醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)課件

預(yù)防保健科二0一七年八月

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求一、門診登記

2、門診日志應(yīng)包括：姓名、家長(zhǎng)姓名、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、工作單位、現(xiàn)住址、病名/初步診斷、發(fā)病日期、就診日期、初診或復(fù)診等十三項(xiàng)基本內(nèi)容，如有可能可登記聯(lián)系電話。要求登記齊全，分科、分月裝訂成冊(cè)。對(duì)于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有實(shí)驗(yàn)室診斷的必須登記檢驗(yàn)結(jié)果。若是傳染病在備注欄中注明報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、訂正時(shí)間等。

傳染病報(bào)告病例分類：分為疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、病原攜帶者和陽性檢測(cè)結(jié)果五類。

其中：

需報(bào)告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染?。?/p>

陽性檢測(cè)結(jié)果僅限采供血機(jī)構(gòu)填寫。

肝炎、菌痢、梅毒、淋病必須填寫實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。傳染病死亡病例，在填寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，應(yīng)同時(shí)填寫死亡日期。

在臨床診斷中無論第幾診斷（或者疑似傳染??？），只要出現(xiàn)可疑傳染病診斷必須按照傳染病報(bào)告。

一人患兩種傳染病須填報(bào)兩張卡片。二、出入院登記

2、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫家長(zhǎng)姓名）、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況等十一項(xiàng)基本內(nèi)容。要求：各科室補(bǔ)登的門診日志和出入院登記簿要求與檢驗(yàn)科的陽性登記簿內(nèi)容必須相吻合。做好疫情報(bào)告是落實(shí)傳染病防治相應(yīng)法律、法規(guī)的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作。門診日志、出入院登記可為傳染病疫情監(jiān)督提供重要基礎(chǔ)資料，但傳統(tǒng)手工登記方法易出現(xiàn)登記缺項(xiàng)及字跡模糊等。從2017年6月起，我院正式啟動(dòng)電子門診日志管理系統(tǒng)，同時(shí)將完善出入院登記的電子系統(tǒng)?，F(xiàn)就有關(guān)電子版門診日志和出入院登記管理制定以下制度。1、

從2017年5月1日起。全院門診醫(yī)生及各臨床科室正式啟動(dòng)電子版門診日志。

2、紙質(zhì)日志上的所有欄目已全部錄入到電子版中（姓名、性別、年齡以及部分地址已經(jīng)由系統(tǒng)自動(dòng)生成）。3、醫(yī)生必須認(rèn)真、詳細(xì)、如實(shí)填寫相關(guān)信息欄目，做到不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)。

4、進(jìn)一步完善家庭地址到門牌號(hào)，地址可以寫單位，可以直接寫小區(qū)但必須有門牌號(hào)。5、醫(yī)生必須要完整登記病人的有效證件號(hào)碼和聯(lián)系電話號(hào)碼。6、14歲以下兒童必須有家長(zhǎng)的姓名，學(xué)齡兒童（包括托幼兒童）必須填寫所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）全稱、年級(jí)、班級(jí)。

7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：（2）各種報(bào)告卡上所有的信息記錄必須與電子版門診日志、出入院登記完全一致、互相吻合。（3）醫(yī)生在疾病診斷時(shí)，必須嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不得書寫混淆不清的疾病診斷（如結(jié)膜炎、肝炎名稱等）8、病人就診后醫(yī)生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時(shí)使用，病人的信息保留在內(nèi)，醫(yī)生可以避免反復(fù)填寫病人信息，以減輕醫(yī)生工作量。10、凡市縣督導(dǎo)、考核中，存在問題并被扣除分值的，每1例扣責(zé)任醫(yī)生或科室50.00元，屬職能科室監(jiān)管不到位導(dǎo)致的，則每例扣職能科室20.00元。11、傳染病、慢病、腫瘤報(bào)告卡遲報(bào)、漏報(bào)的將按“醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告管理制度”處理。11、本制度從批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。三、檢驗(yàn)登記要求檢驗(yàn)科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室、床位號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)