多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷

多發(fā)性骨髓瘤

（multiplemyeloma，MM）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種最常見的惡性漿細(xì)胞病，其特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細(xì)胞病主要特征：1、骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細(xì)胞2、血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變流行病學(xué)MM占惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率：黑人＞白人＞黃種人男性＞女性統(tǒng)計(jì)表明：日本男性發(fā)病率0.9～1.1/10萬女性發(fā)病率0.6～0.8/10萬新加坡男性0.8/10萬女性0.7/10萬我國發(fā)病率約1/10萬發(fā)病年齡：歐美70~80歲（中數(shù)年齡）我國50~60歲（中數(shù)年齡）病因：

MM病因尚未完全明確1、可能與電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染，基因突變有關(guān)2、很多化學(xué)物質(zhì)：石棉、砷、殺蟲劑、石油化學(xué)產(chǎn)品等

EB病毒、HHV-8病毒3、染色體畸變、癌基因的激活臨床表現(xiàn)：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)患者的首發(fā)癥狀很難直接聯(lián)系到本病，若不針對本病作進(jìn)一步檢查，則易發(fā)生誤診或漏診。1、骨痛本病的主要癥狀之一部位：以腰骶部最常見，其次為胸肋骨，四肢長骨少見，少數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛。2、貧血及出血傾向患者在不同程度的病程中表現(xiàn)不同程度的貧血。一般為正細(xì)胞正色素性貧血。（原因）出血：血小板減少和凝血障礙3、反復(fù)感染容易感染，以肺炎球菌性肺炎多見，其次為泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。病毒感染常以帶狀皰疹，周身性水痘多見。（原因）4、腎臟損害常見而且特征重要的致死原因之一異常的單克隆免疫球蛋白的過量生成，和重鏈和輕鏈的合成失去平衡。生成過多的輕鏈，分子量?。?3KD）可以從腎小球?yàn)V過，有從腎小管重吸收，造成了腎小管的損害。同時(shí)高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血綜合征、淀粉樣變性、腫瘤細(xì)胞浸潤，均可以造成腎損害。5、高鈣血癥骨髓瘤細(xì)胞分泌一些因子激活破骨細(xì)胞，使破骨作用增強(qiáng)。這些因子統(tǒng)稱破骨細(xì)胞激活因子（OAF），包括IL-6、腫瘤壞死因子、IL-11、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）整合素。等等破骨細(xì)胞激活－》溶骨作用增強(qiáng)－》血鈣濃度升高血鈣＞2.74mmol/L為高鈣血癥。高鈣血癥的危害：頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者會(huì)心律紊亂、昏迷致死。鈣沉積在腎臟導(dǎo)致腎的損害。6、高粘滯綜合癥血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，可以包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞之間的負(fù)電荷，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。使血清粘滯度增高，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起的一系列臨床表現(xiàn)為高粘滯血綜合癥。表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴(yán)重的有意識(shí)障礙、癲癇、昏迷等、高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關(guān)。濃度越高，粘滯越嚴(yán)重。IgM型的免疫球蛋白，因?yàn)榉肿恿看螅螤畈粚ΨQ，最容易聚集，故最易導(dǎo)致高粘滯綜合癥，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚體。7、高尿酸血癥血尿酸＞403umol/L為高尿酸血癥血尿酸增高的主要原因?yàn)楣撬枇黾?xì)胞的分解產(chǎn)生的尿酸增多，和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果。血尿酸增高也可以導(dǎo)致腎臟損害。8、神經(jīng)系統(tǒng)損害瘤細(xì)胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣變性等等均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的病變和癥狀的出現(xiàn)。9、淀粉樣變性免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀在組織器官中，即導(dǎo)致了本病的淀粉樣變性。受累的器官非常的廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝脾、腎、肺等等。10、肝肝脾腫大大及其他他瘤細(xì)胞的的浸潤、、淀粉樣樣變性導(dǎo)導(dǎo)致肝脾脾腫大。。但淋巴巴結(jié)一般般不腫大大。少數(shù)數(shù)有關(guān)節(jié)節(jié)疼痛，，關(guān)節(jié)腫腫脹，類類風(fēng)濕樣樣結(jié)節(jié)，，系骨關(guān)關(guān)節(jié)發(fā)生生淀粉樣樣變性的的表現(xiàn)。。實(shí)驗(yàn)室檢檢查1、血象象隨病情進(jìn)進(jìn)展而加加重。一般為正正細(xì)胞正正色素性性貧血，，如果有有出血傾傾向，慢慢性出血血，可以以表現(xiàn)為為小細(xì)胞胞低色素素貧血。。白細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)正常?；蛏陨陨栽龈?。。分類中中淋巴細(xì)細(xì)胞增多多為40～50％。外外周血涂涂片中可可見少量量瘤細(xì)胞胞(原幼漿細(xì)細(xì)胞)。血小板計(jì)計(jì)數(shù)正常?；驕p少少。血片顯示示成熟紅紅細(xì)胞呈呈“緡錢錢”狀排排列2、骨髓髓象骨髓瘤細(xì)細(xì)胞的出出現(xiàn)是MM的主要特特征。一一般＞5%（有有核細(xì)胞胞），多多者可以以占80～90％。骨髓呈增增生骨髓髓象。瘤瘤細(xì)胞多多時(shí)，粒粒紅系明明顯受抑抑。巨核核系受抑抑。在病程早早期，因因?yàn)榱黾?xì)細(xì)胞呈局局灶性分分布，可可能單個(gè)個(gè)部位穿穿刺不一一定可以以檢出瘤瘤細(xì)胞。。3、血清清異常單單克隆免免疫球蛋蛋白異常單克克隆免疫疫球蛋白白的增多多是本病病特征。。血清的的白蛋白白減少，，球蛋白白增多，，A/G比例倒置置。試驗(yàn)：血血清蛋白白電泳血清免疫疫電泳PCR測定免疫疫球蛋白白重鏈基基因重排排4、尿液液蛋白尿，，血尿。。本周蛋白白陽性（（輕輕鏈）尿液κ、λ輕鏈的檢檢查（MM患者的尿尿中往往往只出現(xiàn)現(xiàn)一種輕輕鏈，且且含量很很高。正正常人的的尿中有有κ、λ兩種輕鏈鏈，但是是含量均均低）5、腎功功能腎功能受受損，血肌酐、、尿素氮氮增高6、血生化化指標(biāo)血鈣增高血磷可以增增高或正常常膽固醇可以以增高或正正常或減低低（IGA型骨髓瘤膽膽固醇高，，IGG型骨髓瘤膽膽固醇低））骨髓瘤的分分型根據(jù)血清中中的M成分，可將將多發(fā)性骨骨髓瘤分為為以下八類類：1、IgG型最多見，占占50～60％2、IgA型占15～20％，骨骨髓中可見見火焰細(xì)胞胞。3、IgD型此型少見，，輕鏈多為為λ鏈4、IgE型此型罕見，，輕鏈多為為λ鏈5、IgM型此型國內(nèi)很很少見，易易引起高粘粘滯綜合癥癥。6、輕鏈型型此型占15～20％％。瘤細(xì)胞胞僅合成和和分泌單克克隆輕鏈，，不合成相相應(yīng)的重鏈鏈。分化較較差，增殖殖迅速，骨骨骼破壞及及腎功能損損害重，預(yù)預(yù)后差。7、雙克隆或多多克隆型此型少見常常見的的類型為IgM與IgG聯(lián)合，或IgM與IgA聯(lián)合。常見見的為一種種類型的輕輕鏈8、不分泌泌型又可分為不不合成型和和不分泌型型。前者瘤瘤細(xì)胞無免免疫球蛋白白的合成，，后者瘤細(xì)細(xì)胞有合成成但是不分分泌出來診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、血清中出出現(xiàn)大量單克克隆免疫球蛋蛋白或尿中出出現(xiàn)大量單一一輕鏈。2、骨髓中漿細(xì)胞胞明顯增多（（＞15%））并有幼稚漿漿細(xì)胞出現(xiàn)。。3、廣泛性骨骨質(zhì)疏松或溶溶骨性改變。。上述三條中兩兩條符合，即即可診斷。鑒別診斷容易誤診。誤誤診率高達(dá)60%。易誤誤診為慢性腎腎炎、營養(yǎng)性性貧血、再生生障礙性貧血血、老年性肺肺炎、慢性肝肝病、轉(zhuǎn)移癌癌、腰肌勞損損、反應(yīng)性漿漿細(xì)胞增多、、良性單克隆隆免疫球蛋白白血癥。對于不明原因因的血沉增快快、貧血、反反復(fù)感染、骨骨痛、蛋白尿尿的中年患者者進(jìn)行鑒別診診斷時(shí)，要排排除該病的可可能。本病還要和其其他惡性漿細(xì)細(xì)胞病相鑒別別：1、原發(fā)性巨巨球蛋白血癥癥（血中有大大量的單克隆隆IGM）。但是骨髓中是是以淋巴樣漿漿細(xì)胞增多為為主，非骨髓髓瘤細(xì)胞增多多，且少有溶溶骨性損害或或腎功能不全全。2、重鏈病血血清中僅出現(xiàn)現(xiàn)單克隆重鏈鏈，輕鏈缺如如，無本周蛋蛋白尿，多無無骨骼破壞。。3、原發(fā)性淀淀粉樣變性也也可出現(xiàn)血清清M蛋白和本周蛋蛋白尿，但骨骨髓中沒有骨骨髓瘤細(xì)胞，，也沒有溶骨骨損害。本病與反應(yīng)性性漿細(xì)胞增多多的鑒別診斷斷：反應(yīng)性漿細(xì)胞胞增多見于病病毒感染、細(xì)細(xì)菌感染等。。反應(yīng)性漿細(xì)胞胞增多癥骨髓髓中漿細(xì)胞一一般不超過10%并為正正常漿細(xì)胞，，免疫球蛋白白增多有限且且系多克隆性性，而非單克克隆性M蛋白，也無骨骨骼損害。MM骨髓象：骨髓髓瘤細(xì)胞大小小不一，可見見雙核型（）），瘤細(xì)胞胞胞質(zhì)中含大大量空泡。MM骨髓象：可見見三核型骨髓髓瘤細(xì)胞，胞胞體大，胞質(zhì)質(zhì)中含有大量量空泡MM骨髓象：：瘤細(xì)胞胞呈各種種形態(tài)，，可見原原始型（（）MM骨髓象：：骨髓瘤瘤細(xì)胞形形態(tài)各異異，可見見多核型型MM骨髓象：：可見多多核骨髓髓瘤細(xì)胞胞MM骨髓象：：可見多多核骨髓髓瘤細(xì)胞胞MM骨髓象：：可見火火焰狀骨骨髓瘤細(xì)細(xì)胞MM骨髓象：：可見火火焰狀骨骨髓瘤細(xì)細(xì)胞思考題1、什么叫叫NHL?2、HL的典型細(xì)細(xì)胞是什什么？它它具有怎怎樣的形形態(tài)特征征？3、HL的臨床分分期？4、惡性淋淋巴瘤最最常見的的好發(fā)部部位？5、多發(fā)性性骨髓瘤瘤的概念念？6、骨髓瘤瘤細(xì)胞的的形態(tài)特特征是什什么？7、多發(fā)性性骨髓瘤瘤的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)是是什么？？8、多發(fā)性性骨髓瘤瘤的分型型？9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。08:44:4808:44:4808:4412/23/20228:44:48AM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見頻。。。12月-2208:44:4808:44Dec-2223-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。08:44:4808:44:4808:44Friday,December23,202213、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。12月月-2212月月-2208:44:4808:44:48December23,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。23十十二二月月20228:44:48上上午午08:44:4812月月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月228:44上上午12月-2208:44December23,202216、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2022/12/238:44:4808:44:4823December202217、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。8:44:48上上午8:44上上午08:44:4812月-229、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時(shí)時(shí)停停止止成成功功??！。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。08:44:4808:44:4808:4412/23/20228:44:48AM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。12月-2208:44:4808:44Dec-2223-Dec-2212、世間成成事，不不求其絕絕對圓滿滿，留一一份不足足，可得得無限完完美。。。08:44:4808:44:4808:44Friday,December23,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2208:44:4808:44:48December23,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。23十二二月20228:44:48上上午08:44:4812月-2215、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。十二月228:44上午午12月-2208:44December23,202216、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2022/12/238:44:4808:44:4823December202217、空山新新雨后，，天氣晚晚來秋。。。8:44:48上午午8:44上午午08:44:4812月-229、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、閱閱讀讀一一切切好好書書如如同同和和過過去去最最杰杰出出的的人人談?wù)勗捲??！?8:44:4808:44:4808:4412/23/20228:44:48AM11、越越是是沒沒有有本本領(lǐng)領(lǐng)的的就就越越加加自自命命不不凡凡。。12月月-2208:44:4808:44Dec-2223-Dec-2212、越越是是無無能能的的人人，，越越喜喜歡歡挑挑剔剔別別人