大出血的搶救及護理課件

大出血的搶救及護理大出血的搶救及護理1目的

明確大出血護理的操作規(guī)程，指導(dǎo)護士正確掌握大出血的護理方法。目的

明確大出血護理的操作規(guī)程，指導(dǎo)護士正確掌握大2適用范圍適用于護理大出血的醫(yī)務(wù)人員。適用范圍適用于護理大出血的醫(yī)務(wù)人員。3工作規(guī)范建立靜脈通道，快速輸入液體，用生理鹽水、林格、低右或其他血漿代用品，盡快補充血容量。鎮(zhèn)靜，安定病人情緒，消除緊張恐懼心理，同時并協(xié)助病人擺好體位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止血液返流入呼吸道引起窒息。給予低流量氧氣吸入，同時做好保暖措施。配血、備血，并及早輸入足量全血。嚴密觀察生命體征，做好出血量記錄。若大量反復(fù)出血的病人，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，以達到止血的目的。工作規(guī)范建立靜脈通道，快速輸入液體，用生理鹽水、林格、低右或4大出血分類.在臨床上引起大出血的疾病很多，這里就不一一介紹了，下面我們就臨床常見的上消化道大出血、產(chǎn)后大出血的搶救護理進行探討。大出血分類.在臨床上引起大出血的疾病很多，這里就不一一介5上消化道大出血病人的護理

概念：消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道出血。臨床上常為急性大量出血，是臨床常見的急癥。其臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞等，可伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，從而導(dǎo)致失血性休克，可危及病人生命。上消化道大出血病人的護理6【病因及發(fā)病機制】（一）胃腸性疾病1．食管疾病

食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管物理性損傷、器械檢查、異物或放射性損傷、化學(xué)損傷、強酸、強堿或其他化學(xué)劑引起的損傷。2．胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎等。3．空腸疾病空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后、空腸潰瘍【病因及發(fā)病機制】7（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。（三）胃腸道鄰近器官或組織的疾病1．膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死等。2．胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。

3．其他

主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血8（四）全身性疾病1．血液病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。2.尿毒癥3.血管性疾病

動脈粥樣硬化、過敏性紫癜等。4.結(jié)締組織病

結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5．應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外等引起的應(yīng)激狀態(tài)。6．急性感染

流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。（四）全身性疾病9【護理評估】（一）健康史

應(yīng)注意詢問有無不良的飲食習(xí)慣如暴飲暴食或過度饑餓，飲食不定時，喜食刺激性、粗糙、過冷、過熱的食物、產(chǎn)氣多的食物、飲料等；病人情緒、精神狀況如何，有無長期心理社會壓力等；有無嗜酒、煙、咖啡、濃茶等；有無服用損傷胃粘膜的藥物史；發(fā)作有無與季節(jié)時間相關(guān)聯(lián)。重點詢問既往有無與上消化道出血相關(guān)的病史，如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等。【護理評估】10（二）身體狀況1．癥狀上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量與出血速度。（1）嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血與黑糞的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān)。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，但出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑糞，而無嘔血；在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞，但當出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而引起嘔血。（二）身體狀況11（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：當短時間內(nèi)突然大量出血（超過1000ml），嚴重時可呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、、四肢濕冷、尿少或尿閉，甚至昏厥，死亡。（3）發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù)3～5天，一般不超過38.5℃。（4）貧血：（5）腎功能損害：當消化道大量出血后，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：當短時間內(nèi)突然大量出血（超過100122．體征

生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。2．體征13（三）心理-社會狀況由于上消化道大出血為臨床急癥，給病人及家屬帶來身心上痛苦，特別是病人出現(xiàn)黑便、嘔血等時會產(chǎn)生恐懼心理,如病人為慢性病或全身性疾病所致反復(fù)出血，會出現(xiàn)對治療失去信心，不合作等表現(xiàn)；出現(xiàn)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。（三）心理-社會狀況14（四）輔助檢查及診斷1．實驗室檢查（1）血象：測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血細胞壓積等。（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項目。2．胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。3．X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。（四）輔助檢查及診斷15【處理原則】（一）一般搶救措施病人立即應(yīng)臥床休息，保持其呼吸道通暢，避免嘔血時發(fā)生窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。（二）補充血容量立即查驗血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)?！咎幚碓瓌t】16（三）止血措施1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

（1）藥物止血：血管加壓素、生長抑素等。1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素0．2U/min持續(xù)靜脈滴注，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。2）生長抑素：近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長抑素。（三）止血措施17（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達到止血及防止再出血等效果。（4）手術(shù)治療：當大量出血經(jīng)上述方法無效時只有進行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。（2）三腔二囊管壓迫止血182．非曲張靜脈上消化道出血的止血措施

（1）抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡直視下對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血，根據(jù)病情對病變部位作徹底的手術(shù)治療。（4）介入治療2．非曲張靜脈上消化道出血的止血措施19【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1．恐懼

與危及健康或生命有關(guān)2．體液不足

與上消化道大量出血有關(guān)3．活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)4．清理呼吸道無效與血液反流入氣管或阻塞氣道或食管胃底粘膜長時間被三腔氣囊管受壓并阻塞氣管有關(guān)5．組織灌注量改變

與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】20【計劃與實施】通過對病人的護理幫助，病人在醫(yī)護人員有關(guān)懷下，情緒能穩(wěn)定，出血停止；生命體征恢復(fù)正常，脫水征消失；活動耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平，能獲得充足休息和睡眠，活動時無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；【計劃與實施】21（一）一般護理1．休息與體位活動性大出血時，絕對臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時給予吸氧。2．基礎(chǔ)護理幫助病人完成個人日?；顒?，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。（一）一般護理223．飲食護理

對少量出血、無嘔吐、臨床且無明顯活動出血者，可選擇無刺激性的溫涼、清淡流質(zhì)飲食；活動性出血時，應(yīng)嚴格禁食。4．安全防范

當有活動性出血時，病人應(yīng)由護士或家屬陪同入廁或暫時改為床上排泄。3．飲食護理23（二）心理護理病人出現(xiàn)黑便、嘔血會產(chǎn)生恐懼心理，護士應(yīng)盡快消除血跡、污物，關(guān)心安慰體貼病人的疾苦，讓其安靜臥床，耐心細致地做好解釋工作，并向其說明休息和安靜有利于止血，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼心理。（二）心理護理24（三）病情觀察觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報告醫(yī)師并做好記錄。（三）病情觀察25

同時觀察病人有無活動性出血，如出現(xiàn)下列情況則應(yīng)考慮是繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進。（2）經(jīng)充分補液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見明顯改善，或雖暫好轉(zhuǎn)而又惡化。（3）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積繼續(xù)下降，而網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。（4）在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮仍持續(xù)或再次增高。（5）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大時亦提示出血未止。同時觀察病人有無活動性出血，如出現(xiàn)下列情況則應(yīng)考慮是26（四）用藥護理迅速建立兩條有效的靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。應(yīng)用大號針頭輸液，或備好大號針頭，以備輸血應(yīng)用。（五）三腔二囊管的護理（四）用藥護理27（六）健康指導(dǎo)1．幫助病人及家屬掌握消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識。2．保持良好的心境，正確對待疾病。

3．合理安排作息時間，生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證身心休息；應(yīng)戒煙、戒酒；適當?shù)捏w育鍛煉。（六）健康指導(dǎo)284．指導(dǎo)合理飲食。攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。5．在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，勿自我處方。6．病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。4．指導(dǎo)合理飲食。攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過饑或暴飲29產(chǎn)后大出血的急救護理產(chǎn)后大出血的急救護理30概念：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％-3％。依據(jù)發(fā)生的時間可分為兩種：早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在分娩24小時后到6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血稱為晚期產(chǎn)后出血。大部分的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后6-10天，又稱為繼發(fā)性的產(chǎn)后出血。由于妊娠子宮血運豐富，胎盤剝離創(chuàng)面大，血竇開放，產(chǎn)后出血一但發(fā)生，血流量可高達300-800ml/分。往往來勢兇猛，如果處理不及時，不正確就會在短時間內(nèi)造成大量失血，危急生命。因此，必須識別原因及時搶救。這種搶救最生動和最真實的體現(xiàn)了“時間就是生命”概念：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。31

一、產(chǎn)后大出血的急救護理重點一、產(chǎn)后大出血的急救護理重點32(1)一旦患者出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，護理人員一定要鎮(zhèn)定、果斷、工作有序。在迅速主動采取止血措施的同時通知醫(yī)生。取平臥位，去枕，腿部抬高30°，利于下肢靜脈回流，增加回心血量。保證重要臟器供血，注意保暖和安靜，盡量不搬動病人，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(2)協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查原因。進行及時有效地止血，做好各種檢查和抽血交叉配血的相關(guān)工作。如果保守治療效果差，積極協(xié)助做好相關(guān)術(shù)前準備。(1)一旦患者出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，護理人員一定要鎮(zhèn)定、果斷、工作33(3)迅速有效地補充血容量。建立兩條以上的靜脈通道，必要時使用留置針頭。多選擇上肢穿刺，因上肢穿刺成功率高，能為搶救爭取時間。如周圍靜脈萎陷造成穿刺困難，可考慮配合醫(yī)師做靜脈切開，為快速輸血輸液作準備。(4)保持呼吸道通暢。有效及時地吸氧，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。有面色蒼白、脈搏細速、表情淡漠等休克先兆者，給予高流量吸氧，以提高血氧飽合度，保證重要臟器供氧，利于器官功能恢復(fù)，緩解休克癥狀。吸氧過程中應(yīng)密切觀察吸氧的效果(3)迅速有效地補充血容量。34（5）尿量及生命體征的觀察。尿量是反映重要器官灌注是否足夠的最敏感指標。留置尿管測定每小時尿量，了解腎功變化。由于血紅蛋白和紅細胞壓積在出血后短期內(nèi)改變不明顯，故這些化驗對早期休克的評估不可靠。我們通過密切觀察患者意識、皮膚粘膜顏色、肢體溫度、脈率、血壓、尿量等判斷有無休克及休克的程度，視病情正確把握輸液速度，若快速輸液，要觀察患者心肺情況，防止發(fā)生急性肺水腫、左心衰竭。

（5）尿量及生命體征的觀察。35（6）.密切觀察陰道流血量及子宮收縮情況。胎兒娩出后，立即將聚血器(多采用彎盤或普通用一次性大便器)放于產(chǎn)婦臀下，以精確測量出血量，以免因錯誤的估計而喪失搶救時機。子宮收縮較差或?qū)m縮乏力者，子宮體柔軟或觸摸不到，可用手按摩子宮底刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：將手置于子宮底部，拇指在前，其余四指在后，行均勻、有節(jié)律的按摩，在按摩過程中將宮腔內(nèi)積血壓出，促進子宮收縮，達到止血目的（6）.密切觀察陰道流血量及子宮收縮情況。36（7）.針對出血原因，給予止血措施。搶救的同時迅速協(xié)助醫(yī)師查明出血原因。宮縮乏力出血，除均勻有效的按摩子宮外，于胎兒娩出后，及時應(yīng)用宮縮劑可預(yù)防宮縮乏力，胎盤娩出后快速滴入大劑量催產(chǎn)素，軟產(chǎn)道損傷出血者，進行及時準確的修補縫合；胎盤剝離不全、滯留及粘連者及時清宮或徒手剝離取出；凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、輸血小板或新鮮血等，做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作；其中宮縮乏力不緩解及胎盤植入者，應(yīng)積極做好手術(shù)準備，必要時行子宮切除術(shù)。

（7）.針對出血原因，給予止血措施。搶救的同時迅速協(xié)助醫(yī)師查37(8)給予心理護理。耐心解釋，解除患者緊張、恐慌的不良情緒，以友善的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得患者及家屬的信任，爭取搶救時機。

(9)產(chǎn)后注意加強營養(yǎng)，并做好抗感染治療及糾正貧血。(8)給予心理護理。38

二、產(chǎn)后大出血護理的注意點二、產(chǎn)后大出血護理的注意點391、重視心理支持，提高急救護理效應(yīng)。

在搶救過程中，不但要重視“急的疾病”，還要重視“急的心情”。護士應(yīng)運用非語言交流，以從容的態(tài)度、熟練的技術(shù)、整潔的儀表、穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者以信任和安全感。1、重視心理支持，提高急救護理效應(yīng)。402、加強預(yù)防措施。（1）產(chǎn)前監(jiān)測：詳細詢問分娩史、既往史，定期產(chǎn)前檢查，對一些高危妊娠的患者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提前入院觀察。2、加強預(yù)防措施。41（2）產(chǎn)時監(jiān)測：①做好患者心理護理，消除因不良情緒而造成的宮縮乏力，降低難產(chǎn)發(fā)生率；②提供安全舒適的待產(chǎn)環(huán)境，做好生活護理，及時補充水分和營養(yǎng)，降低體力消耗；③科學(xué)管理產(chǎn)程，產(chǎn)婦入院后全面查體，了解產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及三者間的關(guān)系，嚴密觀察產(chǎn)程，提高判斷異常產(chǎn)力的能力，協(xié)助醫(yī)師及時糾正異常產(chǎn)程；④合理應(yīng)用催產(chǎn)素，根據(jù)子宮收縮情況對其濃度、液體滴數(shù)進行調(diào)節(jié)，并密切觀察產(chǎn)程進展，以及時處理。（2）產(chǎn)時監(jiān)測：42（3）產(chǎn)后監(jiān)測：產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和及時處理，這需要產(chǎn)科病房工作人員認真細致的觀察。密切觀察產(chǎn)婦宮縮情況及生命體征的變化，準確收集和測量產(chǎn)后出血量至少2h，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)口渴、打呵欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安等情況，應(yīng)高度警惕產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克。（3）產(chǎn)后監(jiān)測：433.組織管理：

建立規(guī)范化、程序化的護理措施，使搶救工作快而有序，行之有效。搶救用物固定，搶救物品、器械完好率應(yīng)達100%。產(chǎn)科工作人員需掌握各種急救常規(guī)、急救技術(shù)及急救設(shè)備的使用，保證搶救成功率。3.組織管理：444；加強心理疏導(dǎo)產(chǎn)后出血的發(fā)生往往有許多社會心理因素存在。如孕產(chǎn)婦為逃避計劃生育而隱瞞生育史，有手術(shù)指征而因經(jīng)濟困難不能行剖宮術(shù)，產(chǎn)婦精神負荷過重如盼男或盼女心切，擔(dān)心嬰兒是否正常等，亦可引起產(chǎn)后出血。因此，護士針對其存在的心理問題，給予恰當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，使其以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護理。4；加強心理疏導(dǎo)455.提高孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健意識。

提高全民衛(wèi)生保健意識，宣傳孕期保健知識，教會孕婦自我監(jiān)測技能，如自我監(jiān)測胎動，自我識別胎動異常，掌握產(chǎn)檢時間、預(yù)產(chǎn)期等，提高孕產(chǎn)婦的自我保健意識和技能。5.提高孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健意識。46

6.加強健康教育，促進住院分娩。

產(chǎn)后出血高危因素和孕產(chǎn)婦保健水平之間的關(guān)系密切，孕產(chǎn)婦接受的保健水平越低，產(chǎn)后出血的危險性越高。因此，醫(yī)護人員必須對社會成員進行有關(guān)高危妊娠的健康教育，宣傳住院分娩的重要性。另外，隨著生活條件的日益改善，巨大兒的發(fā)生率不斷增加，由于胎兒過大，易致其宮縮乏力引起大出血，因此應(yīng)加強產(chǎn)前營養(yǎng)宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理營養(yǎng)，有效控制胎兒體重，以減少因巨大兒剖宮產(chǎn)而致產(chǎn)后出血的發(fā)生。6.加強健康教育，促進住院分娩。47謝謝!謝謝!48大出血的搶救及護理大出血的搶救及護理49目的

明確大出血護理的操作規(guī)程，指導(dǎo)護士正確掌握大出血的護理方法。目的

明確大出血護理的操作規(guī)程，指導(dǎo)護士正確掌握大50適用范圍適用于護理大出血的醫(yī)務(wù)人員。適用范圍適用于護理大出血的醫(yī)務(wù)人員。51工作規(guī)范建立靜脈通道，快速輸入液體，用生理鹽水、林格、低右或其他血漿代用品，盡快補充血容量。鎮(zhèn)靜，安定病人情緒，消除緊張恐懼心理，同時并協(xié)助病人擺好體位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止血液返流入呼吸道引起窒息。給予低流量氧氣吸入，同時做好保暖措施。配血、備血，并及早輸入足量全血。嚴密觀察生命體征，做好出血量記錄。若大量反復(fù)出血的病人，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，以達到止血的目的。工作規(guī)范建立靜脈通道，快速輸入液體，用生理鹽水、林格、低右或52大出血分類.在臨床上引起大出血的疾病很多，這里就不一一介紹了，下面我們就臨床常見的上消化道大出血、產(chǎn)后大出血的搶救護理進行探討。大出血分類.在臨床上引起大出血的疾病很多，這里就不一一介53上消化道大出血病人的護理

概念：消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道出血。臨床上常為急性大量出血，是臨床常見的急癥。其臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞等，可伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，從而導(dǎo)致失血性休克，可危及病人生命。上消化道大出血病人的護理54【病因及發(fā)病機制】（一）胃腸性疾病1．食管疾病

食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管物理性損傷、器械檢查、異物或放射性損傷、化學(xué)損傷、強酸、強堿或其他化學(xué)劑引起的損傷。2．胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎等。3．空腸疾病空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后、空腸潰瘍【病因及發(fā)病機制】55（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。（三）胃腸道鄰近器官或組織的疾病1．膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死等。2．胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。

3．其他

主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血56（四）全身性疾病1．血液病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。2.尿毒癥3.血管性疾病

動脈粥樣硬化、過敏性紫癜等。4.結(jié)締組織病

結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5．應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外等引起的應(yīng)激狀態(tài)。6．急性感染

流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。（四）全身性疾病57【護理評估】（一）健康史

應(yīng)注意詢問有無不良的飲食習(xí)慣如暴飲暴食或過度饑餓，飲食不定時，喜食刺激性、粗糙、過冷、過熱的食物、產(chǎn)氣多的食物、飲料等；病人情緒、精神狀況如何，有無長期心理社會壓力等；有無嗜酒、煙、咖啡、濃茶等；有無服用損傷胃粘膜的藥物史；發(fā)作有無與季節(jié)時間相關(guān)聯(lián)。重點詢問既往有無與上消化道出血相關(guān)的病史，如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等?！咀o理評估】58（二）身體狀況1．癥狀上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量與出血速度。（1）嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血與黑糞的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān)。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，但出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑糞，而無嘔血；在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞，但當出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而引起嘔血。（二）身體狀況59（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：當短時間內(nèi)突然大量出血（超過1000ml），嚴重時可呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、、四肢濕冷、尿少或尿閉，甚至昏厥，死亡。（3）發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù)3～5天，一般不超過38.5℃。（4）貧血：（5）腎功能損害：當消化道大量出血后，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：當短時間內(nèi)突然大量出血（超過100602．體征

生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。2．體征61（三）心理-社會狀況由于上消化道大出血為臨床急癥，給病人及家屬帶來身心上痛苦，特別是病人出現(xiàn)黑便、嘔血等時會產(chǎn)生恐懼心理,如病人為慢性病或全身性疾病所致反復(fù)出血，會出現(xiàn)對治療失去信心，不合作等表現(xiàn)；出現(xiàn)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。（三）心理-社會狀況62（四）輔助檢查及診斷1．實驗室檢查（1）血象：測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血細胞壓積等。（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項目。2．胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。3．X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。（四）輔助檢查及診斷63【處理原則】（一）一般搶救措施病人立即應(yīng)臥床休息，保持其呼吸道通暢，避免嘔血時發(fā)生窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。（二）補充血容量立即查驗血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)?！咎幚碓瓌t】64（三）止血措施1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

（1）藥物止血：血管加壓素、生長抑素等。1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素0．2U/min持續(xù)靜脈滴注，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。2）生長抑素：近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長抑素。（三）止血措施65（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達到止血及防止再出血等效果。（4）手術(shù)治療：當大量出血經(jīng)上述方法無效時只有進行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。（2）三腔二囊管壓迫止血662．非曲張靜脈上消化道出血的止血措施

（1）抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡直視下對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血，根據(jù)病情對病變部位作徹底的手術(shù)治療。（4）介入治療2．非曲張靜脈上消化道出血的止血措施67【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1．恐懼

與危及健康或生命有關(guān)2．體液不足

與上消化道大量出血有關(guān)3．活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)4．清理呼吸道無效與血液反流入氣管或阻塞氣道或食管胃底粘膜長時間被三腔氣囊管受壓并阻塞氣管有關(guān)5．組織灌注量改變

與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】68【計劃與實施】通過對病人的護理幫助，病人在醫(yī)護人員有關(guān)懷下，情緒能穩(wěn)定，出血停止；生命體征恢復(fù)正常，脫水征消失；活動耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平，能獲得充足休息和睡眠，活動時無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；【計劃與實施】69（一）一般護理1．休息與體位活動性大出血時，絕對臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時給予吸氧。2．基礎(chǔ)護理幫助病人完成個人日?；顒?，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。（一）一般護理703．飲食護理

對少量出血、無嘔吐、臨床且無明顯活動出血者，可選擇無刺激性的溫涼、清淡流質(zhì)飲食；活動性出血時，應(yīng)嚴格禁食。4．安全防范

當有活動性出血時，病人應(yīng)由護士或家屬陪同入廁或暫時改為床上排泄。3．飲食護理71（二）心理護理病人出現(xiàn)黑便、嘔血會產(chǎn)生恐懼心理，護士應(yīng)盡快消除血跡、污物，關(guān)心安慰體貼病人的疾苦，讓其安靜臥床，耐心細致地做好解釋工作，并向其說明休息和安靜有利于止血，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼心理。（二）心理護理72（三）病情觀察觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報告醫(yī)師并做好記錄。（三）病情觀察73

同時觀察病人有無活動性出血，如出現(xiàn)下列情況則應(yīng)考慮是繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進。（2）經(jīng)充分補液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見明顯改善，或雖暫好轉(zhuǎn)而又惡化。（3）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積繼續(xù)下降，而網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。（4）在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮仍持續(xù)或再次增高。（5）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大時亦提示出血未止。同時觀察病人有無活動性出血，如出現(xiàn)下列情況則應(yīng)考慮是74（四）用藥護理迅速建立兩條有效的靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。應(yīng)用大號針頭輸液，或備好大號針頭，以備輸血應(yīng)用。（五）三腔二囊管的護理（四）用藥護理75（六）健康指導(dǎo)1．幫助病人及家屬掌握消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識。2．保持良好的心境，正確對待疾病。

3．合理安排作息時間，生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證身心休息；應(yīng)戒煙、戒酒；適當?shù)捏w育鍛煉。（六）健康指導(dǎo)764．指導(dǎo)合理飲食。攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。5．在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，勿自我處方。6．病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。4．指導(dǎo)合理飲食。攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過饑或暴飲77產(chǎn)后大出血的急救護理產(chǎn)后大出血的急救護理78概念：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％-3％。依據(jù)發(fā)生的時間可分為兩種：早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在分娩24小時后到6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血稱為晚期產(chǎn)后出血。大部分的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后6-10天，又稱為繼發(fā)性的產(chǎn)后出血。由于妊娠子宮血運豐富，胎盤剝離創(chuàng)面大，血竇開放，產(chǎn)后出血一但發(fā)生，血流量可高達300-800ml/分。往往來勢兇猛，如果處理不及時，不正確就會在短時間內(nèi)造成大量失血，危急生命。因此，必須識別原因及時搶救。這種搶救最生動和最真實的體現(xiàn)了“時間就是生命”概念：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。79

一、產(chǎn)后大出血的急救護理重點一、產(chǎn)后大出血的急救護理重點80(1)一旦患者出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，護理人員一定要鎮(zhèn)定、果斷、工作有序。在迅速主動采取止血措施的同時通知醫(yī)生。取平臥位，去枕，腿部抬高30°，利于下肢靜脈回流，增加回心血量。保證重要臟器供血，注意保暖和安靜，盡量不搬動病人，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(2)協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查原因。進行及時有效地止血，做好各種檢查和抽血交叉配血的相關(guān)工作。如果保守治療效果差，積極協(xié)助做好相關(guān)術(shù)前準備。(1)一旦患者出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，護理人員一定要鎮(zhèn)定、果斷、工作81(3)迅速有效地補充血容量。建立兩條以上的靜脈通道，必要時使用留置針頭。多選擇上肢穿刺，因上肢穿刺成功率高，能為搶救爭取時間。如周圍靜脈萎陷造成穿刺困難，可考慮配合醫(yī)師做靜脈切開，為快速輸血輸液作準備。(4)保持呼吸道通暢。有效及時地吸氧，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。有面色蒼白、脈搏細速、表情淡漠等休克先兆者，給予高流量吸氧，以提高血氧飽合度，保證重要臟器供氧，利于器官功能恢復(fù)，緩解休克癥狀。吸氧過程中應(yīng)密切觀察吸氧的效果(3)迅速有效地補充血容量。82（5）尿量及生命體征的觀察。尿量是反映重要器官灌注是否足夠的最敏感指標。留置尿管測定每小時尿量，了解腎功變化。由于血紅蛋白和紅細胞壓積在出血后短期內(nèi)改變不明顯，故這些化驗對早期休克的評估不可靠。我們通過密切觀察患者意識、皮膚粘膜顏色、肢體溫度、脈率、血壓、尿量等判斷有無休克及休克的程度，視病情正確把握輸液速度，若快速輸液，要觀察患者心肺情況，防止發(fā)生急性肺水腫、左心衰竭。

（5）尿量及生命體征的觀察。83（6）.密切觀察陰道流血量及子宮收縮情況。胎兒娩出后，立即將聚血器(多采用彎盤或普通用一次性大便器)放于產(chǎn)婦臀下，以精確測量出血量，以免因錯誤的估計而喪失搶救時機。子宮收縮較差或?qū)m縮乏力者，子宮體柔軟或觸摸不到，可用手按摩子宮底刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：將手置于子宮底部，拇指在前，其余四指在后，行均勻、有節(jié)律的按摩，在按摩過程中將宮腔內(nèi)積血壓出，促進子宮收縮，達到止血目的（6）.密切觀察陰道流血量及子宮收縮情況。84（7）.針對出血原因，給予止血措施。搶救的同時迅速協(xié)助醫(yī)師查明出血原因。宮縮乏力出血，除均勻有效的按摩子宮外，于胎兒娩出后，及時應(yīng)用宮縮