再生障礙性貧血(同名10)課件

血液系統(tǒng)疾病

是指原發(fā)于或主要累及血液和造血器官的疾病。其特征：病種多不十分常見，但危險性大。其中包括各類貧血，即指外周血，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞容積減低即稱貧血。

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)于或主要累及血液和1

其診斷標(biāo)準(zhǔn):平原地區(qū)成年男性<120g/L非妊娠女性<110g/L妊娠女性<100g/L即有貧血其診斷標(biāo)準(zhǔn):2

根據(jù)其紅細(xì)胞形態(tài)可分為三型1、正常細(xì)胞正色素性貧血：即平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、體積、大致正常?？梢娪谑а⒃僬?、溶血2、大細(xì)胞性貧血：體積增大、血紅蛋白含量增加、但濃度多為正常。見于葉酸、維生素B12缺乏。

根據(jù)其紅細(xì)胞形態(tài)可分為三型33、小細(xì)胞低色素性貧血：

體積小、血紅蛋白含量減少、紅細(xì)胞大小不等。常見于缺鐵性貧血和地中海貧血3、小細(xì)胞低色素性貧血：4

根據(jù)病因、病機(jī)又分為：1、紅細(xì)胞生成不足貧血。包括原料缺乏和造血功能障礙。2、紅細(xì)胞破壞過多貧血。包括多種原因引起溶血。3、紅細(xì)胞丟失過多貧血。包括急慢性失血。

根據(jù)病因、病機(jī)又分為：5除貧血外還有紅細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、白細(xì)胞減少及各類出血性疾病。本章僅講述貧血疾病中的再障，白血病。除貧血外還有紅細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、白6

再生障礙性貧血（572）

概述：亦稱再生不良性貧血骨髓衰竭性貧血，簡稱再障。<AA>定義；即一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。

再生障礙性貧血（572）概述：亦稱再7分類：根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后通常分為:

重型（SAA）非重型（NSAA）國內(nèi)曾將分為:急性（AAA）慢性（CAA）分類：根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后通常分為:8；86年以后，又將急性改為重型再障-Ⅰ型，將慢性型進(jìn)展成的急性型稱為重型再障Ⅱ型。從病因上可分為先天性（遺傳性）后天性（獲得性）。；86年以后，又將急性改為重型再障-Ⅰ型，將慢性型進(jìn)展成的急9流行情況：其年發(fā)病率，我國為7.4/10萬人口，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高，男、女發(fā)病率無明顯差異。流行情況：10[病因]原發(fā)性再障—即原因不明的再障，國內(nèi)統(tǒng)計在50%以上，甚至80%。繼發(fā)性再障---即能查明原因的再障，現(xiàn)已查明的發(fā)病因素有以下幾種：[病因]原發(fā)性再障—即原因不明的再11（一）化學(xué)因素：首先提出的是藥物：引起再障的藥物種類日益增多，已知有40多種，但最為常見的藥物也不過是7—8種，例如氯霉素、合霉素、磺胺、其次保泰松和抗腫瘤藥、偶見抗癲癇及抗甲狀腺和鎮(zhèn)靜藥。（一）化學(xué)因素：12但其中特別值得提出的是氯霉素和合霉素，大約占藥物性再障的30—60%，這可能與濫用有關(guān)。但其中特別值得提出的是氯霉素和合霉素，大約占藥物性再障13藥物引起的再障除抗腫瘤藥外與劑量關(guān)系不大，而和個人的敏感性有關(guān)，后果往往較為嚴(yán)重。藥物引起的再障除抗腫瘤藥外與劑量關(guān)系不大，而和個人的敏14

非藥物性化學(xué)物質(zhì)例如笨及其衍生物。具資料表明慢性笨中毒所致再障約占所有再障5%左右，而且對骨髓抑制與其劑量有關(guān)。只要接受足夠劑量，任何人都能發(fā)生再障。再者農(nóng)藥、染發(fā)劑所致的再障亦有報導(dǎo)。非藥物性化學(xué)物質(zhì)157二、物理因素：

見于各種電力輻射如X線、放射性同位素、鐳等。達(dá)到一定劑量時，可阻擾DNA的復(fù)制而抑制細(xì)胞的有絲分裂，從而是造血干細(xì)胞數(shù)量減少，干擾骨髓細(xì)胞生成。

7二、物理因素：16三、生物因素；

包括病毒性肝炎及各種嚴(yán)重感染也能影響骨髓造血，但機(jī)制不明。三、生物因素；17[發(fā)病機(jī)制]尚未完全闡明。但通過近年活體骨髓、細(xì)胞動力學(xué)、以及細(xì)胞體外培養(yǎng)等研究，對再障的本質(zhì)有了進(jìn)一步認(rèn)識,通常用

種子、土壤、蟲子學(xué)說來解釋：

[發(fā)病機(jī)制]尚未完全闡明。但通過181、造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷；《種子》

包括量和質(zhì)的改變。因再障患者骨髓CD34+細(xì)胞明顯減少，減少程度與病情相關(guān)；而且CD34+細(xì)胞中具有自我更新能力的細(xì)胞及長期培養(yǎng)起始細(xì)胞（類原始細(xì)胞）明顯減少或缺乏。1、造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷；《種子》19另外有學(xué)者報道，AA造血干細(xì)胞集落形成能力降低，體外對造血生長因子反應(yīng)差，免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整，部分AA有單克隆造血證據(jù)且可向具有造血干細(xì)胞質(zhì)異常性的PNH、骨髓增生異常綜合征（MDS）甚至白血病轉(zhuǎn)化。另外有學(xué)者報道，AA造血干細(xì)胞集落形成能力降低，體外對202、造血微環(huán)境異常：《土壤》

骨髓活檢發(fā)現(xiàn)除造血細(xì)胞減少外，還有骨髓“脂肪化”、靜脈竇壁水腫、毛細(xì)血管壞死；且部分再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)情況差，其分必的各類造血調(diào)控因子明顯不同于正常人；而且造血干細(xì)胞移植不易成功。2、造血微環(huán)境異常：《土壤》213、免疫異常：<蟲子>再障患者外周血及骨髓淋巴細(xì)胞增高，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞1型（Th1）、CD8+、CD25+和TCR+T細(xì)胞比例增高，其T細(xì)胞分必的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者免疫抑制治療有效。3、免疫異常：<蟲子>22

綜之再障發(fā)生是由已知或尚未查明的病因損傷了骨髓的造血干細(xì)胞及骨髓微環(huán)境，導(dǎo)致細(xì)胞不能增殖、分化、成熟及釋放而致病。但近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；只于造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。綜之再障發(fā)生是由已知或尚未查明的病因損傷了骨髓的造血干23臨床表現(xiàn)一、癥狀；

典型發(fā)病過程常呈進(jìn)行性貧血、出血和反復(fù)感染為主癥。

臨床表現(xiàn)一、癥狀；241、貧血

呈進(jìn)行性貧血。

主要是造血功能低下所致。貧血可達(dá)嚴(yán)重程度，并具有貧血的各種臨床表現(xiàn)。1、貧血25例如:皮膚粘膜蒼白

為常見的客觀體征。尤以口唇、甲床、結(jié)合膜最顯著。同時因神經(jīng)肌肉缺氧，常伴有倦怠乏力、頭暈、耳鳴、記憶力減退和注意力不集中等。甚則可發(fā)生昏厥。例如:皮膚粘膜蒼白26

呼吸急促。

稍活動或情緒激動即感呼吸急促，此由于血氧含量降低，刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器，反射性刺激呼吸中樞，或直接作用呼吸中樞而引起。

呼吸急促。27心慌，氣短。

貧血病人從事勞動后心慌、氣短最常見。此為心肌缺氧所產(chǎn)生的代償作用，一般輕度貧血癥狀不明顯，中度貧血時心肌代償明顯增加，所以當(dāng)血紅蛋白低于70g/L即可出現(xiàn)竇性心動過速、強(qiáng)烈心臟搏動、循環(huán)時間縮短、心輸出量增加等。心慌，氣短。28嚴(yán)重病人當(dāng)血紅蛋白低于30g/L時，心臟可由于缺氧、變性、和負(fù)擔(dān)過重，而引起心臟擴(kuò)大，最終發(fā)生貧血性心臟病。

嚴(yán)重病人當(dāng)血紅蛋白低于30g/L時，心臟可由于缺氧、變性29食欲不振。

為病人常有的主訴，除此之外噯氣、惡心、嘔吐、腹賬、腹瀉也很常見。主要是胃腸道粘膜缺氧，消化液分必減少，胃腸蠕動失調(diào)所致。另外除各系統(tǒng)表現(xiàn)外青少年女性，可有月經(jīng)不調(diào)或繼發(fā)閉經(jīng)不孕。食欲不振。30

2、出血：再障易發(fā)生出血，有時相當(dāng)嚴(yán)重，任何部位，器官均可發(fā)生。但常表現(xiàn)為皮膚粘膜出血。例如：皮膚瘀點(diǎn)和瘀班、鼻衄、齒齦出血、尿血、咯血等。少數(shù)病人亦可發(fā)生顱內(nèi)出血危及生命。其出血原因如下：

2、出血：31（1）血小板數(shù)量減少。（2）血小板的質(zhì)異常。（3）毛細(xì)血管改變。螢光測定發(fā)現(xiàn)病人毛細(xì)血管的通透性增加。毛細(xì)血管鏡檢查見有畸形，其長度、數(shù)目、排列和直徑均有異常。（1）血小板數(shù)量減少。323、感染：

由于再障病人周圍血液中粒細(xì)胞缺乏，以及淋巴組織萎縮致使機(jī)體防御能力下降。因此易發(fā)生感染引起發(fā)熱，甚至可達(dá)39℃以上。局部感染多見于口腔粘膜、齒齦、咽夾等處，可發(fā)生潰瘍及壞死。全身感染可出現(xiàn)肺炎及敗血癥。3、感染：33二、體征：

肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。是與其它血液病鑒別的主要體征。二、體征：34

實(shí)驗(yàn)檢查：一、周圍血象；

全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值下降。重型

呈重度全血細(xì)胞減少;為正常細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)降低<15×109/L，百分?jǐn)?shù)在0.005以下。白細(xì)胞計數(shù)多<2×109/L，分類中性粒顯著減少,淋巴細(xì)胞相對增加常在40%以上甚至可達(dá)90%，但無幼稚白細(xì)胞。血小板<20×109/L，因此出血時間延長，血塊退縮不良，束臂實(shí)驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)檢查：一、周圍血象；35非重型也呈全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到重型的程度。二、骨髓象：

增生低下，非造血細(xì)胞比例增高。

重型增生重度低下，幼紅、幼粒及巨核三系列均減少，且形態(tài)大致正常,骨髓小粒絕對空虛。而淋巴細(xì)胞非造血細(xì)胞相對增加。

非重型36非重型

多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗摗９撬杌顧z顯示造血組織均勻減少。只于發(fā)病機(jī)制檢查作為自學(xué)熟悉內(nèi)容。非重型37診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：1、癥狀2、體征3、周圍血象4、骨髓象5、除外引起全血細(xì)胞減少的病。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：38AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床特征：（一）重型其特征為：起病急、進(jìn)展快、病程短、癥狀重。常以出血和感染為首見癥狀，往往并發(fā)顱內(nèi)出血或敗血癥。AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床特征：39

其診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞顯著減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×109/L，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞顯著減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<40（二）非重型其特征為：起病緩慢、進(jìn)展遲緩、病程長、癥狀輕。常以貧血為主，出血感染相對較輕。（二）非重型其特征為：41

診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞減少較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少達(dá)不到重型標(biāo)準(zhǔn)。骨髓增生低下或呈灶性增生，而巨核細(xì)胞減少。但可因感染誘發(fā)急性變，導(dǎo)致病情惡化達(dá)重型標(biāo)準(zhǔn)即稱“重型再障Ⅱ型”。診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞減少較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少達(dá)不到42鑒別診斷：（一）陣發(fā)性血紅蛋白尿其特征：1、多有血紅蛋白尿發(fā)作2、網(wǎng)織紅細(xì)胞常高于正常人3、骨髓呈幼紅細(xì)胞增生4、酸性溶血實(shí)驗(yàn)陽性5、可發(fā)現(xiàn)CD55-、CD59-各系血細(xì)胞鑒別診斷：43（二）惡性組織細(xì)胞病

可有全血細(xì)胞減少、發(fā)熱、出血等現(xiàn)象，但常有顯著的肝、脾、淋巴結(jié)腫大，周圍血和骨髓塗片中可找到異常的組織細(xì)胞。（二）惡性組織細(xì)胞病44（三）白細(xì)胞不增多性白血病

起病急，有嚴(yán)重貧血與感染和急性再障相似，但多有：《1》白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛?！?》周圍血可找到幼稚白細(xì)胞?！?》骨髓顯著增生，充滿原始和早幼粒細(xì)胞。此外應(yīng)于脾亢，F(xiàn)anconi貧血等鑒別。（三）白細(xì)胞不增多性白血病45治療

一、支持治療（一）保護(hù)措施如預(yù)防感染、避免出血、杜絕接觸各類危險因素、必要的心理護(hù)理。（二）對癥治療1、糾正貧血通常認(rèn)為血紅蛋白低以60g/L且患者對貧血耐受較差時，可輸血。一般輸濃縮紅細(xì)胞。應(yīng)防止輸血過多。治療一、支持治療462、控制出血

輕度出血，可用一般止血劑如止血敏、6-氨基已酸等。若出血量大，一般止血劑不能湊效，可小量輸新鮮血或血小板懸液。2、控制出血473、控制感染合并感染應(yīng)采用適當(dāng)抗生素積極治療，選用對造血系統(tǒng)無影響，而對致病菌有效的抗菌素，一般認(rèn)為以青霉素類較妥。4、護(hù)肝治療合并肝功能損害，應(yīng)酌情選用護(hù)肝藥。3、控制感染48二、針對發(fā)病機(jī)制的治療

（一）免疫抑制治療

1、抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白主要用于重型再障?？沽馨图?xì)胞球蛋白10—15mg（Kg，d）連用5天，抗胸腺球蛋白3—5mg（Kg,d）連用5天；用藥前需做過敏試驗(yàn)；用藥過程中可加用糖皮質(zhì)激素防治過敏反應(yīng)；靜滴不宜過快，每日劑量應(yīng)維持點(diǎn)滴12—16小時；可與環(huán)孢素組成強(qiáng)化免疫抑制方案。二、針對發(fā)病機(jī)制的治療（一）免疫抑制治療49

2、環(huán)孢素適用于全部再障，6mg/(kg，d)療程一般長于1年。使用時應(yīng)個體化，參照造血功能藥物不良反應(yīng)調(diào)整用藥劑量和療程。3、其它有學(xué)者使用CD3單克隆抗體、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療再障。2、環(huán)孢素適用于全部再障，6mg/(kg，d)療程一般長50

（二）促造血治療1、雄激素適用于全部再障。常用四種（1）司坦唑（康力龍）2mgtid;

（2）十一酸睪酮（安雄）40—80mgtid；（3）達(dá)那唑0.2tid；

（4）丙酸睪酮100mg/d肌注。療程及劑量應(yīng)視藥物的療效和不良反應(yīng)調(diào)整。（二）促造血治療512、造血生長因子

適用于全部再障，特別是重型。常用?！獑蜗导浯碳ひ蜃踊蛄Ｏ导浯碳ひ蜃?，劑量為5ug/（kg.d）；紅細(xì)胞生成素，常用50—100U/（kg.d）。一般在免疫抑制治療后使用，劑量可酌減，維持3個月以上為宜。

2、造血生長因子52（三）造血干細(xì)胞移植

對于40歲以下、無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者，可考慮造血干細(xì)胞移植。（三）造血干細(xì)胞移植53病例分析女，25歲，近3天來突然高熱，全身皮膚及口腔粘膜出血。周圍血：血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞1.8X1012/L;白細(xì)胞計數(shù)1.5×109/L，分類淋巴細(xì)胞90%，中性粒細(xì)胞10%;血小板20×109/L(2萬/mm3)。骨髓象：幼紅細(xì)胞、幼粒細(xì)胞增生明顯低下，巨核細(xì)胞缺如。診斷可能為什么病，闡述其診斷依據(jù)及分型？

病例分析女，25歲，近3天來突然54謝謝謝謝55

血液系統(tǒng)疾病

是指原發(fā)于或主要累及血液和造血器官的疾病。其特征：病種多不十分常見，但危險性大。其中包括各類貧血，即指外周血，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞容積減低即稱貧血。

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)于或主要累及血液和56

其診斷標(biāo)準(zhǔn):平原地區(qū)成年男性<120g/L非妊娠女性<110g/L妊娠女性<100g/L即有貧血其診斷標(biāo)準(zhǔn):57

根據(jù)其紅細(xì)胞形態(tài)可分為三型1、正常細(xì)胞正色素性貧血：即平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、體積、大致正常?？梢娪谑а?、再障、溶血2、大細(xì)胞性貧血：體積增大、血紅蛋白含量增加、但濃度多為正常。見于葉酸、維生素B12缺乏。

根據(jù)其紅細(xì)胞形態(tài)可分為三型583、小細(xì)胞低色素性貧血：

體積小、血紅蛋白含量減少、紅細(xì)胞大小不等。常見于缺鐵性貧血和地中海貧血3、小細(xì)胞低色素性貧血：59

根據(jù)病因、病機(jī)又分為：1、紅細(xì)胞生成不足貧血。包括原料缺乏和造血功能障礙。2、紅細(xì)胞破壞過多貧血。包括多種原因引起溶血。3、紅細(xì)胞丟失過多貧血。包括急慢性失血。

根據(jù)病因、病機(jī)又分為：60除貧血外還有紅細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、白細(xì)胞減少及各類出血性疾病。本章僅講述貧血疾病中的再障，白血病。除貧血外還有紅細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、白61

再生障礙性貧血（572）

概述：亦稱再生不良性貧血骨髓衰竭性貧血，簡稱再障。<AA>定義；即一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。

再生障礙性貧血（572）概述：亦稱再62分類：根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后通常分為:

重型（SAA）非重型（NSAA）國內(nèi)曾將分為:急性（AAA）慢性（CAA）分類：根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后通常分為:63；86年以后，又將急性改為重型再障-Ⅰ型，將慢性型進(jìn)展成的急性型稱為重型再障Ⅱ型。從病因上可分為先天性（遺傳性）后天性（獲得性）。；86年以后，又將急性改為重型再障-Ⅰ型，將慢性型進(jìn)展成的急64流行情況：其年發(fā)病率，我國為7.4/10萬人口，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高，男、女發(fā)病率無明顯差異。流行情況：65[病因]原發(fā)性再障—即原因不明的再障，國內(nèi)統(tǒng)計在50%以上，甚至80%。繼發(fā)性再障---即能查明原因的再障，現(xiàn)已查明的發(fā)病因素有以下幾種：[病因]原發(fā)性再障—即原因不明的再66（一）化學(xué)因素：首先提出的是藥物：引起再障的藥物種類日益增多，已知有40多種，但最為常見的藥物也不過是7—8種，例如氯霉素、合霉素、磺胺、其次保泰松和抗腫瘤藥、偶見抗癲癇及抗甲狀腺和鎮(zhèn)靜藥。（一）化學(xué)因素：67但其中特別值得提出的是氯霉素和合霉素，大約占藥物性再障的30—60%，這可能與濫用有關(guān)。但其中特別值得提出的是氯霉素和合霉素，大約占藥物性再障68藥物引起的再障除抗腫瘤藥外與劑量關(guān)系不大，而和個人的敏感性有關(guān)，后果往往較為嚴(yán)重。藥物引起的再障除抗腫瘤藥外與劑量關(guān)系不大，而和個人的敏69

非藥物性化學(xué)物質(zhì)例如笨及其衍生物。具資料表明慢性笨中毒所致再障約占所有再障5%左右，而且對骨髓抑制與其劑量有關(guān)。只要接受足夠劑量，任何人都能發(fā)生再障。再者農(nóng)藥、染發(fā)劑所致的再障亦有報導(dǎo)。非藥物性化學(xué)物質(zhì)707二、物理因素：

見于各種電力輻射如X線、放射性同位素、鐳等。達(dá)到一定劑量時，可阻擾DNA的復(fù)制而抑制細(xì)胞的有絲分裂，從而是造血干細(xì)胞數(shù)量減少，干擾骨髓細(xì)胞生成。

7二、物理因素：71三、生物因素；

包括病毒性肝炎及各種嚴(yán)重感染也能影響骨髓造血，但機(jī)制不明。三、生物因素；72[發(fā)病機(jī)制]尚未完全闡明。但通過近年活體骨髓、細(xì)胞動力學(xué)、以及細(xì)胞體外培養(yǎng)等研究，對再障的本質(zhì)有了進(jìn)一步認(rèn)識,通常用

種子、土壤、蟲子學(xué)說來解釋：

[發(fā)病機(jī)制]尚未完全闡明。但通過731、造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷；《種子》

包括量和質(zhì)的改變。因再障患者骨髓CD34+細(xì)胞明顯減少，減少程度與病情相關(guān)；而且CD34+細(xì)胞中具有自我更新能力的細(xì)胞及長期培養(yǎng)起始細(xì)胞（類原始細(xì)胞）明顯減少或缺乏。1、造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷；《種子》74另外有學(xué)者報道，AA造血干細(xì)胞集落形成能力降低，體外對造血生長因子反應(yīng)差，免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整，部分AA有單克隆造血證據(jù)且可向具有造血干細(xì)胞質(zhì)異常性的PNH、骨髓增生異常綜合征（MDS）甚至白血病轉(zhuǎn)化。另外有學(xué)者報道，AA造血干細(xì)胞集落形成能力降低，體外對752、造血微環(huán)境異常：《土壤》

骨髓活檢發(fā)現(xiàn)除造血細(xì)胞減少外，還有骨髓“脂肪化”、靜脈竇壁水腫、毛細(xì)血管壞死；且部分再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)情況差，其分必的各類造血調(diào)控因子明顯不同于正常人；而且造血干細(xì)胞移植不易成功。2、造血微環(huán)境異常：《土壤》763、免疫異常：<蟲子>再障患者外周血及骨髓淋巴細(xì)胞增高，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞1型（Th1）、CD8+、CD25+和TCR+T細(xì)胞比例增高，其T細(xì)胞分必的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者免疫抑制治療有效。3、免疫異常：<蟲子>77

綜之再障發(fā)生是由已知或尚未查明的病因損傷了骨髓的造血干細(xì)胞及骨髓微環(huán)境，導(dǎo)致細(xì)胞不能增殖、分化、成熟及釋放而致病。但近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；只于造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。綜之再障發(fā)生是由已知或尚未查明的病因損傷了骨髓的造血干78臨床表現(xiàn)一、癥狀；

典型發(fā)病過程常呈進(jìn)行性貧血、出血和反復(fù)感染為主癥。

臨床表現(xiàn)一、癥狀；791、貧血

呈進(jìn)行性貧血。

主要是造血功能低下所致。貧血可達(dá)嚴(yán)重程度，并具有貧血的各種臨床表現(xiàn)。1、貧血80例如:皮膚粘膜蒼白

為常見的客觀體征。尤以口唇、甲床、結(jié)合膜最顯著。同時因神經(jīng)肌肉缺氧，常伴有倦怠乏力、頭暈、耳鳴、記憶力減退和注意力不集中等。甚則可發(fā)生昏厥。例如:皮膚粘膜蒼白81

呼吸急促。

稍活動或情緒激動即感呼吸急促，此由于血氧含量降低，刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器，反射性刺激呼吸中樞，或直接作用呼吸中樞而引起。

呼吸急促。82心慌，氣短。

貧血病人從事勞動后心慌、氣短最常見。此為心肌缺氧所產(chǎn)生的代償作用，一般輕度貧血癥狀不明顯，中度貧血時心肌代償明顯增加，所以當(dāng)血紅蛋白低于70g/L即可出現(xiàn)竇性心動過速、強(qiáng)烈心臟搏動、循環(huán)時間縮短、心輸出量增加等。心慌，氣短。83嚴(yán)重病人當(dāng)血紅蛋白低于30g/L時，心臟可由于缺氧、變性、和負(fù)擔(dān)過重，而引起心臟擴(kuò)大，最終發(fā)生貧血性心臟病。

嚴(yán)重病人當(dāng)血紅蛋白低于30g/L時，心臟可由于缺氧、變性84食欲不振。

為病人常有的主訴，除此之外噯氣、惡心、嘔吐、腹賬、腹瀉也很常見。主要是胃腸道粘膜缺氧，消化液分必減少，胃腸蠕動失調(diào)所致。另外除各系統(tǒng)表現(xiàn)外青少年女性，可有月經(jīng)不調(diào)或繼發(fā)閉經(jīng)不孕。食欲不振。85

2、出血：再障易發(fā)生出血，有時相當(dāng)嚴(yán)重，任何部位，器官均可發(fā)生。但常表現(xiàn)為皮膚粘膜出血。例如：皮膚瘀點(diǎn)和瘀班、鼻衄、齒齦出血、尿血、咯血等。少數(shù)病人亦可發(fā)生顱內(nèi)出血危及生命。其出血原因如下：

2、出血：86（1）血小板數(shù)量減少。（2）血小板的質(zhì)異常。（3）毛細(xì)血管改變。螢光測定發(fā)現(xiàn)病人毛細(xì)血管的通透性增加。毛細(xì)血管鏡檢查見有畸形，其長度、數(shù)目、排列和直徑均有異常。（1）血小板數(shù)量減少。873、感染：

由于再障病人周圍血液中粒細(xì)胞缺乏，以及淋巴組織萎縮致使機(jī)體防御能力下降。因此易發(fā)生感染引起發(fā)熱，甚至可達(dá)39℃以上。局部感染多見于口腔粘膜、齒齦、咽夾等處，可發(fā)生潰瘍及壞死。全身感染可出現(xiàn)肺炎及敗血癥。3、感染：88二、體征：

肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。是與其它血液病鑒別的主要體征。二、體征：89

實(shí)驗(yàn)檢查：一、周圍血象；

全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值下降。重型

呈重度全血細(xì)胞減少;為正常細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)降低<15×109/L，百分?jǐn)?shù)在0.005以下。白細(xì)胞計數(shù)多<2×109/L，分類中性粒顯著減少,淋巴細(xì)胞相對增加常在40%以上甚至可達(dá)90%，但無幼稚白細(xì)胞。血小板<20×109/L，因此出血時間延長，血塊退縮不良，束臂實(shí)驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)檢查：一、周圍血象；90非重型也呈全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到重型的程度。二、骨髓象：

增生低下，非造血細(xì)胞比例增高。

重型增生重度低下，幼紅、幼粒及巨核三系列均減少，且形態(tài)大致正常,骨髓小粒絕對空虛。而淋巴細(xì)胞非造血細(xì)胞相對增加。

非重型91非重型

多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小粒空虛。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。只于發(fā)病機(jī)制檢查作為自學(xué)熟悉內(nèi)容。非重型92診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：1、癥狀2、體征3、周圍血象4、骨髓象5、除外引起全血細(xì)胞減少的病。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：93AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床特征：（一）重型其特征為：起病急、進(jìn)展快、病程短、癥狀重。常以出血和感染為首見癥狀，往往并發(fā)顱內(nèi)出血或敗血癥。AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床特征：94

其診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞顯著減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×109/L，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞顯著減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<95（二）非重型其特征為：起病緩慢、進(jìn)展遲緩、病程長、癥狀輕。常以貧血為主，出血感染相對較輕。（二）非重型其特征為：96

診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞減少較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少達(dá)不到重型標(biāo)準(zhǔn)。骨髓增生低下或呈灶性增生，而巨核細(xì)胞減少。但可因感染誘發(fā)急性變，導(dǎo)致病情惡化達(dá)重型標(biāo)準(zhǔn)即稱“重型再障Ⅱ型”。診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍血象全血細(xì)胞減少較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少達(dá)不到97鑒別診斷：（一）陣發(fā)性血紅蛋白尿其特征：1、多有血紅蛋白尿發(fā)作2、網(wǎng)織紅細(xì)胞常高于正常人3、骨髓呈幼紅細(xì)胞增生4、酸性溶血實(shí)驗(yàn)陽性5、可發(fā)現(xiàn)CD55-、CD59-各系血細(xì)胞鑒別診斷：98（二）惡性組織細(xì)胞病

可有全血細(xì)胞減少、發(fā)熱、出血等現(xiàn)象，但常有顯著的肝、脾、淋巴結(jié)腫大，周圍血和骨髓塗片中可找到異常的組織細(xì)胞。（二）惡性組織細(xì)胞病99（三）白細(xì)胞不增多性白血病

起病急，有嚴(yán)重貧血與感染和急性再障相似，但多有：《1》白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛?！?》周圍血可找到幼稚白細(xì)胞。《3》骨髓顯著增生，充滿原始和早幼粒細(xì)胞。此外應(yīng)于脾亢，F(xiàn)anconi貧血等鑒別。（三）白細(xì)胞不增多性白血病100