危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全課件

危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis的概念A(yù)CCP/SCCM2020/11/32危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis的概念A(yù)CCP/SCCM2020/11/32Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體SeveresepsisSepsis+Signsofsepsis-relatedorgandysfunctionSuchasAlteredlungfunction(hypoxemia)Alteredrenalfunction(increasedScr)Alteredcoagulation(lowplatelets,DIC)Alteredliverfunction(hyperbilirubinemia)AlteredmentalstatusAlteredhemodynamicstatus2020/11/33SeveresepsisSepsis2020/11/33

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF感染--嚴(yán)重感染--感染性休克2020/11/34

SurvivingSepsisCompaign

拯救Sepsis運(yùn)動(dòng)巴塞羅那宣言ESICMSCCMISF

2002年10月2日,西班牙Committoagoalofa25%relativereductionofmortalityfromsepsisin5Y2020/11/35SurvivingSepsisCompaign

拯救SeSteroidtherapyinsepticshockThecurrentdefinitionRelativeadrenalinsufficiencyRapidclinicalandhemodynamicimprovementincatecholamine-dependentpatientsaftertheadministrationof200to300mghydrocortisoneperdayLigtenbergJJM,ZijlstraJG:RelativeAdrenalInsufficiencySyndrome.20022020/11/36Steroidtherapyinsepticshoc內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/37內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/37正常腎上腺皮質(zhì)功能ACTH25pg/ml(Stressdose:1-2ug)Cortisol20ug/dl5-10%Freeinplasma(Majority:Cortisol-binding-globulin)

Biologicaleffect2020/11/38正常腎上腺皮質(zhì)功能ACTH25pg/ml2020/11腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)代謝與內(nèi)環(huán)境提供細(xì)胞能量代謝底物，應(yīng)對(duì)應(yīng)激和損傷修復(fù)血糖升高刺激肝臟糖異生抑制脂肪組織攝取葡萄糖刺激脂肪組織釋放自由脂肪酸刺激蛋白分解釋放游離氨基酸2020/11/39腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)代謝與內(nèi)環(huán)境2020/11/39腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)維持循環(huán)功能部分參與兒茶酚胺(及其受體)和KNaATP酶的合成－－維持血管張力和心肌收縮力抑制NO的合成－－調(diào)節(jié)血管張力和通透性炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)抑制炎癥胞的聚集和激活：減少炎癥細(xì)胞(淋巴、NK細(xì)胞、單核吞噬、嗜酸嗜堿、肥大)在炎癥部位聚集，并抑制炎癥細(xì)胞功能誘導(dǎo)IkB表達(dá)/抑制NF-kB活化，抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、TNF等介質(zhì)表達(dá)抑制環(huán)氧化酶和PLA2的表達(dá)抑制補(bǔ)體活化促進(jìn)抗炎介質(zhì)的表達(dá)：IL-1ra,IL-10sTNF受體…………2020/11/310腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)維持循環(huán)功能炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)2020/1內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/311內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/311腎上腺皮質(zhì)功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質(zhì)激素分 泌不足分類(lèi)：慢性原發(fā)性AI：腎上腺皮質(zhì)直接損害慢性繼發(fā)性AI：促腎上腺皮質(zhì)激素不足急性腎上腺危象：慢性疾病出現(xiàn)應(yīng)激2020/11/312腎上腺皮質(zhì)功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質(zhì)激素分AI常見(jiàn)病因OelkersW.Adrenalinsufficiency.NEnglJMed,1996,335:1206End-stageofAIDS:5%AI2020/11/313AI常見(jiàn)病因OelkersW.AdrenalinsuAI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI疲倦、乏力、精神抑郁厭食、消瘦眩暈、體位性低血壓惡心、嘔吐、腹瀉低鈉、低血糖、正細(xì)胞貧血原發(fā)性AI和相關(guān)的疾病色素沉著高鉀白斑自身免疫性甲狀腺病繼發(fā)性AI和相關(guān)疾病皮膚蒼白，但無(wú)貧血閉經(jīng)，性功能減退毛發(fā)稀小小睪丸繼發(fā)性甲減，怕冷青春期生長(zhǎng)遲緩尿崩癥2020/11/314AI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI2020/11/3腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度8-9AM采血正常血漿皮質(zhì)醇6-24ug/dl血漿皮質(zhì)醇<3ug/dl確診AI

血漿皮質(zhì)醇>=20ug/dl排除AI中間值需要進(jìn)一步動(dòng)態(tài)試驗(yàn)（低血糖應(yīng)激試驗(yàn)等）JClinEndocrinolMetab,1994,79:9232020/11/315腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度8-9AM采血J腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度懷疑原發(fā)性AI：同時(shí)測(cè)定基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTHACTH>100pg/ml皮質(zhì)醇降低或正常基礎(chǔ)ACTH有助于鑒別原發(fā)和繼發(fā)AIJClinEndocrinolMetab,1992,75:2592020/11/316腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度懷疑原發(fā)性AI：腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)ACTH刺激實(shí)驗(yàn)ACTHtestACTH250ugIV0、30、60mincortisollevelACTHtest的判讀T0和T30/T60的血漿cortisol>=20ug/ml－排除原發(fā)性AIACTH不能刺激cortisol釋放：考慮原發(fā)性AI嚴(yán)重繼發(fā)性AI－皮質(zhì)萎縮－ACTH刺激也無(wú)反應(yīng)JClinEndocrinolMetab,1994,79:923ClinEndocrinol,1998,49:2872020/11/317腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)ACTH刺激實(shí)驗(yàn)ACTHtest腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)低血糖應(yīng)激試驗(yàn)/甲吡丙酮試驗(yàn)/CRH刺激試驗(yàn)低血糖應(yīng)激試驗(yàn)－刺激完整的HPA血糖<40mg%(0.1~0.15U/kgRIIV)at8AMPlasmaglucoseandcortisolaremeasuredbeforeand15,30,45,60,75,90min血漿cortisol>=20ug/ml－排除AI

甲吡丙酮試驗(yàn)(cortisol11-羥化酶抑制劑)甲吡丙酮30mg/kg夜間口服8AM測(cè)定11脫氧cortisol(cortisol前體)和cortisol濃度AI:11脫氧cortisol<7ug/dl+cortisol<8ug/dlCRH刺激試驗(yàn)CRH100ugivACTH/CortisolafterCRHivto90minACTHpeakat15-30min,cortisol30-45min缺乏可靠的判斷標(biāo)志刺激強(qiáng)度較低血糖應(yīng)激試驗(yàn)小2020/11/318腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)低血糖應(yīng)激試驗(yàn)/甲吡丙酮試驗(yàn)/CR經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷OelkersW,etal.NEnglJMed,1996,335:1206-1212.

2020/11/319經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷OelkersW,eta內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/320內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/320應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平升高失去晝夜節(jié)律性2020/11/321應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇2020/11/32剖腹探查

基礎(chǔ)皮質(zhì)醇1~2d和節(jié)律7d恢復(fù)HumeDM.Surgery1962;52:174-87.CooperCE.JClinInvest1962;41:1599-60570y全胃切除病人術(shù)前濃度和節(jié)律均正常術(shù)中Cortisol明顯升高，并持續(xù)到術(shù)后72h皮質(zhì)醇節(jié)律到7d才恢復(fù)2020/11/322剖腹探查

基礎(chǔ)皮質(zhì)醇1~2d和節(jié)律7d恢復(fù)HumeDM.嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高和節(jié)律紊亂超過(guò)1W18patswithseveresepsis12patswhounderwentsurgeryformultipletrauma.Theserumcortisolremainedelevatedformorethan1weekVermesI.JClinEndocrinolMetab1995;80:12382020/11/323嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高和節(jié)律紊亂超過(guò)1W1嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高M(jìn)elbyandSpink20patswithsepticshockMeancortisolconc:

63ug/dl(30-160ug/dl)CritCareClin,2001,17:25-42Scheinetal:37patswithsepticshockMeancortisolconc:

50.7ug/dl(5.6-400ug/dl)Only8%ofpats:cortisol<25ug/dlCCM1985,13:477-479MarikPE,etal.12patswithhypotensionsecondarytoacuteGIbleedingMeancortisolconc:

50ug/dl(32-100ug/dl)2020/11/324嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高M(jìn)elbyand2020/11/3252020/11/325應(yīng)激狀態(tài)腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)皮質(zhì)醇水平》18-20ug/dl=腎上腺皮質(zhì)功能正常??臨床表現(xiàn)：循環(huán)難以維持 內(nèi)環(huán)境紊亂ACTH反應(yīng)不好糖皮質(zhì)激素治療有效=AI？2020/11/326應(yīng)激狀態(tài)腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)皮質(zhì)醇水平》18-20ug/dl=內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/327內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/327危重病人常發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全糖皮質(zhì)激素合成減少糖皮質(zhì)激素活性下降糖皮質(zhì)激素抵抗腎上腺皮質(zhì)功能不全2020/11/328危重病人常發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全糖皮質(zhì)激素合成減少腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激狀態(tài)下

腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷總體有困難臨床表現(xiàn)：缺乏特征性主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平:18~20ug/dl？ACTH試驗(yàn)－反映腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能是否腎上腺皮質(zhì)對(duì)低血壓的反應(yīng)是否對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效金標(biāo)準(zhǔn)？！是否能夠反映預(yù)后與經(jīng)典AI診斷有沖突2020/11/329應(yīng)激狀態(tài)下

腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷總體有困難2020/11一、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平危重病人存在強(qiáng)大的腎上腺皮質(zhì)刺激因素：低血壓全身性感染嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷危重病人基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＝Stresslevel如何用Stresslevel來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低下？？2020/11/330一、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平危重病人存在強(qiáng)大的腎上腺皮質(zhì)刺激因素：如何260patsinICUMeanserumcortisollevelSurvivors: 27ug/dlNonsurvivors: 47ug/dlCortisol<25ug/dl:對(duì)應(yīng)激缺乏反應(yīng)基礎(chǔ)皮質(zhì)醇>25ug/dl預(yù)后兇險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素RothwellPM,etal.CritCareMed,1995,23:78-83危重病人Stresslevelofcortisol

>25ug/ml2020/11/331260patsinICU基礎(chǔ)皮質(zhì)醇>25ug/dl預(yù)AIinhigh-risksurgicalICUpatsRiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

2020/11/332AIinhigh-risksurgicalICU基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<25ug/dl作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

Cortisol濃度<25ug/dl是類(lèi)固醇治療有效性休克2020/11/333基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<25ug/dl作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)RiverEP,基礎(chǔ)cortisol濃度對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>1753(69)88(79)2.3.1350>2632(42)62(55)3.5.06Mean>3416(21)47(42)9.2.00275>4512(16)36(36)6.6.01AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/334基礎(chǔ)cortisol濃度對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷ThreT0皮質(zhì)醇水平越高---預(yù)后越差T0皮質(zhì)醇(ug/dl)TotalSurvivors(Annane,n=77)(中大醫(yī)院，n=28)Nonsurvivors(Annane,n=112)(中大醫(yī)院，n=24)pAnnane3428281839330.002中大醫(yī)院27.912.821.410.135.511.50.000AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/335T0皮質(zhì)醇水平越高---預(yù)后越差T0皮質(zhì)醇(ug/dl)To基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<危重病人平均水平作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/336基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<危重病人平均水平2020/11/336二、ACTH應(yīng)激試驗(yàn)ACTH應(yīng)激試驗(yàn)

＝腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能如何用ACTH試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低下？？2020/11/337二、ACTH應(yīng)激試驗(yàn)如何用ACTH試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

AI患者：GS逆轉(zhuǎn)休克/降低病死率更為突出AI：ACTHtest---cortisol<9ug/dl2020/11/338RiverEP,etal.Chest,2001,11ACTHtest--Max對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>265(84)75(67)7.2.00750>851(66)43(38)14.1.001Refvalue>950(65)36(32)19.8.001Mean>1142(55)36(32)9.4.00275>1631(40)16(14)16.5.001AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/339ACTHtest--Max對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷TAI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjective:evaluatedlowdoseGStosurvivalinsepticshockpatientsandAIDesign:placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialSetting:19ICUinFrance(95.10~99.2)TwogroupsHydrocortisone(n=151)(50mg,iv,bolusevery6handfludrocortisone50ugtabletoncedailyfor7days)Placebo(n=149)AnnaneD,etal.JAMA,2002,288:862-8712020/11/340AI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjecAI:

ACTHtest－cortisol<9ug/dl的治療反應(yīng)NonrespondersPlaceboN=115SteroidsN=114P28dmortality63%(73)53%(60)0.04ICUmortality70%(81)58%(66)0.02Hospmortality72%(83)61%(70)0.041Ymortality77%(88)68%(77)0.07RespondersPlaceboN=34SteroidsN=36P28dmortality53%(58)61%(22)0.96ICUmortality59%(20)67%(24)0.99Hospmortality59%(20)69%(25)0.751Ymortality71%(24)69%(25)0.57cortisol<9ug/dl

作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/341AI:

ACTHtest－cortisol<9ug三、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＋ACTH應(yīng)激試驗(yàn)基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度

＝腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)ACTH應(yīng)激試驗(yàn)

＝腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能如何用ACTH試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低下？？2020/11/342三、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＋ACTH應(yīng)激試驗(yàn)基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度＝腎上腺皮AI：基礎(chǔ)Cortisol<15ug/dl或cordisol<9ug/dlCooperMS,etal.NEnglJMed,2003,348:727-734

2020/11/343AI：基礎(chǔ)Cortisol<15ug/dl或cordis危重病人AI的診斷任意時(shí)間血清皮質(zhì)醇<20-25ug/dlACTHtest:cordisol<9ug/dl對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)2020/11/344危重病人AI的診斷任意時(shí)間血清皮質(zhì)醇<20-25ug/dl2內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/345內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/345應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題1.總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同2.ACTH劑量對(duì)AI診斷敏感性的影響3.ACTHtest檢測(cè)時(shí)間的影響4.缺乏PHA軸的完整性評(píng)價(jià)MarkPE,etal.Chest,2002,122:1784-1796.2020/11/346應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題1.總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不1.總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同Backround90%circulatingcortisolisprotain-boundChangesofbindingproteincanalterserumtotalcortisollevelWithoutinfluencingfreecortisollevelHamrahianAH,etal.NEnglJMed,2004,350:1629-1638.分組66例危重病人36例低蛋白(<2.5g/dl)30例正常蛋白(>2.5g/dl)33例健康志愿者檢測(cè)：BasalserumtotalcortisolACTHstimulatedserumtotalcortisolFreecortisolconc2020/11/3471.總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同BackroundHamr2020/11/3482020/11/348低蛋白血癥患者即使皮質(zhì)功能正常，血清總皮質(zhì)醇水平可能是降低的血清總皮質(zhì)醇水平不反映游離血清皮質(zhì)醇水平測(cè)定血清游離皮質(zhì)醇濃度將有助于AI的診斷HamrahianAH,etal.NEnglJMed,2004,350:1629-1638.2020/11/349低蛋白血癥患者測(cè)定血清游離皮質(zhì)醇濃度HamrahianAH2.ACTH劑量對(duì)AI診斷敏感性的影響一般應(yīng)激量ACTH1~2ug.250ugACTH超過(guò)腎上腺皮質(zhì)最大應(yīng)激量百倍以上MarikPE,etal.

CCM,inpresss59patswithsepticshock18%(11例)對(duì)LD-ACTH無(wú)反應(yīng)，但HD-ACTH有反應(yīng)AI標(biāo)準(zhǔn):低血壓時(shí)，Cortosol<25ug/dl評(píng)價(jià)HD-ACTH/LD-ACTH敏感性

2020/11/3502.ACTH劑量對(duì)AI診斷敏感性的影響一般應(yīng)激量ACTHMarikPE,etal.

CCM,2002,30:1267-1273.

AI明確的HIV重癥患者診斷敏感性L(fǎng)D-ACTH：62%HD-ACTH：29%

LD-ACTHtest診斷敏感性更高2020/11/351MarikPE,etal.CCM,2002,30:1HD-ACTHvsLD-ACTHtest

Basecortisollevel原發(fā)性AIBaselinecortisol<25ug/dlHD/LD-ACTHtest:norespond(cortisol<25ug/dl)HPA軸failure引起的繼發(fā)性AIBaselinecortisol<25ug/dlHD/LD-ACTHtest:Bothcortisol>25ug/dlACTH抵抗Baselinecortisol<25ug/dlLD-ACTHtest:Noresp(cortisol<25ug/dl)HD-ACTHtest：cortisol>25ug/dlMarikPE,etal.Chest,2002,122:1784-1796.判斷原發(fā)性AI,HPA軸failure,ACTH抵抗2020/11/352HD-ACTHvsLD-ACTHtest

Basec3.

ACTHtest檢測(cè)時(shí)間的影響ACTHiv30min/60min檢測(cè)cortisol，并不一定能夠準(zhǔn)確反映腎上腺皮質(zhì)的反應(yīng)性健康志愿者：ACTH持續(xù)刺激，cortisol水平在8h達(dá)到最高(35~85ug/dl)慢性應(yīng)激與急性應(yīng)激的ACTH反應(yīng)也不同垂體-腎上腺處于低度興奮狀態(tài)，也影響ACTH反應(yīng)EndocrRev,1984,5:3712020/11/3533.ACTHtest檢測(cè)時(shí)間的影響ACTHiv30m4.缺乏PHA軸的完整性評(píng)價(jià)CRH刺激試驗(yàn)：尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)低血糖應(yīng)激試驗(yàn)重度低血糖<30mg/dl---Cortisol>25ug/dl中度低血糖40~60mg/dl---Cortisol>20ug/dl低血糖應(yīng)激試驗(yàn)的刺激強(qiáng)度明顯弱于休克/sepsis等，試驗(yàn)不適用于ICU危重病人EndocrRev,1984,5:3712020/11/3544.缺乏PHA軸的完整性評(píng)價(jià)CRH刺激試驗(yàn)：尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)En危重病人AI的發(fā)生率0-77%（診斷標(biāo)準(zhǔn)不同）危重病人AI發(fā)生率30%感染性休克：50-60%CritCareClin2001,17:25發(fā)生率高2020/11/355危重病人AI的發(fā)生率0-77%（診斷標(biāo)準(zhǔn)不同）發(fā)生率高202CooperMS,etal.NEnglJMed,2003,348:727-734

2020/11/356CooperMS,etal.NEnglJMed,總結(jié)危重病人AI的診斷任意時(shí)間血清皮質(zhì)醇水平<20-25ug/dlACTHtest:cordisol<9ug/dl對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)重要的是：綜合分析，明確診斷危重病人AI發(fā)生率高基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平和ACTH刺激試驗(yàn)有助于AI的診斷一旦明確AI診斷，需立即補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素2020/11/357總結(jié)危重病人AI的診斷重要的是：綜合分析，明確診斷危重病人A謝謝2020/11/358謝謝2020/11/358謝謝謝謝危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis的概念A(yù)CCP/SCCM2020/11/32危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis的概念A(yù)CCP/SCCM2020/11/361Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體SeveresepsisSepsis+Signsofsepsis-relatedorgandysfunctionSuchasAlteredlungfunction(hypoxemia)Alteredrenalfunction(increasedScr)Alteredcoagulation(lowplatelets,DIC)Alteredliverfunction(hyperbilirubinemia)AlteredmentalstatusAlteredhemodynamicstatus2020/11/362SeveresepsisSepsis2020/11/33

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF感染--嚴(yán)重感染--感染性休克2020/11/363

SurvivingSepsisCompaign

拯救Sepsis運(yùn)動(dòng)巴塞羅那宣言ESICMSCCMISF

2002年10月2日,西班牙Committoagoalofa25%relativereductionofmortalityfromsepsisin5Y2020/11/364SurvivingSepsisCompaign

拯救SeSteroidtherapyinsepticshockThecurrentdefinitionRelativeadrenalinsufficiencyRapidclinicalandhemodynamicimprovementincatecholamine-dependentpatientsaftertheadministrationof200to300mghydrocortisoneperdayLigtenbergJJM,ZijlstraJG:RelativeAdrenalInsufficiencySyndrome.20022020/11/365Steroidtherapyinsepticshoc內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/366內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/37正常腎上腺皮質(zhì)功能ACTH25pg/ml(Stressdose:1-2ug)Cortisol20ug/dl5-10%Freeinplasma(Majority:Cortisol-binding-globulin)

Biologicaleffect2020/11/367正常腎上腺皮質(zhì)功能ACTH25pg/ml2020/11腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)代謝與內(nèi)環(huán)境提供細(xì)胞能量代謝底物，應(yīng)對(duì)應(yīng)激和損傷修復(fù)血糖升高刺激肝臟糖異生抑制脂肪組織攝取葡萄糖刺激脂肪組織釋放自由脂肪酸刺激蛋白分解釋放游離氨基酸2020/11/368腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)代謝與內(nèi)環(huán)境2020/11/39腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)維持循環(huán)功能部分參與兒茶酚胺(及其受體)和KNaATP酶的合成－－維持血管張力和心肌收縮力抑制NO的合成－－調(diào)節(jié)血管張力和通透性炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)抑制炎癥胞的聚集和激活：減少炎癥細(xì)胞(淋巴、NK細(xì)胞、單核吞噬、嗜酸嗜堿、肥大)在炎癥部位聚集，并抑制炎癥細(xì)胞功能誘導(dǎo)IkB表達(dá)/抑制NF-kB活化，抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、TNF等介質(zhì)表達(dá)抑制環(huán)氧化酶和PLA2的表達(dá)抑制補(bǔ)體活化促進(jìn)抗炎介質(zhì)的表達(dá)：IL-1ra,IL-10sTNF受體…………2020/11/369腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)維持循環(huán)功能炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)2020/1內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/370內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/311腎上腺皮質(zhì)功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質(zhì)激素分 泌不足分類(lèi)：慢性原發(fā)性AI：腎上腺皮質(zhì)直接損害慢性繼發(fā)性AI：促腎上腺皮質(zhì)激素不足急性腎上腺危象：慢性疾病出現(xiàn)應(yīng)激2020/11/371腎上腺皮質(zhì)功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質(zhì)激素分AI常見(jiàn)病因OelkersW.Adrenalinsufficiency.NEnglJMed,1996,335:1206End-stageofAIDS:5%AI2020/11/372AI常見(jiàn)病因OelkersW.AdrenalinsuAI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI疲倦、乏力、精神抑郁厭食、消瘦眩暈、體位性低血壓惡心、嘔吐、腹瀉低鈉、低血糖、正細(xì)胞貧血原發(fā)性AI和相關(guān)的疾病色素沉著高鉀白斑自身免疫性甲狀腺病繼發(fā)性AI和相關(guān)疾病皮膚蒼白，但無(wú)貧血閉經(jīng)，性功能減退毛發(fā)稀小小睪丸繼發(fā)性甲減，怕冷青春期生長(zhǎng)遲緩尿崩癥2020/11/373AI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI2020/11/3腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度8-9AM采血正常血漿皮質(zhì)醇6-24ug/dl血漿皮質(zhì)醇<3ug/dl確診AI

血漿皮質(zhì)醇>=20ug/dl排除AI中間值需要進(jìn)一步動(dòng)態(tài)試驗(yàn)（低血糖應(yīng)激試驗(yàn)等）JClinEndocrinolMetab,1994,79:9232020/11/374腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度8-9AM采血J腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度懷疑原發(fā)性AI：同時(shí)測(cè)定基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTHACTH>100pg/ml皮質(zhì)醇降低或正?；A(chǔ)ACTH有助于鑒別原發(fā)和繼發(fā)AIJClinEndocrinolMetab,1992,75:2592020/11/375腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇濃度懷疑原發(fā)性AI：腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)ACTH刺激實(shí)驗(yàn)ACTHtestACTH250ugIV0、30、60mincortisollevelACTHtest的判讀T0和T30/T60的血漿cortisol>=20ug/ml－排除原發(fā)性AIACTH不能刺激cortisol釋放：考慮原發(fā)性AI嚴(yán)重繼發(fā)性AI－皮質(zhì)萎縮－ACTH刺激也無(wú)反應(yīng)JClinEndocrinolMetab,1994,79:923ClinEndocrinol,1998,49:2872020/11/376腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)ACTH刺激實(shí)驗(yàn)ACTHtest腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)低血糖應(yīng)激試驗(yàn)/甲吡丙酮試驗(yàn)/CRH刺激試驗(yàn)低血糖應(yīng)激試驗(yàn)－刺激完整的HPA血糖<40mg%(0.1~0.15U/kgRIIV)at8AMPlasmaglucoseandcortisolaremeasuredbeforeand15,30,45,60,75,90min血漿cortisol>=20ug/ml－排除AI

甲吡丙酮試驗(yàn)(cortisol11-羥化酶抑制劑)甲吡丙酮30mg/kg夜間口服8AM測(cè)定11脫氧cortisol(cortisol前體)和cortisol濃度AI:11脫氧cortisol<7ug/dl+cortisol<8ug/dlCRH刺激試驗(yàn)CRH100ugivACTH/CortisolafterCRHivto90minACTHpeakat15-30min,cortisol30-45min缺乏可靠的判斷標(biāo)志刺激強(qiáng)度較低血糖應(yīng)激試驗(yàn)小2020/11/377腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)低血糖應(yīng)激試驗(yàn)/甲吡丙酮試驗(yàn)/CR經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷OelkersW,etal.NEnglJMed,1996,335:1206-1212.

2020/11/378經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷OelkersW,eta內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/379內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/320應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平升高失去晝夜節(jié)律性2020/11/380應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇2020/11/32剖腹探查

基礎(chǔ)皮質(zhì)醇1~2d和節(jié)律7d恢復(fù)HumeDM.Surgery1962;52:174-87.CooperCE.JClinInvest1962;41:1599-60570y全胃切除病人術(shù)前濃度和節(jié)律均正常術(shù)中Cortisol明顯升高，并持續(xù)到術(shù)后72h皮質(zhì)醇節(jié)律到7d才恢復(fù)2020/11/381剖腹探查

基礎(chǔ)皮質(zhì)醇1~2d和節(jié)律7d恢復(fù)HumeDM.嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高和節(jié)律紊亂超過(guò)1W18patswithseveresepsis12patswhounderwentsurgeryformultipletrauma.Theserumcortisolremainedelevatedformorethan1weekVermesI.JClinEndocrinolMetab1995;80:12382020/11/382嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高和節(jié)律紊亂超過(guò)1W1嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高M(jìn)elbyandSpink20patswithsepticshockMeancortisolconc:

63ug/dl(30-160ug/dl)CritCareClin,2001,17:25-42Scheinetal:37patswithsepticshockMeancortisolconc:

50.7ug/dl(5.6-400ug/dl)Only8%ofpats:cortisol<25ug/dlCCM1985,13:477-479MarikPE,etal.12patswithhypotensionsecondarytoacuteGIbleedingMeancortisolconc:

50ug/dl(32-100ug/dl)2020/11/383嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷

基礎(chǔ)cortisol升高M(jìn)elbyand2020/11/3842020/11/325應(yīng)激狀態(tài)腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)皮質(zhì)醇水平》18-20ug/dl=腎上腺皮質(zhì)功能正常??臨床表現(xiàn)：循環(huán)難以維持 內(nèi)環(huán)境紊亂ACTH反應(yīng)不好糖皮質(zhì)激素治療有效=AI？2020/11/385應(yīng)激狀態(tài)腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)皮質(zhì)醇水平》18-20ug/dl=內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/386內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/327危重病人常發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全糖皮質(zhì)激素合成減少糖皮質(zhì)激素活性下降糖皮質(zhì)激素抵抗腎上腺皮質(zhì)功能不全2020/11/387危重病人常發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全糖皮質(zhì)激素合成減少腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激狀態(tài)下

腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷總體有困難臨床表現(xiàn)：缺乏特征性主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平:18~20ug/dl？ACTH試驗(yàn)－反映腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能是否腎上腺皮質(zhì)對(duì)低血壓的反應(yīng)是否對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效金標(biāo)準(zhǔn)？！是否能夠反映預(yù)后與經(jīng)典AI診斷有沖突2020/11/388應(yīng)激狀態(tài)下

腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷總體有困難2020/11一、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平危重病人存在強(qiáng)大的腎上腺皮質(zhì)刺激因素：低血壓全身性感染嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷危重病人基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＝Stresslevel如何用Stresslevel來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低下？？2020/11/389一、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平危重病人存在強(qiáng)大的腎上腺皮質(zhì)刺激因素：如何260patsinICUMeanserumcortisollevelSurvivors: 27ug/dlNonsurvivors: 47ug/dlCortisol<25ug/dl:對(duì)應(yīng)激缺乏反應(yīng)基礎(chǔ)皮質(zhì)醇>25ug/dl預(yù)后兇險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素RothwellPM,etal.CritCareMed,1995,23:78-83危重病人Stresslevelofcortisol

>25ug/ml2020/11/390260patsinICU基礎(chǔ)皮質(zhì)醇>25ug/dl預(yù)AIinhigh-risksurgicalICUpatsRiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

2020/11/391AIinhigh-risksurgicalICU基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<25ug/dl作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

Cortisol濃度<25ug/dl是類(lèi)固醇治療有效性休克2020/11/392基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<25ug/dl作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)RiverEP,基礎(chǔ)cortisol濃度對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>1753(69)88(79)2.3.1350>2632(42)62(55)3.5.06Mean>3416(21)47(42)9.2.00275>4512(16)36(36)6.6.01AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/393基礎(chǔ)cortisol濃度對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷ThreT0皮質(zhì)醇水平越高---預(yù)后越差T0皮質(zhì)醇(ug/dl)TotalSurvivors(Annane,n=77)(中大醫(yī)院，n=28)Nonsurvivors(Annane,n=112)(中大醫(yī)院，n=24)pAnnane3428281839330.002中大醫(yī)院27.912.821.410.135.511.50.000AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/394T0皮質(zhì)醇水平越高---預(yù)后越差T0皮質(zhì)醇(ug/dl)To基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<危重病人平均水平作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/395基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<危重病人平均水平2020/11/336二、ACTH應(yīng)激試驗(yàn)ACTH應(yīng)激試驗(yàn)

＝腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能如何用ACTH試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低下？？2020/11/396二、ACTH應(yīng)激試驗(yàn)如何用ACTH試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

AI患者：GS逆轉(zhuǎn)休克/降低病死率更為突出AI：ACTHtest---cortisol<9ug/dl2020/11/397RiverEP,etal.Chest,2001,11ACTHtest--Max對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>265(84)75(67)7.2.00750>851(66)43(38)14.1.001Refvalue>950(65)36(32)19.8.001Mean>1142(55)36(32)9.4.00275>1631(40)16(14)16.5.001AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/398ACTHtest--Max對(duì)感染性休克

患者預(yù)后的判斷TAI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjective:evaluatedlowdoseGStosurvivalinsepticshockpatientsandAIDesign:placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialSetting:19ICUinFrance(95.10~99.2)TwogroupsHydrocortisone(n=151)(50mg,iv,bolusevery6handfludrocortisone50ugtabletoncedailyfor7days)Placebo(n=149)AnnaneD,etal.JAMA,2002,288:862-8712020/11/399AI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjecAI:

ACTHtest－cortisol<9ug/dl的治療反應(yīng)NonrespondersPlaceboN=115SteroidsN=114P28dmortality63%(73)53%(60)0.04ICUmortality70%(81)58%(66)0.02Hospmortality72%(83)61%(70)0.041Ymortality77%(88)68%(77)0.07RespondersPlaceboN=34SteroidsN=36P28dmortality53%(58)61%(22)0.96ICUmortality59%(20)67%(24)0.99Hospmortality59%(20)69%(25)0.751Ymortality71%(24)69%(25)0.57cortisol<9ug/dl

作為AI診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/3100AI:

ACTHtest－cortisol<9ug三、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＋ACTH應(yīng)激試驗(yàn)基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度

＝腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)ACTH應(yīng)激試驗(yàn)

＝腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能如何用ACTH試驗(yàn)來(lái)判斷腎上腺皮質(zhì)功能低下？？2020/11/3101三、基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＋ACTH應(yīng)激試驗(yàn)基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度＝腎上腺皮AI：基礎(chǔ)Cortisol<15ug/dl或cordisol<9ug/dlCooperMS,etal.NEnglJMed,2003,348:727-734

2020/11/3102AI：基礎(chǔ)Cortisol<15ug/dl或cordis危重病人AI的診斷任意時(shí)間血清皮質(zhì)醇<20-25ug/dlACTHtest:cordisol<9ug/dl對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)2020/11/3103危重病人AI的診斷任意時(shí)間血清皮質(zhì)醇<20-25ug/dl2內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激狀態(tài)下AI的診斷應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題小結(jié)2020/11/3104內(nèi)容提要正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)節(jié)2020/11/345應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題1.總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同2.ACTH劑量對(duì)AI診斷敏感性的影響3.ACTHtest檢測(cè)時(shí)間的影響4.缺乏PHA軸的完整性評(píng)價(jià)MarkPE,etal.Chest,2002,122:1784-1796.2020/11/3105應(yīng)激狀態(tài)下AI診斷試驗(yàn)的問(wèn)題1.總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不1.總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同Backround90%circulatingcortisolisprotain