注射糖皮質(zhì)激素劑量的指引課件

糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的規(guī)范化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的規(guī)范化應(yīng)用1疼痛醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和體系發(fā)展科學(xué)的診療方法專(zhuān)門(mén)的人才和專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍

疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的要素疼痛醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和體系疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的要素2

專(zhuān)業(yè)化、多科協(xié)作規(guī)范化疼痛治療（GoodPainManagement）循證疼痛醫(yī)學(xué)(Evidence-basedpainmedicine)國(guó)際上疼痛治療的發(fā)展趨勢(shì)專(zhuān)業(yè)化、多科協(xié)作國(guó)際上疼痛治療的發(fā)展趨勢(shì)3

進(jìn)一步規(guī)范疼痛治療的管理與診療技術(shù)。不斷提高診療水平加強(qiáng)疼痛醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)人才加強(qiáng)疼痛基礎(chǔ)與臨床研究，縮小我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距21世紀(jì)我國(guó)疼痛治療的發(fā)展方向進(jìn)一步規(guī)范疼痛治療的管理與診療技術(shù)。21世紀(jì)我國(guó)疼痛治療的4疼痛治療的類(lèi)型

（按時(shí)間分類(lèi)）急性疼痛：術(shù)后、急診(emergency)慢性疼痛:癌性痛(cancerpain)非癌性痛（non-cancerpain)(non-malignantpain)疼痛治療的類(lèi)型急性疼痛：術(shù)后、急診(emergency)5對(duì)慢性疼痛的認(rèn)識(shí)這是：生物學(xué)性-心理學(xué)性-疾??！

社會(huì)學(xué)性-

第五生命體征(心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛）治療需要多種渠道，全方位著手！“僅針對(duì)疼痛癥狀本身的治療不能治愈所有疼痛患者”對(duì)慢性疼痛的認(rèn)識(shí)這是：生物學(xué)性-“僅針對(duì)疼痛癥狀本身6

疼痛醫(yī)學(xué)是一門(mén)跨學(xué)科的新型學(xué)科；疼痛診療已成為臨床醫(yī)療工作的重要組成部分；疼痛控制與治療是麻醉學(xué)的重要分支，是麻醉科的重要業(yè)務(wù)內(nèi)容；麻醉醫(yī)師是疼痛治療的最佳人選之一。

疼痛醫(yī)學(xué)與麻醉Perioperativephysician--外科領(lǐng)域的內(nèi)科醫(yī)生疼痛醫(yī)學(xué)是一門(mén)跨學(xué)科的新型學(xué)科；疼痛醫(yī)學(xué)與麻醉Perio7傳統(tǒng)的慢性疼痛治療手段及理念藥物治療理療介入治療和手術(shù)緩解疼痛消除功能障礙傳統(tǒng)的慢性疼痛治療手段及理念藥物治療理療介入治療和手術(shù)緩解疼8現(xiàn)代的慢性疼痛治療理念生物醫(yī)學(xué)模式生物心理學(xué)模式重新定義：目的方法預(yù)期結(jié)果疼痛治療醫(yī)生不僅是疼痛治療的實(shí)施者：用藥神經(jīng)阻滯手術(shù)還應(yīng)該是病人在疼痛治療中的指導(dǎo)者!現(xiàn)代的慢性疼痛治療理念生物醫(yī)學(xué)模式生物心理學(xué)模式重新定義：疼9疼痛治療的生物心理社會(huì)模式

（Biopsychosocialmodel)

緩解疼痛本身并非治療的主要目的癥狀提高生理功能和全身狀況

在疼痛治療過(guò)程中需病人的積極參與

治療方法教育性動(dòng)機(jī)性個(gè)體間的（educational)(motivational)(interpersonal)疼痛治療的生物心理社會(huì)模式緩解疼痛本身10疼痛作為一種疾病將來(lái)的研究趨勢(shì):

闡明疼痛的記憶過(guò)程(painmemory)以便實(shí)施“預(yù)先鎮(zhèn)痛”

基因治療（Genetherapy)和分子靶控治療

基于受體的鎮(zhèn)痛（Receptor-basedanalgesia)新型的給藥系統(tǒng)(Noveldeliverysystem)

例如：靶控阿片類(lèi)藥作用到受體亞型、個(gè)體特異基因結(jié)構(gòu)（person’sparticulargeneticmakeup)

疼痛作為一種疾病將來(lái)的研究趨勢(shì):11

疼痛作為一種疾病將來(lái)治療趨勢(shì)：平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)提高有效性減少用藥量減少副作用疼痛作為一種疾12

疼痛治療業(yè)務(wù)如雨后春筍，但診療水平參差較大。疼痛治療方法繁多，“百花齊放”。醫(yī)師隊(duì)伍來(lái)自傳統(tǒng)的各臨床專(zhuān)科，專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不能適應(yīng)疼痛臨床的要求。我國(guó)疼痛治療現(xiàn)狀疼痛治療業(yè)務(wù)如雨后春筍，但診療水平參差較大。我國(guó)疼痛治療現(xiàn)13現(xiàn)狀堪憂(yōu)糖皮質(zhì)激素如果濫用，將會(huì)引起嚴(yán)重的后果長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)

誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩有精神病或癲癇病史者禁用或慎用

現(xiàn)狀堪憂(yōu)糖皮質(zhì)激素如果濫用，將會(huì)引起嚴(yán)重的后果14糖皮質(zhì)激素引起的主要全身副作用糖皮質(zhì)激素引起的主要全身副作用15糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)副作用的原因醫(yī)生因素（掌握正確的適應(yīng)癥的選擇、操作規(guī)范等因素都會(huì)影響患者的治療效果）患者因素（患者教育不夠，停藥措施不規(guī)范）糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)副作用的原因醫(yī)生因素16規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理誘導(dǎo)抗炎作用臨床應(yīng)用意義糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部（骨科、關(guān)節(jié)痛、皮膚科等常常使用）局部作用最大化，全身作用最小化規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理17

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的18糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。19AP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白20糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（1）抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘附、遷移和聚集，防止炎性反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生；抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細(xì)胞因子（尤其是白細(xì)胞介素-1以及腫瘤壞死因子）的釋放；誘導(dǎo)脂調(diào)素的產(chǎn)生；脂調(diào)素能夠抑制磷脂酶A2產(chǎn)生、從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中使對(duì)應(yīng)的白三烯、前列腺素的產(chǎn)生減少；糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（1）抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘21糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（2）糖皮質(zhì)激素抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產(chǎn)生；T細(xì)胞增殖以及白細(xì)胞介素合成和分泌的下降；通過(guò)抑制κB抑制因子α基因的轉(zhuǎn)錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細(xì)胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子NFκB的產(chǎn)生干預(yù)Ap-1,NF-AT轉(zhuǎn)錄因子的活性誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的調(diào)亡糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（2）糖皮質(zhì)激素抑制環(huán)氧化酶2（COX22糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)抗炎作用抑制炎癥反應(yīng)減輕紅腫熱痛糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)抗炎作用抑制炎癥反應(yīng)23糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的意義糖皮質(zhì)激素因抗炎作用而

緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病囊內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射以控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的意義糖皮質(zhì)激素因抗炎作用而24糖皮質(zhì)激素治療有效的方法局封局部注射疼痛或病灶周?chē)淖⑸溥m用于各種骨科和皮膚科類(lèi)疾病在骨科和皮膚科應(yīng)用廣泛實(shí)用骨科學(xué)（第二版）主編：胥少汀，葛寶豐，徐印坎，人民軍醫(yī)出版社實(shí)用骨科手冊(cè)，主編：邵振海，人民軍醫(yī)出版社糖皮質(zhì)激素治療有效的方法局封局部注射實(shí)用骨科學(xué)（第25局封的臨床適應(yīng)癥

骨科類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎滑囊炎腱鞘炎強(qiáng)直性脊椎炎

皮膚科神經(jīng)性皮炎慢性濕疹瘢痕疙瘩結(jié)節(jié)性癢疹斑禿(局部)局封的臨床適應(yīng)癥骨科皮膚科26糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題27糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（1）短效或中效的試劑（溶于水）用于疾病急性期長(zhǎng)效制劑（不溶于水）主要用于疾病慢性期骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（1）短效或中效的試劑（溶于水）用于28糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（2）藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停藥盡量進(jìn)行物理治療，避免制動(dòng)，預(yù)防肌病防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)補(bǔ)鈣：最低量1500mg/天補(bǔ)充維生素D：最低量400IU/天二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建（推薦>7.5mg/天，最少3個(gè)月）對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行患者教育ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（2）藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停29選擇合適的藥物選擇合適的藥物30C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；皮質(zhì)31糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有32鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)33改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（1）C1～2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（1）C1～2為雙鍵以及C6引34改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（2）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（2）C9引入-F，C16引入35腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切①C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；

②糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；③鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)；④C1～2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱；⑤C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切①C3、C236選擇糖皮質(zhì)激素時(shí)參考哪些藥物特性？生物半衰期鹽皮質(zhì)激素的作用生物等效性制劑的配方及工藝治療費(fèi)用RheumatologySecrets,2ndedition

BySterlingG.West,MD,FACP,FACR選擇糖皮質(zhì)激素時(shí)參考哪些藥物特性？生物半衰期Rheumat37哪一組糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的鈉儲(chǔ)留最少？糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素特性短效氫化可的松(Hydrocortisone)1可的松(cortisol)

0.8中效強(qiáng)的松(Prednisone)0.25強(qiáng)的松龍(prednisolone)0.25甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone）+/-曲安西龍triamcinolone+/-長(zhǎng)效對(duì)氟米松（paramethasone）+/-倍他米松(betamethasone)+/-地塞米松(dexamethasone)+/-*以氫化可的松的參考值為1時(shí)，其他糖皮質(zhì)激素的相對(duì)強(qiáng)度哪一組糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的鈉儲(chǔ)留最少？糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素特性短38糖皮質(zhì)激素特性如何？*以氫化可的松的參考值為1時(shí)，其他糖皮質(zhì)激素的相對(duì)強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗炎特性短效氫化可的松(Hydrocortisone)1可的松(cortisol)

0.8中效強(qiáng)的松(Prednisone)4強(qiáng)的松龍(prednisolone)4甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone)5曲安西龍(triamcinolone)5長(zhǎng)效對(duì)氟米松（paramethasone)10地塞米松(dexamethasone)30倍他米松(betamethasone)35糖皮質(zhì)激素特性如何？*以氫化可的松的參考值為1時(shí)，其他糖皮39如何根據(jù)糖皮質(zhì)激素生物活性

進(jìn)行分組

短效中效長(zhǎng)效半衰期12小時(shí)12-36小時(shí)48小時(shí)

氫化可的松

強(qiáng)的松對(duì)氟米松

(Hydrocortisone)(Prednisone)（paramethasone）

可的松強(qiáng)的松龍倍他米松cortisol

prednisolone

betamethasone甲基強(qiáng)的松龍地塞米松

methylprednisolone

dexamethasone曲安西龍

triamcinolone如何根據(jù)糖皮質(zhì)激素生物活性

進(jìn)行分組40選擇合適的給藥方式，

適當(dāng)選擇藥物劑量選擇合適的給藥方式，

適當(dāng)選擇藥物劑量41常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)氫化可的松(Hydrocortisone)：副作用大，應(yīng)用較少。潑尼松（強(qiáng)的松prednisone）：抗炎作用較強(qiáng)，副作用也非常明顯。故肝功能不良者不宜使用。潑尼松龍（強(qiáng)的松龍，prednisolone）：吸收代謝均減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，局部應(yīng)用副作用少，適于關(guān)節(jié)腔注射。甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍，Methylprednisolone）：作用較強(qiáng)而持久。注射劑配制后應(yīng)避光保存，其遇紫外線(xiàn)及熒光可分解。常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)氫化可的松(Hydrocortisone42常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)去炎松（traimcinolone）：注射作用緩慢而持久，水鈉儲(chǔ)留作用較輕微，但易于出現(xiàn)厭食、體重減輕、潮紅、抑郁等副作用。曲安奈德（triamcinoloneacetonide）：作用強(qiáng)而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛。地塞米松（dexamethasone）：作用強(qiáng)，幾乎沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕?cái)R酸酯幾乎無(wú)組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑。常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)去炎松（traimcinolone）：注43常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

氯潑尼醇（cloprednol）：抑制HPA軸的作用較輕。常用于需要長(zhǎng)期用藥者?？傻姆ミ颍╟ortivazol）：抗炎作用極強(qiáng)，而對(duì)HPA軸的抑制作用輕微。地氟可特（Deflazacort）：全身不良反應(yīng)較輕，適用于需長(zhǎng)期治療的各種自身免疫性疾病。常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)氯潑尼醇（cloprednol）：抑制44常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 復(fù)方倍他米松(Compoundbetamethasone)： 得寶松：倍他米松磷酸鈉2mg與氯倍他米松二丙酸酯5mg組成的復(fù)方制劑。具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1）臨床效果好：抗炎作用強(qiáng)、起效迅速、療效持久

2）病人依從性高：每3-4周只需使用1次

3）費(fèi)用低

4）副作用?。好咳账幜啃?、水鹽代謝影響小、 對(duì)HPA軸影響小HPA--下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenocorticalaxis）常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 復(fù)方倍他米松(Compoundbet45糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（1）糖皮質(zhì)激素經(jīng)常作為風(fēng)濕性疾病的初始治療藥物，進(jìn)行大劑量沖擊療法，并可較快減量，這樣可減少長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的劑量一般根據(jù)需要注射的部位來(lái)確定，需要參照該藥物具體的處方資料滑膜內(nèi)注射的理想劑量的確定決定于關(guān)節(jié)大小、炎癥反應(yīng)程度、炎性滲出液的量、糖皮質(zhì)激素藥物濃度糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（1）糖皮質(zhì)激素經(jīng)常作為風(fēng)濕性疾病的初始46糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（2）劑量周期的選擇應(yīng)當(dāng)考慮糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度，通常情況下劑量選擇時(shí)需要考慮對(duì)HPA軸的抑制作用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)的相對(duì)強(qiáng)度口服間隔治療+交替日治療++每日單劑量早晨使用+++間斷的靜脈內(nèi)注射沖擊治療++++每日多次劑量使用+++++ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（2）劑量周期的選擇應(yīng)當(dāng)考慮糖皮質(zhì)激素的47根據(jù)注射部位選擇藥物的劑量根據(jù)注射部位選擇藥物的劑量48骨節(jié)內(nèi)注射液的容積關(guān)節(jié)內(nèi)注射的安全劑量-取決于關(guān)節(jié)大小，控制注射液的容積為了避免關(guān)節(jié)囊周?chē)倪^(guò)度膨脹關(guān)節(jié)大小體積（ML）大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)）1-2中關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)）0.5-1小關(guān)節(jié)（指趾骨間的關(guān)節(jié)）0.1-0.5ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85骨節(jié)內(nèi)注射液的容積關(guān)節(jié)內(nèi)注射的安全劑量-49關(guān)節(jié)、滑膜、腱鞘內(nèi)注射

的理想用量跟腱腱鞘建議使用短效、中效，溶解性更強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素，避免軟組織萎縮、跟腱斷裂；炎性關(guān)節(jié)腔多采用最長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素。注射糖皮質(zhì)激素劑量的指南

部位相當(dāng)于強(qiáng)的松龍的劑量（mg）

囊內(nèi)10-20跟腱內(nèi)10-20手足小關(guān)節(jié)5-15中等關(guān)節(jié)（腕、肘）15-25大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肩、踝）25-50兒童膝關(guān)節(jié)注射劑量為1mg/kgByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85關(guān)節(jié)、滑膜、腱鞘內(nèi)注射

的理想用量跟腱腱鞘建議使用短效、中效50用于關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射的

制劑劑量換算參考*1ML制劑

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85制劑強(qiáng)度(MG/ML)強(qiáng)的松龍等效劑量（MG*）短效、可溶

地塞米松磷酸鈉（Decadron,Hexadrol）(DexamethasoneSodiumphosphate)440醋酸氫化可的松(Hydrocortisoneacetate),（Hydrocortone）25,505,10長(zhǎng)效、微溶

強(qiáng)的松tebutate(prednisolonetebutate)Hydeltra-TBA2020醋酸甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisoloneacetate),（Depo-Medrol）20,40,8025,50,100醋酸地塞米松(Dexamethasoneacetate)(Decadron-LA)8

80長(zhǎng)效、不溶

丙酮曲安西龍(曲炎松)(Triamcinoloneacetonide)(Kenalog.Aristocort)10，4012.5，50Hexacetonide曲安西龍(TriamcinoloneHexaacetonide),（Aristospan）2025聯(lián)合用藥-長(zhǎng)效、短效聯(lián)合應(yīng)用

磷酸/醋酸倍他米松(Betamethasonesodiumphosphate/acetate)(celestoneSoluspan)650用于關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射的

制劑劑量換算參考*1ML制劑51什么時(shí)候腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制？外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)的產(chǎn)生是腎上腺功能不足的重要原因；ACTH的抑制導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能性萎縮；若ACTH完全缺失1周后，人類(lèi)的腎上腺就開(kāi)始萎縮；任何病人在前一年每天接受超過(guò)20mg的強(qiáng)的松龍治療，持續(xù)時(shí)間超過(guò)一個(gè)月者或者接受強(qiáng)的松龍治療超過(guò)3-5mg者1年以上假定下丘腦-垂體腎上腺軸受到抑制。ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85什么時(shí)候腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制？外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制A52確定合理的給藥時(shí)間確定合理的給藥時(shí)間53糖皮質(zhì)激素給藥時(shí)間考慮到糖皮質(zhì)激素的分泌有生理節(jié)律，在早晨達(dá)到峰值因此應(yīng)在每日上午10：00左右給藥，對(duì)HPA軸的抑制作用達(dá)到最低

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85HPA--下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenocorticalaxis）糖皮質(zhì)激素給藥時(shí)間考慮到糖皮質(zhì)激素的分泌有生理節(jié)律，在早晨達(dá)54確定患者是否

適合使用糖皮質(zhì)激素考慮患者的基本狀態(tài)排除藥物相互作用確定患者是否

適合使用糖皮質(zhì)激素考慮患者的基本狀態(tài)55應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之前應(yīng)當(dāng)考慮的問(wèn)題(1)排除慢性感染/機(jī)會(huì)感染的可能，使用前進(jìn)行胸片X光的檢查以及結(jié)核菌素皮試進(jìn)行糖耐量的檢測(cè)，檢測(cè)空腹血糖是否足夠完成治療，進(jìn)行定期血糖監(jiān)測(cè)，尤其長(zhǎng)期治療前要考慮這個(gè)問(wèn)題考慮骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如果有可能，進(jìn)行骨礦物質(zhì)密度的檢測(cè)；骨質(zhì)疏松高危人群尤為注意，可采取預(yù)防性的措施ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之前應(yīng)當(dāng)考慮的問(wèn)題(1)排除慢性感染/機(jī)會(huì)感染56應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之前應(yīng)當(dāng)考慮的問(wèn)題（2）病人有嚴(yán)重的胃腸道潰瘍性疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，嚴(yán)重者可考慮大便潛血實(shí)驗(yàn)和平均細(xì)胞容積全血計(jì)數(shù)嚴(yán)重的高血壓、心臟病應(yīng)當(dāng)注意；可評(píng)價(jià)外周水腫的情況以及全身體檢注意有精神病史病人的使用需要謹(jǐn)慎ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之前應(yīng)當(dāng)考慮的問(wèn)題（2）病人有嚴(yán)重的胃腸道潰57使用糖皮質(zhì)激素

需考慮藥物的相互作用（1）抗驚厥藥物和利福平

可促進(jìn)皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的代謝，從而降低其療效排鉀利尿劑

同時(shí)使用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物與排鉀利尿劑可加重低鉀血癥強(qiáng)心甙

同時(shí)使用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物與強(qiáng)心甙有增加與低鉀血癥有關(guān)的心律失?；蜓蟮攸S中毒的可能兩性霉素B

皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可促進(jìn)兩性霉素B所致的鉀流失

使用糖皮質(zhì)激素

需考慮藥物的相互作用（1）抗驚厥藥物和利福平58使用糖皮質(zhì)激素

需考慮藥物的相互作用（2）雙香豆素抗凝劑

同時(shí)使用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物與雙香豆素抗凝劑可增加或減弱抗凝作用，因此可能需要調(diào)整藥物劑量非甾體抗炎藥或乙醇

與皮質(zhì)激素的共同作用可增加胃腸道潰瘍的發(fā)生率或嚴(yán)重度，皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可降低血水楊酸類(lèi)藥物的濃度。對(duì)于凝血酶原過(guò)少的患者，聯(lián)合使用阿司匹林與皮質(zhì)激素類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)慎重糖尿病患者

使用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物時(shí)可能需要調(diào)整抗糖尿病藥的用量生長(zhǎng)激素

同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素療法可抑制機(jī)體對(duì)生長(zhǎng)激素的反應(yīng)PaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurrOpinOrthop2000,11:66-70.使用糖皮質(zhì)激素

需考慮藥物的相互作用（2）雙香豆素抗凝劑Pa59糖皮質(zhì)激素應(yīng)用常見(jiàn)的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素應(yīng)用常見(jiàn)的問(wèn)題60糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)注射感染（發(fā)生率1/1.4萬(wàn)-1/5萬(wàn)）皮膚色素減退糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見(jiàn)）紅皮病RheumatologySecrets,2ndedition

BySterlingG.West,MD,FACP,FACR糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)注射感染（發(fā)生率1/1.461能否與麻醉劑一起使用？可以。如果麻醉劑以Paraben（尼泊金-對(duì)羥苯甲酸酯）為防腐劑，可能出現(xiàn)懸浮的絮狀沉淀物。注射前注意搖勻，防止關(guān)節(jié)內(nèi)沉積。麻醉劑使用前注意皮試，已經(jīng)觀(guān)察到暈厥病例，需要引起注意。盡量選擇無(wú)需麻醉劑的藥物ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85能否與麻醉劑一起使用？可以。ByGregoryJ.De62如何控制

關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周?chē)⑸涞母腥?？關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周?chē)母腥景l(fā)生率大約1/1.4萬(wàn)-1/5萬(wàn)預(yù)防感染的措施：注意消毒避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)注射，可選用長(zhǎng)效制劑如何控制

關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周?chē)⑸涞母腥?？關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周?chē)?3如何防止糖皮質(zhì)激素注射

引起的局部皮膚萎縮？局封注射穿皮進(jìn)入時(shí)防止漏液局封后關(guān)節(jié)制動(dòng)負(fù)重的關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)在注射后休息大約24小時(shí)避免反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射韌帶注射時(shí)注意藥物注射到韌帶周?chē)?，避免韌帶內(nèi)注射肌腱炎或腱鞘炎注射時(shí)應(yīng)當(dāng)將藥物注射到肌腱的周?chē)蚯蕛?nèi)，不要將藥物直接注射到肌腱本身上，防止肌肉萎縮美國(guó)骨關(guān)節(jié)炎的治療指南中建議使用熒光鏡透視檢查以保證注射部位的準(zhǔn)確性PaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurrOpinOrthop2000,11:66-70.如何防止糖皮質(zhì)激素注射

引起的局部皮膚萎縮？局封注射穿皮進(jìn)入64如何區(qū)分注射后紅腫和感染？注射后紅腫發(fā)生率1-2%，使用長(zhǎng)效不溶制劑時(shí)容易發(fā)生，單側(cè)肘上髁注射尤其容易出現(xiàn)。注射后6-18小時(shí)出現(xiàn)，注射后2-4天消退。如果需要，可進(jìn)行穿刺檢驗(yàn)細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素晶體(類(lèi)似CPPD晶體，但是象痛風(fēng)晶體一樣極化排列)。使用冰塊冷敷、非甾體抗炎藥、止痛藥24小時(shí)內(nèi)緩解。感染能培養(yǎng)出細(xì)菌。CPPD,calciumpyrophosphatedihydrate，雙水焦磷酸鈣如何區(qū)分注射后紅腫和感染？注射后紅腫發(fā)生率1-2%，使用長(zhǎng)65糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的規(guī)范化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的規(guī)范化應(yīng)用66疼痛醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和體系發(fā)展科學(xué)的診療方法專(zhuān)門(mén)的人才和專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍

疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的要素疼痛醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和體系疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的要素67

專(zhuān)業(yè)化、多科協(xié)作規(guī)范化疼痛治療（GoodPainManagement）循證疼痛醫(yī)學(xué)(Evidence-basedpainmedicine)國(guó)際上疼痛治療的發(fā)展趨勢(shì)專(zhuān)業(yè)化、多科協(xié)作國(guó)際上疼痛治療的發(fā)展趨勢(shì)68

進(jìn)一步規(guī)范疼痛治療的管理與診療技術(shù)。不斷提高診療水平加強(qiáng)疼痛醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)人才加強(qiáng)疼痛基礎(chǔ)與臨床研究，縮小我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距21世紀(jì)我國(guó)疼痛治療的發(fā)展方向進(jìn)一步規(guī)范疼痛治療的管理與診療技術(shù)。21世紀(jì)我國(guó)疼痛治療的69疼痛治療的類(lèi)型

（按時(shí)間分類(lèi)）急性疼痛：術(shù)后、急診(emergency)慢性疼痛:癌性痛(cancerpain)非癌性痛（non-cancerpain)(non-malignantpain)疼痛治療的類(lèi)型急性疼痛：術(shù)后、急診(emergency)70對(duì)慢性疼痛的認(rèn)識(shí)這是：生物學(xué)性-心理學(xué)性-疾?。?/p>

社會(huì)學(xué)性-

第五生命體征(心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛）治療需要多種渠道，全方位著手！“僅針對(duì)疼痛癥狀本身的治療不能治愈所有疼痛患者”對(duì)慢性疼痛的認(rèn)識(shí)這是：生物學(xué)性-“僅針對(duì)疼痛癥狀本身71

疼痛醫(yī)學(xué)是一門(mén)跨學(xué)科的新型學(xué)科；疼痛診療已成為臨床醫(yī)療工作的重要組成部分；疼痛控制與治療是麻醉學(xué)的重要分支，是麻醉科的重要業(yè)務(wù)內(nèi)容；麻醉醫(yī)師是疼痛治療的最佳人選之一。

疼痛醫(yī)學(xué)與麻醉Perioperativephysician--外科領(lǐng)域的內(nèi)科醫(yī)生疼痛醫(yī)學(xué)是一門(mén)跨學(xué)科的新型學(xué)科；疼痛醫(yī)學(xué)與麻醉Perio72傳統(tǒng)的慢性疼痛治療手段及理念藥物治療理療介入治療和手術(shù)緩解疼痛消除功能障礙傳統(tǒng)的慢性疼痛治療手段及理念藥物治療理療介入治療和手術(shù)緩解疼73現(xiàn)代的慢性疼痛治療理念生物醫(yī)學(xué)模式生物心理學(xué)模式重新定義：目的方法預(yù)期結(jié)果疼痛治療醫(yī)生不僅是疼痛治療的實(shí)施者：用藥神經(jīng)阻滯手術(shù)還應(yīng)該是病人在疼痛治療中的指導(dǎo)者!現(xiàn)代的慢性疼痛治療理念生物醫(yī)學(xué)模式生物心理學(xué)模式重新定義：疼74疼痛治療的生物心理社會(huì)模式

（Biopsychosocialmodel)

緩解疼痛本身并非治療的主要目的癥狀提高生理功能和全身狀況

在疼痛治療過(guò)程中需病人的積極參與

治療方法教育性動(dòng)機(jī)性個(gè)體間的（educational)(motivational)(interpersonal)疼痛治療的生物心理社會(huì)模式緩解疼痛本身75疼痛作為一種疾病將來(lái)的研究趨勢(shì):

闡明疼痛的記憶過(guò)程(painmemory)以便實(shí)施“預(yù)先鎮(zhèn)痛”

基因治療（Genetherapy)和分子靶控治療

基于受體的鎮(zhèn)痛（Receptor-basedanalgesia)新型的給藥系統(tǒng)(Noveldeliverysystem)

例如：靶控阿片類(lèi)藥作用到受體亞型、個(gè)體特異基因結(jié)構(gòu)（person’sparticulargeneticmakeup)

疼痛作為一種疾病將來(lái)的研究趨勢(shì):76

疼痛作為一種疾病將來(lái)治療趨勢(shì)：平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)提高有效性減少用藥量減少副作用疼痛作為一種疾77

疼痛治療業(yè)務(wù)如雨后春筍，但診療水平參差較大。疼痛治療方法繁多，“百花齊放”。醫(yī)師隊(duì)伍來(lái)自傳統(tǒng)的各臨床專(zhuān)科，專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不能適應(yīng)疼痛臨床的要求。我國(guó)疼痛治療現(xiàn)狀疼痛治療業(yè)務(wù)如雨后春筍，但診療水平參差較大。我國(guó)疼痛治療現(xiàn)78現(xiàn)狀堪憂(yōu)糖皮質(zhì)激素如果濫用，將會(huì)引起嚴(yán)重的后果長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)

誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩有精神病或癲癇病史者禁用或慎用

現(xiàn)狀堪憂(yōu)糖皮質(zhì)激素如果濫用，將會(huì)引起嚴(yán)重的后果79糖皮質(zhì)激素引起的主要全身副作用糖皮質(zhì)激素引起的主要全身副作用80糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)副作用的原因醫(yī)生因素（掌握正確的適應(yīng)癥的選擇、操作規(guī)范等因素都會(huì)影響患者的治療效果）患者因素（患者教育不夠，停藥措施不規(guī)范）糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)副作用的原因醫(yī)生因素81規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理誘導(dǎo)抗炎作用臨床應(yīng)用意義糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部（骨科、關(guān)節(jié)痛、皮膚科等常常使用）局部作用最大化，全身作用最小化規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理82

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的83糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。84AP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白85糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（1）抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘附、遷移和聚集，防止炎性反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生；抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細(xì)胞因子（尤其是白細(xì)胞介素-1以及腫瘤壞死因子）的釋放；誘導(dǎo)脂調(diào)素的產(chǎn)生；脂調(diào)素能夠抑制磷脂酶A2產(chǎn)生、從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中使對(duì)應(yīng)的白三烯、前列腺素的產(chǎn)生減少；糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（1）抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘86糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（2）糖皮質(zhì)激素抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產(chǎn)生；T細(xì)胞增殖以及白細(xì)胞介素合成和分泌的下降；通過(guò)抑制κB抑制因子α基因的轉(zhuǎn)錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細(xì)胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子NFκB的產(chǎn)生干預(yù)Ap-1,NF-AT轉(zhuǎn)錄因子的活性誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的調(diào)亡糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制（2）糖皮質(zhì)激素抑制環(huán)氧化酶2（COX87糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)抗炎作用抑制炎癥反應(yīng)減輕紅腫熱痛糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)抗炎作用抑制炎癥反應(yīng)88糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的意義糖皮質(zhì)激素因抗炎作用而

緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病囊內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射以控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的意義糖皮質(zhì)激素因抗炎作用而89糖皮質(zhì)激素治療有效的方法局封局部注射疼痛或病灶周?chē)淖⑸溥m用于各種骨科和皮膚科類(lèi)疾病在骨科和皮膚科應(yīng)用廣泛實(shí)用骨科學(xué)（第二版）主編：胥少汀，葛寶豐，徐印坎，人民軍醫(yī)出版社實(shí)用骨科手冊(cè)，主編：邵振海，人民軍醫(yī)出版社糖皮質(zhì)激素治療有效的方法局封局部注射實(shí)用骨科學(xué)（第90局封的臨床適應(yīng)癥

骨科類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎滑囊炎腱鞘炎強(qiáng)直性脊椎炎

皮膚科神經(jīng)性皮炎慢性濕疹瘢痕疙瘩結(jié)節(jié)性癢疹斑禿(局部)局封的臨床適應(yīng)癥骨科皮膚科91糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題92糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（1）短效或中效的試劑（溶于水）用于疾病急性期長(zhǎng)效制劑（不溶于水）主要用于疾病慢性期骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（1）短效或中效的試劑（溶于水）用于93糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（2）藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停藥盡量進(jìn)行物理治療，避免制動(dòng)，預(yù)防肌病防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)補(bǔ)鈣：最低量1500mg/天補(bǔ)充維生素D：最低量400IU/天二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建（推薦>7.5mg/天，最少3個(gè)月）對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行患者教育ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基本原則（2）藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停94選擇合適的藥物選擇合適的藥物95C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；皮質(zhì)96糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有97鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)98改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（1）C1～2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（1）C1～2為雙鍵以及C6引99改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（2）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱改構(gòu)后增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用（2）C9引入-F，C16引入100腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切①C3、C20的酮基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；

②糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；③鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH；C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)；④C1～2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱；⑤C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核構(gòu)效關(guān)系非常密切①C3、C2101選擇糖皮質(zhì)激素時(shí)參考哪些藥物特性？生物半衰期鹽皮質(zhì)激素的作用生物等效性制劑的配方及工藝治療費(fèi)用RheumatologySecrets,2ndedition

BySterlingG.West,MD,FACP,FACR選擇糖皮質(zhì)激素時(shí)參考哪些藥物特性？生物半衰期Rheumat102哪一組糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的鈉儲(chǔ)留最少？糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素特性短效氫化可的松(Hydrocortisone)1可的松(cortisol)

0.8中效強(qiáng)的松(Prednisone)0.25強(qiáng)的松龍(prednisolone)0.25甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone）+/-曲安西龍triamcinolone+/-長(zhǎng)效對(duì)氟米松（paramethasone）+/-倍他米松(betamethasone)+/-地塞米松(dexamethasone)+/-*以氫化可的松的參考值為1時(shí)，其他糖皮質(zhì)激素的相對(duì)強(qiáng)度哪一組糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的鈉儲(chǔ)留最少？糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素特性短103糖皮質(zhì)激素特性如何？*以氫化可的松的參考值為1時(shí)，其他糖皮質(zhì)激素的相對(duì)強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗炎特性短效氫化可的松(Hydrocortisone)1可的松(cortisol)

0.8中效強(qiáng)的松(Prednisone)4強(qiáng)的松龍(prednisolone)4甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone)5曲安西龍(triamcinolone)5長(zhǎng)效對(duì)氟米松（paramethasone)10地塞米松(dexamethasone)30倍他米松(betamethasone)35糖皮質(zhì)激素特性如何？*以氫化可的松的參考值為1時(shí)，其他糖皮104如何根據(jù)糖皮質(zhì)激素生物活性

進(jìn)行分組

短效中效長(zhǎng)效半衰期12小時(shí)12-36小時(shí)48小時(shí)

氫化可的松

強(qiáng)的松對(duì)氟米松

(Hydrocortisone)(Prednisone)（paramethasone）

可的松強(qiáng)的松龍倍他米松cortisol

prednisolone

betamethasone甲基強(qiáng)的松龍地塞米松

methylprednisolone

dexamethasone曲安西龍

triamcinolone如何根據(jù)糖皮質(zhì)激素生物活性

進(jìn)行分組105選擇合適的給藥方式，

適當(dāng)選擇藥物劑量選擇合適的給藥方式，

適當(dāng)選擇藥物劑量106常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)氫化可的松(Hydrocortisone)：副作用大，應(yīng)用較少。潑尼松（強(qiáng)的松prednisone）：抗炎作用較強(qiáng)，副作用也非常明顯。故肝功能不良者不宜使用。潑尼松龍（強(qiáng)的松龍，prednisolone）：吸收代謝均減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，局部應(yīng)用副作用少，適于關(guān)節(jié)腔注射。甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍，Methylprednisolone）：作用較強(qiáng)而持久。注射劑配制后應(yīng)避光保存，其遇紫外線(xiàn)及熒光可分解。常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)氫化可的松(Hydrocortisone107常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)去炎松（traimcinolone）：注射作用緩慢而持久，水鈉儲(chǔ)留作用較輕微，但易于出現(xiàn)厭食、體重減輕、潮紅、抑郁等副作用。曲安奈德（triamcinoloneacetonide）：作用強(qiáng)而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛。地塞米松（dexamethasone）：作用強(qiáng)，幾乎沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕?cái)R酸酯幾乎無(wú)組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑。常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)去炎松（traimcinolone）：注108常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

氯潑尼醇（cloprednol）：抑制HPA軸的作用較輕。常用于需要長(zhǎng)期用藥者?？傻姆ミ颍╟ortivazol）：抗炎作用極強(qiáng)，而對(duì)HPA軸的抑制作用輕微。地氟可特（Deflazacort）：全身不良反應(yīng)較輕，適用于需長(zhǎng)期治療的各種自身免疫性疾病。常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)氯潑尼醇（cloprednol）：抑制109常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 復(fù)方倍他米松(Compoundbetamethasone)： 得寶松：倍他米松磷酸鈉2mg與氯倍他米松二丙酸酯5mg組成的復(fù)方制劑。具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1）臨床效果好：抗炎作用強(qiáng)、起效迅速、療效持久

2）病人依從性高：每3-4周只需使用1次

3）費(fèi)用低

4）副作用?。好咳账幜啃　⑺}代謝影響小、 對(duì)HPA軸影響小HPA--下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenocorticalaxis）常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 復(fù)方倍他米松(Compoundbet110糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（1）糖皮質(zhì)激素經(jīng)常作為風(fēng)濕性疾病的初始治療藥物，進(jìn)行大劑量沖擊療法，并可較快減量，這樣可減少長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的劑量一般根據(jù)需要注射的部位來(lái)確定，需要參照該藥物具體的處方資料滑膜內(nèi)注射的理想劑量的確定決定于關(guān)節(jié)大小、炎癥反應(yīng)程度、炎性滲出液的量、糖皮質(zhì)激素藥物濃度糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（1）糖皮質(zhì)激素經(jīng)常作為風(fēng)濕性疾病的初始111糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（2）劑量周期的選擇應(yīng)當(dāng)考慮糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度，通常情況下劑量選擇時(shí)需要考慮對(duì)HPA軸的抑制作用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)的相對(duì)強(qiáng)度口服間隔治療+交替日治療++每日單劑量早晨使用+++間斷的靜脈內(nèi)注射沖擊治療++++每日多次劑量使用+++++ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量（2）劑量周期的選擇應(yīng)當(dāng)考慮糖皮質(zhì)激素的112根據(jù)注射部位選擇藥物的劑量根據(jù)注射部位選擇藥物的劑量113骨節(jié)內(nèi)注射液的容積關(guān)節(jié)內(nèi)注射的安全劑量-取決于關(guān)節(jié)大小，控制注射液的容積為了避免關(guān)節(jié)囊周?chē)倪^(guò)度膨脹關(guān)節(jié)大小體積（ML）大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)）1-2中關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)）0.5-1小關(guān)節(jié)（指趾骨間的關(guān)節(jié)）0.1-0.5ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85骨節(jié)內(nèi)注射液的容積關(guān)節(jié)內(nèi)注射的安全劑量-114關(guān)節(jié)、滑膜、腱鞘內(nèi)注射

的理想用量跟腱腱鞘建議使用短效、中效，溶解性更強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素，避免軟組織萎縮、跟腱斷裂；炎性關(guān)節(jié)腔多采用最長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素。注射糖皮質(zhì)激素劑量的指南

部位相當(dāng)于強(qiáng)的松龍的劑量（mg）

囊內(nèi)10-20跟腱內(nèi)10-20手足小關(guān)節(jié)5-15中等關(guān)節(jié)（腕、肘）15-25大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肩、踝）25-50兒童膝關(guān)節(jié)注射劑量為1mg/kgByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85關(guān)節(jié)、滑膜、腱鞘內(nèi)注射

的理想用量跟腱腱鞘建議使用短效、中效115用于關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射的

制劑劑量換算參考*1ML制劑

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85制劑強(qiáng)度(MG/ML)強(qiáng)的松龍等效劑量（MG*）短效、可溶

地塞米松磷酸鈉（Decadron,Hexadrol）(DexamethasoneSodiumphosphate)440醋酸氫化可的松(Hydrocortisoneacetate),（Hydrocortone）25,505,10長(zhǎng)效、微溶

強(qiáng)的松tebutate(prednisolonetebutate)Hydeltra-TBA2020醋酸甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisoloneacetate),（Depo-Medrol）20,40,8025,50,100醋酸地塞米松(Dexamethasoneacetate)(Decadron-LA)8

80長(zhǎng)效、不溶

丙酮曲安西龍(曲炎松)(Triamcinoloneacetonide)(Kenalog.Aristocort)10，4012.5，50Hexacetonide曲安西龍(TriamcinoloneHexaacetonide),（Aristospan）2025聯(lián)合用藥-長(zhǎng)效、短效聯(lián)合應(yīng)用

磷酸/醋酸倍他米松(Betamethasonesodiumphosphate/acetate)(celestoneSoluspan)650用于關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射的

制劑劑量換算參考*1ML制劑116什么時(shí)候腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制？外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)的產(chǎn)生是腎上腺功能不足的重要原因；ACTH的抑制導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能性萎縮；若ACTH完全缺失1周后，人類(lèi)的腎上腺就開(kāi)始萎縮；任何病人在前一年每天接受超過(guò)20mg的強(qiáng)的松龍治療，持續(xù)時(shí)間超過(guò)一個(gè)月者或者接受強(qiáng)的松龍治療超過(guò)3-5mg者1年以上假定下丘腦-垂體腎上腺軸受到抑制。ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85什么時(shí)候腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制？外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制A117確定合理的給藥時(shí)間確定合理的給藥時(shí)間118糖皮質(zhì)激素給藥時(shí)間考慮到糖皮質(zhì)激素的分泌有生理節(jié)律，在早晨達(dá)到峰值因此應(yīng)在每日上午10：00左右給藥，對(duì)HPA軸的抑制作用達(dá)到最低

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85HPA--下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pit