治療藥物監(jiān)測(cè)-課件

治療藥物監(jiān)測(cè)Therapeuticdrugmonitoring治療藥物監(jiān)測(cè)Therapeuticdrugmonitor

一、概述

是通過(guò)測(cè)定體液（主要是血液）中藥物的濃度,利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和計(jì)算機(jī)手段,使臨床給藥方案?jìng)€(gè)體化,以提高療效,避免或減少毒副反應(yīng),

同時(shí)為藥物過(guò)量中毒的診斷和處理以及病人的用藥依從性提供重要依據(jù)。近年來(lái)國(guó)外又將其統(tǒng)稱為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM）。核心：給藥方案?jìng)€(gè)體化。目的：提高療效及避免發(fā)生毒副反應(yīng)，達(dá)到最佳治療效果。

一、概述是通過(guò)測(cè)定體液（主要是血液）中藥物的濃度,利傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是一些患者得到有效治療，經(jīng)驗(yàn)用藥①臨床表現(xiàn)—癥狀、體征的改善（如降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥）②生化指標(biāo)—血糖、血脂的變化（如降糖藥、降脂藥）來(lái)判斷藥物效應(yīng)，據(jù)此調(diào)整病人用藥方案。經(jīng)驗(yàn)用藥有的藥物缺乏客觀、簡(jiǎn)便的臨床效應(yīng)指標(biāo)，僅靠臨床觀察，有時(shí)無(wú)法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過(guò)量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。如：普魯卡因胺有的藥物缺乏客觀、簡(jiǎn)便的臨床效應(yīng)指標(biāo)，僅靠臨床觀察，有時(shí)無(wú)法二、治療藥物監(jiān)測(cè)的臨床意義指導(dǎo)個(gè)體化治療診斷和處理藥物過(guò)量中毒監(jiān)測(cè)患者用藥依從性監(jiān)測(cè)或檢測(cè)藥物相互作用指導(dǎo)停藥二、治療藥物監(jiān)測(cè)的臨床意義指導(dǎo)個(gè)體化治療（一）指導(dǎo)個(gè)體化治療是TDM最主要的功能不同的病人對(duì)劑量的需求是不同的。例如：氫氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血壓藥的每日劑量在不同病人相差4～50倍。由于對(duì)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，治療用藥必須

遵循“個(gè)體化”原則，即所用劑量必須因人而異。只有針對(duì)不同病人的具體情況制定出給藥方案，才能使藥物治療安全有效。（一）指導(dǎo)個(gè)體化治療是TDM最主要的功能不同的病人對(duì)劑量的需大量的臨床實(shí)踐證明，開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)和實(shí)行個(gè)體化給藥方案從而擺脫經(jīng)驗(yàn)式治療后，使合理用藥水平有了顯著提高。通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)和個(gè)體化給藥，使癲癇發(fā)作的控制率從47%提高到74%。在開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高達(dá)44%，經(jīng)治療藥物監(jiān)測(cè)及給藥方案調(diào)整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。大量的臨床實(shí)踐證明，開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)和實(shí)行個(gè)體化給藥方案從而（二）診斷和處理藥物過(guò)量中毒測(cè)定血藥物濃度可為藥物過(guò)量中毒的診斷與治療提供重要依據(jù)，特別是對(duì)一些只靠臨床觀察不易確診的病例更是必要。（二）診斷和處理藥物過(guò)量中毒測(cè)定血藥物濃度可為藥物過(guò)量中毒的（三）TDM是監(jiān)測(cè)患者依從性的有效手段依從性是指病人是否遵醫(yī)囑用藥。依從性差是許多藥物治療效果不理想的重要原因。依從性差體現(xiàn)在血藥濃度方面主要表現(xiàn)為：血藥濃度明顯低于醫(yī)囑用藥量應(yīng)該達(dá)到的水平；血藥濃度或高或低，差異很大。通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人在治療過(guò)程中是否停藥、減量或超量用藥，進(jìn)而說(shuō)服病人應(yīng)按醫(yī)囑用藥。

（三）TDM是監(jiān)測(cè)患者依從性的有效手段依從性是指病人是否遵醫(yī)（四）TDM可以監(jiān)測(cè)藥物相互作用藥物相互作用可以導(dǎo)致血藥濃度改變，進(jìn)而影響臨床治療效果。如胺碘酮能顯著升高地高辛血藥濃度、三唑類抗真菌藥能顯著提高環(huán)孢素血藥濃度、利福平能顯著降低環(huán)孢素血藥濃度。通過(guò)TDM監(jiān)測(cè)血藥濃度的變化，調(diào)整目標(biāo)藥物的用量，可以避免不良臨床后果的出現(xiàn)。（四）TDM可以監(jiān)測(cè)藥物相互作用藥物相互作用可以導(dǎo)致血藥濃度（五）TDM可以指導(dǎo)撤換藥物治療利用測(cè)定血藥濃度指導(dǎo)撤換藥物治療主要有兩種情況：心衰患者治療效果滿意，臨床情況穩(wěn)定，而地高辛血藥濃度明顯低于有效濃度范圍下線，即可停用地高辛。鋰鹽治療躁狂癥時(shí)，若血藥濃度高于治療窗上限而臨床癥狀控制不明顯時(shí)，即應(yīng)換藥。（五）TDM可以指導(dǎo)撤換藥物治療利用測(cè)定血藥濃度指導(dǎo)撤換藥物三、治療藥物監(jiān)測(cè)的指征在臨床上，并非所有藥物都需進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡(jiǎn)便的效應(yīng)指標(biāo)時(shí)就可不必進(jìn)行血藥濃度測(cè)定。如：抗高血壓藥。一個(gè)良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測(cè)。對(duì)于毒性小且有效治療濃度范圍很大的藥物，亦無(wú)需進(jìn)行血藥濃度測(cè)定。三、治療藥物監(jiān)測(cè)的指征在臨床上，并非所有藥物都需進(jìn)行TDM。下列情況可進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)：（一）治療指數(shù)低的藥物（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物（三）治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分（四）肝腎心功能不全（五）合并用藥下列情況可進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)：（一）治療指數(shù)低的藥物（一）治療指數(shù)低的藥物治療指數(shù)低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹窄，治療量與中毒量十分接近，易產(chǎn)生毒副作用，故應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。

（一）治療指數(shù)低的藥物治療指數(shù)低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。這些藥物常需根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理以及病人的治療藥物監(jiān)測(cè)的具體結(jié)果，仔細(xì)設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案。

如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物這類藥物在體內(nèi)的消除能力有一定限度，即體內(nèi)消除藥物的能力易為藥物用量所飽和。當(dāng)出現(xiàn)飽和限速時(shí)，劑量稍有增加其血藥濃度可超比例的增加，半衰期也隨著劑量增加而延長(zhǎng)，藥物易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生中毒。如苯妥英鈉、水楊酸類、茶堿、保泰松等。（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物這類藥物在體內(nèi)的消除能力有一（三）治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分地高辛對(duì)室上性心律失常有治療作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反應(yīng)。測(cè)定血漿藥物濃度有助于區(qū)分該心律失常是由于用藥劑量不足或用藥過(guò)量所致。（三）治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分地高辛對(duì)室上性心律失常有治療

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有兩例心房纖顫病人，服用常量地高辛后，心室率仍不減慢。經(jīng)血藥濃度測(cè)定發(fā)現(xiàn)一人血藥濃度為2.9ng/ml，已達(dá)到中毒濃度；另一人的血藥濃度僅為0.7ng/ml，低于有效血藥濃度。前一個(gè)病人減量，避免了毒性進(jìn)一步加劇，后一個(gè)病人增加劑量，心室律得以控制。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有兩例心房纖顫病人，服用常量地高辛后，（四）肝、腎、心功能不全肝功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)肝代謝的藥物（利多卡因、茶堿等）消除變慢，血漿中藥物結(jié)合蛋白減少。腎功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)腎排泄的藥物（氨基苷類抗生素等）排泄減少。（四）肝、腎、心功能不全肝功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)肝代謝心功能不全或衰竭的病人，心輸出量減少，使肝、腎血流量減少致使藥物（利多卡因等）消除變慢。在這些情況下常需通過(guò)測(cè)定血藥濃度進(jìn)而對(duì)劑量進(jìn)行反饋調(diào)整。心功能不全或衰竭的病人，心輸出量減少，使肝、腎血流量減少致使（五）合并用藥合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生改變，可通過(guò)測(cè)定血藥濃度對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整。例如奎尼丁與地高辛合用可使地高辛的血藥濃度增加2.5倍，應(yīng)減少地高辛給藥劑量以避免藥物中毒。（五）合并用藥合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸收、分布、長(zhǎng)期合并使用肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑時(shí)，導(dǎo)致藥物代謝改變，亦可使血藥濃度降低或升高。治療藥物監(jiān)測(cè)-課件（六）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。下列問(wèn)題是近年來(lái)有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確。

（六）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行T1.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？2.藥效是否不易判斷？3.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？4.藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？5.

療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？6.血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問(wèn)題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。1.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？有關(guān)治療藥物監(jiān)測(cè)的具體藥物品種，常隨實(shí)驗(yàn)室條件和醫(yī)院性質(zhì)的不同而異。

下表為目前我院在臨床上常進(jìn)行監(jiān)測(cè)的藥物。有關(guān)治療藥物監(jiān)測(cè)的具體藥物品種，常隨實(shí)驗(yàn)室條件和醫(yī)院性質(zhì)的不類別藥物抗癲癇藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平治療哮喘藥茶堿抗生素類萬(wàn)古霉素免疫抑制藥環(huán)孢素、他克莫司強(qiáng)心苷類地高辛類別藥物抗癲癇藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉、四、治療藥物監(jiān)測(cè)的流程申請(qǐng)：臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單取樣：體液樣本（通常是血液）測(cè)定：數(shù)據(jù)處理與結(jié)果分析：模型擬合、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算及合理用藥方案的設(shè)計(jì)。結(jié)果解釋與提供咨詢服務(wù)：綜合分析申請(qǐng)取樣數(shù)據(jù)處理與結(jié)果分析測(cè)定

結(jié)果解釋與提供咨詢服務(wù)四、治療藥物監(jiān)測(cè)的流程申請(qǐng)：臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單申請(qǐng)取樣數(shù)（一）申請(qǐng)單的填寫與送達(dá)填寫人：患者的主管醫(yī)生填寫內(nèi)容：詳細(xì)完整送達(dá)：樣本及時(shí)送達(dá)

（一）申請(qǐng)單的填寫與送達(dá)填寫人：患者的主管醫(yī)生（二）取樣常用樣品：血漿、血清、全血、唾液、尿液等。根據(jù)監(jiān)測(cè)的要求、目的、分析方法、數(shù)據(jù)處理方法及具體藥物而定。血清：最常用，如丙戊酸、茶堿、地高辛等；血漿：如霉酚酸；全血：環(huán)孢素、FK506等（主要分布在紅細(xì)胞內(nèi)，且細(xì)胞內(nèi)外濃度差受溫度等影響。）尿藥濃度測(cè)定對(duì)TDM意義不大，但對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)、生物利用度研究有用?？鼓埽和扑]使用EDTA抗凝試管（紫色管）。（二）取樣常用樣品：血漿、血清、全血、唾液、尿液等。①連續(xù)多次給藥需達(dá)穩(wěn)態(tài)后取樣----即患者應(yīng)按固定的間隔時(shí)間連續(xù)服藥超過(guò)6個(gè)t1/2以上。通常采用峰濃度或谷濃度。②單劑量給藥，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)取血。③懷疑藥物中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血。取樣時(shí)間①連續(xù)多次給藥需達(dá)穩(wěn)態(tài)后取樣----即患者應(yīng)按固定的間隔取樣注意事項(xiàng)⑴準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。⑵血樣應(yīng)立即送檢測(cè)部門處理，以免放置過(guò)久出現(xiàn)分解。⑶采血試管不可隨意代用。取樣注意事項(xiàng)⑴準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。（三）樣本測(cè)定測(cè)定什么：1.原形藥物濃度

2.游離藥物濃度

3.活性代謝物

4.對(duì)映體的監(jiān)測(cè)（三）樣本測(cè)定測(cè)定什么：測(cè)定方法常用藥物濃度測(cè)定方法:1.光譜法：紫外、熒光分光光度法2.色譜法：高效液相色譜法、氣相色譜法等3.免疫法：熒光偏振免疫法、放射免疫法、均相EMIT酶放大免疫法等。測(cè)定方法應(yīng)可靠，即方法的特異性、靈敏度、精密度、專屬性都要達(dá)到一定要求。測(cè)定方法常用藥物濃度測(cè)定方法:（五）對(duì)測(cè)定結(jié)果的解釋獲得準(zhǔn)確可靠的測(cè)定結(jié)果很重要；而明了結(jié)果的含義，并能做出合理的解釋更重要。后者直接關(guān)系到治療方案的調(diào)整等問(wèn)題。結(jié)果解釋是TDM關(guān)鍵，TDM意義的大小在很大程度上取決于結(jié)果解釋水平的高低。（五）對(duì)測(cè)定結(jié)果的解釋獲得準(zhǔn)確可靠的測(cè)定結(jié)果很重要；而明了結(jié)影響血藥濃度測(cè)定結(jié)果的因素很多，包括用藥史和用藥方案、血樣采集時(shí)間、測(cè)定方法等，還包括患者因素如年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素等。進(jìn)行結(jié)果解釋時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者因素（年齡、性別、體重、疾病狀態(tài)）、實(shí)驗(yàn)室因素、臨床治療效果。要重點(diǎn)考慮到藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)個(gè)體差異，藥物相互作用等。影響血藥濃度測(cè)定結(jié)果的因素很多，包括用藥關(guān)注存在藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)個(gè)體差異的特殊人群老人和兒童用藥劑量存在問(wèn)題的患者合并用藥多的患者藥物代謝異常的患者關(guān)注存在藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)個(gè)體差異的特殊人群重視藥動(dòng)學(xué)的相互作用藥動(dòng)學(xué)相互作用是影響TDM結(jié)果的最重要因素之一；藥動(dòng)學(xué)相互作用可以發(fā)生在藥物體內(nèi)過(guò)程的各個(gè)階段，其中吸收和代謝兩個(gè)環(huán)節(jié)影響尤為明顯；既可發(fā)生藥物與藥物間的，也可發(fā)生在藥物與食物、煙酒等其他物質(zhì)之間；藥物代謝酶P450、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)子如P-GP等是作用靶點(diǎn)。重點(diǎn)是免疫抑制劑、抗癲癇藥、抗真菌藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗腫瘤藥、抗病毒藥等。重視藥動(dòng)學(xué)的相互作用常用個(gè)體化給藥方法1.穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法

：病人先按醫(yī)生預(yù)先估計(jì)的劑量服藥，并連續(xù)用藥使血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)，測(cè)定一次血樣以調(diào)整劑量。2.重復(fù)一點(diǎn)法：在給予第一個(gè)劑量后消除相的某一時(shí)間點(diǎn)(t1)測(cè)定血藥濃度C1，在第二次給藥后的相應(yīng)時(shí)間t2測(cè)定第二個(gè)血藥濃度C2，求出個(gè)體病人的K及Vd值，實(shí)施劑量個(gè)體化。常用個(gè)體化給藥方法1.穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法：病人先按醫(yī)生預(yù)先估計(jì)的合理用藥的目的：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便合理用藥的方法：臨床用藥的個(gè)體化個(gè)體化用藥的工作基礎(chǔ)：治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）合理用藥的目的：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便謝謝！謝謝！治療藥物監(jiān)測(cè)Therapeuticdrugmonitoring治療藥物監(jiān)測(cè)Therapeuticdrugmonitor

一、概述

是通過(guò)測(cè)定體液（主要是血液）中藥物的濃度,利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和計(jì)算機(jī)手段,使臨床給藥方案?jìng)€(gè)體化,以提高療效,避免或減少毒副反應(yīng),

同時(shí)為藥物過(guò)量中毒的診斷和處理以及病人的用藥依從性提供重要依據(jù)。近年來(lái)國(guó)外又將其統(tǒng)稱為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM）。核心：給藥方案?jìng)€(gè)體化。目的：提高療效及避免發(fā)生毒副反應(yīng)，達(dá)到最佳治療效果。

一、概述是通過(guò)測(cè)定體液（主要是血液）中藥物的濃度,利傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是一些患者得到有效治療，經(jīng)驗(yàn)用藥①臨床表現(xiàn)—癥狀、體征的改善（如降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥）②生化指標(biāo)—血糖、血脂的變化（如降糖藥、降脂藥）來(lái)判斷藥物效應(yīng)，據(jù)此調(diào)整病人用藥方案。經(jīng)驗(yàn)用藥有的藥物缺乏客觀、簡(jiǎn)便的臨床效應(yīng)指標(biāo)，僅靠臨床觀察，有時(shí)無(wú)法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過(guò)量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。如：普魯卡因胺有的藥物缺乏客觀、簡(jiǎn)便的臨床效應(yīng)指標(biāo)，僅靠臨床觀察，有時(shí)無(wú)法二、治療藥物監(jiān)測(cè)的臨床意義指導(dǎo)個(gè)體化治療診斷和處理藥物過(guò)量中毒監(jiān)測(cè)患者用藥依從性監(jiān)測(cè)或檢測(cè)藥物相互作用指導(dǎo)停藥二、治療藥物監(jiān)測(cè)的臨床意義指導(dǎo)個(gè)體化治療（一）指導(dǎo)個(gè)體化治療是TDM最主要的功能不同的病人對(duì)劑量的需求是不同的。例如：氫氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血壓藥的每日劑量在不同病人相差4～50倍。由于對(duì)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，治療用藥必須

遵循“個(gè)體化”原則，即所用劑量必須因人而異。只有針對(duì)不同病人的具體情況制定出給藥方案，才能使藥物治療安全有效。（一）指導(dǎo)個(gè)體化治療是TDM最主要的功能不同的病人對(duì)劑量的需大量的臨床實(shí)踐證明，開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)和實(shí)行個(gè)體化給藥方案從而擺脫經(jīng)驗(yàn)式治療后，使合理用藥水平有了顯著提高。通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)和個(gè)體化給藥，使癲癇發(fā)作的控制率從47%提高到74%。在開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高達(dá)44%，經(jīng)治療藥物監(jiān)測(cè)及給藥方案調(diào)整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。大量的臨床實(shí)踐證明，開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)和實(shí)行個(gè)體化給藥方案從而（二）診斷和處理藥物過(guò)量中毒測(cè)定血藥物濃度可為藥物過(guò)量中毒的診斷與治療提供重要依據(jù)，特別是對(duì)一些只靠臨床觀察不易確診的病例更是必要。（二）診斷和處理藥物過(guò)量中毒測(cè)定血藥物濃度可為藥物過(guò)量中毒的（三）TDM是監(jiān)測(cè)患者依從性的有效手段依從性是指病人是否遵醫(yī)囑用藥。依從性差是許多藥物治療效果不理想的重要原因。依從性差體現(xiàn)在血藥濃度方面主要表現(xiàn)為：血藥濃度明顯低于醫(yī)囑用藥量應(yīng)該達(dá)到的水平；血藥濃度或高或低，差異很大。通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人在治療過(guò)程中是否停藥、減量或超量用藥，進(jìn)而說(shuō)服病人應(yīng)按醫(yī)囑用藥。

（三）TDM是監(jiān)測(cè)患者依從性的有效手段依從性是指病人是否遵醫(yī)（四）TDM可以監(jiān)測(cè)藥物相互作用藥物相互作用可以導(dǎo)致血藥濃度改變，進(jìn)而影響臨床治療效果。如胺碘酮能顯著升高地高辛血藥濃度、三唑類抗真菌藥能顯著提高環(huán)孢素血藥濃度、利福平能顯著降低環(huán)孢素血藥濃度。通過(guò)TDM監(jiān)測(cè)血藥濃度的變化，調(diào)整目標(biāo)藥物的用量，可以避免不良臨床后果的出現(xiàn)。（四）TDM可以監(jiān)測(cè)藥物相互作用藥物相互作用可以導(dǎo)致血藥濃度（五）TDM可以指導(dǎo)撤換藥物治療利用測(cè)定血藥濃度指導(dǎo)撤換藥物治療主要有兩種情況：心衰患者治療效果滿意，臨床情況穩(wěn)定，而地高辛血藥濃度明顯低于有效濃度范圍下線，即可停用地高辛。鋰鹽治療躁狂癥時(shí)，若血藥濃度高于治療窗上限而臨床癥狀控制不明顯時(shí)，即應(yīng)換藥。（五）TDM可以指導(dǎo)撤換藥物治療利用測(cè)定血藥濃度指導(dǎo)撤換藥物三、治療藥物監(jiān)測(cè)的指征在臨床上，并非所有藥物都需進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡(jiǎn)便的效應(yīng)指標(biāo)時(shí)就可不必進(jìn)行血藥濃度測(cè)定。如：抗高血壓藥。一個(gè)良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測(cè)。對(duì)于毒性小且有效治療濃度范圍很大的藥物，亦無(wú)需進(jìn)行血藥濃度測(cè)定。三、治療藥物監(jiān)測(cè)的指征在臨床上，并非所有藥物都需進(jìn)行TDM。下列情況可進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)：（一）治療指數(shù)低的藥物（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物（三）治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分（四）肝腎心功能不全（五）合并用藥下列情況可進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)：（一）治療指數(shù)低的藥物（一）治療指數(shù)低的藥物治療指數(shù)低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹窄，治療量與中毒量十分接近，易產(chǎn)生毒副作用，故應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。

（一）治療指數(shù)低的藥物治療指數(shù)低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。這些藥物常需根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理以及病人的治療藥物監(jiān)測(cè)的具體結(jié)果，仔細(xì)設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案。

如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物這類藥物在體內(nèi)的消除能力有一定限度，即體內(nèi)消除藥物的能力易為藥物用量所飽和。當(dāng)出現(xiàn)飽和限速時(shí)，劑量稍有增加其血藥濃度可超比例的增加，半衰期也隨著劑量增加而延長(zhǎng)，藥物易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生中毒。如苯妥英鈉、水楊酸類、茶堿、保泰松等。（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物這類藥物在體內(nèi)的消除能力有一（三）治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分地高辛對(duì)室上性心律失常有治療作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反應(yīng)。測(cè)定血漿藥物濃度有助于區(qū)分該心律失常是由于用藥劑量不足或用藥過(guò)量所致。（三）治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分地高辛對(duì)室上性心律失常有治療

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有兩例心房纖顫病人，服用常量地高辛后，心室率仍不減慢。經(jīng)血藥濃度測(cè)定發(fā)現(xiàn)一人血藥濃度為2.9ng/ml，已達(dá)到中毒濃度；另一人的血藥濃度僅為0.7ng/ml，低于有效血藥濃度。前一個(gè)病人減量，避免了毒性進(jìn)一步加劇，后一個(gè)病人增加劑量，心室律得以控制。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有兩例心房纖顫病人，服用常量地高辛后，（四）肝、腎、心功能不全肝功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)肝代謝的藥物（利多卡因、茶堿等）消除變慢，血漿中藥物結(jié)合蛋白減少。腎功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)腎排泄的藥物（氨基苷類抗生素等）排泄減少。（四）肝、腎、心功能不全肝功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)肝代謝心功能不全或衰竭的病人，心輸出量減少，使肝、腎血流量減少致使藥物（利多卡因等）消除變慢。在這些情況下常需通過(guò)測(cè)定血藥濃度進(jìn)而對(duì)劑量進(jìn)行反饋調(diào)整。心功能不全或衰竭的病人，心輸出量減少，使肝、腎血流量減少致使（五）合并用藥合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生改變，可通過(guò)測(cè)定血藥濃度對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整。例如奎尼丁與地高辛合用可使地高辛的血藥濃度增加2.5倍，應(yīng)減少地高辛給藥劑量以避免藥物中毒。（五）合并用藥合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸收、分布、長(zhǎng)期合并使用肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑時(shí)，導(dǎo)致藥物代謝改變，亦可使血藥濃度降低或升高。治療藥物監(jiān)測(cè)-課件（六）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。下列問(wèn)題是近年來(lái)有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確。

（六）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行T1.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？2.藥效是否不易判斷？3.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？4.藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？5.

療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？6.血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問(wèn)題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。1.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？有關(guān)治療藥物監(jiān)測(cè)的具體藥物品種，常隨實(shí)驗(yàn)室條件和醫(yī)院性質(zhì)的不同而異。

下表為目前我院在臨床上常進(jìn)行監(jiān)測(cè)的藥物。有關(guān)治療藥物監(jiān)測(cè)的具體藥物品種，常隨實(shí)驗(yàn)室條件和醫(yī)院性質(zhì)的不類別藥物抗癲癇藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平治療哮喘藥茶堿抗生素類萬(wàn)古霉素免疫抑制藥環(huán)孢素、他克莫司強(qiáng)心苷類地高辛類別藥物抗癲癇藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉、四、治療藥物監(jiān)測(cè)的流程申請(qǐng)：臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單取樣：體液樣本（通常是血液）測(cè)定：數(shù)據(jù)處理與結(jié)果分析：模型擬合、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算及合理用藥方案的設(shè)計(jì)。結(jié)果解釋與提供咨詢服務(wù)：綜合分析申請(qǐng)取樣數(shù)據(jù)處理與結(jié)果分析測(cè)定

結(jié)果解釋與提供咨詢服務(wù)四、治療藥物監(jiān)測(cè)的流程申請(qǐng)：臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單申請(qǐng)取樣數(shù)（一）申請(qǐng)單的填寫與送達(dá)填寫人：患者的主管醫(yī)生填寫內(nèi)容：詳細(xì)完整送達(dá)：樣本及時(shí)送達(dá)

（一）申請(qǐng)單的填寫與送達(dá)填寫人：患者的主管醫(yī)生（二）取樣常用樣品：血漿、血清、全血、唾液、尿液等。根據(jù)監(jiān)測(cè)的要求、目的、分析方法、數(shù)據(jù)處理方法及具體藥物而定。血清：最常用，如丙戊酸、茶堿、地高辛等；血漿：如霉酚酸；全血：環(huán)孢素、FK506等（主要分布在紅細(xì)胞內(nèi)，且細(xì)胞內(nèi)外濃度差受溫度等影響。）尿藥濃度測(cè)定對(duì)TDM意義不大，但對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)、生物利用度研究有用?？鼓埽和扑]使用EDTA抗凝試管（紫色管）。（二）取樣常用樣品：血漿、血清、全血、唾液、尿液等。①連續(xù)多次給藥需達(dá)穩(wěn)態(tài)后取樣----即患者應(yīng)按固定的間隔時(shí)間連續(xù)服藥超過(guò)6個(gè)t1/2以上。通常采用峰濃度或谷濃度。②單劑量給藥，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)取血。③懷疑藥物中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血。取樣時(shí)間①連續(xù)多次給藥需達(dá)穩(wěn)態(tài)后取樣----即患者應(yīng)按固定的間隔取樣注意事項(xiàng)⑴準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。⑵血樣應(yīng)立即送檢測(cè)部門處理，以免放置過(guò)久出現(xiàn)分解。⑶采血試管不可隨意代用。取樣注意事項(xiàng)⑴準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。（三）樣本測(cè)