結(jié)膜病角膜鞏膜

第七章結(jié)膜病

第八章角膜病

第九章鞏膜病吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科呂雪漫

第七章結(jié)膜病第一節(jié)概述結(jié)膜是半透明粘膜組織，由球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜三部分構(gòu)成。結(jié)膜富含神經(jīng)和血管結(jié)膜上皮與角膜上皮、淚道粘膜上皮及淚腺開口的上皮相延續(xù)。結(jié)膜大部分暴露于外界，易受外界環(huán)境的刺激和微生物感染，常見病為結(jié)膜炎，其次為變性疾病。第二節(jié)結(jié)膜炎總論【病因】微生物和非微生物；外源性和內(nèi)源性。常見為微生物感染，可有物理性刺激、化學(xué)性損傷、免疫性病變或全身病引起?！痉诸悺?/p>

1、病因：細菌性、衣原體性、病毒性和免疫相關(guān)性結(jié)膜炎。

2、病程：超急性、急性或亞急性、慢性結(jié)膜炎。

3、病理反應(yīng)的主要形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜炎。

【常見臨床表現(xiàn)】癥狀：異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。體征：結(jié)膜充血、水腫、滲出物、乳頭增生、濾泡、偽膜和真膜、肉芽腫、假性上瞼下垂、耳前淋巴結(jié)腫大等。1.結(jié)膜充血可由多種因素刺激引起，是結(jié)膜炎最常見的體征。特點：表層血管充血，以穹窿部明顯，向角膜緣方向充血減輕，可隨結(jié)膜機械性移動而移動，局部滴用腎上腺素后充血消失。結(jié)膜充血睫狀充血起源結(jié)膜血管角膜緣深層血管網(wǎng)顏色鮮紅色深紅色區(qū)域穹隆部明顯角膜緣處明顯移動度血管可移動不隨結(jié)膜移動滴入0.1%腎上腺素充血消失充血不消失結(jié)膜充血與睫狀充血鑒別

結(jié)膜充血睫狀充血2.結(jié)膜分泌物：分為膿性、粘膿性、水樣性。成分為淚液、瞼板腺分泌物、粘液、脫落的上皮細胞、病原體及滲出物。細菌性呈漿液性、粘液性或膿性；

病毒性呈水樣或漿液性；

過敏性及干眼病者呈粘稠絲狀；

淋球菌性呈大量膿性。3.乳頭增生：結(jié)膜炎的一種非特異性體征。多見于瞼結(jié)膜，外觀扁平，較小時呈天鵝絨樣外觀，角結(jié)膜緣部多呈圓頂狀。裂隙燈檢查其中心有擴張的毛細血管到達頂端，并呈輪輻樣散開。直徑大于1mm時稱巨大乳頭，由乳頭融合所致。上瞼結(jié)膜乳頭多見于春季結(jié)膜炎、結(jié)膜對異物（縫線、角膜接觸鏡等）的刺激反應(yīng)；下瞼多見于過敏性結(jié)膜炎。4.濾泡形成：淋巴細胞反應(yīng)引起：瞼結(jié)膜下的腺樣組織受刺激后淋巴增殖，為結(jié)膜上皮下淋巴細胞的局限性聚集。外觀光滑，半透明隆起呈半球形，一般0.5-2.0mm大小、白色或灰色、中央無血管，小血管在其邊緣繞行。大多數(shù)病毒性結(jié)膜炎、衣原體結(jié)膜炎、寄生蟲或藥物引起的結(jié)膜炎5.真膜和假膜由脫落的結(jié)膜上皮細胞、白細胞、病原體和富含纖維素性的滲出混合物形成。真膜是嚴重炎癥反應(yīng)滲出物在結(jié)膜面凝結(jié)而成，累及整個上皮，強行剝除后創(chuàng)面粗糙，易出血。假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮完整。腺病毒結(jié)膜炎是膜形成的最常見原因。6.球結(jié)膜水腫血管擴張時的滲出液進入到疏松的球結(jié)膜下組織。7.結(jié)膜下出血：色鮮紅，量多可呈暗紅色，多見于腺病毒、腸道病毒、Koch-Weeks桿菌感染。8.結(jié)膜肉芽腫9.結(jié)膜瘢痕10.假性上瞼下垂11.耳前淋巴結(jié)腫大【常用診斷方法】1、臨床檢查2、實驗室檢查細胞學(xué)檢查：細菌性感染嗜中性粒細胞↑；病毒感染單核細胞↑(尤其淋巴細胞)；衣原體感染嗜中性粒細胞和淋巴細胞↑，并可見包涵體；過敏性結(jié)膜炎嗜酸性和嗜堿性粒細胞↑。病原學(xué)檢查：結(jié)膜分泌物涂片，病原體培養(yǎng)、分離、鑒定，并可同時行藥敏試驗。此外，還有免疫熒光、酶免疫測定、PCR等?！局委熢瓌t】去除病因，局部給藥，輔以全身治療。急性期忌包扎患眼。1、局部治療：①眼液點眼：敏感的抗生素。急性期頻繁點眼，1-2小時1次。②眼膏涂眼。2、沖洗結(jié)膜囊：（生理鹽水或3%硼酸水）沖洗，每天1-2次，清除結(jié)膜囊分泌物。3、全身治療【預(yù)后和預(yù)防】1、預(yù)后：并發(fā)角膜炎損害視力，多數(shù)不遺并發(fā)癥。嚴重或慢性的可發(fā)生永久的損害。2、作好隔離與預(yù)防

切斷傳播途徑；避免接觸傳播；消毒；醫(yī)務(wù)人員防止交叉感染。正常情況下結(jié)膜囊存有正常菌群（表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、厭氧痤瘡丙酸桿菌等），通過釋放抗生素樣物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，抑制其他致病菌侵襲。當防御功能遭到破壞時，可發(fā)生感染。第三節(jié)細菌性結(jié)膜炎一、超急性細菌性結(jié)膜炎【病因】淋菌或腦膜炎球菌感染,成人多因自身感染，新生兒多因產(chǎn)道感染?！九R床表現(xiàn)】

癥狀：急，新生兒一般在生后2～3天發(fā)病。雙眼發(fā)病，癥狀猛烈，病情進展快。眼痛、畏光、流淚。

體征：眼瞼、球結(jié)膜高度充血水腫，嚴重球結(jié)膜突出瞼裂外。分泌物多呈膿性，稱為膿漏眼，嚴重可以發(fā)展到角膜潰瘍，常有耳前淋巴結(jié)腫大。成人癥狀相對較輕。腦膜炎球菌感染可發(fā)展成腦膜炎。

超急性細菌性結(jié)膜炎膿漏眼【診斷】癥狀體征，新生兒或有淋菌性尿道炎的成人，結(jié)膜刮片或分泌物培養(yǎng)?！局委煛烤植坑盟幒腿碛盟幉⒅?/p>

1）沖眼：高錳酸鉀水或1/5000升汞水

2）青霉素制劑頻繁點眼

3）全身用藥：青霉素和頭孢類，喹諾酮類【預(yù)防】嚴格隔離和消毒，防傳染。新生兒出生后滴抗生素眼藥水。二、急性或亞急性細菌性結(jié)膜炎又稱急性卡他性結(jié)膜炎，俗稱“紅眼病”。多春秋季發(fā)作，發(fā)病急，潛伏期1-3d，3-4d達高峰，以后減輕?！静∫颉糠窝祖溓蚓?、Koch-Weeks桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌?！九R床表現(xiàn)】癥狀：自覺流淚、異物感、灼熱感、刺痛。全身癥狀：體溫升高、身體不適。體征：結(jié)膜充血、水腫、分泌物多、偽膜等。金黃色葡萄球菌性：多伴瞼緣炎結(jié)膜充血、粘液或粘膿性分泌物，較少累及角膜。肺炎雙球菌性：有自限性，上瞼結(jié)膜及穹窿部結(jié)膜可有出血，很少引起化膿性。流感嗜血桿菌性：常見于兒童，可復(fù)發(fā)，偶發(fā)卡他性邊緣性角膜浸潤或潰瘍，嚴重者引起眶蜂窩織炎。白喉桿菌性：偽膜，可伴耳前淋巴結(jié)腫大?！驹\斷】臨床表現(xiàn)、分泌物涂片、結(jié)膜刮片檢查可見中性粒細胞和細菌?！局委煛咳コ∫?，抗感染治療。抗生素眼液滴眼，分泌物多時沖洗結(jié)膜囊，伴角膜炎時對癥治療?！绢A(yù)防】個人、集體衛(wèi)生，勤洗手，不拭眼；急性期者隔離；注意消毒；預(yù)防健眼；預(yù)防醫(yī)護交叉感染。三、慢性細菌性結(jié)膜炎可有急性結(jié)膜炎演變而來，或毒力弱致病菌感染。進展緩慢，持續(xù)時間長?！静∫颉拷瘘S色葡萄球菌、摩拉克菌?！九R床表現(xiàn)】

癥狀：多種多樣，眼癢、燒灼感、干澀、刺痛、疲勞等。體征：結(jié)膜輕度充血，可有瞼結(jié)膜憎恨、乳頭增生，粘液或白色泡沫樣分泌物，可伴潰瘍性瞼緣炎及眥部瞼緣炎。

【診斷】【治療】基本原則與急性結(jié)膜炎相似，需長期治療。第四節(jié)病毒性結(jié)膜炎病變程度存在個體差異，通常有自限性。按病程分急性（常見）和慢性。

急性：流行性角結(jié)膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎、咽結(jié)膜熱、單純皰疹病毒性結(jié)膜炎等；

慢性：傳染性軟疣性瞼結(jié)膜炎、水痘-帶狀皰疹病毒性瞼結(jié)膜炎、麻疹病毒性結(jié)膜炎等。一、流行性角結(jié)膜炎強傳染性?！静∫颉肯俨《?、19、29、37型?！九R床表現(xiàn)】發(fā)病急，癥狀重，雙眼發(fā)病。48小時內(nèi)出現(xiàn)濾泡、結(jié)膜下出血，可有假膜或真膜，數(shù)天后角膜彌散斑點狀上皮損害，2周后發(fā)展為上皮下浸潤，主要散布于中央角膜，形態(tài)大小一致，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。耳前淋巴結(jié)腫大，開始受累側(cè)明顯?！驹\斷】臨床表現(xiàn)及實驗室檢查?！局委煛?/p>

局部冷敷、血管收縮劑減輕癥狀；急性期抗病毒治療；角膜上皮下浸潤引起視力下降時可使用糖皮質(zhì)激素眼液，注意逐漸減量及副作用。注意避免人群間接觸傳播。強傳染性，爆發(fā)流行，自限性。又稱“阿波羅11號結(jié)膜炎”?！静∫颉?0型腸道病毒?！九R床表現(xiàn)】潛伏期短，18-48小時，病程短，5-7天。結(jié)膜下出血呈點狀或片狀，自上方球結(jié)膜向下方球結(jié)膜蔓延，多有濾泡形成，可伴角膜上皮炎、耳前淋巴結(jié)腫大?！驹\斷】臨床表現(xiàn)及實驗室檢查?！局委煛繜o特殊治療，有自限性。二、流行性出血性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎第五節(jié)衣原體結(jié)膜炎衣原體性結(jié)膜炎包括：沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎等。沙眼是由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。沙眼衣原體由我國湯飛凡、張曉樓等于1955年在世界上首次分離?！静∫颉緼、B、C或Ba抗原型衣原體感染?！九R床表現(xiàn)】多發(fā)于兒童及少年期，潛伏期5-14d；癥狀隱匿，可自行緩解，不留后遺癥；成人為亞急性或急性發(fā)病，早期即可出現(xiàn)并發(fā)癥。沙眼初期表現(xiàn)為濾泡性慢性結(jié)膜炎，以后逐漸進展到結(jié)膜瘢痕形成。急性發(fā)作：眼紅、眼痛、異物感、流淚及粘液膿性分泌物；可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴節(jié)腫大；乳頭、濾泡；1-2m進入慢性期。慢性期：◆結(jié)膜肥厚；乳頭增生；◆濾泡可融合，上瞼及上穹隆部顯著，壞死后留下瘢痕，線狀或星狀→網(wǎng)狀→白色腱樣?！艚悄ぞ墳V泡發(fā)生瘢痕化改變稱為Herber小凹?！艚悄た捎袦\層浸潤?！粼缙诔霈F(xiàn)角膜血管翳，其末端常見浸潤灶，可形成潰瘍。★至少符合以下二項：★至少符合以下二項：角膜血管翳結(jié)膜瘢痕★至少符合以下二項：【后遺癥和并發(fā)癥】：瞼內(nèi)翻及倒睫；上瞼下垂；瞼球粘連；實質(zhì)性角結(jié)膜干燥癥；慢性淚囊炎；角膜混濁?！九R床分期】

臨床現(xiàn)多采用我國1979年制定的分期：Ⅰ期(進行活動期)：上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。Ⅱ期（退行期）：上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?，僅留少許活動病變。Ⅲ期（完全瘢痕期）：上瞼結(jié)膜活動病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。1987年WHO介紹了一種簡單分期評價沙眼嚴重程度結(jié)膜濾泡：上瞼結(jié)膜5個以上濾泡彌慢性結(jié)膜感染：彌漫性浸潤、乳頭增生、血管模糊區(qū)＞50%瞼結(jié)膜瘢痕：典型的瞼結(jié)膜瘢痕倒睫：嚴重倒睫或眼瞼內(nèi)翻角膜混濁：不同程度的角膜混濁【診斷】至少符合以下二項：上瞼結(jié)膜5個以上濾泡；典型的瞼結(jié)膜瘢痕；角膜緣濾泡或Herbert小凹。廣泛的角膜緣血管翳?！飳嶒炇覚z查結(jié)膜刮片見包涵體；熒光抗體染色、PCR等檢測沙眼衣原體抗原?！捐b別診斷】慢性濾泡性結(jié)膜炎（兒童、青少年，雙側(cè)，下穹隆及下瞼結(jié)膜濾泡，大小均勻，排列整齊）春季結(jié)膜炎（乳頭大而扁平，上穹隆無病變，無角膜血管翳，分泌物見嗜酸性粒細胞）包涵體性結(jié)膜炎（下穹隆及下瞼結(jié)膜，無角膜血管翳）巨乳頭性結(jié)膜炎（有角膜接觸鏡配戴史）【治療】衣原體對四環(huán)素或紅霉素最敏感，其次是磺胺嘧啶、利福平等。全身治療：急性期或嚴重的，全身應(yīng)用抗生素，療程3-4w。局部治療：0.1%利福平眼液、0.5%新霉素眼液，紅霉素眼膏等，療程至少10-12w。并發(fā)癥治療：手術(shù)矯治?！绢A(yù)防】改善環(huán)境衛(wèi)生良好衛(wèi)生習慣避免接觸又稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎。速發(fā)型（由體液免疫介導(dǎo)）：春季角結(jié)膜炎、枯草熱、異位性結(jié)膜炎遲發(fā)型（由細胞介導(dǎo)）：泡性角結(jié)膜炎自身免疫性疾?。焊稍镄越墙Y(jié)膜炎、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征

第六節(jié)免疫性結(jié)膜炎又稱“春季卡他性結(jié)膜炎”、“季節(jié)性結(jié)膜炎”。是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病。20歲以下男性多見?！静∫颉坎幻?，與致敏源有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】

癥狀：眼部奇癢。體征：瞼結(jié)膜型：上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣，炎癥靜止后可消退不留痕角結(jié)膜緣型：角膜緣黃褐色或污紅色膠樣增生，上方明顯，盾形潰瘍、Horner-Trantas結(jié)節(jié)混合型春季角結(jié)膜炎（VKC）【診斷】臨床表現(xiàn)及實驗室檢查（嗜酸性粒細胞）?！局委煛坑凶韵扌?，治療取決于患者癥狀及病變嚴重程度。冷敷、糖皮質(zhì)激素、肥大細胞穩(wěn)定劑、免疫抑制劑、人工淚液等其他結(jié)膜病結(jié)膜結(jié)石是在瞼結(jié)膜面出現(xiàn)的黃白色凝結(jié)物。由脫落的上皮細胞和變性白細胞凝固而成。一般無自覺癥狀，無需治療；如突出表面引起異物感，可剔除。翼狀胬肉是一種向角膜表面生長的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，常發(fā)生于鼻側(cè)。病因不清，與紫外線照射、遺傳及病毒感染有關(guān)。分頭、頸、體3部分。侵及瞳孔區(qū)可手術(shù)治療，易復(fù)發(fā)。假性胬肉由外傷、手術(shù)、炎癥傷及角膜緣區(qū)引起的結(jié)膜與角膜粘連與真性胬肉鑒別：沒有典型的外形特點；可發(fā)生在角膜任何位置；明確外傷史；下方?？杀惶结樛ㄟ^。瞼裂斑位于瞼裂區(qū)，黃白色三角形，很少侵及角膜。結(jié)膜色素痣先天性良性錯構(gòu)瘤，來源于神經(jīng)外胚層，極少惡變。結(jié)膜皮樣瘤先天性良性腫瘤常見于顳下角膜緣、顳上近外眥部球結(jié)膜下。結(jié)膜鱗狀細胞癌一種比較常見的結(jié)膜惡性腫瘤多發(fā)生于瞼裂區(qū)角膜緣、瞼緣皮膚結(jié)膜交界、內(nèi)眥部淚阜處。惡性黑色素瘤潛在致命性腫瘤常見于球結(jié)膜或角鞏膜緣。

第八章角膜病第一節(jié)概述

角膜病----嚴重致盲性眼病我國第二位致盲性眼病炎癥、外傷、先天性異常、變性、營養(yǎng)不良腫瘤

感染性角膜炎是第一位致盲性角膜病是眼球壁的組成部分，也是重要的屈光間質(zhì)。5層：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮層。角膜的組織結(jié)構(gòu)和生理角膜生理特點透明性：完整的角膜上皮和淚膜、基質(zhì)層纖維規(guī)則排列、無血管及“脫水狀態(tài)”（1>內(nèi)皮細胞的Na+-K+-ATP泵；2>上皮和內(nèi)皮的機械性屏障；3>淚液蒸發(fā)和滲透壓梯度）。營養(yǎng)來源：房水、淚膜、角膜緣血管網(wǎng)感覺神經(jīng)纖維豐富屈光力強（+43.25D）“免疫赦免狀態(tài)”，成功率最高的一種器官移植角膜的病理生理特點角膜緣及周邊部免疫活性細胞和活性因子含量高于中央部----角膜緣或周邊部易發(fā)生免疫性角膜??；中央部角膜易發(fā)生感染性角膜病。上皮層再生能力強，不留瘢痕；角膜前彈力層、內(nèi)皮層不可再生；基質(zhì)層損傷由瘢痕組織修復(fù)。角膜病變改變屈光狀態(tài)，影響視力。一、角膜炎總論【病因】感染性：細菌、真菌、病毒、衣原體、棘阿米巴、梅毒螺旋體內(nèi)源性：自身免疫性疾病如類風濕性關(guān)節(jié)炎；全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：結(jié)膜、鞏膜、虹膜、睫狀體等炎癥波及【分類】尚未統(tǒng)一。多按病因分類：感染性（細菌性、病毒性、真菌性等）、免疫性、營養(yǎng)不良性、神經(jīng)麻痹性等。第二節(jié)角膜炎癥【角膜炎病理過程】4個階段：浸潤期潰瘍形成期炎癥消退期愈合期浸潤期充血、滲出、炎癥細胞侵入，局限性灰白色混濁灶；治愈浸潤消失，角膜透明潰瘍形成期變性、壞死、組織脫落，缺損，形成潰瘍；病灶底部灰白污穢，邊緣不清，角膜水腫，并發(fā)虹膜睫狀體炎繼續(xù)發(fā)展：角膜后彈力層膨出、穿孔或角膜瘺、眼內(nèi)炎炎癥消退期經(jīng)過治療，炎癥逐漸消退，潰瘍邊緣浸潤減輕，基質(zhì)壞死、脫落停止，可有新生血管長入愈合期炎癥控制、上皮再生、瘢痕修復(fù)；瘢痕性混濁：角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑并發(fā)癥：粘連性白斑、繼發(fā)青光眼、角膜葡萄腫角膜炎病理過程及轉(zhuǎn)歸【臨床表現(xiàn)】癥狀：眼部刺激癥狀（疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣）；不同性狀分泌物；視力不同程度下降。體征：睫狀充血；角膜浸潤；角膜潰瘍；可并發(fā)虹膜睫狀體炎：房水閃輝、前房積膿【診斷】病史：外傷史、藥物史、既往史、全身情況。臨床表現(xiàn)：典型癥狀、體征實驗室檢查：角膜刮片、細菌培養(yǎng)、組織活檢、共焦顯微鏡【治療】原則：控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進潰瘍愈合和減輕瘢痕形成。二、感染性角膜炎細菌性角膜炎【病因】葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌等感染。誘因：角膜外傷、角膜接觸鏡、干眼、濫用滴眼液、維生素缺乏、糖尿病等?！九R床表現(xiàn)】

起病急；眼部刺激癥狀明顯；浸潤灶黃白色，致密，伴膿性分泌物；可有前房積膿；革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍圓形或橢圓性局灶性膿腫，周圍有灰白浸潤，邊界清晰革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜潰瘍快速發(fā)展的角膜液化性壞死、基質(zhì)變薄、表面黃綠色分泌物，大量前房積膿【治療】立即積極用藥，局部使用抗生素是最有效途徑。初診患者根據(jù)病情給藥廣譜抗生素，頻繁點眼，1/15-30min根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥懷疑感染擴散到鞏膜和/或眼內(nèi)，結(jié)膜下注射（需謹慎）、全身給藥并發(fā)虹膜睫狀體炎：散瞳、膠原酶抑制劑手術(shù)治療：角膜清創(chuàng)、結(jié)膜病掩蓋、羊膜移植、角膜移植真菌性角膜炎【病因】曲霉菌屬、鐮孢菌屬、彎孢菌屬、念珠菌屬等感染。誘因：角膜外傷（尤其植物外傷）、角膜接觸鏡、干眼、濫用滴眼液、糖尿病等?！九R床表現(xiàn)】

多有植物外傷史或長期使用激素和抗生素史；起病緩慢；眼部刺激癥狀較輕；浸潤灶白色或乳白色，致密，表面牙膏樣或苔垢樣；潰瘍周圍基質(zhì)溶解形成淺溝；周圍有免疫環(huán)；

“偽足”或衛(wèi)星灶；角膜后斑塊狀沉著物；灰白色粘稠前房積膿；真菌性角膜炎“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色高起角膜面病灶【診斷】植物性損傷史，局部或全身長期應(yīng)用抗菌藥、糖皮質(zhì)激素病史自覺癥狀輕，病程緩慢2～4周角膜病灶特征大量不典型病例需依靠實驗室檢查確診共焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)真菌菌絲【治療】抗真菌藥多烯類如0.25%二性霉素B眼藥水、5%納他霉素咪唑類如0.5%咪康唑眼藥水嘧啶類如1%氟胞嘧啶眼藥水眼水、眼藥膏球結(jié)膜下注射（一般不采用）全身抗真菌藥

輔助治療同細菌性角膜炎（禁用激素）手術(shù)治療同細菌性角膜炎真菌性角膜潰瘍術(shù)前真菌性角膜潰瘍術(shù)后角膜移植治療真菌性角膜潰瘍單純皰疹病毒性角膜炎【病因】單純皰疹病毒（HSV）感染。一般有原發(fā)感染病史，病毒潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，當免疫力降低、感冒發(fā)熱、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、紫外線損傷等時，容易復(fù)發(fā)。【臨床表現(xiàn)】

原發(fā)性單純皰疹病毒感染：少數(shù)幼兒感染后發(fā)??；多表現(xiàn)在口唇部，眼部少有受累；眼部受累表現(xiàn)為急性濾泡性、偽膜性結(jié)膜炎，角膜上皮炎，少有基質(zhì)炎；全身發(fā)熱、耳前淋巴結(jié)腫大；原發(fā)性單純皰疹病毒感染復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒感染：有典型的臨床表現(xiàn)，個體差異，表現(xiàn)不同，分為4種類型；

1）上皮型角膜炎

2）營養(yǎng)性角膜病變

3）基質(zhì)型角膜炎

4）內(nèi)皮型角膜炎1）上皮型角膜炎角膜上皮灰白色點狀混濁融合擴大形成樹枝狀，末端可見分叉和結(jié)節(jié)狀膨大地圖狀角膜潰瘍2）營養(yǎng)性角膜病變原因：基底膜損傷、淚膜不穩(wěn)定、神經(jīng)營養(yǎng)障礙持續(xù)性上皮缺損抗病毒藥物可加重病情多發(fā)生在HSK恢復(fù)期或靜止期3）基質(zhì)性角膜炎分免疫性、壞死性2種；免疫性：盤狀角膜炎，基質(zhì)對病毒抗原的遲發(fā)超敏反應(yīng)，角膜上皮完整，中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫，一般不伴明顯炎性細胞浸潤和新生血管，后彈力層可有皺褶，可有KP，可有自限性，慢性或反復(fù)發(fā)作后可發(fā)生大泡性角膜病變；壞死性：基質(zhì)溶解壞死，上皮廣泛缺損，灰白色膿腫病灶，誘發(fā)基質(zhì)新生血管4）角膜內(nèi)皮炎分盤狀、彌漫性、線狀3種；內(nèi)皮對病毒抗原的遲發(fā)超敏反應(yīng)盤狀：角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)水腫，呈毛玻璃樣外觀，水腫區(qū)內(nèi)皮面有角膜沉積物，伴輕中度虹膜炎。線狀：角膜緣開始的內(nèi)皮沉積物，伴周邊角膜水腫，可導(dǎo)致眼壓升高嚴重者可導(dǎo)致內(nèi)皮功能失代償【治療】目的：抑制病毒復(fù)制，減輕嚴重反應(yīng)引起的角膜損害。不同類型治療重點不同上皮型：抗病毒藥物基質(zhì)型：抗病毒+激素內(nèi)皮型：抗病毒+激素+保護內(nèi)皮營養(yǎng)性角膜病變：同神經(jīng)麻痹性角膜炎并發(fā)虹膜睫狀體炎：散瞳手術(shù)治療包括：角膜基質(zhì)炎、神經(jīng)麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎、絲狀角膜炎、免疫性角膜炎、淺層點狀角膜炎等。免疫性角膜炎通常發(fā)生在角膜周邊部或角膜緣，其中，蠶食性角膜潰瘍最典型。三、非感染性角膜炎蠶食性角膜潰瘍Moorenulcer，是一種原發(fā)性、慢性、疼痛性角膜潰瘍，常位于角膜周邊部，呈進行性發(fā)展?！静∫颉坎幻?，但一般認為是一種免疫性疾病。病變受累區(qū)結(jié)膜有大量淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞及嗜酸性粒細胞?！九R床表現(xiàn)】多見于老年人，多為單眼，進展緩慢；劇烈疼痛、畏光、流淚、視力下降；潰瘍沿角膜緣呈環(huán)狀發(fā)展，向中央浸潤，成潛掘狀，潰瘍區(qū)與角膜緣間無正常角膜組織分隔，且潰瘍不侵犯鞏膜；潰瘍侵蝕深度約占基質(zhì)層的1/2，常不向深部發(fā)展引起后彈力膜膨出或穿孔者少見。

周邊區(qū)逐漸修復(fù)伴新生血管長入蠶食性角膜潰瘍【治療】棘手局部糖皮質(zhì)激素、膠原酶抑制劑、環(huán)孢素A、他克莫司（FK506）維生素嚴重者全身免疫抑制劑手術(shù)【定義】角膜變性：指由于某些既往疾病引起的角膜組織退行性變和功能減退。角膜營養(yǎng)不良：指由于基因異常引起的角膜組織結(jié)構(gòu)或功能的進行性損害，并具有病理組織學(xué)特征的病變，與角膜營養(yǎng)狀況和系統(tǒng)性疾病無關(guān)。有遺傳性。第三節(jié)角膜變性與角膜營養(yǎng)不良一、角膜變性邊緣性角膜變性又稱Terrien邊緣變性。是一種雙側(cè)性周邊部角膜擴展病?！静∫颉坎幻?，與免疫有關(guān)。病理特點角膜上皮、后彈力層及內(nèi)皮層正常，Bowman膜缺損或不完整，基質(zhì)層有大量酸性粘多糖沉著?！九R床表現(xiàn)】多青年發(fā)病，多雙眼，進展緩慢；一般無疼痛、畏光等刺激癥狀，視力進行性下降；角膜邊緣部變薄、擴展，鼻上多見；逐漸融合成全周邊緣部變薄，侵蝕深度常>1/2角膜厚度，可僅殘留上皮及膨出的后彈力層，輕微外力可致穿孔；變薄區(qū)可有淺層新生血管；邊緣性角膜變性【治療】藥物治療無效，手術(shù)治療為主。老年環(huán)是角膜周邊部基質(zhì)內(nèi)的類脂質(zhì)沉著，主要沉積于靠近前、后彈力層的部位。二、角膜營養(yǎng)不良根據(jù)受累角膜層次分為前部、基質(zhì)及后部角膜營養(yǎng)不良。上皮基底膜營養(yǎng)不良又稱地圖-點狀-指紋狀營養(yǎng)不良，是最常見的前部角膜營養(yǎng)不良?！静∫颉靠赡転槌Ｈ旧w顯性遺傳。病理：基底膜異常增生，向上皮內(nèi)突出，基底膜下囊腫?！九R床表現(xiàn)】女性多見，雙眼發(fā)??；反復(fù)眼痛、眼刺激癥狀及暫時性視物模糊；角膜中央上皮層及基底膜內(nèi)可見灰白色小點及斑片、地圖樣和指紋狀細小線條；可有上皮反復(fù)剝脫；上皮基底膜營養(yǎng)不良【治療】局部5%氯化鈉眼液、眼膏，人工淚液等。上皮剝脫可帶繃帶鏡嚴重者可刮除上皮，繃帶包扎準分子激光去除上皮第四節(jié)角膜軟化癥由維生素A缺乏引起。夜盲、角膜干燥、溶解、壞死、感染、粘連性角膜白斑、角膜葡萄腫第五節(jié)角膜先天異常圓錐角膜是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的先天發(fā)育異常。青春期前后發(fā)病，多雙側(cè)性；視力進行性下降，大散光晚期角膜混濁，角膜移植第六節(jié)角膜腫瘤角膜皮樣瘤角膜內(nèi)上皮癌角膜鱗狀細胞癌第七節(jié)角膜接觸鏡引起的并發(fā)癥鏡片本身：鏡片缺陷、鏡片沉積物接觸鏡引起的角膜和結(jié)膜異常：中毒性結(jié)膜炎過敏反應(yīng)