2022血管源性頭暈眩暈：病因機(jī)制、診斷流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷(全文)

2022血管源性頭暈/眩暈：病因機(jī)制、診斷流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（全文）血管源性頭暈/眩暈是指由血管病變引起的頭暈或眩暈癥狀，腦卒中是其最常見(jiàn)的病因。根據(jù)巴拉尼協(xié)會(huì)前庭神經(jīng)疾病分會(huì)委員會(huì)發(fā)布的《血管源性頭暈/眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)》，血管源性頭暈/眩暈分為4類：腦卒中引起的頭暈/眩暈；短暫性腦缺血發(fā)作引起的頭暈/眩暈；孤立迷路梗死或出血；椎動(dòng)脈壓迫綜合征。急性前庭癥狀伴有中樞HINTS體征（陰性的頭脈沖試驗(yàn)、改變方向的凝視誘發(fā)的眼球震顫或明顯的眼偏斜）和其他中樞神經(jīng)癥狀和體征的患者應(yīng)考慮血管源性頭暈/眩暈，存在血管危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)想到血管源性頭暈/眩暈。孤立迷路梗死沒(méi)有確切臨床檢查指標(biāo)，以下情況應(yīng)考慮到孤立迷路梗死的可能：高卒中風(fēng)險(xiǎn)群體；急性單側(cè)前庭功能喪失伴有小腦前下動(dòng)脈分布區(qū)梗死；急性單側(cè)前庭功能喪失后30d內(nèi)出現(xiàn)小腦前下動(dòng)脈分布區(qū)梗死。診斷椎動(dòng)脈壓迫綜合征應(yīng)具有典型的癥狀和體征，同時(shí)具有血管病變的影像學(xué)或超聲檢查依據(jù)。病因與機(jī)制血管源性頭暈/眩暈主要病因包括缺血性與出血性腦卒中。缺血性腦卒中包括腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），常見(jiàn)病因包括心源性栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化與夾層，少見(jiàn)病因包括椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張、血管炎等。出血性腦卒中包括自發(fā)性顱內(nèi)出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中高血壓是自發(fā)性顱內(nèi)出血最常見(jiàn)病因，其他病因還包括腦淀粉樣變性、梗死后出血轉(zhuǎn)化、顱內(nèi)靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈畸形等；蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。血管源性頭暈/眩暈主要病因急性前庭綜合征（AVS）和發(fā)作性前庭綜合征（EVS）是血管源性頭暈/眩暈最主要的前庭綜合征類型。表現(xiàn)為AVS的血管源性頭暈/眩暈常見(jiàn)病因包括后循環(huán)梗死與小腦出血，少見(jiàn)病因則包括外傷性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及椎動(dòng)脈夾層。表現(xiàn)為EVS的血管源性頭暈/眩暈病因以后循環(huán)TIA最為多見(jiàn)，少見(jiàn)病因包括表現(xiàn)為短暫性前庭癥狀的小梗死灶與蛛網(wǎng)膜下腔出血、第四腦室鄰近部位卒中所致中樞性陣發(fā)性位置性眩暈等。血管源性頭暈/眩暈主要前庭綜合征類型及其病因缺血性或出血性腦卒中病灶若累及前庭神經(jīng)核復(fù)合體、前庭小腦、前庭丘腦、前庭皮層等中樞前庭結(jié)構(gòu)，或損害前庭-眼動(dòng)、前庭-脊髓及前庭-小腦等聯(lián)絡(luò)通路，則會(huì)產(chǎn)生頭暈、眩暈及姿勢(shì)平衡障礙等前庭癥狀。診斷流程血管源性頭暈/眩暈通常伴隨神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀與體征，包括意識(shí)障礙、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙等。根據(jù)起病形式、癥狀及定位體征可快速定位診斷，但對(duì)于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或定位體征的“孤立性中樞性前庭綜合征”（ICVS）則需結(jié)合床旁神經(jīng)-耳科查體及神經(jīng)影像學(xué)檢查項(xiàng)目加以識(shí)別。血管源性頭暈/眩暈診斷流程主要根據(jù)病史明確前庭癥狀與綜合征類型信息，結(jié)合支持中樞性病變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，選擇適合的影像學(xué)檢查確認(rèn)責(zé)任病灶或血管，并綜合評(píng)估病因機(jī)制。血管源性頭暈/眩暈診斷流程示意圖注：EVS：發(fā)作性前庭綜合征；AVS：急性前庭綜合征；BPPV：良性陣發(fā)性位置性眩暈；MD：梅尼埃?。籚M：前庭性偏頭痛；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)巴拉尼協(xié)會(huì)前庭神經(jīng)疾病分會(huì)委員會(huì)于2022年發(fā)布的《血管源性頭暈/眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)》指出：根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，血管源性頭暈/眩暈可分為急性持續(xù)性血管源性頭暈/眩暈和短暫性血管源性頭暈/眩暈。急性持續(xù)性血管源性頭暈/眩暈是指持續(xù)24h以上的癥狀。短暫性血管源性頭暈/眩暈是指患者之前出現(xiàn)過(guò)少于24h的頭暈或眩暈發(fā)作。此外，當(dāng)急性頭暈或眩暈患者在癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可以使用“急性進(jìn)行性血管源性眩暈/頭暈”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。不同類型的血管源性頭暈/眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)下表。血管源性頭暈/眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)圖片鑒別診斷根據(jù)前庭綜合征類型差異，血管源性頭暈/眩暈需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷。（一）與表現(xiàn)為AVS的非血管源性頭暈/眩暈疾病鑒別前庭神經(jīng)炎及急性單側(cè)前庭病前庭神經(jīng)炎是最常見(jiàn)的外周性AVS病因，表現(xiàn)為無(wú)聽(tīng)力損害的急性持續(xù)性眩暈，常伴自發(fā)性眼震、振動(dòng)幻視及姿勢(shì)平衡障礙，持續(xù)數(shù)天后癥狀逐漸緩解。床旁“HINTS”檢查有助于鑒別前庭神經(jīng)炎與表現(xiàn)為“假性前庭神經(jīng)炎”的血管源性頭暈/眩暈，但仍需警惕極少數(shù)ICVS，需完善頭顱MR-DWI排查中樞性血管源性病因，并根據(jù)前庭功能檢查證實(shí)和評(píng)估單側(cè)前庭功能損害狀況。突發(fā)性聾伴前庭功能損害突發(fā)性聾是指72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20dB，其中約1/3的突發(fā)性聾患者伴隨眩暈癥狀，其需要與小腦前下動(dòng)脈梗死引起的血管源性頭暈/眩暈相鑒別，其早期癥狀可僅表現(xiàn)為突發(fā)聽(tīng)力損害伴眩暈，相關(guān)前庭功能檢查提示外周性損害特征，根據(jù)橋小腦癥狀、體征以及動(dòng)態(tài)影像學(xué)評(píng)估有助于明確責(zé)任病灶與血管。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病若累及前庭神經(jīng)核、REZ區(qū)域或延髓最后區(qū)等中樞前庭結(jié)構(gòu)，可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐或呃逆等癥狀。對(duì)于有明確多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病史的急性眩暈患者應(yīng)重點(diǎn)排查脫髓鞘疾病，支持診斷依據(jù)包括存在其他腦干癥狀與體征，影像學(xué)病灶不符合供血?jiǎng)用}分布特征，血清與腦脊液特異性免疫抗體陽(yáng)性支持炎性脫髓鞘疾病診斷。（二）與表現(xiàn)為EVS的非血管源性頭暈/眩暈疾病鑒別梅尼埃病（MD）MD是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感，眩暈癥狀通常持續(xù)20min~12h，聽(tīng)力學(xué)檢查證實(shí)患耳存在低-中頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損害。首次發(fā)作或病程早期的MD很難與內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血所致的孤立性血管源性頭暈/眩暈相鑒別，其中后循環(huán)TIA所致頭暈/眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間通常以數(shù)分鐘更多見(jiàn)，缺乏MD特征性耳蝸癥狀，血管影像學(xué)與聽(tīng)力學(xué)檢查有助于鑒別診斷。前庭性偏頭痛（VM）VM是一種具有遺傳易感性，以復(fù)發(fā)性頭暈、眩暈與偏頭痛癥狀為主要癥候群的前庭疾病，位居常見(jiàn)EVS病因第二位。其診斷主要依賴于典型的前庭發(fā)作、偏頭痛病史、偏頭痛癥狀與前庭癥狀之間具有明確關(guān)聯(lián)性，并需要排除其他可能的前庭疾患。首次或非典型發(fā)作的VM需要與伴隨頭頸部疼痛的血管源性頭暈/眩暈進(jìn)行鑒別，常見(jiàn)病因包括小腦出血性卒中與椎-基底動(dòng)脈夾層，通過(guò)顱腦影像及血管影像學(xué)檢查可排查上述血管源性疾病。參考文獻(xiàn)：Kim,Ji-Sooetal.‘Vasc