肩難產(chǎn)診療常規(guī)

肩難產(chǎn)診療常規(guī)【概述】胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，稱(chēng)為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)好發(fā)于巨大兒、過(guò)期兒及頭盆不稱(chēng)時(shí)。由于肩難產(chǎn)發(fā)生突然，常不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，易發(fā)生嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其活躍晚期延長(zhǎng)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭下降阻滯、陰道助產(chǎn)手術(shù)娩出胎頭困難時(shí)，均應(yīng)警惕肩難產(chǎn)。胎頭娩出較快，胎頭娩出后頸部回縮，胎兒頦部緊緊壓向會(huì)陰部，胎肩娩出困難，則診斷為肩難產(chǎn)?！局委煼桨讣霸瓌t】注意識(shí)別容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)采取以下措施：做足夠大的會(huì)陰側(cè)切。可選擇屈大腿助產(chǎn)、壓前肩、旋肩、先牽出后肩等方法助產(chǎn)。做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。附：妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟度。但如果應(yīng)用不得當(dāng)，將危害母兒健康，對(duì)母兒都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如增加剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率等，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。一．引產(chǎn)的主要指征：1.延期妊娠（妊娠已達(dá)41周仍未臨產(chǎn)者）或過(guò)期妊娠。2.母體疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、腎病等。3.胎膜早破12~24小時(shí)未臨產(chǎn)者。4.胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤(pán)功能不良等。5.死胎及胎兒嚴(yán)重畸形。二．引產(chǎn)禁忌癥：1.絕對(duì)禁忌癥：孕婦嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩者，如:（1）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。（2）前置胎盤(pán)和前置血管。（3）明顯頭盆不稱(chēng)。（4）胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者。（5）宮頸浸潤(rùn)癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動(dòng)期。（7）未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒感染者。（8）對(duì)引產(chǎn)藥物過(guò)敏者。2.相對(duì)禁忌癥：（1）子宮下段剖宮產(chǎn)史。（2）臀位。（3）羊水過(guò)多。（4）雙胎或多胎妊娠。（5）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者。三．引產(chǎn)前準(zhǔn)備：1.嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征。2.仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。3.判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，如情況許可，盡可能促胎肺成熟后再引產(chǎn)。4.詳細(xì)檢查骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌癥。5.在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。6.妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的防治方案。7.簽署知情同意書(shū)。8.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。四．評(píng)價(jià)宮頸成熟度：目前公認(rèn)的評(píng)估成熟度常用的方法是Bishop評(píng)分法，評(píng)分大于6分提示宮頸成熟。評(píng)分越高，引產(chǎn)成功率越高。Bishop＞9分均成功，7～8分的成功率80％，4～6分成功率50％，≤3分均失敗。評(píng)分小于6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。宮頸改良Bishop評(píng)分（宮頸成熟度評(píng)分）指標(biāo)0分1分2分3分宮頸口開(kāi)大（cm）未開(kāi)1-23-4≥5宮頸管長(zhǎng)度（cm）及消容%≥2（0-30%）≥1（40-50%）≥0.5（60-70%）0（≥80%）宮頸軟硬度硬中軟宮頸位置后中前先露部高低S-3S-2S-1-S=0S+1-S+2五、促宮頸成熟的方法（一）前列腺素制劑促宮頸成熟如果宮頸評(píng)分<6分，則應(yīng)進(jìn)行促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑。PG促宮頸成熟的主要機(jī)制，一是通過(guò)改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，是膠原纖維溶解和基質(zhì)增加；二是影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成。目前臨床使用的前列腺素制劑有：（1）PGE2制劑，如陰道內(nèi)栓劑（可控釋地