舌癌護(hù)理查房課件

舌癌護(hù)理查房

病人陳春發(fā)的護(hù)理舌癌護(hù)理查房

病人陳春發(fā)的護(hù)理1病例介紹病人陳春發(fā)，男，56歲，主訴左舌根潰瘍伴外凸腫物3年現(xiàn)病史，患者于10年前發(fā)現(xiàn)左舌根一蠶豆大小白斑，無觸痛，無出血，面附白色分泌物，后白斑面積緩慢增大至核桃大小，邊界不清，患者假牙磨損，3年前白斑處外凸一菜花樣腫物，形狀不規(guī)則，邊界清，面附白色分泌物，無觸痛，無出血，患者自發(fā)病以來無體重明顯減輕，今為手術(shù)及綜合治療入院！?？魄闆r：左側(cè)舌緣可見一面積約3.5*2.5CM大小，外凸菜花樣腫物，面附白色壞死物質(zhì)，形狀不規(guī)則，邊界清，無出血，雙頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)病例介紹2舌癌護(hù)理查房課件3舌的解剖舌的上面有一向前開放的“V”型溝叫界溝，將舌分為前2/3的舌體和后1/3的舌根。舌體的前端叫舌尖。舌的下面正中有一粘膜皺襞，稱為舌系帶。在舌系帶根部的兩側(cè)有一對小的隆起，稱為舌下阜，阜頂上有下頜下腺管和舌下腺管的共同開口。由舌下阜向后外側(cè)延伸的粘膜隆起，稱為舌下襞，此襞深面藏有舌下腺。舌面上的粘膜表面有許多小的突起，稱舌乳頭。按其形狀可分為絲狀乳頭、菌狀乳頭、輪廓乳頭等。絲狀乳頭數(shù)量最多，呈白色絲絨狀，具有一般感覺的功能。菌狀乳頭數(shù)量較少，為紅色鈍圓形的小突起，散在于絲狀乳頭之間，內(nèi)含有味蕾，司味覺。輪廓乳頭最大，有7～11個，排列在界溝的前方，乳頭中央隆起，周圍有環(huán)狀溝，溝壁內(nèi)含有味蕾司味覺。舌的解剖舌的上面有一向前開放的“V”型溝叫界溝，將舌分為前4舌癌護(hù)理查房課件5舌癌臨床表現(xiàn)舌癌多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背。常為潰瘍型或浸潤型。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強，常波及舌肌，致舌運動受限。有時說話、進(jìn)食及吞咽均發(fā)生困難。晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。如有繼發(fā)感染或侵犯舌根常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個同側(cè)的頭面部舌癌臨床表現(xiàn)舌癌多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背。常為潰瘍型或6治療應(yīng)以綜合療法為主。對于早期舌癌病例，一般主張手術(shù)根治，頸部行I期或II期頸清術(shù)，也可以密切隨訪。晚期病例則應(yīng)采取綜合治療方案，我們主張先行誘導(dǎo)化療，再手術(shù)，術(shù)后放療。對波及口底及下頜骨的舌癌，應(yīng)施行一側(cè)舌、下頜骨及頸淋巴聯(lián)合清掃術(shù)，若對側(cè)有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)做雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。由于舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，并早期轉(zhuǎn)移，一般主張做選擇性，肩胛舌骨上或功能性頸淋巴清掃術(shù)。因為臨床上捫不到腫大的淋巴結(jié)，并不等于沒有轉(zhuǎn)移。同時選擇性頸淋巴清掃術(shù)比治療性頸淋巴清掃術(shù)治愈率為高，但一般不做雙側(cè)同期選擇性根治性頸淋巴清掃術(shù)。對舌尖、舌背及舌前2/3邊緣部分的小而分化良好的腫瘤，可采取包括部分正常組織在內(nèi)的局部手術(shù)切除或低溫治療。為恢復(fù)舌的功能，超過1/2以上的舌體缺損均應(yīng)行一期舌再造術(shù)?；瘜W(xué)藥物可作為晚期病例手術(shù)前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術(shù)切除。此外，化學(xué)藥物治療也適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病員。術(shù)后放療針對頸淋巴轉(zhuǎn)移的病例。治療應(yīng)以綜合療法為主。7手術(shù)適應(yīng)癥舌部的良性腫瘤和尚未侵及到肌層的邊緣部淺表粘膜癌，可作部分切除術(shù);舌前2/3的癌腫已侵及舌肌，但尚局限，可作半舌(甚至全舌)切除術(shù)。因舌癌發(fā)展快、轉(zhuǎn)移早，故多同時行根治性頸淋巴結(jié)切除，或術(shù)后配合放射治療。手術(shù)適應(yīng)癥舌部的良性腫瘤和尚未侵及到肌層的邊緣部淺表粘膜癌，8手術(shù)步驟舌部分切除術(shù)手術(shù)步驟詳解1.切口用舌鉗夾住或用絲線貫穿舌尖將舌拉出;在距腫瘤邊緣有足夠?qū)挾?良性腫瘤在腫瘤基底周圍，惡性腫瘤需距腫瘤邊緣1.5cm以外)的地方作一圍繞腫瘤的梭形切口。2.切除腫瘤用銳刀沿切口切至肌層，將腫瘤切除。邊切除邊結(jié)扎止血。3.縫合將肌層和粘膜創(chuàng)面分層用絲線拉攏，作褥式加間斷縫合[圖12-3⑴～⑶]。手術(shù)步驟舌部分切除術(shù)手術(shù)步驟詳解9術(shù)前護(hù)理

1護(hù)理人員的準(zhǔn)備

熟練掌握圍手術(shù)期護(hù)理技巧內(nèi)容，并查閱有關(guān)資料，充分估計此術(shù)式術(shù)前術(shù)后可能出現(xiàn)的各種問題，應(yīng)用整體護(hù)理模式結(jié)合病情，制定詳細(xì)護(hù)理計劃2心理護(hù)理

舌癌患者除了面臨生命威脅外,還將失去正常的容貌和一些重要的生理功能，如失去進(jìn)食和正常語言表達(dá)能力。他們承受著比一般惡性腫瘤患者更大的心理壓力。因此護(hù)理人員要為患者創(chuàng)造一個良好的溝通、傾訴的氛圍,鼓勵患者表達(dá)自己的感受,對患者的恐懼表示理解,教會患者放松的技巧和轉(zhuǎn)移注意力的方法，合理解釋患者及家屬提出的問題。3呼吸道護(hù)理

入院時了解病人是否有吸煙史，如有吸煙史，向病人講解吸煙的危害及對術(shù)后康復(fù)的影響，囑病人在術(shù)前1周戒煙；并注意休息及保暖，防止感冒。如果有吸道感染，要適當(dāng)應(yīng)用抗生素控制呼吸道感染后才能手術(shù)。4口腔護(hù)理

入院后,要養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。為了減少口腔細(xì)菌,保持口腔清潔,術(shù)前3d用1.5%的雙氧水或多貝氏液漱口,每日4次。

術(shù)前護(hù)理

1護(hù)理人員的準(zhǔn)備

熟練掌握圍手術(shù)期護(hù)理技巧內(nèi)容10

術(shù)后護(hù)理

1病室準(zhǔn)備

徹底清潔病室，用消毒液擦床頭桌椅，再用水擦凈，用三氧滅菌機消毒2h，進(jìn)行通風(fēng)換氣，室溫維持25攝氏度左右，以避免因外界溫度變化而引起血管收縮影響血運。床旁備好氧氣、負(fù)壓吸引器，吸痰管及其他搶救用品，禁止室內(nèi)吸煙，嚴(yán)格控制陪護(hù)人員，每日用食醋熏蒸減少感染機會。2術(shù)后體位

術(shù)后平臥2～3d，頭部墊軟枕，頭頸部適當(dāng)制動，必要時在病人頭部兩側(cè)放置砂袋固定，以利吻合血管在無張力下愈合。3d后可取低半坐臥位，抬高床頭30°以利靜脈回流，減輕術(shù)區(qū)及頭面部水腫。頭稍偏向健側(cè)，不能過度后仰及過偏向健側(cè)或患側(cè)，以免過度牽拉或壓迫皮瓣血管而影響皮瓣存活。1周后傷口基本愈合可逐漸下床活動。3保持呼吸道通暢

及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物、血液及嘔吐物，給予地塞米松、糜蛋白酶超聲霧化吸入，以防喉頭水腫，并稀釋痰液利于咯出，防止阻塞呼吸道。

術(shù)后護(hù)理

1病室準(zhǔn)備

徹底清潔病室，用消毒液擦床頭桌椅11術(shù)后護(hù)理4氣管切開護(hù)理

氣管切開處敷料每日更換,氣管套管口敷蓋濕沙布,增加吸入空氣的濕度,氣管內(nèi)套管每日消毒4次。及時為患者吸痰,吸痰時動作要穩(wěn)、輕、柔,嚴(yán)格無菌操作,口腔及氣道的吸管要分開,每次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。痰液黏稠者，吸痰前用生理鹽水2ml滴入氣管，待痰液濕化后再吸。每日霧化吸入2～3次，同時可鼓勵和指導(dǎo)患者自行咳嗽，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。5負(fù)壓引流的觀察與護(hù)理

觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常引流液為暗紅色或淡紅色不凝的稀薄液體。如引流液過少,檢查引流管是否通暢并做相應(yīng)處理;如果有凝固性血性液引出,視為有活動性出血;如果有淡黃色或乳白色液體引出,說明有乳糜瘺發(fā)生,應(yīng)報告醫(yī)生做相應(yīng)處理。6創(chuàng)口的觀察與護(hù)理

頸清掃術(shù)后為了便于觀察出血情況常暴露刀口,故每日要清潔、消毒刀口2次。注意要徹底清除刀口周圍的血跡及結(jié)痂,防止發(fā)生痂下小膿腫。

術(shù)后護(hù)理4氣管切開護(hù)理

氣管切開處敷料每日更換,氣管套管12術(shù)后護(hù)理7舌部移植皮瓣的觀察及護(hù)理

術(shù)后密切觀察皮瓣的存活情況，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，及時處理。8口腔護(hù)理

預(yù)防切口感染的護(hù)理手術(shù)后暫不能從口腔內(nèi)進(jìn)食，要注意加強口腔護(hù)理，每天清潔口腔4次，特別是傷口血痂須清潔徹底，一般不用雙氧水清洗，影響皮瓣生長，清潔后用1%新霉素噴口腔4次/d。9飲食護(hù)理

因口內(nèi)有傷口，為了預(yù)防傷口感染，術(shù)后采用鼻飼全流，加強營養(yǎng)。

術(shù)后護(hù)理7舌部移植皮瓣的觀察及護(hù)理

術(shù)后密切觀察皮瓣的存13特殊口腔護(hù)理特殊口腔護(hù)理法適用于禁食、高熱、昏迷、鼻飼、大手術(shù)后、口腔疾患及生活不能自理的病人。一、目的1.保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。2.除去口臭，使患者舒適，促進(jìn)食欲。3.觀察口腔黏膜、舌苔的變化及特殊的口腔氣味。二、用物1.治療盤內(nèi)放治療碗(內(nèi)盛漱口溶液)，備棉簽、棉球、彎鉗、壓舌板、彎盤、吸水管及石蠟油等某些外用藥和漱口液。特殊口腔護(hù)理特殊口腔護(hù)理法適用于禁食、高熱、昏迷、鼻飼、大14特殊口腔護(hù)理2.常用的漱口溶液（1）生理鹽水

清潔口腔，預(yù)防感染，口腔pH值中性時適用。（2）復(fù)方硼酸溶液(朵貝兒溶液)

可輕微抑菌，消除口臭，適用于口腔pH值中性時。（3）0.02%呋喃西林溶液

可清潔口腔，為廣譜抗菌溶液，適用于口腔pH值中性時。（4）1%～3%過氧化氫溶液

遇有機物時，可釋放出新生氧氣以抗菌除臭，適用于口腔pH值偏酸性時。（5）1%～4%碳酸氫鈉溶液

用于真菌感染，適用于口腔pH值偏酸性時。（6）2%～3%硼酸溶液

可抑制細(xì)菌的生長防腐、抑菌，適用于口腔pH值偏堿性時。（7）0.1%醋酸溶液

用于銅綠假單胞菌感染時，適用于口腔pH值偏堿性時。特殊口腔護(hù)理2.常用的漱口溶液15特殊口腔護(hù)理三、操作方法1.評估患者口腔情況，按需要準(zhǔn)備用物。2.備齊用物攜至床旁，向病人解釋，以取得合作。3.助患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，取治療巾圍于頜下，置彎盤于口角旁。4.濕潤口唇，觀察口腔黏膜及舌苔變化；有活動假牙應(yīng)取下。5.協(xié)助患者用溫開水漱口。6.按順序擦洗牙齒的各面、頰部、舌面及硬腭部，擦洗畢再助患者漱口，擦去患者口唇處水漬。7.病人張口依次擦洗各面。8.擦洗完畢，協(xié)助病人漱口，擦凈口周。9.再次觀察口腔是否清潔干凈，口腔黏膜有潰瘍，可酌情選用錫類散、冰硼散、西瓜霜等涂布，口唇干裂涂石蠟油。10.撤去治療巾，整理床單位，清理用物。11.記錄。對神志不清者用止血鉗夾緊一塊紗布擦洗。特殊口腔護(hù)理三、操作方法16特殊口腔護(hù)理四、注意事項1.擦洗動作要輕，防止碰傷黏膜及牙齦。2.昏迷患者禁忌漱口。用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。擦洗時血管鉗須夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。3.棉球不可過濕，以防患者將溶液吸人呼吸道。4.對長期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)注意觀察口腔黏膜有無真菌感染。5.活動假牙用冷水沖凈，待病員漱口后戴上，暫時不用者，可浸于清水中備用，每日更換清水。假牙不可浸在乙醇和熱水中，以免變色、變形和老化。特殊口腔護(hù)理四、注意事項17舌癌術(shù)后并發(fā)癥舌癌手術(shù)時間長，切除的組織范圍廣，破壞性大，因此手術(shù)的危險性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)增加，術(shù)后患者存在呼吸方式改變，皮瓣壞死，進(jìn)食困難，出血，感染等并發(fā)癥，護(hù)理工作的質(zhì)量直接影響到治療效果，而針對手術(shù)的常見并發(fā)癥采取積極有效的護(hù)理措施，對整個疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵而重要的作用。舌癌術(shù)后并發(fā)癥舌癌手術(shù)時間長，切除的組織范圍廣，破壞性大，因18并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理一、窒息的預(yù)防1、術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其要注意SaO2變化氣管套管的型號不適合，或套管固定帶過松，以及病人劇烈的咳嗽，都會引起脫管而造成病人的急性呼吸道梗阻。因此，氣管切開前要協(xié)助醫(yī)生選擇合適的套管，術(shù)后匯病房要及時檢查套管情況，套管帶既不能過緊，又要防止脫管，松緊以可伸入一指為宜，劇烈咳嗽時囑病人深呼吸，以減輕咳嗽。在更換套管及紗布時注意動作輕柔，盡可能減少氣管套管的滑移，每班清洗，消毒內(nèi)套管，冷卻后放入。2、痰液、痰痂阻塞氣道氣道濕化不夠，吸痰不及時使氣管套管內(nèi)痰痂阻塞引起呼吸困難，常規(guī)備吸引器，隨時用無菌導(dǎo)管吸出氣管內(nèi)的分泌物，病房內(nèi)保持溫度在18~20C，濕度在70~80%，空氣保持清潔，注意通風(fēng)換氣，0.9%氯化鈉20ML+慶大霉素注射液8萬單位+糜蛋白酶陣4000U氣道內(nèi)滴入Qh，0.9%氯化鈉注射液10ML+氨溴素注射液15mg+復(fù)方異丙托溴銨霧化溶液2.5ml霧化吸入Bid，協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，吸痰時應(yīng)從口腔健側(cè)吸入，避免影響皮瓣的血液循環(huán)。3、氣管口濕紗布覆蓋，防止異物墜入，并及時更換，保持適當(dāng)溫度。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理一、窒息的預(yù)防19并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理二、皮瓣血管危象的預(yù)防皮瓣成活與否，關(guān)系著患者以后盛洪質(zhì)量的水平，皮瓣壞死多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧3L每分鐘，5~7天，以提供足量氧量，確保SaO2為98~100%，防止缺氧導(dǎo)致皮瓣發(fā)生紫紺及靜脈血管危象，同時記錄24h出入量，防止術(shù)后體液不足，避免皮瓣血液灌注不足。1、觀察皮瓣顏色質(zhì)地術(shù)后24h，30min每次，24~72h,1~2h每次，4~7天，4~6h每次，并做好記錄，正常皮瓣1~2天內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色，如為靜脈回流不良，皮瓣顏色變紫淤血，如為動脈供血不足，但比周圍組織腫脹程度輕，皮瓣的表面有正常的皮紋皺褶，如發(fā)現(xiàn)血管危象，則皮紋消失，可見皮瓣腫脹。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理二、皮瓣血管危象的預(yù)防20并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理二、皮瓣血管危象的預(yù)防2、觀察毛細(xì)血管充盈情況以棉花棒輕壓皮瓣，使之蒼白，然后迅速移開，正常者皮膚顏色1~2s轉(zhuǎn)為紅潤，如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢，如果反應(yīng)遲緩，時間超過3s，提示動脈栓塞的可能，室溫過低，術(shù)后創(chuàng)口的疼痛可引發(fā)患者緊張和焦慮，導(dǎo)致機體發(fā)生一系列生理變化而誘發(fā)血管痙攣，保持室溫在24~26C濕度在70~80%。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)振痛72h，防止血管痙攣的發(fā)生，影響皮瓣血運，發(fā)現(xiàn)皮瓣異常及時向醫(yī)生反應(yīng)，采取急救措施。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理二、皮瓣血管危象的預(yù)防21并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理三、出血的觀察和引流管的護(hù)理術(shù)后患者有負(fù)壓引流，若引流不暢，可能形成血腫，過多的積血導(dǎo)致局部組織腫脹而使頸部吻合血管蒂受壓，誘發(fā)皮瓣血管危象，護(hù)理中應(yīng)注意調(diào)節(jié)負(fù)壓的大小，確保有效的負(fù)壓，防止引流管受壓，扭曲，脫落，注意觀察引流液的顏色性質(zhì)和量。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理三、出血的觀察和引流管的護(hù)理22并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理四、進(jìn)食困難由于舌癌術(shù)后的病人舌部分或全部缺失，導(dǎo)致咀嚼功能和吞咽功能減弱，宜進(jìn)食流質(zhì)飲食，不宜食用過硬、過熱或刺激性飲食，宜選用溫涼易消化的食物，對于不能進(jìn)食的患者應(yīng)給與鼻飼飲食。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理四、進(jìn)食困難23并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理五、感染的危險舌癌患者的傷口在口腔內(nèi)，不變隨時觀察，或因術(shù)后口腔護(hù)理不及時，導(dǎo)致傷口感染，因此，舌癌術(shù)后應(yīng)勤漱口，并特殊口腔護(hù)理，可以進(jìn)食的患者，進(jìn)食前后應(yīng)漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染的發(fā)生！并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理五、感染的危險24術(shù)后飲食

1.總熱量，舌癌病人每日從食物攝入的總熱量一般盡可能爭取不低于正常人的最低要求，即每日在10千焦以上，因為舌癌病人體內(nèi)蛋白質(zhì)分解高，合成代謝功能減低，營養(yǎng)處于入不敷出的負(fù)氮平衡狀態(tài)，故對蛋白質(zhì)的需求量要增加。一般每日攝入蛋白質(zhì)應(yīng)達(dá)到1.5克體重以上，而且應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋，牛奶，肉類，豆制品等。2.營養(yǎng)要相對平衡，根據(jù)病人的需要，各營養(yǎng)素要相對應(yīng)的適量，齊全，除充足優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)攝入外，一般應(yīng)以低脂肪，適量碳水化合物為主。注意補充維生素，無機鹽，纖維素等，這些可從新鮮蔬菜和水果中獲得。3.烹調(diào)上，應(yīng)創(chuàng)造食物良好的感觀性狀，在味，色，香，形上下功夫，盡可能的適合和滿足病人的口味愛好和習(xí)慣。還要根據(jù)病人的消化能力，采取少量多餐，粗細(xì)搭配，流質(zhì)，軟食與硬食交替，甜咸互換等形式進(jìn)餐。吃飯時要創(chuàng)造愉悅氣氛，盡量與親屬同進(jìn)食。吃飯前，盡量避免油煙味等不良刺激。在病人放、化療間歇期，抓緊食欲好轉(zhuǎn)的有利時機補充營養(yǎng)。術(shù)后飲食1.總熱量，舌癌病人每日從食物攝入的總熱量一般盡可25出院指導(dǎo)

在病人出院前1d做好出院指導(dǎo)，囑病人出院后要保持口腔清潔，并定期復(fù)診。術(shù)后2周舌體腫脹消退，即開始舌運動功能的訓(xùn)練，3個月后開始語言功能鍛煉。

出院指導(dǎo)

在病人出院前1d做好出院指導(dǎo)，囑26安全提示

1、要注意口腔衛(wèi)生，做到每天早、晚刷牙，飯后漱口。

2、如有齲洞應(yīng)早期填補,能修補利用的殘冠、殘根要及時處理，早些恢復(fù)牙齒的正常解剖形態(tài)。3、磨改銳利的非功能牙尖和邊緣嵴，使牙冠咬合面的牙尖和邊緣嵴變成圓鈍形，以防止損傷舌側(cè)邊緣組織。4、發(fā)現(xiàn)良性病灶或癌前病變，如舌體部乳頭瘤或糜爛性扁平苔蘚等，應(yīng)及時切除活檢，或積極治療，定期觀察。

5、戒除吸煙、嗜酒等不良習(xí)慣,加強體質(zhì)鍛煉，改善營養(yǎng)，多吃富含維生素和有防癌、抗癌作用的新鮮水果，少食刺激性食物。

安全提示

1、要注意口腔衛(wèi)生，做到每天早、晚刷牙，飯后漱口。27舌癌護(hù)理查房

病人陳春發(fā)的護(hù)理舌癌護(hù)理查房

病人陳春發(fā)的護(hù)理28病例介紹病人陳春發(fā)，男，56歲，主訴左舌根潰瘍伴外凸腫物3年現(xiàn)病史，患者于10年前發(fā)現(xiàn)左舌根一蠶豆大小白斑，無觸痛，無出血，面附白色分泌物，后白斑面積緩慢增大至核桃大小，邊界不清，患者假牙磨損，3年前白斑處外凸一菜花樣腫物，形狀不規(guī)則，邊界清，面附白色分泌物，無觸痛，無出血，患者自發(fā)病以來無體重明顯減輕，今為手術(shù)及綜合治療入院！?？魄闆r：左側(cè)舌緣可見一面積約3.5*2.5CM大小，外凸菜花樣腫物，面附白色壞死物質(zhì)，形狀不規(guī)則，邊界清，無出血，雙頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)病例介紹29舌癌護(hù)理查房課件30舌的解剖舌的上面有一向前開放的“V”型溝叫界溝，將舌分為前2/3的舌體和后1/3的舌根。舌體的前端叫舌尖。舌的下面正中有一粘膜皺襞，稱為舌系帶。在舌系帶根部的兩側(cè)有一對小的隆起，稱為舌下阜，阜頂上有下頜下腺管和舌下腺管的共同開口。由舌下阜向后外側(cè)延伸的粘膜隆起，稱為舌下襞，此襞深面藏有舌下腺。舌面上的粘膜表面有許多小的突起，稱舌乳頭。按其形狀可分為絲狀乳頭、菌狀乳頭、輪廓乳頭等。絲狀乳頭數(shù)量最多，呈白色絲絨狀，具有一般感覺的功能。菌狀乳頭數(shù)量較少，為紅色鈍圓形的小突起，散在于絲狀乳頭之間，內(nèi)含有味蕾，司味覺。輪廓乳頭最大，有7～11個，排列在界溝的前方，乳頭中央隆起，周圍有環(huán)狀溝，溝壁內(nèi)含有味蕾司味覺。舌的解剖舌的上面有一向前開放的“V”型溝叫界溝，將舌分為前31舌癌護(hù)理查房課件32舌癌臨床表現(xiàn)舌癌多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背。常為潰瘍型或浸潤型。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強，常波及舌肌，致舌運動受限。有時說話、進(jìn)食及吞咽均發(fā)生困難。晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。如有繼發(fā)感染或侵犯舌根常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個同側(cè)的頭面部舌癌臨床表現(xiàn)舌癌多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背。常為潰瘍型或33治療應(yīng)以綜合療法為主。對于早期舌癌病例，一般主張手術(shù)根治，頸部行I期或II期頸清術(shù)，也可以密切隨訪。晚期病例則應(yīng)采取綜合治療方案，我們主張先行誘導(dǎo)化療，再手術(shù)，術(shù)后放療。對波及口底及下頜骨的舌癌，應(yīng)施行一側(cè)舌、下頜骨及頸淋巴聯(lián)合清掃術(shù)，若對側(cè)有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)做雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。由于舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，并早期轉(zhuǎn)移，一般主張做選擇性，肩胛舌骨上或功能性頸淋巴清掃術(shù)。因為臨床上捫不到腫大的淋巴結(jié)，并不等于沒有轉(zhuǎn)移。同時選擇性頸淋巴清掃術(shù)比治療性頸淋巴清掃術(shù)治愈率為高，但一般不做雙側(cè)同期選擇性根治性頸淋巴清掃術(shù)。對舌尖、舌背及舌前2/3邊緣部分的小而分化良好的腫瘤，可采取包括部分正常組織在內(nèi)的局部手術(shù)切除或低溫治療。為恢復(fù)舌的功能，超過1/2以上的舌體缺損均應(yīng)行一期舌再造術(shù)?；瘜W(xué)藥物可作為晚期病例手術(shù)前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術(shù)切除。此外，化學(xué)藥物治療也適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病員。術(shù)后放療針對頸淋巴轉(zhuǎn)移的病例。治療應(yīng)以綜合療法為主。34手術(shù)適應(yīng)癥舌部的良性腫瘤和尚未侵及到肌層的邊緣部淺表粘膜癌，可作部分切除術(shù);舌前2/3的癌腫已侵及舌肌，但尚局限，可作半舌(甚至全舌)切除術(shù)。因舌癌發(fā)展快、轉(zhuǎn)移早，故多同時行根治性頸淋巴結(jié)切除，或術(shù)后配合放射治療。手術(shù)適應(yīng)癥舌部的良性腫瘤和尚未侵及到肌層的邊緣部淺表粘膜癌，35手術(shù)步驟舌部分切除術(shù)手術(shù)步驟詳解1.切口用舌鉗夾住或用絲線貫穿舌尖將舌拉出;在距腫瘤邊緣有足夠?qū)挾?良性腫瘤在腫瘤基底周圍，惡性腫瘤需距腫瘤邊緣1.5cm以外)的地方作一圍繞腫瘤的梭形切口。2.切除腫瘤用銳刀沿切口切至肌層，將腫瘤切除。邊切除邊結(jié)扎止血。3.縫合將肌層和粘膜創(chuàng)面分層用絲線拉攏，作褥式加間斷縫合[圖12-3⑴～⑶]。手術(shù)步驟舌部分切除術(shù)手術(shù)步驟詳解36術(shù)前護(hù)理

1護(hù)理人員的準(zhǔn)備

熟練掌握圍手術(shù)期護(hù)理技巧內(nèi)容，并查閱有關(guān)資料，充分估計此術(shù)式術(shù)前術(shù)后可能出現(xiàn)的各種問題，應(yīng)用整體護(hù)理模式結(jié)合病情，制定詳細(xì)護(hù)理計劃2心理護(hù)理

舌癌患者除了面臨生命威脅外,還將失去正常的容貌和一些重要的生理功能，如失去進(jìn)食和正常語言表達(dá)能力。他們承受著比一般惡性腫瘤患者更大的心理壓力。因此護(hù)理人員要為患者創(chuàng)造一個良好的溝通、傾訴的氛圍,鼓勵患者表達(dá)自己的感受,對患者的恐懼表示理解,教會患者放松的技巧和轉(zhuǎn)移注意力的方法，合理解釋患者及家屬提出的問題。3呼吸道護(hù)理

入院時了解病人是否有吸煙史，如有吸煙史，向病人講解吸煙的危害及對術(shù)后康復(fù)的影響，囑病人在術(shù)前1周戒煙；并注意休息及保暖，防止感冒。如果有吸道感染，要適當(dāng)應(yīng)用抗生素控制呼吸道感染后才能手術(shù)。4口腔護(hù)理

入院后,要養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。為了減少口腔細(xì)菌,保持口腔清潔,術(shù)前3d用1.5%的雙氧水或多貝氏液漱口,每日4次。

術(shù)前護(hù)理

1護(hù)理人員的準(zhǔn)備

熟練掌握圍手術(shù)期護(hù)理技巧內(nèi)容37

術(shù)后護(hù)理

1病室準(zhǔn)備

徹底清潔病室，用消毒液擦床頭桌椅，再用水擦凈，用三氧滅菌機消毒2h，進(jìn)行通風(fēng)換氣，室溫維持25攝氏度左右，以避免因外界溫度變化而引起血管收縮影響血運。床旁備好氧氣、負(fù)壓吸引器，吸痰管及其他搶救用品，禁止室內(nèi)吸煙，嚴(yán)格控制陪護(hù)人員，每日用食醋熏蒸減少感染機會。2術(shù)后體位

術(shù)后平臥2～3d，頭部墊軟枕，頭頸部適當(dāng)制動，必要時在病人頭部兩側(cè)放置砂袋固定，以利吻合血管在無張力下愈合。3d后可取低半坐臥位，抬高床頭30°以利靜脈回流，減輕術(shù)區(qū)及頭面部水腫。頭稍偏向健側(cè)，不能過度后仰及過偏向健側(cè)或患側(cè)，以免過度牽拉或壓迫皮瓣血管而影響皮瓣存活。1周后傷口基本愈合可逐漸下床活動。3保持呼吸道通暢

及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物、血液及嘔吐物，給予地塞米松、糜蛋白酶超聲霧化吸入，以防喉頭水腫，并稀釋痰液利于咯出，防止阻塞呼吸道。

術(shù)后護(hù)理

1病室準(zhǔn)備

徹底清潔病室，用消毒液擦床頭桌椅38術(shù)后護(hù)理4氣管切開護(hù)理

氣管切開處敷料每日更換,氣管套管口敷蓋濕沙布,增加吸入空氣的濕度,氣管內(nèi)套管每日消毒4次。及時為患者吸痰,吸痰時動作要穩(wěn)、輕、柔,嚴(yán)格無菌操作,口腔及氣道的吸管要分開,每次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。痰液黏稠者，吸痰前用生理鹽水2ml滴入氣管，待痰液濕化后再吸。每日霧化吸入2～3次，同時可鼓勵和指導(dǎo)患者自行咳嗽，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。5負(fù)壓引流的觀察與護(hù)理

觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常引流液為暗紅色或淡紅色不凝的稀薄液體。如引流液過少,檢查引流管是否通暢并做相應(yīng)處理;如果有凝固性血性液引出,視為有活動性出血;如果有淡黃色或乳白色液體引出,說明有乳糜瘺發(fā)生,應(yīng)報告醫(yī)生做相應(yīng)處理。6創(chuàng)口的觀察與護(hù)理

頸清掃術(shù)后為了便于觀察出血情況常暴露刀口,故每日要清潔、消毒刀口2次。注意要徹底清除刀口周圍的血跡及結(jié)痂,防止發(fā)生痂下小膿腫。

術(shù)后護(hù)理4氣管切開護(hù)理

氣管切開處敷料每日更換,氣管套管39術(shù)后護(hù)理7舌部移植皮瓣的觀察及護(hù)理

術(shù)后密切觀察皮瓣的存活情況，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，及時處理。8口腔護(hù)理

預(yù)防切口感染的護(hù)理手術(shù)后暫不能從口腔內(nèi)進(jìn)食，要注意加強口腔護(hù)理，每天清潔口腔4次，特別是傷口血痂須清潔徹底，一般不用雙氧水清洗，影響皮瓣生長，清潔后用1%新霉素噴口腔4次/d。9飲食護(hù)理

因口內(nèi)有傷口，為了預(yù)防傷口感染，術(shù)后采用鼻飼全流，加強營養(yǎng)。

術(shù)后護(hù)理7舌部移植皮瓣的觀察及護(hù)理

術(shù)后密切觀察皮瓣的存40特殊口腔護(hù)理特殊口腔護(hù)理法適用于禁食、高熱、昏迷、鼻飼、大手術(shù)后、口腔疾患及生活不能自理的病人。一、目的1.保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。2.除去口臭，使患者舒適，促進(jìn)食欲。3.觀察口腔黏膜、舌苔的變化及特殊的口腔氣味。二、用物1.治療盤內(nèi)放治療碗(內(nèi)盛漱口溶液)，備棉簽、棉球、彎鉗、壓舌板、彎盤、吸水管及石蠟油等某些外用藥和漱口液。特殊口腔護(hù)理特殊口腔護(hù)理法適用于禁食、高熱、昏迷、鼻飼、大41特殊口腔護(hù)理2.常用的漱口溶液（1）生理鹽水

清潔口腔，預(yù)防感染，口腔pH值中性時適用。（2）復(fù)方硼酸溶液(朵貝兒溶液)

可輕微抑菌，消除口臭，適用于口腔pH值中性時。（3）0.02%呋喃西林溶液

可清潔口腔，為廣譜抗菌溶液，適用于口腔pH值中性時。（4）1%～3%過氧化氫溶液

遇有機物時，可釋放出新生氧氣以抗菌除臭，適用于口腔pH值偏酸性時。（5）1%～4%碳酸氫鈉溶液

用于真菌感染，適用于口腔pH值偏酸性時。（6）2%～3%硼酸溶液

可抑制細(xì)菌的生長防腐、抑菌，適用于口腔pH值偏堿性時。（7）0.1%醋酸溶液

用于銅綠假單胞菌感染時，適用于口腔pH值偏堿性時。特殊口腔護(hù)理2.常用的漱口溶液42特殊口腔護(hù)理三、操作方法1.評估患者口腔情況，按需要準(zhǔn)備用物。2.備齊用物攜至床旁，向病人解釋，以取得合作。3.助患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，取治療巾圍于頜下，置彎盤于口角旁。4.濕潤口唇，觀察口腔黏膜及舌苔變化；有活動假牙應(yīng)取下。5.協(xié)助患者用溫開水漱口。6.按順序擦洗牙齒的各面、頰部、舌面及硬腭部，擦洗畢再助患者漱口，擦去患者口唇處水漬。7.病人張口依次擦洗各面。8.擦洗完畢，協(xié)助病人漱口，擦凈口周。9.再次觀察口腔是否清潔干凈，口腔黏膜有潰瘍，可酌情選用錫類散、冰硼散、西瓜霜等涂布，口唇干裂涂石蠟油。10.撤去治療巾，整理床單位，清理用物。11.記錄。對神志不清者用止血鉗夾緊一塊紗布擦洗。特殊口腔護(hù)理三、操作方法43特殊口腔護(hù)理四、注意事項1.擦洗動作要輕，防止碰傷黏膜及牙齦。2.昏迷患者禁忌漱口。用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。擦洗時血管鉗須夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。3.棉球不可過濕，以防患者將溶液吸人呼吸道。4.對長期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)注意觀察口腔黏膜有無真菌感染。5.活動假牙用冷水沖凈，待病員漱口后戴上，暫時不用者，可浸于清水中備用，每日更換清水。假牙不可浸在乙醇和熱水中，以免變色、變形和老化。特殊口腔護(hù)理四、注意事項44舌癌術(shù)后并發(fā)癥舌癌手術(shù)時間長，切除的組織范圍廣，破壞性大，因此手術(shù)的危險性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)增加，術(shù)后患者存在呼吸方式改變，皮瓣壞死，進(jìn)食困難，出血，感染等并發(fā)癥，護(hù)理工作的質(zhì)量直接影響到治療效果，而針對手術(shù)的常見并發(fā)癥采取積極有效的護(hù)理措施，對整個疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵而重要的作用。舌癌術(shù)后并發(fā)癥舌癌手術(shù)時間長，切除的組織范圍廣，破壞性大，因45并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理一、窒息的預(yù)防1、術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其要注意SaO2變化氣管套管的型號不適合，或套管固定帶過松，以及病人劇烈的咳嗽，都會引起脫管而造成病人的急性呼吸道梗阻。因此，氣管切開前要協(xié)助醫(yī)生選擇合適的套管，術(shù)后匯病房要及時檢查套管情況，套管帶既不能過緊，又要防止脫管，松緊以可伸入一指為宜，劇烈咳嗽時囑病人深呼吸，以減輕咳嗽。在更換套管及紗布時注意動作輕柔，盡可能減少氣管套管的滑移，每班清洗，消毒內(nèi)套管，冷卻后放入。2、痰液、痰痂阻塞氣道氣道濕化不夠，吸痰不及時使氣管套管內(nèi)痰痂阻塞引起呼吸困難，常規(guī)備吸引器，隨時用無菌導(dǎo)管吸出氣管內(nèi)的分泌物，病房內(nèi)保持溫度在18~20C，濕度在70~80%，空氣保持清潔，注意通風(fēng)換氣，0.9%氯化鈉20ML+慶大霉素注射液8萬單位+糜蛋白酶陣4000U氣道內(nèi)滴入Qh，0.9%氯化鈉注射液10ML+氨溴素注射液15mg+復(fù)方異丙托溴銨霧化溶液2.5ml霧化吸入Bid，協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，吸痰時應(yīng)從口腔健側(cè)吸入，避免影響皮瓣的血液循環(huán)。3、氣管口濕紗布覆蓋，防止異物墜入，并及時更換，保持適當(dāng)溫度。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理一、窒息的預(yù)防46并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理二、皮瓣血管危象的預(yù)防皮瓣成活與否，關(guān)系著患者以后盛洪質(zhì)量的水平，皮瓣壞死多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧3L每分鐘，5~7天，以提供足量氧量，確保SaO2為98~100%，防止缺氧導(dǎo)致皮瓣發(fā)生紫紺及靜脈血管危象，同時記錄24h出入量，防止術(shù)后體液不足，避免皮瓣血液灌注不足。1、觀察皮瓣顏色質(zhì)地術(shù)后24h，30min每次，24~72h,1~2h每次，4~7天，4~6h每次，并做好記錄，正常皮瓣1~2天內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色，如為靜脈回流不良，皮瓣顏色變紫淤血，如為動脈供血不足，但比周圍組織腫脹程度輕，皮瓣的表面有正常的皮紋皺褶，如發(fā)現(xiàn)血管危象，則皮紋消失，可見皮瓣腫脹。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理二、皮瓣血管危象的預(yù)防47并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理二、皮瓣血管危象的預(yù)防2、觀察毛細(xì)血管充盈情況以棉花棒輕壓皮瓣，使之蒼白，然后迅速移開，正常者皮膚顏色1~2s轉(zhuǎn)為紅潤，如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢，如果反應(yīng)遲緩，時間超過3s，提示動脈栓塞的可能，室溫過低，術(shù)后創(chuàng)口的疼痛可引發(fā)患者緊張和焦慮，導(dǎo)致機體發(fā)生一系列生理變化而誘發(fā)血管痙攣，保持室溫在2