醫(yī)保政策培訓(xùn)課件

關(guān)注醫(yī)保理性就醫(yī)健康生活

***市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局2015年7月關(guān)注醫(yī)保理性就醫(yī)健康生活

***市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局主要內(nèi)容目錄ONTENTSC一二三職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇四生育保險(xiǎn)政策五理性就醫(yī)降低自負(fù)主要內(nèi)容目ONTENTSC一二三職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度職工基城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需國家籌集工人自發(fā)籌集資金用于生病時(shí)的開支不穩(wěn)定小范圍抵御風(fēng)險(xiǎn)能力低中世紀(jì)，西歐，工廠工資低，工作環(huán)境惡劣，流行疾病、工傷事故。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家籌集工人自發(fā)籌集資金不穩(wěn)定小范圍抵御風(fēng)險(xiǎn)能力低城市境內(nèi)所有國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)、其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工和退休人員民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員和退休人員有雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍城市境內(nèi)所有國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：參保費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)分擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：統(tǒng)籌基金：主要支付住院或大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門診或小額醫(yī)療費(fèi)用

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本原則：基本保障：廣泛覆蓋：雙方負(fù)擔(dān)：參保費(fèi)用由單位和一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位法律責(zé)任和義務(wù)參保人員一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位法律責(zé)任和義務(wù)參保人員一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保，并真實(shí)填報(bào)實(shí)際繳費(fèi)工資總額和參保人數(shù)，不得瞞報(bào)、少報(bào)，漏報(bào)。2、及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位的法律責(zé)任和義務(wù)一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、嚴(yán)格一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的處理用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1—3倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元—3000元的罰款。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的處理一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理不及時(shí)繳納社保費(fèi)停卡下達(dá)限期催繳通知補(bǔ)繳開卡逾期不繳或補(bǔ)足查詢銀行存款賬戶申請(qǐng)強(qiáng)制劃撥保費(fèi)要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議存款賬戶不足未足額繳納且未提供擔(dān)保申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣財(cái)產(chǎn)抵繳一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理不及時(shí)繳一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理注意：

1、欠費(fèi)?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由單

位負(fù)擔(dān)。

2、欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額1—3倍的罰款。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理注意：一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人的法律責(zé)任和義務(wù)遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度，如有下列行為之一者，除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，還將由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重依法處罰，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（1）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；（2）用他人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡就診的；（3）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人的法律責(zé)任和義務(wù)一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例：衡陽24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保42萬

2013年9月12日，作為第一被告，衡山縣人民法院以詐騙罪判處聶水華有期徒刑六年，并處罰金10萬元；哥哥聶志軍因在假釋期間被判處三年有期徒刑，并處罰金5000元。父親聶炳光被判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金4000元。對(duì)涉案親友、鄰居也分別判處二年有期徒刑至5000元罰金不等的刑罰。因需要定時(shí)進(jìn)行血液透析，聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī)。24歲的聶水華被查出患上尿毒癥。為了求生，她用虛假的住院資料和發(fā)票，套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金42萬余元。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例：衡陽24歲尿毒癥女孩用假發(fā)二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率（二）繳費(fèi)年限（三）關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（四）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率（二）繳費(fèi)年限（三二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位：上年度本單位職工工資總額的8%職工個(gè)人：上年度本人工資收入的2%小微企業(yè)：單建統(tǒng)籌、不建個(gè)帳；單位6%，個(gè)人不繳。大病醫(yī)療互助費(fèi)120元/人.年（含單位退休人員）在年度內(nèi)首次計(jì)算保費(fèi)時(shí)按年一次性繳納,原則上由個(gè)人承擔(dān),有條件的可由單位負(fù)擔(dān)。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位：上年度本二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額指全部性收入<計(jì)時(shí)、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班工資、特殊情況下支付的工資等>）二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位職工年平均二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率失業(yè)人員：失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理，個(gè)人不繳。靈活就業(yè)人員：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率失業(yè)人員：失業(yè)保險(xiǎn)二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限最低繳費(fèi)年限：男性：30年女性：25年計(jì)算方法：視同繳費(fèi)+實(shí)際繳費(fèi)（不低于10年）=最低繳費(fèi)視同繳費(fèi)

2003年1月1日以前在行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費(fèi)的正式職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限；退役軍人的軍齡均作為視同繳費(fèi)年限。男視同繳費(fèi)年限不超過20年，女不超過15年繳費(fèi)年限不足應(yīng)補(bǔ)繳或繼續(xù)按在職人員繳費(fèi)二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限最低繳費(fèi)年限：二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限案例：王某（男），1986年3月在某國有企業(yè)參加工作，2004年1月企業(yè)為該人員購買醫(yī)療生育保險(xiǎn)，2005年5月因企業(yè)改制，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系合同，2006年1月開始個(gè)人一直按照靈活就業(yè)人員進(jìn)行繳納醫(yī)保費(fèi)用，2013年1月王某某辦理退休手續(xù)。計(jì)算公式：視同繳費(fèi)部分：王某某2003年1月1日前工作時(shí)間16年10個(gè)月可視同繳費(fèi)年限為16年10個(gè)月（A）。實(shí)際繳費(fèi)部分：單位為其購買職工醫(yī)保17個(gè)月（B），大病互助2年。個(gè)人按照靈活就業(yè)人員形式繳納醫(yī)保84個(gè)月（C），大病互助7年。退休后補(bǔ)繳：2013年1月王某某辦理退休手續(xù)，其實(shí)際繳費(fèi)（B+C）101個(gè)月，（A+B+C）一共303個(gè)月，大病兩項(xiàng)相加共24年，還沒有滿足30年的最低繳費(fèi)年限，應(yīng)一次性補(bǔ)繳57個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，大病互助15年。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限案例：二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移原異地參保且現(xiàn)已辦理本統(tǒng)籌地區(qū)參保手續(xù)的人員，可申請(qǐng)參保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移，將原參保地的參保繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)入當(dāng)前參保地。

我市目前對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費(fèi)年限互認(rèn)、統(tǒng)籌區(qū)外個(gè)人的繳費(fèi)年限只能作視同繳費(fèi)年限。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移關(guān)系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)入）接續(xù)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表身份證復(fù)印件異地參保證明異地醫(yī)保局醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移聯(lián)系函回函個(gè)人賬戶資金注意：辦理時(shí)間為每月1—25號(hào)的工作日，如由他人代辦，

還需提供代辦人的身份證原件和復(fù)印件。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳關(guān)系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)入）接續(xù)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表異地參保證明異地醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（四）統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶支付職工住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。

支付本人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，住院和特殊病種費(fèi)用中須由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在協(xié)議零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用；可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過高的部分；個(gè)帳資金可接轉(zhuǎn)、可繼承，并按銀行利率記息。

在職職工個(gè)人繳費(fèi)45歲及以下0.7%46歲以上1.2%二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（四）統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門診特殊病種待遇（四）健康體檢三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門診特殊病種待遇（三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇參保人市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院時(shí)，應(yīng)提供身份證、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎⅰ夺t(yī)保病歷本》交院方審驗(yàn)。

出院結(jié)算時(shí)，需提供社保卡（醫(yī)?？ǎ?，可用個(gè)人賬戶余額沖抵自付費(fèi)用，也可用現(xiàn)金支付。

出院時(shí)院方應(yīng)在《醫(yī)保病歷本》上詳細(xì)記錄住院治療情況，可要求帶與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），其中急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種不得超過5個(gè)；有權(quán)向院方索取住院治療期間的相關(guān)診療信息資料。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇參保人三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇表三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自負(fù)段（起付線）：是根據(jù)國務(wù)院1998年44號(hào)文件規(guī)定制定的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在社會(huì)年平均工資的10%，湘潭起付線處于全省較低水平。起付線不是醫(yī)保局、醫(yī)院額外收取的管理費(fèi)用，而是實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的一部分，是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金介入支付的起點(diǎn)。全自費(fèi)項(xiàng)目：“三個(gè)目錄”規(guī)定外的費(fèi)用；按比例自費(fèi)項(xiàng)目：屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)，但需部分自付的費(fèi)用；三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇什么是“三個(gè)目錄”？

“三個(gè)目錄”即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，是省人力資源和社會(huì)保障廳組織有關(guān)專家經(jīng)過長期、全面、認(rèn)真調(diào)查、咨詢、論證后制定的，目錄的內(nèi)容能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。

①藥品的報(bào)銷：藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報(bào)銷；乙類藥品須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類藥品“頭孢西丁”，其費(fèi)用在進(jìn)入統(tǒng)籌金支付前，需個(gè)人先自負(fù)20%，剩余費(fèi)用納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外藥品費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇什么是“三個(gè)目錄”？三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇②診療項(xiàng)目的報(bào)銷：診療項(xiàng)目分為全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目、部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目和范圍外項(xiàng)目。全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目全部納入統(tǒng)籌按規(guī)定報(bào)銷；部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目，須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍，如彩超，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)30%，剩余費(fèi)用可納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用完全要個(gè)人自負(fù)。③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的報(bào)銷：凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān)；納入范圍的項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。如普通床位費(fèi)25元/床日，超過此標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)部分須由個(gè)人自負(fù)。實(shí)際床位費(fèi)低于報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入統(tǒng)籌。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“三個(gè)目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個(gè)人自負(fù)一定比例的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并簽字同意，否則患者有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇②診療項(xiàng)目的報(bào)銷：診療項(xiàng)目分為全三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元。計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：

根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-900（起付線）

=17100元

0-1萬元部分按90%報(bào)銷：10000元*0.9=9000元

1萬-9萬元部分按94%報(bào)銷：7100元*0.94=6674元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用：9000+6674=15674元。（78%）

病人自負(fù)4326元，可用個(gè)人賬戶支付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某一級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元,計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-500（起付線）

=17500元

0-1萬元部分按94%報(bào)銷：10000元*0.94=9400元

1萬-9萬元部分按95%報(bào)銷：7500元*0.95=7125元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用：9400+7125=16525元。（82.6%）

病人自負(fù)3475元，可用個(gè)人賬戶支付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二）市外住院待遇1、異地急診；2、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)；3、異地安置；4、因公長期在異地工作或?qū)W習(xí)的就醫(yī)。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二）市外住院待遇1、異地急診；異地急診

短期外出因急診需住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)通過電話或其他方式向醫(yī)保局報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

先墊付醫(yī)藥費(fèi)出院后憑相關(guān)資料回來報(bào)銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）備案電話：58535740

注意：僅限急診，非急診無報(bào)銷異地急診轉(zhuǎn)外就醫(yī)

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、精神病人在市五醫(yī)院辦理流程：專家提出轉(zhuǎn)診意見，填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，并經(jīng)院醫(yī)

保辦蓋章確認(rèn),

再到市醫(yī)保局備案。費(fèi)用報(bào)銷：在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算，出

院后憑相關(guān)資料回醫(yī)保局報(bào)銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）

轉(zhuǎn)外就醫(yī)異地安置異地安置因公異地安置

因公長期駐外地工作半年以上的參保人員，由單位經(jīng)辦人在其外出前辦理。

（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點(diǎn)表》②選擇工作地2-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章（3級(jí)醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見⑤報(bào)《異地安置擇點(diǎn)表》及工作地相關(guān)證明材料到市醫(yī)保局

（2）辦理時(shí)間：每年1-3月提交，即時(shí)辦理。

注意：申報(bào)時(shí)需注明異地工作時(shí)間，過期自然作廢。

因公異地安置三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)異地安置、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、因公出差或短期外出突發(fā)急診等，辦理相關(guān)手續(xù)后，在異地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用可憑相關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷。

（1）提供資料：①住院（門診）發(fā)票原件②住院（門診）費(fèi)用明細(xì)總清單③出院記錄和疾病診斷書（門診病歷）④本人銀行存折首頁復(fù)印件⑤就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)的本人身份證明復(fù)印件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》、異地安置提供《異地安置擇點(diǎn)表》意外傷害住院尚需提供門診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關(guān)資料。

（2）辦理時(shí)間：每月1—25號(hào)工作日受理，20個(gè)工作日辦結(jié)。當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)于當(dāng)年12月25日前報(bào)銷。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種可申請(qǐng)門診特殊病種待遇。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院（1）申請(qǐng)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，湘鋼、江南職工可到湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院辦理。（2）辦理時(shí)間：每年5、11月的1至10日（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人申報(bào)時(shí)間不受此限制，工作日即可辦理）（三）門診特殊病種待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（1）申請(qǐng)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，（3）辦理流程：①參保人持資料至受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保窗口領(lǐng)取《特殊病種申請(qǐng)表》到特殊病種鑒定診室初審②初審結(jié)束將資料交醫(yī)院醫(yī)保辦③市人社局醫(yī)?？平M織專家于當(dāng)月11-15日復(fù)審并核定費(fèi)用指標(biāo)④申請(qǐng)人在當(dāng)月16日后到所受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后直接將資料交醫(yī)保局10號(hào)窗口，人社局醫(yī)?？平M織復(fù)審）（三）門診特殊病種待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（3）辦理流程：（三）門診特殊病種待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用：特門就診人員實(shí)行自主擇點(diǎn)就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。

因短期去外地的，須向我局或街道政務(wù)中心醫(yī)保窗口備案，回湘潭后提供有效發(fā)票原件、費(fèi)用清單、身份證和存折復(fù)印件在指標(biāo)限額內(nèi)報(bào)銷。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用：

起付段25元/月，醫(yī)保三個(gè)目錄內(nèi)在職人員報(bào)銷85%、退休人員90%。特殊病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo)。特殊病種限額指標(biāo)按月劃入,按月就診取藥，當(dāng)月未用完的指標(biāo)不轉(zhuǎn)入下月使用。特殊病種年審于每年10月—12月采取分類、分批進(jìn)行，具體安排將在特門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公告。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對(duì)象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)從參保繳費(fèi)之日起每連續(xù)滿5年且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可享受一次健康體檢。2014年1月1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付的只計(jì)算一次，之后自發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付后按月計(jì)算有效年限。連續(xù)滿60個(gè)月未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的可享受一次健康體檢，超過60個(gè)月視同于60個(gè)月。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對(duì)象三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘潭力源醫(yī)院、湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院

（3）健康體檢項(xiàng)目：

一般體格檢查（內(nèi)科、外科、五官科、婦科）、12導(dǎo)心電圖、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常規(guī)（五分法）、尿常規(guī)（機(jī)器法）、肝功能(總蛋白、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。（四）健康體檢三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

及時(shí)參保續(xù)保，防止斷保影響待遇1、靈活就業(yè)人員單位解除合同后應(yīng)及時(shí)續(xù)保。新增及斷保三個(gè)月以上有等待期，斷保三月以內(nèi)自繳費(fèi)之日起享受待遇。2、參保單位

欠費(fèi)?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由單位負(fù)擔(dān)注意三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及時(shí)參保續(xù)保，防止斷保影四、生育保險(xiǎn)政策（一）生育保險(xiǎn)征繳（二）生育保險(xiǎn)待遇（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦四、生育保險(xiǎn)政策（一）生育保險(xiǎn)征繳（二）生育保險(xiǎn)待遇（三）生（一）生育保險(xiǎn)征繳生育保險(xiǎn)是通過國家立法規(guī)定，在勞動(dòng)者因生育子女而導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷時(shí)，由國家和社會(huì)及時(shí)給予物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工上年度工資總額的0.5%繳費(fèi)，不發(fā)放生育津貼；其他用人單位（企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶）按0.7%繳費(fèi)，發(fā)放生育津貼。職工個(gè)人不繳費(fèi)。

四、生育保險(xiǎn)政策（一）生育保險(xiǎn)征繳生育保險(xiǎn)是通過國家立法規(guī)定，（二）生育保險(xiǎn)待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用和生育津貼。四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、（二）生育保險(xiǎn)待遇1、生育醫(yī)療費(fèi)用：參保女職工符合規(guī)定的分娩，除享受產(chǎn)前檢查費(fèi)800元外，還可按《湘潭市生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)》報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。由本人持IC卡、病歷本直接與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。其中，陰道自然分娩無并發(fā)癥（含側(cè)切）2500元、陰道難產(chǎn)無產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥

3000元、有指征剖宮產(chǎn)（無嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥）3800元、難產(chǎn)性剖宮產(chǎn)4500元、妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥剖宮產(chǎn)5000元。

四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇1、生育醫(yī)療費(fèi)用：參保女職工符合規(guī)（二）生育保險(xiǎn)待遇

2、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。

四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇2、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。四、（二）生育保險(xiǎn)待遇3、生育津貼：按產(chǎn)假天數(shù)發(fā)放，每天生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為上年度本單位職工月平均工資除以30天之商，低于本人月工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。

產(chǎn)假規(guī)定是：（1）女職工生育，產(chǎn)假98天。有下列情形者，按照以下規(guī)定享受：①難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；②多胞胎生育的，每多生育一個(gè)孩子，增加產(chǎn)假15天；③晚育的（指生育第一胎時(shí)年滿24周歲以上），增加產(chǎn)假30天；④產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨(dú)生子女父母光榮證》的，增加產(chǎn)假30天。（2）女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假42天。

四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇3、生育津貼：按產(chǎn)假天數(shù)發(fā)放，每生育備案（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦凡參加生育保險(xiǎn)（至生育時(shí)已連續(xù)繳費(fèi)滿11個(gè)月）、符合國家計(jì)生政策的女職工在懷孕20周后需辦理備案手續(xù)方可享受生育保險(xiǎn)待遇（持卡在醫(yī)院直接結(jié)算）。計(jì)生手術(shù)和男職工一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng)不需備案。1、提交資料：由單位醫(yī)保專干或本人持生育證、孕產(chǎn)婦保健手冊、身份證等材料原件和復(fù)印件到服務(wù)大廳1-3號(hào)窗口申請(qǐng)備案，確認(rèn)生育保險(xiǎn)待遇資格和選定分娩定點(diǎn)醫(yī)院。2、辦理時(shí)間：工作日辦理，即時(shí)辦結(jié)。四、生育保險(xiǎn)政策生育備案（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦凡參加生育保險(xiǎn)（至生育（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦生育津貼申領(lǐng)

1、提交資料：（由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦）①生育津貼（一次性生育補(bǔ)助金）申領(lǐng)表（加蓋公章）②定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書③單位停發(fā)工資證明④生育證、結(jié)婚證、嬰兒出生證、夫妻雙方身份證⑤《獨(dú)生子女父母光榮證》⑥本人銀行存折首頁復(fù)印件以上資料1-3項(xiàng)需提供原件，4-5項(xiàng)需提供原件和復(fù)印件。

2、辦理時(shí)間：女職工產(chǎn)假期滿、2個(gè)月內(nèi)辦理申領(lǐng)手續(xù)，每月1-25號(hào)的工作日受理。四、生育保險(xiǎn)政策（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦生育津貼申領(lǐng)1、提交資料：（（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng)參保男職工無工作單位的配偶生育第一胎在產(chǎn)假期內(nèi)領(lǐng)取了《獨(dú)生子女光榮證》的，可享受一次性生育補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為平產(chǎn)1250元，難產(chǎn)1900元。1、提供資料：

（由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦）

①生育津貼（一次性生育補(bǔ)助金）申領(lǐng)表②住院發(fā)票、費(fèi)用總清單③男職工配偶所在居（村）委會(huì)開具其配偶無工作單位的證明④定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書⑤生育證、結(jié)婚證、嬰兒出生證、夫妻雙方身份證⑥獨(dú)生子女父母光榮證⑦本人銀行存折首頁復(fù)印件以上資料1-3項(xiàng)需提供原件，4-6項(xiàng)需提供原件和復(fù)印件。2、辦理時(shí)間：男職工配偶分娩六個(gè)月內(nèi)辦理手續(xù)，每月1-25號(hào)的工作日受理。四、生育保險(xiǎn)政策（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng)參保男職

生育定點(diǎn)醫(yī)院：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、二醫(yī)院、三醫(yī)院、市婦幼保健院、湘潭縣人民醫(yī)院、江麓職工醫(yī)院、江南職工醫(yī)院、市仁和醫(yī)院、力源醫(yī)院、湘鋼職工醫(yī)院、市六醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院共13家醫(yī)院。

四、生育保險(xiǎn)政策生育定點(diǎn)醫(yī)院：四、生育保險(xiǎn)政策哪些項(xiàng)目和費(fèi)用生育保險(xiǎn)不能報(bào)銷？（1）《生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定項(xiàng)目之外的；（2）超過《統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)的；

（3）早孕反應(yīng)、保胎所發(fā)生的費(fèi)用；（4）不孕癥治療所發(fā)生的費(fèi)用；（5）人類生殖工程（如試管嬰兒）所發(fā)生的費(fèi)用；（6）嬰兒醫(yī)治、護(hù)理、保健等費(fèi)用；（7）孕期合并癥及孕產(chǎn)期因其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（8）無痛分娩、無痛人流、術(shù)后鎮(zhèn)痛；（9）因醫(yī)療事故造成的生育、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥；（10）個(gè)人特殊要求（如住家庭病房等）；（11）未經(jīng)批準(zhǔn)到非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┕?jié)育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)。四、生育保險(xiǎn)政策哪些項(xiàng)目和費(fèi)用生育保險(xiǎn)不能報(bào)銷？四、生育保險(xiǎn)政策五、理性就醫(yī)降低自負(fù)過度醫(yī)療的危害基層就醫(yī)的好處防范過度醫(yī)療進(jìn)行自我保護(hù)五、理性就醫(yī)降低自負(fù)過度醫(yī)療的危害基層就醫(yī)的好處防范過度

過度醫(yī)療是指超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療行為。有以下影響：①加重患者負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。②損害患者身體，造成藥源性疾病增多。③浪費(fèi)醫(yī)?；穑催^來加重了參保單位負(fù)擔(dān)。據(jù)估算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開藥、濫檢查等現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)在20％至30％，如再加上藥品回扣、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)保基金浪費(fèi)和流失比例不低于50％。

一項(xiàng)來自中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。

《焦點(diǎn)訪談》_20140118_過度醫(yī)療誰之過.（一）過度醫(yī)療的危害五、理性就醫(yī)降低自負(fù)過度醫(yī)療是指超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療行為。有以警惕過度輸液你兩條腿也用上護(hù)士，俺就兩只手，哪能上這么多吊瓶？感冒患者

輸液不是“萬能藥”，不可能“液到病除”。相反，過度輸液還可能導(dǎo)致一些不良后果。中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。

五、理性就醫(yī)降低自負(fù)警惕過度輸液你兩條腿也用上護(hù)士，俺就兩只手，哪能上這么多吊瓶過度輸液的危害第一重：發(fā)熱反應(yīng)。輸入致熱物質(zhì)、輸液瓶清潔滅菌不完善或被污染等，發(fā)冷、打寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重者高熱達(dá)40～41攝氏度。第二重：導(dǎo)致肺水腫。因?yàn)檩斠核俣冗^快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起水腫，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。第三重：靜脈炎。長期輸注濃度過高、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間太長導(dǎo)致局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)，或無菌操作不嚴(yán)引起感染。第四重：空氣栓塞。輸液時(shí)空氣未排盡，橡膠管連接不緊有漏縫。只要少量空氣進(jìn)入靜脈，患者就會(huì)感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重紺紫和缺氧，并可導(dǎo)致猝死。五、理性就醫(yī)降低自負(fù)過度輸液的危害第一重：發(fā)熱反應(yīng)。輸入致熱物質(zhì)、輸液瓶清潔滅菌五、理性就醫(yī)降低自負(fù)拒絕抗生素濫用五、理性就醫(yī)降低自負(fù)拒絕抗生素濫用濫用抗生素的危害第一重：毒副作用。

“是藥三分毒”，損傷神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)。第二重：過敏反應(yīng)。多發(fā)生在具有特異性體質(zhì)的人身上，其表現(xiàn)以過敏性休克最為嚴(yán)重。以青霉素最常見。第三重：二重感染。當(dāng)用抗菌藥物抑制或殺死敏感的細(xì)菌后，有些不敏感的細(xì)菌或霉菌卻繼續(xù)生長繁殖，造成新的感染。第四重：耐藥。由于藥物長期刺激，一部分致病菌變異成為耐藥菌株?！俺?jí)細(xì)菌”很大程度上就是抗菌藥物濫用催生出來的。如果這種情況繼續(xù)惡化下去，很可能使人類面臨感染時(shí)無藥可用的境地。五、理性就醫(yī)降低自負(fù)濫用抗生素的危害第一重：毒副作用?！笆撬幦侄尽保瑩p傷神經(jīng)（二）基層就醫(yī)的好處

分級(jí)醫(yī)療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。五、理性就醫(yī)降低自負(fù)（二）基層就醫(yī)的好處分級(jí)醫(yī)療就是按照疾病的輕、重、（二）基層就醫(yī)的好處

①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)便宜②基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)更低③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見病、多發(fā)病的診療不比大醫(yī)院差④基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)排隊(duì)等候時(shí)間短、醫(yī)生問診時(shí)間長⑤實(shí)行分級(jí)診療是新一輪醫(yī)改的核心五、理性就醫(yī)降低自負(fù)（二）基層就醫(yī)的好處五、理性就醫(yī)降低自負(fù)（三）防范過度醫(yī)療進(jìn)行自我保護(hù)

①多問問：為什么、好處與壞處、近期與遠(yuǎn)期效果②多看看：清單③多查查、多比較：選對(duì)不惟貴④常聯(lián)系：交一個(gè)信得過的醫(yī)生朋友⑤慎選擇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療手段、材料、用藥等⑥會(huì)拒絕：簽字擔(dān)責(zé)任⑦敢投訴：電話55576618病人有知情權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)、賠償權(quán)等五、理性就醫(yī)降低自負(fù)（三）防范過度醫(yī)療進(jìn)行自我保護(hù)五、理性就醫(yī)降低自負(fù)主動(dòng)參與管好大家的救命錢五、理性就醫(yī)降低自負(fù)主動(dòng)參與管好大家的救命錢五、理性就醫(yī)降低自負(fù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店違反醫(yī)保規(guī)定怎么辦？刷醫(yī)?？ㄙI非醫(yī)保類藥品冒名住院虛增住院費(fèi)用五、理性就醫(yī)降低自負(fù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店違反醫(yī)保規(guī)定怎么辦？刷醫(yī)?？ㄙI非醫(yī)保類藥品《湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》

潭人社發(fā)【2014】25號(hào)

對(duì)查實(shí)的舉報(bào)情況按涉及違規(guī)金額的5%予以獎(jiǎng)勵(lì)（最低50元/例，最高不超過5000元/例），同一案例只對(duì)首位實(shí)名舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人自收到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起，攜帶有效證件在30個(gè)工作日內(nèi)到市醫(yī)保局領(lǐng)取獎(jiǎng)金，逾期未領(lǐng)取的視為自動(dòng)放棄。五、理性就醫(yī)降低自負(fù)《湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》五、理性就醫(yī)降低自哪些情況可以向市醫(yī)保局進(jìn)行舉報(bào)投訴？

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行人、證、卡查對(duì)制度導(dǎo)致甲卡乙用、冒名頂替就醫(yī)；2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入基金支付。如：美容整形以及應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故等；3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收多計(jì)等亂收費(fèi)行為；4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不正當(dāng)手段誘導(dǎo)參保人員住院；5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及協(xié)議零售藥店代其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店刷卡；6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假證明材料，騙取醫(yī)?；鸬?；7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員違規(guī)串換藥品以及參保人員利用特殊病種待遇違規(guī)以藥換藥、以藥換物的；8、協(xié)議零售藥店違規(guī)刷卡銷售日化用品、食品等物品；9、參保人員偽造醫(yī)療文書、票據(jù)或者冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證以及將本人醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人使用就診，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；10、參保單位將未在本單位工作的人員，通過偽造資料等不正當(dāng)行為掛靠在本單位參保以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；11、參保單位瞞報(bào)職工工資總額，偽造有關(guān)帳冊、材料的行為；12、其他各種套取、騙取醫(yī)?；鸷蛽p害參保人員權(quán)益的行為。五、理性就醫(yī)降低自負(fù)哪些情況可以向市醫(yī)保局進(jìn)行舉報(bào)投訴？1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行謝謝！謝謝！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！關(guān)注醫(yī)保理性就醫(yī)健康生活

***市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局2015年7月關(guān)注醫(yī)保理性就醫(yī)健康生活

***市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局主要內(nèi)容目錄ONTENTSC一二三職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇四生育保險(xiǎn)政策五理性就醫(yī)降低自負(fù)主要內(nèi)容目ONTENTSC一二三職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度職工基城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需國家籌集工人自發(fā)籌集資金用于生病時(shí)的開支不穩(wěn)定小范圍抵御風(fēng)險(xiǎn)能力低中世紀(jì)，西歐，工廠工資低，工作環(huán)境惡劣，流行疾病、工傷事故。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家籌集工人自發(fā)籌集資金不穩(wěn)定小范圍抵御風(fēng)險(xiǎn)能力低城市境內(nèi)所有國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)、其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工和退休人員民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員和退休人員有雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍城市境內(nèi)所有國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：參保費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)分擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：統(tǒng)籌基金：主要支付住院或大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門診或小額醫(yī)療費(fèi)用

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本原則：基本保障：廣泛覆蓋：雙方負(fù)擔(dān)：參保費(fèi)用由單位和一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位法律責(zé)任和義務(wù)參保人員一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位法律責(zé)任和義務(wù)參保人員一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保，并真實(shí)填報(bào)實(shí)際繳費(fèi)工資總額和參保人數(shù)，不得瞞報(bào)、少報(bào)，漏報(bào)。2、及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位的法律責(zé)任和義務(wù)一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、嚴(yán)格一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的處理用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1—3倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元—3000元的罰款。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的處理一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理不及時(shí)繳納社保費(fèi)?？ㄏ逻_(dá)限期催繳通知補(bǔ)繳開卡逾期不繳或補(bǔ)足查詢銀行存款賬戶申請(qǐng)強(qiáng)制劃撥保費(fèi)要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議存款賬戶不足未足額繳納且未提供擔(dān)保申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣財(cái)產(chǎn)抵繳一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理不及時(shí)繳一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理注意：

1、欠費(fèi)停卡期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由單

位負(fù)擔(dān)。

2、欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額1—3倍的罰款。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理注意：一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人的法律責(zé)任和義務(wù)遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度，如有下列行為之一者，除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，還將由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重依法處罰，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（1）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；（2）用他人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、IC卡就診的；（3）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人的法律責(zé)任和義務(wù)一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例：衡陽24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保42萬

2013年9月12日，作為第一被告，衡山縣人民法院以詐騙罪判處聶水華有期徒刑六年，并處罰金10萬元；哥哥聶志軍因在假釋期間被判處三年有期徒刑，并處罰金5000元。父親聶炳光被判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金4000元。對(duì)涉案親友、鄰居也分別判處二年有期徒刑至5000元罰金不等的刑罰。因需要定時(shí)進(jìn)行血液透析，聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī)。24歲的聶水華被查出患上尿毒癥。為了求生，她用虛假的住院資料和發(fā)票，套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金42萬余元。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例：衡陽24歲尿毒癥女孩用假發(fā)二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率（二）繳費(fèi)年限（三）關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（四）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率（二）繳費(fèi)年限（三二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位：上年度本單位職工工資總額的8%職工個(gè)人：上年度本人工資收入的2%小微企業(yè)：單建統(tǒng)籌、不建個(gè)帳；單位6%，個(gè)人不繳。大病醫(yī)療互助費(fèi)120元/人.年（含單位退休人員）在年度內(nèi)首次計(jì)算保費(fèi)時(shí)按年一次性繳納,原則上由個(gè)人承擔(dān),有條件的可由單位負(fù)擔(dān)。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位：上年度本二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額指全部性收入<計(jì)時(shí)、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班工資、特殊情況下支付的工資等>）二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率用人單位職工年平均二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率失業(yè)人員：失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理，個(gè)人不繳。靈活就業(yè)人員：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（一）征繳費(fèi)率失業(yè)人員：失業(yè)保險(xiǎn)二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限最低繳費(fèi)年限：男性：30年女性：25年計(jì)算方法：視同繳費(fèi)+實(shí)際繳費(fèi)（不低于10年）=最低繳費(fèi)視同繳費(fèi)

2003年1月1日以前在行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費(fèi)的正式職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限；退役軍人的軍齡均作為視同繳費(fèi)年限。男視同繳費(fèi)年限不超過20年，女不超過15年繳費(fèi)年限不足應(yīng)補(bǔ)繳或繼續(xù)按在職人員繳費(fèi)二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限最低繳費(fèi)年限：二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限案例：王某（男），1986年3月在某國有企業(yè)參加工作，2004年1月企業(yè)為該人員購買醫(yī)療生育保險(xiǎn)，2005年5月因企業(yè)改制，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系合同，2006年1月開始個(gè)人一直按照靈活就業(yè)人員進(jìn)行繳納醫(yī)保費(fèi)用，2013年1月王某某辦理退休手續(xù)。計(jì)算公式：視同繳費(fèi)部分：王某某2003年1月1日前工作時(shí)間16年10個(gè)月可視同繳費(fèi)年限為16年10個(gè)月（A）。實(shí)際繳費(fèi)部分：單位為其購買職工醫(yī)保17個(gè)月（B），大病互助2年。個(gè)人按照靈活就業(yè)人員形式繳納醫(yī)保84個(gè)月（C），大病互助7年。退休后補(bǔ)繳：2013年1月王某某辦理退休手續(xù)，其實(shí)際繳費(fèi)（B+C）101個(gè)月，（A+B+C）一共303個(gè)月，大病兩項(xiàng)相加共24年，還沒有滿足30年的最低繳費(fèi)年限，應(yīng)一次性補(bǔ)繳57個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，大病互助15年。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（二）繳費(fèi)年限案例：二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移原異地參保且現(xiàn)已辦理本統(tǒng)籌地區(qū)參保手續(xù)的人員，可申請(qǐng)參保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移，將原參保地的參保繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)入當(dāng)前參保地。

我市目前對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費(fèi)年限互認(rèn)、統(tǒng)籌區(qū)外個(gè)人的繳費(fèi)年限只能作視同繳費(fèi)年限。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移關(guān)系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)入）接續(xù)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表身份證復(fù)印件異地參保證明異地醫(yī)保局醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移聯(lián)系函回函個(gè)人賬戶資金注意：辦理時(shí)間為每月1—25號(hào)的工作日，如由他人代辦，

還需提供代辦人的身份證原件和復(fù)印件。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳關(guān)系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)入）接續(xù)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表異地參保證明異地醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（四）統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶支付職工住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。

支付本人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，住院和特殊病種費(fèi)用中須由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在協(xié)議零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用；可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過高的部分；個(gè)帳資金可接轉(zhuǎn)、可繼承，并按銀行利率記息。

在職職工個(gè)人繳費(fèi)45歲及以下0.7%46歲以上1.2%二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳（四）統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門診特殊病種待遇（四）健康體檢三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門診特殊病種待遇（三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇參保人市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院時(shí)，應(yīng)提供身份證、社保卡（醫(yī)?？ǎ?、《醫(yī)保病歷本》交院方審驗(yàn)。

出院結(jié)算時(shí)，需提供社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?，可用個(gè)人賬戶余額沖抵自付費(fèi)用，也可用現(xiàn)金支付。

出院時(shí)院方應(yīng)在《醫(yī)保病歷本》上詳細(xì)記錄住院治療情況，可要求帶與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），其中急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種不得超過5個(gè)；有權(quán)向院方索取住院治療期間的相關(guān)診療信息資料。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）市內(nèi)住院待遇參保人三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇表三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自負(fù)段（起付線）：是根據(jù)國務(wù)院1998年44號(hào)文件規(guī)定制定的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在社會(huì)年平均工資的10%，湘潭起付線處于全省較低水平。起付線不是醫(yī)保局、醫(yī)院額外收取的管理費(fèi)用，而是實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的一部分，是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金介入支付的起點(diǎn)。全自費(fèi)項(xiàng)目：“三個(gè)目錄”規(guī)定外的費(fèi)用；按比例自費(fèi)項(xiàng)目：屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)，但需部分自付的費(fèi)用；三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇什么是“三個(gè)目錄”？

“三個(gè)目錄”即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，是省人力資源和社會(huì)保障廳組織有關(guān)專家經(jīng)過長期、全面、認(rèn)真調(diào)查、咨詢、論證后制定的，目錄的內(nèi)容能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。

①藥品的報(bào)銷：藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報(bào)銷；乙類藥品須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類藥品“頭孢西丁”，其費(fèi)用在進(jìn)入統(tǒng)籌金支付前，需個(gè)人先自負(fù)20%，剩余費(fèi)用納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外藥品費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇什么是“三個(gè)目錄”？三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇②診療項(xiàng)目的報(bào)銷：診療項(xiàng)目分為全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目、部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目和范圍外項(xiàng)目。全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目全部納入統(tǒng)籌按規(guī)定報(bào)銷；部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目，須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍，如彩超，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)30%，剩余費(fèi)用可納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用完全要個(gè)人自負(fù)。③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的報(bào)銷：凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān)；納入范圍的項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。如普通床位費(fèi)25元/床日，超過此標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)部分須由個(gè)人自負(fù)。實(shí)際床位費(fèi)低于報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入統(tǒng)籌。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“三個(gè)目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個(gè)人自負(fù)一定比例的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并簽字同意，否則患者有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇②診療項(xiàng)目的報(bào)銷：診療項(xiàng)目分為全三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元。計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：

根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-900（起付線）

=17100元

0-1萬元部分按90%報(bào)銷：10000元*0.9=9000元

1萬-9萬元部分按94%報(bào)銷：7100元*0.94=6674元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用：9000+6674=15674元。（78%）

病人自負(fù)4326元，可用個(gè)人賬戶支付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某一級(jí)醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元，其中使用需自負(fù)藥品、自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元,計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況。

計(jì)算方法：根據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進(jìn)行計(jì)算：報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用：20000-2000（自負(fù)費(fèi)用）-500（起付線）

=17500元

0-1萬元部分按94%報(bào)銷：10000元*0.94=9400元

1萬-9萬元部分按95%報(bào)銷：7500元*0.95=7125元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用：9400+7125=16525元。（82.6%）

病人自負(fù)3475元，可用個(gè)人賬戶支付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例：

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二）市外住院待遇1、異地急診；2、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)；3、異地安置；4、因公長期在異地工作或?qū)W習(xí)的就醫(yī)。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二）市外住院待遇1、異地急診；異地急診

短期外出因急診需住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)通過電話或其他方式向醫(yī)保局報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

先墊付醫(yī)藥費(fèi)出院后憑相關(guān)資料回來報(bào)銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）備案電話：58535740

注意：僅限急診，非急診無報(bào)銷異地急診轉(zhuǎn)外就醫(yī)

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、精神病人在市五醫(yī)院辦理流程：專家提出轉(zhuǎn)診意見，填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，并經(jīng)院醫(yī)

保辦蓋章確認(rèn),

再到市醫(yī)保局備案。費(fèi)用報(bào)銷：在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算，出

院后憑相關(guān)資料回醫(yī)保局報(bào)銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10%）

轉(zhuǎn)外就醫(yī)異地安置異地安置因公異地安置

因公長期駐外地工作半年以上的參保人員，由單位經(jīng)辦人在其外出前辦理。

（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點(diǎn)表》②選擇工作地2-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章（3級(jí)醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見⑤報(bào)《異地安置擇點(diǎn)表》及工作地相關(guān)證明材料到市醫(yī)保局

（2）辦理時(shí)間：每年1-3月提交，即時(shí)辦理。

注意：申報(bào)時(shí)需注明異地工作時(shí)間，過期自然作廢。

因公異地安置三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)異地安置、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、因公出差或短期外出突發(fā)急診等，辦理相關(guān)手續(xù)后，在異地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用可憑相關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷。

（1）提供資料：①住院（門診）發(fā)票原件②住院（門診）費(fèi)用明細(xì)總清單③出院記錄和疾病診斷書（門診病歷）④本人銀行存折首頁復(fù)印件⑤就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)的本人身份證明復(fù)印件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》、異地安置提供《異地安置擇點(diǎn)表》意外傷害住院尚需提供門診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關(guān)資料。

（2）辦理時(shí)間：每月1—25號(hào)工作日受理，20個(gè)工作日辦結(jié)。當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)于當(dāng)年12月25日前報(bào)銷。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種可申請(qǐng)門診特殊病種待遇。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院（1）申請(qǐng)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，湘鋼、江南職工可到湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院辦理。（2）辦理時(shí)間：每年5、11月的1至10日（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人申報(bào)時(shí)間不受此限制，工作日即可辦理）（三）門診特殊病種待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（1）申請(qǐng)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，（3）辦理流程：①參保人持資料至受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保窗口領(lǐng)取《特殊病種申請(qǐng)表》到特殊病種鑒定診室初審②初審結(jié)束將資料交醫(yī)院醫(yī)保辦③市人社局醫(yī)保科組織專家于當(dāng)月11-15日復(fù)審并核定費(fèi)用指標(biāo)④申請(qǐng)人在當(dāng)月16日后到所受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后直接將資料交醫(yī)保局10號(hào)窗口，人社局醫(yī)?？平M織復(fù)審）（三）門診特殊病種待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（3）辦理流程：（三）門診特殊病種待遇三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用：特門就診人員實(shí)行自主擇點(diǎn)就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。

因短期去外地的，須向我局或街道政務(wù)中心醫(yī)保窗口備案，回湘潭后提供有效發(fā)票原件、費(fèi)用清單、身份證和存折復(fù)印件在指標(biāo)限額內(nèi)報(bào)銷。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用：

起付段25元/月，醫(yī)保三個(gè)目錄內(nèi)在職人員報(bào)銷85%、退休人員90%。特殊病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo)。特殊病種限額指標(biāo)按月劃入,按月就診取藥，當(dāng)月未用完的指標(biāo)不轉(zhuǎn)入下月使用。特殊病種年審于每年10月—12月采取分類、分批進(jìn)行，具體安排將在特門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公告。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對(duì)象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)從參保繳費(fèi)之日起每連續(xù)滿5年且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可享受一次健康體檢。2014年1月1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付的只計(jì)算一次，之后自發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付后按月計(jì)算有效年限。連續(xù)滿60個(gè)月未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的可享受一次健康體檢，超過60個(gè)月視同于60個(gè)月。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對(duì)象三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘潭力源醫(yī)院、湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院

（3）健康體檢項(xiàng)目：

一般體格檢查（內(nèi)科、外科、五官科、婦科）、12導(dǎo)心電圖、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常規(guī)（五分法）、尿常規(guī)（機(jī)器法）、肝功能(總蛋白、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。（四）健康體檢三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

及時(shí)參保續(xù)保，防止斷保影響待遇1、靈活就業(yè)人員單位解除合同后應(yīng)及時(shí)續(xù)保。新增及斷保三個(gè)月以上有等待期，斷保三月以內(nèi)自繳費(fèi)之日起享受待遇。2、參保單位

欠費(fèi)停卡期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由單位負(fù)擔(dān)注意三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及時(shí)參保續(xù)保，防止斷保影四、生育保險(xiǎn)政策（一）生育保險(xiǎn)征繳（二）生育保險(xiǎn)待遇（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦四、生育保險(xiǎn)政策（一）生育保險(xiǎn)征繳（二）生育保險(xiǎn)待遇（三）生（一）生育保險(xiǎn)征繳生育保險(xiǎn)是通過國家立法規(guī)定，在勞動(dòng)者因生育子女而導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷時(shí)，由國家和社會(huì)及時(shí)給予物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工上年度工資總額的0.5%繳費(fèi)，不發(fā)放生育津貼；其他用人單位（企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶）按0.7%繳費(fèi)，發(fā)放生育津貼。職工個(gè)人不繳費(fèi)。

四、生育保險(xiǎn)政策（一）生育保險(xiǎn)征繳生育保險(xiǎn)是通過國家立法規(guī)定，（二）生育保險(xiǎn)待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用和生育津貼。四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、（二）生育保險(xiǎn)待遇1、生育醫(yī)療費(fèi)用：參保女職工符合規(guī)定的分娩，除享受產(chǎn)前檢查費(fèi)800元外，還可按《湘潭市生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)》報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。由本人持IC卡、病歷本直接與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。其中，陰道自然分娩無并發(fā)癥（含側(cè)切）2500元、陰道難產(chǎn)無產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥

3000元、有指征剖宮產(chǎn)（無嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥）3800元、難產(chǎn)性剖宮產(chǎn)4500元、妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥剖宮產(chǎn)5000元。

四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇1、生育醫(yī)療費(fèi)用：參保女職工符合規(guī)（二）生育保險(xiǎn)待遇

2、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。

四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇2、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。四、（二）生育保險(xiǎn)待遇3、生育津貼：按產(chǎn)假天數(shù)發(fā)放，每天生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為上年度本單位職工月平均工資除以30天之商，低于本人月工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。

產(chǎn)假規(guī)定是：（1）女職工生育，產(chǎn)假98天。有下列情形者，按照以下規(guī)定享受：①難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；②多胞胎生育的，每多生育一個(gè)孩子，增加產(chǎn)假15天；③晚育的（指生育第一胎時(shí)年滿24周歲以上），增加產(chǎn)假30天；④產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨(dú)生子女父母光榮證》的，增加產(chǎn)假30天。（2）女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假42天。

四、生育保險(xiǎn)政策（二）生育保險(xiǎn)待遇3、生育津貼：按產(chǎn)假天數(shù)發(fā)放，每生育備案（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦凡參加生育保險(xiǎn)（至生育時(shí)已連續(xù)繳費(fèi)滿11個(gè)月）、符合國家計(jì)生政策的女職工在懷孕20周后需辦理備案手續(xù)方可享受生育保險(xiǎn)待遇（持卡在醫(yī)院直接結(jié)算）。計(jì)生手術(shù)和男職工一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng)不需備案。1、提交資料：由單位醫(yī)保專干或本人持生育證、孕產(chǎn)婦保健手冊、身份證等材料原件和復(fù)印件到服務(wù)大廳1-3號(hào)窗口申請(qǐng)備案，確認(rèn)生育保險(xiǎn)待遇資格和選定分娩定點(diǎn)醫(yī)院。2、辦理時(shí)間：工作日辦理，即時(shí)辦結(jié)。四、生育保險(xiǎn)政策生育備案（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦凡參加生育保險(xiǎn)（至生育（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦生育津貼申領(lǐng)

1、提交資料：（由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦）①生育津貼（一次性生育補(bǔ)助金）申領(lǐng)表（加蓋公章）②定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書③單位停發(fā)工資證明④生育證、結(jié)婚證、嬰兒出生證、夫妻雙方身份證⑤《獨(dú)生子女父母光榮證》⑥本人銀行存折首頁復(fù)印件以上資料1-3項(xiàng)需提供原件，4-5項(xiàng)需提供原件和復(fù)印件。

2、辦理時(shí)間：女職工產(chǎn)假期滿、2個(gè)月內(nèi)辦理申領(lǐng)手續(xù)，每月1-25號(hào)的工作日受理。四、生育保險(xiǎn)政策（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦生育津貼申領(lǐng)1、提交資料：（（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng)參保男職工無工作單位的配偶生育第一胎在產(chǎn)假期內(nèi)領(lǐng)取了《獨(dú)生子女光榮證》的，可享受一次性生育補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為平產(chǎn)1250元，難產(chǎn)1900元。1、提供資料：

（由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦）

①生育津貼（一次性生育補(bǔ)助金）申領(lǐng)表②住院發(fā)票、費(fèi)用總清單③男職工配偶所在居（村）委會(huì)開具其配偶無工作單位的證明④定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書⑤生育證、結(jié)婚證、嬰兒出生證、夫妻雙方身份證⑥獨(dú)生子女父母光榮證⑦本人銀行存折首頁復(fù)印件以上資料1-3項(xiàng)需提供原件，4-6項(xiàng)需提供原件和復(fù)印件。2、辦理時(shí)間：男職工配偶分娩六個(gè)月內(nèi)辦理手續(xù)，每月1-25號(hào)的工作日受理。四、生育保險(xiǎn)政策（三）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng)參保男職

生育定點(diǎn)醫(yī)院：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、二醫(yī)院、三醫(yī)院、市婦幼保健院、湘潭縣人民醫(yī)院、江麓職工醫(yī)院、江南職工醫(yī)院、市仁和醫(yī)院、力源醫(yī)院、湘鋼職工醫(yī)院、市六醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院共13家醫(yī)院。

四、生育保險(xiǎn)政策生育定點(diǎn)醫(yī)院：四、生育保險(xiǎn)政策哪些項(xiàng)目和費(fèi)用生育保險(xiǎn)不能報(bào)銷？（1）《生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定項(xiàng)目之外的；（2）超過《統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)的；

（3）早孕反應(yīng)、保胎所發(fā)生的費(fèi)用；（4）不孕癥治療所發(fā)生的費(fèi)用；（5）人類生殖工程（如試管嬰兒）所發(fā)生的費(fèi)用；（6）嬰兒醫(yī)治、護(hù)理、保健等費(fèi)用；（7）孕期合并癥及孕產(chǎn)期因其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（8）無痛分娩、無痛人流、術(shù)后鎮(zhèn)痛；（9）因醫(yī)療事故造成的生育、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥；（10）個(gè)人特殊要求（如住家庭病房等）；（