心血管急危重癥診斷與處理課件

心血管急危重癥診斷與處理心血管急危重癥了解急診、ICU心血管急危重癥常見病、多發(fā)病掌握心血管急危重癥和診斷與處理原則惡性心律失常的診斷與處理急性心功能不全的診斷與處理惡性高血壓的診斷與處理急性冠脈綜合癥的診斷與處理主動(dòng)脈夾層的識(shí)別與處理心血管急診與危重癥心血管急癥:指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥，此類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時(shí)常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊叩乃劳?。加?qiáng)急診、ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥患者心血管急癥的診斷和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。心血管急診與危重癥診斷診斷治療思維原則：邊搶救、邊治療、邊診斷診斷手段：臨床表現(xiàn)：胸痛、氣促、頻死狀態(tài)、休克、大汗、阿斯發(fā)作常規(guī)檢查手段：心電圖、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目：肌鈣白、肌紅蛋白、CK-MB、心肌酶特殊檢查：心超、胸部CT、冠脈造影、食道超聲、DSA等等心律失常的定義心律失常：竇房結(jié)激動(dòng)異?；蚣?dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常惡性心律失常：（致命性心律失常）①頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)嚴(yán)重心律失常的病因與誘因心臟器質(zhì)性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾?。盒菘?、失血、低氧、高原反應(yīng)、心衰等等；非心源性疾?。篊OPD、哮喘、重癥胰腺炎、AIDS、腦血管意外、外傷、中毒、電擊、妊高癥、高血壓危象等等；電解質(zhì)與酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、酸中毒、代堿等等；醫(yī)源性：心臟介入治療、溶栓治療、手術(shù)治療、心血管活性藥物使用、快速脫水、抗腫瘤藥物使用、抗心律失常藥物的使用等等心律失常分類

常見心律失常的分類對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩持續(xù)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動(dòng)心房撲動(dòng)單源性房性期前收縮心室顫動(dòng)心房顫動(dòng)單源性室性期前收縮Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯成對(duì)性室性期前收縮RonT型室性期前收縮電除顫①②③③惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況—房顫/房撲—窄QRS心動(dòng)過速—穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速—室性心動(dòng)過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)、食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷有效使用抗心律失常藥物室性心動(dòng)過速常用藥物及使用方法藥物劑量推注時(shí)間重復(fù)給藥時(shí)間總量維持量利多卡因（賽羅卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普魯卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴芐胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普羅帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛爾0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）1.8mg/kg10min室上速的常用藥物及使用方法藥物劑量使用方法注射時(shí)間中止發(fā)作時(shí)間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米（異搏定）5mg-10mg靜推3-5min80s6h>80%普羅帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg靜推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3min≤5min4-6h低于維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10min3-5min14h80%緩脈靈50mg靜推3-5min90s5-10min美西律200mg靜推3-5min8-12h70%心房顫動(dòng)的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉(zhuǎn)復(fù)率奎尼丁200mg1次/6小時(shí)，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時(shí)，口服<400mg/日50-90%索他洛爾80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛爾0.5mg/（kg·min）首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮(乙胺碘呋酮)200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普羅帕酮（心律平）70mg150mg-300mg靜推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地蘭）0.4mg靜推0.2mg/次急性心功能不全急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。急性左心衰：心源性肺水腫、心源性休克急性右心衰：心源性休克心衰臨床表現(xiàn)急性心力衰竭誘因感染劇烈的體力活動(dòng)過度的情緒緊張或激動(dòng)輸血、輸液過快或過量急性失血或嚴(yán)重貧血妊娠或分娩急性冠脈供血不足嚴(yán)重的心律失常（尤其是快速性心律失常）抵制心肌收縮力或血管擴(kuò)張藥物嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡與酸堿平衡失調(diào)誘因的糾正和關(guān)注也是我們搶救治療的關(guān)鍵!高血壓危象[定義]

高血壓急診（hypertensiveemergency）血壓急性升高而影響機(jī)體臟器功能，可伴或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥。[分類]

第一類：高血壓急診（靶器官損害）；第二類：高血壓亞急診（無靶器官損害）。處理關(guān)注要點(diǎn)：1.血壓升高的幅度；2.靶器官功能損害后果；3.降壓治療下降幅度；4.靶器官功能恢復(fù)情況。高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn)（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層）。需靜脈用藥、在30～60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平?！吨袊?guó)高血壓防治指南2005》《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)2010》高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min酚妥拉明

Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次急診高血壓靜脈用藥配制硝普鈉（50mg/支干粉）：50mg+NS50ml從0.6ml/h開始（10～200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml）：50mg+NS40ml從0.6ml/h開始（10～200ug/min）烏拉地爾（壓寧定、利喜定50mg/10ml）：250mg(50ml)從1.2ml/h開始（100～400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS40ml從2ml/h開始（2～8mg/h）常用降壓藥物靜脈制劑的特點(diǎn)藥品特點(diǎn)依那普利靜脈用ACEI，起效時(shí)間15分鐘，持續(xù)12-24小時(shí)。缺點(diǎn)：不適用于妊娠尼卡地平起效時(shí)間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時(shí)間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點(diǎn)：作為β阻滯劑，受所有β阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時(shí)間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率<2μg/kg/min。缺點(diǎn)：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時(shí)，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，大劑量時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈。通過降低前負(fù)荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓。急性冠脈綜合征（ACS）診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛；心電圖：典型Q波，ST-T波改變；其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等急性冠脈綜合征藥物治療冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥（避免耐藥）。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。急性冠脈綜合征藥物治療推薦的策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭?。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！急性冠脈綜合征藥物治療烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對(duì)冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求早期進(jìn)行抗凝、抗血小板、抗栓治療，使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。主動(dòng)脈夾層定義：血液通過主動(dòng)脈的內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，造成主埃及壁分離。病因：遺傳因素；先天性血管畸形；高血壓；特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變；主動(dòng)脈粥樣硬化；主動(dòng)脈炎；損傷；主動(dòng)脈夾層的處理原則病理分型：DeBakey法分型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)：疼痛，出血癥狀，缺血癥狀，壓迫癥狀，心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)不典型，多樣性、復(fù)雜性