聲，如吱嘎、摩擦聲、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床表現(xiàn)（二）畸形：膝內(nèi)翻多見(jiàn)，也可有小腿內(nèi)旋，髕增大，肌肉40輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄：成人關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄；60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm不關(guān)節(jié)間隙狹窄

·軟骨下骨板硬化·骨贅形成·嚴(yán)重程度可分五度：

1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）2度：關(guān)節(jié)間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.5-1cm5度：嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子均無(wú)異41膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療課件42膝骨性關(guān)節(jié)炎國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：前個(gè)月大多數(shù)日膝痛關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨向聲晨僵<30min年齡大于或等于38歲膝檢查示骨性肥大骨關(guān)節(jié)炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在膝骨性關(guān)節(jié)炎國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：43臨床及放射學(xué)：前個(gè)月大多數(shù)日膝痛X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎年齡大于或等于38歲晨僵<30min關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲骨性關(guān)節(jié)炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在臨床及放射學(xué)：前個(gè)月大多數(shù)日膝痛44膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療非藥物治療藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療非藥物治療45骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育增強(qiáng)肌力的鍛煉參加疾病俱樂(lè)部輔助器械社會(huì)組織的醫(yī)學(xué)咨詢活動(dòng)彈撥髕骨與電話熱線糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具降低體重職業(yè)治療有氧操保護(hù)關(guān)節(jié)、節(jié)省能量理療日常生活中應(yīng)用的輔助工具活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育46控制癥狀藥物對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）·可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用·對(duì)明顯炎癥的效果不如布洛芬（Bradley,1992)·在緩解休息痛與運(yùn)動(dòng)痛方面亦不如NSAIDs（Eccles,1998)·是骨關(guān)節(jié)炎短期使用鎮(zhèn)痛劑中的首選藥控制癥狀藥物對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）47具有上消化道危險(xiǎn)因素者選NSAIDs時(shí)首選COX-2特異性抑制劑·塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）·羅非西布（萬(wàn)絡(luò)）可用于關(guān)