慢性咳嗽診治 張緒紅課件

慢性咳嗽診治

機廠衛(wèi)生院責(zé)任師一、概述咳嗽是最常見呼吸道癥狀之一；咳嗽原因眾多（不僅僅限于呼吸系統(tǒng)）；診治難度較大；誤診、誤治嚴重（5年以上，“支氣管炎”，重復(fù)檢查，抗生素濫用）；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組(2009版）越來越重視，診療指南；需要加強多學(xué)科的協(xié)作。

二、咳嗽的分類

根據(jù)咳嗽病程亞急性：3-8周急性：<3周慢性：>8周

四、慢性咳嗽的病因和治療慢性咳嗽的常見病因包括：1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又稱鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.變應(yīng)性咳嗽（atopticcough，AC）。

其他病因：氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴張癥ACEI誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽

……多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。1.CVA定義：CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。診斷標準:慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。治療原則:

與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加支氣管舒張劑（β受體激動劑或氨茶堿）即可,必要時可短期口服小劑量激素；糖皮質(zhì)激素治療時間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3～1/2患者進展為典型哮喘。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);季節(jié)性或接觸特異性變應(yīng)原（花粉、塵螨）鼻—鼻竇炎表現(xiàn);變應(yīng)性咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2.體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變;部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選

馬來酸氯苯那敏鹽酸偽麻黃堿

。變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥(開瑞坦)，必要時可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血劑。細菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長使用時間；長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用;同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血劑小于1周。必要時鼻內(nèi)鏡手術(shù)。治療：對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴張劑治療無效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。4.GERC定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。GERD：1.非糜爛性反流?。∟ERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。診斷標準:

慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70（國內(nèi)標準，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。診斷性治療：對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。治療:

調(diào)整生活方式:

減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食；避免進食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:

時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)首選；

H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥胃粘膜保護劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮。其他病因：氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內(nèi)并不罕見，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X線胸片無明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。ACEI誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜；先常見病，后少見??；診斷和治療應(yīng)同步或順序進行；條件不具備時，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮