醫(yī)療規(guī)章制度宣講課件

醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療科二O一七年八月三十日第一部分核心醫(yī)療制度第二部分其他醫(yī)療規(guī)章制度第一部分核心醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制查對制度危重病人搶救制度疑難病例討論制度術(shù)前討論制度死亡病歷討論制度值班與交接班制度請示報(bào)告制度危急值報(bào)告制度會診制度三級醫(yī)師查房制度手術(shù)分級管理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度病歷書寫與管理制度分級護(hù)理制度抗菌藥物分級管理制度手術(shù)安全核查制度核心制度患者初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院患者初診的科室為首診科室患者首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師（一）定義及分類首診負(fù)責(zé)制一診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診，非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重，危及生命的情況下應(yīng)就地?fù)尵炔∏榇_需住院或留觀，但因?yàn)獒t(yī)院無床位，若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意（或有談話錄音）后方可轉(zhuǎn)院醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制病情涉及兩個(gè)科室以上的門診病人收治時(shí)，應(yīng)按照“專病專治、有無手術(shù)指征”原則確定收治科室，如有爭議則由雙方上級醫(yī)師商定，在確定接收科室前，由首診科室對患者全面負(fù)責(zé)。急診就診患者有爭議時(shí)，由雙方上級醫(yī)師協(xié)商直至主任會診，如仍不一致時(shí)，由醫(yī)療科或醫(yī)療值班員決定根據(jù)會診意見確定收治科室，科室必須服從機(jī)關(guān)安排?？剖沂自\負(fù)責(zé)制（一）定義及分類三級醫(yī)師查房制度二級別任職資歷職責(zé)一線醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、處方權(quán)和醫(yī)師工作站的進(jìn)修生、研究生、規(guī)培生、住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)分管病人的具體診治二線醫(yī)生高年資（任職3年）主治醫(yī)師及以上人員指導(dǎo)一線醫(yī)師對分管病人開展診治活動三線醫(yī)生副主任醫(yī)師（任職3年）及以上人員擔(dān)任，且參加臨床工作10年以上指導(dǎo)一、二線醫(yī)師對開展診治活動，是患者醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任人（三）注意事項(xiàng)參與查房者不得泄露患者隱私，不在患者及家屬面前討論有爭議的診療。所有與查房無關(guān)的人員（如病人陪護(hù)等）必須請出病房，參與查房者保持著裝整潔、佩戴胸牌。查房人員應(yīng)注意手衛(wèi)生等院感防護(hù)，防止交叉感染。（二）組織程序由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，二線醫(yī)師進(jìn)行全面分析和補(bǔ)充介紹，提出診療過程中困難。參加專家需對診治方案進(jìn)行討論，最后由主持者歸納總結(jié)，形成統(tǒng)一的診療方案經(jīng)治組醫(yī)師將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中，討論記錄的主要內(nèi)容整理后記錄在病歷中邀請本院其他科室專家參與討論的疑難危重病例，應(yīng)在根據(jù)討論意見實(shí)施診療方案后的7天內(nèi)，邀請?jiān)摽茖＜疫M(jìn)行會診回訪，評估診療方案和病情變化術(shù)前病例討論四手術(shù)級別要求新開展、二級（含）以上手術(shù)、血管介入診療進(jìn)行術(shù)前討論，并書寫“術(shù)前討論記錄”一級手術(shù)術(shù)前討論可在“術(shù)前小結(jié)”中記錄術(shù)中手術(shù)方式調(diào)整術(shù)中討論，并在術(shù)后病歷中記錄（一）討論范圍及方式手術(shù)類別主持資格擇期手術(shù)由科室領(lǐng)導(dǎo)主持討論急診手術(shù)由參加手術(shù)的主刀醫(yī)師組織重大、特殊手術(shù)可由醫(yī)療科或醫(yī)教部領(lǐng)導(dǎo)主持（二）組織程序由主管醫(yī)師準(zhǔn)備好必要的檢查資料，介紹病情，并提出診斷及治療方案。各級醫(yī)師對術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后病情觀察及預(yù)期效果、治療計(jì)劃、可能的替代方式、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)形成統(tǒng)一方案。討論記錄由主管醫(yī)師整理，并經(jīng)主持人審簽后歸入病歷（二）組織程序由二線主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、死亡最后診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)等，參加人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)措施，最后由主持者歸納小結(jié)。死亡討論記錄經(jīng)主持人審閱簽字后附在病歷中，同時(shí)做好死亡病例的登記和上報(bào)工作（《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》）由二線醫(yī)師以上負(fù)責(zé)組織和指揮，必要時(shí)報(bào)請醫(yī)教部領(lǐng)導(dǎo)主持；重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者），須報(bào)告醫(yī)療科及醫(yī)療值班員危重患者搶救制度六（一）組織程序會診制度七（一）分類類別要求按照涉及范圍科間會診全院會診全市（國）會診按照緊急程度普通會診急會診按照專家去向院內(nèi)會診院外會診會診申請醫(yī)囑→會診管理→會診申請注意事項(xiàng)：危、重、急、特殊會診時(shí)，患者主管醫(yī)師必須在場會診醫(yī)師不能處理本專科問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師或科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，直到問題解決全院會診項(xiàng)目要求資質(zhì)高年資（3年以上）主治醫(yī)師以上方式經(jīng)治醫(yī)師在會診管理選擇全院會診，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審核，提交醫(yī)療科（774899）審批后，發(fā)往相關(guān)的接收科室受邀科室住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)安排、通知人員參加時(shí)限提前1天申請主管醫(yī)師網(wǎng)上申請科室主任審核醫(yī)療科審核受邀科室住院總安排會診醫(yī)師全院會診申請科室書寫會診記錄全院會診流程：全流程系統(tǒng)均可追溯有短信提示全市會診項(xiàng)目要求資質(zhì)院外專家及本院副高以上人員方式經(jīng)治醫(yī)師選擇院外會診，注明邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和院外專家姓名（指定專家會診，科室應(yīng)事先與會診專家確認(rèn)后注明）以及本院科室或?qū)＜遥?jīng)科主任簽字同意，送醫(yī)療科審核后在醫(yī)教部辦公室蓋章。醫(yī)教部辦公室填寫會診邀請函，發(fā)往外院，根據(jù)聯(lián)系情況，安排接送專家車輛。申請科室安排專人負(fù)責(zé)接送會診專家，將聯(lián)系方式留與醫(yī)教部辦公室時(shí)限提前1天申請注意事項(xiàng)：全市會診一般由申請科室主任主持，必要時(shí)由醫(yī)教部或院領(lǐng)導(dǎo)主持，申請科室所屬人員原則上均要參加外請專家會診費(fèi)、交通費(fèi)（專家自已來院）由病人方負(fù)擔(dān)會診記錄由申請醫(yī)生完成急會診項(xiàng)目要求資質(zhì)住院總或主治以上醫(yī)師方式住院總醫(yī)師以上或醫(yī)療科電話通知相關(guān)科室或人員時(shí)限10分鐘到位注意事項(xiàng)：包括急診科邀請臨床科室到急診搶救室的會診，急診住院留觀病人的一般會診除外，急會診實(shí)行登記制度會診醫(yī)師不能處理本?？茊栴}時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告，直到問題解決，且會診時(shí)申請醫(yī)師必須在場查對制度八掛號室輸入病人信息，核對姓名、年齡、性別等基本信息；入院處在為病人辦理入院手續(xù)時(shí)，必須核對病人信息醫(yī)生開處方、各種檢查單及住院證時(shí)，須核對基本信息藥房在發(fā)藥時(shí)必須核對病人的基本信息檢查、診療、操作前或轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)的身份核對手術(shù)安全核查制度所有手術(shù)都必須由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱“三方”），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者術(shù)后離開手術(shù)室前,對傷病員身份、手術(shù)部位和術(shù)式、使用器械等進(jìn)行陳述核對，并簽名確認(rèn)手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和巡護(hù)護(hù)士分別負(fù)責(zé)主持和記錄。主持人讀出《手術(shù)安全核查表》上核查內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)口頭表示“對”，以確認(rèn)麻醉醫(yī)師所讀信息正確除特殊部位外，所有手術(shù)都要在術(shù)前進(jìn)行部位標(biāo)識，尤其是偏側(cè)部位、多部位（手指、腳趾、病變部位）或多節(jié)段(脊柱）值班交接班制度九（一）值班項(xiàng)目要求人員配置展開多個(gè)病區(qū)的科室，應(yīng)按照病區(qū)數(shù)量安排相應(yīng)數(shù)量醫(yī)護(hù)人員分別值班人員資質(zhì)必須為具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)并取得相應(yīng)工作站的醫(yī)師/護(hù)士值班時(shí)間一線值班24小時(shí)在位；住院總醫(yī)師24小時(shí)在位，每周末休息一天（無節(jié)假日）二線值班22:00前不得離開病房，22:00以后需保持通訊暢通，并在接到通知后15分鐘內(nèi)到位；住院總休息時(shí)，值班二線履行住院總職責(zé)，24小時(shí)在病房；三線值班實(shí)行聽班制，保持通訊暢通，接到通知后15分鐘內(nèi)到位。注意事項(xiàng)：值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，如急診入院病員檢查、病歷書寫、急救處理或手術(shù)住院總醫(yī)師每晚22:00帶領(lǐng)值班醫(yī)師、護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等值班醫(yī)師不得擅自離開病房，如因急診等工作需要暫離病房時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向，并向上級醫(yī)師匯報(bào)且安排具備資質(zhì)人員代崗，護(hù)士夜間邀請時(shí)應(yīng)立即前往出診（二）交接班醫(yī)師交接內(nèi)容：新入、術(shù)后、危重、特殊病人目前的狀況、病情變化需特別注意觀察的要點(diǎn)當(dāng)班期間的特殊診療交班后應(yīng)有的后續(xù)診療等手術(shù)分級管理十（一）手術(shù)項(xiàng)目分級級別內(nèi)容一級手術(shù)技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小二級手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等三級手術(shù)技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大四級手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大（二）手術(shù)醫(yī)師分級級別工作年限手術(shù)權(quán)限住院醫(yī)師可主持一級手術(shù)，并可在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下開展二級手術(shù)低年資主治醫(yī)師主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)可主持二級及以下手術(shù)，并可在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下開展三級手術(shù)高年資主治醫(yī)師主治醫(yī)師崗位工作3年以上可主持三級及以下手術(shù)低年資副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)可主持三級及以下手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)高年資副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師崗位工作3年以上可主持四級及以下手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)主任醫(yī)師可主持四級及以下手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)（三）權(quán)限變更級別手術(shù)權(quán)限升級資質(zhì)達(dá)標(biāo)后，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成所申請級別的手術(shù)項(xiàng)目10例以上，且手術(shù)效果良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛降級3個(gè)月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3起以上超權(quán)限開展或安排無權(quán)限醫(yī)師單獨(dú)手術(shù)1年內(nèi)發(fā)生1起手術(shù)相關(guān)醫(yī)療差錯(cuò)或糾紛的手術(shù)權(quán)限降級1個(gè)月，如為一級權(quán)限醫(yī)師，暫停手術(shù)權(quán)限1個(gè)月。暫停1年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起以上手術(shù)相關(guān)差錯(cuò)或糾紛的，暫停手術(shù)資格1～3個(gè)月醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十一（一）分級級別內(nèi)容一類技術(shù)安全性、有效性確切的技術(shù)二類技術(shù)安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高的技術(shù)三類技術(shù)涉及重大倫理問題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的技術(shù)（二）審批級別手術(shù)權(quán)限一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院科技委論證，報(bào)業(yè)務(wù)副院長以上領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后開展二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院科技委和醫(yī)學(xué)倫理委員會（涉及倫理）論證通過，經(jīng)校訓(xùn)練部批準(zhǔn)后方可開展三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院科技委討論審批后報(bào)學(xué)校，學(xué)校報(bào)訓(xùn)管部，經(jīng)現(xiàn)場檢查批準(zhǔn)后方能開展請示報(bào)告制度十二（一）報(bào)告內(nèi)容各類醫(yī)療不良事件：如設(shè)備、藥品、傳染病、院感、輸血、死亡、糾紛、應(yīng)急救援、公共衛(wèi)生事件以及其他規(guī)定需要報(bào)告的問題，均應(yīng)按相關(guān)規(guī)定上報(bào)。特殊患者診療保?。很婈?duì)在職師（含專業(yè)技術(shù)5級）以上干部、地方在職副?。ú浚┘壱陨项I(lǐng)導(dǎo)干部、兩院院士等特殊知名人士住院診療或保健查體。重大特殊手術(shù)：含對80歲以上老年患者施行三級以上（含三級）的手術(shù)，以及具有較大社會影響力或?qū)W術(shù)價(jià)值的特殊患者手術(shù)學(xué)科首次開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目手術(shù)(前5例)可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。包括截肢、全喉切除、眼球摘除等手術(shù)。預(yù)后不良或風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或醫(yī)療糾紛病例的再次手術(shù)。港澳臺及外國患者的手術(shù)（二）報(bào)告流程基本流程：值班醫(yī)生/護(hù)士→住院總醫(yī)師/值班二線醫(yī)生/護(hù)士長→值班三線醫(yī)生→科室（病區(qū)）主任→醫(yī)療業(yè)務(wù)值班→值班部領(lǐng)導(dǎo)→值班院領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)特殊患者需手術(shù)或行風(fēng)險(xiǎn)較大的創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)提前3天提交《第三軍醫(yī)大學(xué)手術(shù)、特殊檢查申請表》至醫(yī)療科，報(bào)學(xué)校審批同意后實(shí)施重大特殊手術(shù)須在病歷系統(tǒng)中填寫《醫(yī)院重大、特殊手術(shù)報(bào)告表》，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審核，提交醫(yī)療科審批后，打印出來手簽第二部分重要醫(yī)療規(guī)章制度知情同意制度一（一）定義知情同意包括知情和同意兩方面。知情是指患者對病情、醫(yī)療措施、參與治療人員、風(fēng)險(xiǎn)益處、備用治療方案、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)、治療方案、治療結(jié)果（包括意外情況）等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。同意是指患者在知情的前提下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利。（二）分類——口頭和書面適用于對操作簡單，無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的檢查或治療。此類診療，在患者病情允許、操作者技術(shù)水平達(dá)到要求并經(jīng)充分準(zhǔn)備的情況下，在向患者或其授權(quán)委托人交待檢查、治療的意義、可能出現(xiàn)的問題和注意事項(xiàng)，在征得患者或其授權(quán)委托人同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)。如周圍淺表靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腦電圖、肌電圖等?？陬^知情同意書面知情同意適用于操作過程較為復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高，及治療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療或按有關(guān)規(guī)定要求須履行書面知情同意手續(xù)的檢查、治療。包括：（一）有創(chuàng)操作、檢查、治療和手術(shù)（二）高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)（放化療、輸血等）（三）新業(yè)務(wù)與新技術(shù)（四）臨床試驗(yàn)性檢查及治療（五）需要患者/家屬了解其病情、治療方案、并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)情況：如入院72小時(shí)談話、病危（病重）告知或病情發(fā)生明顯變化、診療方案改變、術(shù)中冰凍病理檢查、死亡患者尸體解剖及后期處理告知（六）自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，包括軍隊(duì)醫(yī)改患者、地方醫(yī)?；颊咝枳再M(fèi)使用的藥物、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等（七）其他需給予知情同意情況（高風(fēng)險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等）（三）知情內(nèi)容

簡明易懂的方式和語言告知患者，在書面文件的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用口頭解釋、圖表和照片等方法，及時(shí)告知患者或其授權(quán)委托人如下信息：（一）疾病診斷、可能的病因、具體病情及發(fā)展情況、需采取何種治療措施以及預(yù)期的治療結(jié)果、備用治療方案、治療成功的可能性、拒絕治療的可能后果等（二）診療措施、診療方法的準(zhǔn)確性、有無副作用、檢查結(jié)果對診斷的必要性、作用等（三）手術(shù)的目的、方法、成功率、預(yù)期效果、術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛在危險(xiǎn)、直接實(shí)施該手術(shù)的人員等（四）康復(fù)過程中可能發(fā)生的問題（五）參與患者治療的醫(yī)生或相關(guān)治療小組成員（六）預(yù)計(jì)需要支付的費(fèi)用（四）知情同意責(zé)任人接診醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師是醫(yī)療告知義務(wù)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)患者所有醫(yī)療相關(guān)情況的告知責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者疾病診斷、關(guān)鍵性診療措施、預(yù)后以及特殊重點(diǎn)患者的醫(yī)療告知，并應(yīng)與經(jīng)管醫(yī)師共同進(jìn)行住院總醫(yī)師及值班醫(yī)師負(fù)責(zé)患者緊急救治情況下的醫(yī)療告知科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)參與重大疑難病癥或特殊重點(diǎn)患者的醫(yī)療告知科室護(hù)理人員應(yīng)負(fù)責(zé)有關(guān)護(hù)理情況的告知（五）知情同意對象患者本人是醫(yī)療知情的第一被告知人，是履行知情同意簽署權(quán)的第一權(quán)利人；監(jiān)護(hù)人、委托代理人為第二順位權(quán)利人?；颊呔哂型耆袷滦袨槟芰Φ模诓贿`反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，應(yīng)將告知內(nèi)容直接告知其本人，需履行書面簽字手續(xù)的由本人簽字。對于不具有完全民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年、殘疾、精神病等患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權(quán)?；颊唠m具有完全民事行為能力，但如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后可能造成患者不安，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由其授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)患者雖具有完全民事行為能力，但無法行使（全麻）、不能理解各項(xiàng)診療措施，由其授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)授權(quán)委托知情同意授權(quán)委托人由患者在法律法規(guī)所規(guī)定的近親屬或代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后循序依次擔(dān)任。無直系或近親屬的患者，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔(dān)任；患者以授權(quán)的方式指定委托代理人，并由雙方（患者和其授權(quán)委托人）在授權(quán)委托書上簽名，放入病歷。該授權(quán)委托人代表患者行使其在醫(yī)院治療期間的知情同意權(quán)，簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動同意書授權(quán)委托知情同意授權(quán)委托書對急診、危重患者，擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢査、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系，或其家屬短時(shí)間內(nèi)不能來院履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時(shí)，應(yīng)由科室提出醫(yī)療處置方案，并在病歷上注明緊急處理的必要性?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)報(bào)醫(yī)教部醫(yī)療科（8小時(shí)工作時(shí)間外報(bào)業(yè)務(wù)值班員）批準(zhǔn)、備案后，可立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（六）特殊情況

為可促使醫(yī)生用最通俗的語言完整地向患者交代非急癥重大手術(shù)術(shù)中各種可能出現(xiàn)的情況，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少了醫(yī)療糾紛隱患，醫(yī)院制定了《重大特殊手術(shù)談話錄音制度》。非計(jì)劃二次手術(shù)報(bào)告二（一）軍隊(duì)三級醫(yī)院等級評審要求檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)9.有手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，能定期評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。1.查醫(yī)院和手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及指標(biāo)獲得方式。指標(biāo)至少應(yīng)包括：住院各類手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后各類并發(fā)癥例數(shù)、手術(shù)后感染例數(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用。指標(biāo)每缺1項(xiàng)或不能獲得的扣0.2分，最多扣2分。10.有科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.查2個(gè)手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動記錄及整改措施的落實(shí)情況，至少每季度活動1次?；顒硬宦鋵?shí)扣0.5分。記錄內(nèi)容缺乏對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測的原因分析和整改措施的，每項(xiàng)扣0.5分，最多扣1分。根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》要求，2012年醫(yī)院制定下發(fā)了《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告制度》，對非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告的流程和有關(guān)要求進(jìn)行了明確。（二）醫(yī)院要求

科室進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)前，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須報(bào)告科室主任或副主任，由科室主任或副主任組織術(shù)前討論，必要時(shí)組織全院會診。術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括分析再次手術(shù)適應(yīng)證、必要性、原因、病情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案等。術(shù)前討論報(bào)告程序：科室填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》（醫(yī)生工作站“其他記錄”內(nèi)），經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審核，網(wǎng)上提交醫(yī)療科后，打印科室醫(yī)生手簽，放病歷中報(bào)告時(shí)限：非計(jì)劃再次手術(shù)后次日下午18:00前報(bào)醫(yī)療科（節(jié)假日交業(yè)務(wù)值班員）報(bào)告流程

手術(shù)科室及手術(shù)麻醉科均應(yīng)建立《非計(jì)劃再次手術(shù)管理登記本》，每例非計(jì)劃再次手術(shù)均應(yīng)作記錄。手術(shù)麻醉科應(yīng)每月匯總非計(jì)劃再次手術(shù)情況，報(bào)醫(yī)教部醫(yī)療科。登記存檔手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度三（一）軍隊(duì)三級醫(yī)院等級評審要求檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度1.有實(shí)施手術(shù)安全核查制度的要求與程序。2.建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。3.職能科室對手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度的落實(shí)情況有監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，落實(shí)并記錄。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表1、除急診手術(shù)外，所有手術(shù)患者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。2、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同完成。3、由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)表單填寫內(nèi)容，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級。強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)深靜脈血栓評估制度四（一）軍隊(duì)三級醫(yī)院等級評審要求檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)做好傷病員手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)后傷病員，有“深靜脈栓塞”與“肺栓塞”的風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防醫(yī)囑。英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NHS）要求所有患者入院24小時(shí)內(nèi)或醫(yī)療條件發(fā)生變化時(shí)，后要做評估，并篩選出有VTE危險(xiǎn)因子增加的患者。（二）國外情況醫(yī)院2012年下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防的通知》：全面評估。手術(shù)患者術(shù)前經(jīng)管醫(yī)師要填寫《下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防措施表》（在軍字1號醫(yī)生工作站“其他記錄”中下載），對患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評估，并附于病歷中（三）醫(yī)院要求規(guī)范干預(yù)。經(jīng)管醫(yī)師根據(jù)評估危險(xiǎn)分級，在術(shù)后采取相關(guān)預(yù)防措施。在除外禁忌情況下，原則上：風(fēng)險(xiǎn)分級處置措施低度危險(xiǎn)基本措施+物理預(yù)防中、高度危險(xiǎn)基本措施+藥物預(yù)防極高度危險(xiǎn)基本措施+物理預(yù)防+藥物預(yù)防規(guī)范記錄。對于需要干預(yù)的患者，醫(yī)師必須下達(dá)干預(yù)措施（包括基本措施、物理措施、藥物措施）醫(yī)囑，并在病程記錄中體現(xiàn)。護(hù)理相關(guān)記錄要對應(yīng)醫(yī)囑記錄有關(guān)醫(yī)囑落實(shí)：處置措施病程記錄基礎(chǔ)措施病程記錄宣教情況物理預(yù)防在“處置”醫(yī)囑中下達(dá)“予以間歇充氣加壓裝置”或“予以彈力襪”（根據(jù)患者情況注明部位）藥物預(yù)防在“藥療”醫(yī)囑中下達(dá)相應(yīng)藥療醫(yī)囑信息安全制度五加強(qiáng)個(gè)人工作站賬戶管理避免各種越級使用賬號實(shí)施診療行為的發(fā)生。嚴(yán)格計(jì)算機(jī)及使用管理

離開計(jì)算機(jī)及時(shí)關(guān)機(jī)，避免病歷資料被無關(guān)人員查看和利用

禁止在軍字一號電腦拷貝、下載資源

做好患者隱私信息保護(hù)不公開談?wù)摶颊咝畔ⅰ⒔故褂酶鞣N設(shè)備拍照及記錄患者病歷

資料。惡性突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案六（一）背景情況

為有效維護(hù)醫(yī)療秩序和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，國家衛(wèi)計(jì)委和公安部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見》，總后衛(wèi)生部衛(wèi)傳50號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理的通知》。

學(xué)校及醫(yī)院也高度重視醫(yī)院醫(yī)療安全工作及突發(fā)事件應(yīng)急處置情況。2014年醫(yī)院制定了《惡性突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案》（二）組織機(jī)構(gòu)組長：院長政委副組長：業(yè)務(wù)副院長、行政副院長、副政委成員：醫(yī)教部主任、政治部主任、院務(wù)部部長、護(hù)理部主任職責(zé)：對惡性突發(fā)事件進(jìn)行總體指揮，對全院業(yè)務(wù)、政工、后勤、護(hù)理、人員物資等進(jìn)行宏觀統(tǒng)籌。全權(quán)負(fù)