醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)培訓(xùn)課件

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)培訓(xùn)北京盈科律師事務(wù)所黃洪根律師2012年8月9日相關(guān)問題1、醫(yī)療核心制度2、談判的藝術(shù)3、責(zé)任的評(píng)估4、醫(yī)院的心理核心醫(yī)療制度

（一）門、急診首診負(fù)責(zé)制度1、凡第一個(gè)接待病員的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。執(zhí)行崗位職責(zé)制，嚴(yán)格履行工作職責(zé)，不脫崗、不串崗、不推諉病人。2、凡掛號(hào)、分診明確的病人，掛何科的號(hào)就在何科就診，誰接診誰負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、體格檢查、書寫病歷。對(duì)涉及多科的疑難疾病，須經(jīng)初步檢查處置后請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診。3、對(duì)非本科室診療范疇的患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病情及應(yīng)去就診科室，由分診護(hù)士帶到應(yīng)去就診的科室優(yōu)先安排就診，相關(guān)科室不應(yīng)拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度（1）科主任、主任醫(yī)師查房時(shí)由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師報(bào)告病史，主治醫(yī)師分析病例，提出診斷治療意見。（2）主治醫(yī)師查房時(shí)由實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)告病史，住院醫(yī)師分析病例，提出診斷治療意見；（3）主任查房時(shí)，以主任為首，按職稱職務(wù)高低依次進(jìn)入病房。病床前，主任站于病人右側(cè)，副主任、護(hù)士長緊隨其后，分管的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士站于病人左側(cè)，其他醫(yī)護(hù)人員站于外圍；其他人員查房參照上述規(guī)則進(jìn)行。（4）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度原則下，要對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行考查性提問，下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真回答，提倡下級(jí)醫(yī)師做床頭筆記。（5）查房時(shí)做到看病案和查體結(jié)合，重視體征檢查和注意病員主訴相結(jié)合，兩者不可偏廢。（三）病歷書寫規(guī)范與管理制度

1、基本要求（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。（2）住院病歷使用藍(lán)黑墨水書寫或打印并簽名，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色油水的圓珠筆書寫或打印并簽名。（3）書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（4）病歷中凡涉及診療措施、不良反應(yīng)的描述、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知等客觀事實(shí)部分出現(xiàn)筆誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)重新書寫；病歷中涉及病情分析、會(huì)診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯(cuò)誤，上級(jí)醫(yī)師可以在病歷上用紅筆直接作錯(cuò)誤更正，并簽字，注明更正、修改時(shí)間。（5）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫住院病歷；其他醫(yī)師書寫住院志（包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。2、記錄時(shí)限規(guī)定（1）住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲不超過24小時(shí)。首次病程記錄必須在8小時(shí)內(nèi)完成。（2）急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄。所有手術(shù)記錄應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成。（3）急診留觀病人的入觀首次病程記錄必須在4小時(shí)內(nèi)完成。（4）在搶救急危患者時(shí)，醫(yī)師未能及時(shí)書寫病歷的，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（5）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。2、記錄時(shí)限規(guī)定（6）內(nèi)科系統(tǒng)新病例及外科手術(shù)后病例連續(xù)三天記病程記錄。（7）急診留觀患者入觀后12小時(shí)內(nèi)、住院患者入院后48小時(shí)內(nèi)，病程記錄必須有主治醫(yī)師的查房內(nèi)容；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房記錄。（8）病人在出院、轉(zhuǎn)院前，病程記錄必須反映出主任或副主任醫(yī)師的相關(guān)意見。（9）上級(jí)醫(yī)師修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。（10）病人出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)必須完成并整理好所有病案資料。哈醫(yī)大天價(jià)案例內(nèi)幕病例討論制度2、術(shù)前病例討論制度對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，以及江蘇省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》規(guī)定的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)，必須術(shù)前討論。由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。重點(diǎn)討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。討論后應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員向患者及（或）家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。3、死亡病例討論制度凡死亡病例，應(yīng)在死亡一周內(nèi)討論，特殊病例和有糾紛傾向的病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于一周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。討論情況記入病歷和專用記錄本上，記錄者簽名，科室主任審簽。會(huì)診制度急會(huì)診制度：住院或門急診的病員，因病情危急，且在搶救中需緊急會(huì)診時(shí)，可進(jìn)行急會(huì)診。急會(huì)診應(yīng)由申請(qǐng)科用電話或派人邀請(qǐng)有關(guān)科醫(yī)師前來會(huì)診，也可在會(huì)診通知單上注明"急"字，由本科派專人送有關(guān)科，由應(yīng)邀科總住院醫(yī)師或科主任安排會(huì)診醫(yī)師(上班時(shí)間通知會(huì)診醫(yī)師，非上班時(shí)間通知科值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師）。急會(huì)診時(shí)，應(yīng)邀醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到，最遲不超過10分鐘。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師必須在場。醫(yī)囑制度醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，否則不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，搶救或手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。、一般情況下，無醫(yī)囑護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。（七）危重病人搶救、護(hù)送制度搶救過程中，加強(qiáng)交接班和查對(duì)制度，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時(shí)記錄時(shí)間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所有藥品的安瓿，經(jīng)核對(duì)后方可棄去，嚴(yán)防事故差錯(cuò)的發(fā)生。如需他科會(huì)診，有關(guān)人員應(yīng)積極配合。病情危急、短時(shí)間內(nèi)有死亡危險(xiǎn)者，應(yīng)積極組織搶救，并填寫病危通知單，送有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽收，并將存根聯(lián)留病歷保存。危重病人入院、轉(zhuǎn)科或作特殊檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送（八）手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù)審批制度1、嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省臨床各科室手術(shù)分類(暫行）》、《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(暫行）》。手術(shù)審批權(quán)限（1）正常手術(shù)甲類手術(shù)：科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長審批，報(bào)張家港市衛(wèi)生局審核后報(bào)蘇州市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。丁類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。（2）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>

可能引起司法糾紛的。

同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。重要器官切除、截肢等重大手術(shù)。首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批單》，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（九）查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)一注意”。三查：各項(xiàng)工作前、中、后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。一注意：注意用藥后反應(yīng)（十一）臨床用血審核制度1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床用血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師職稱以上核準(zhǔn)簽字。在審核簽字前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，全血、成分血輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，成份輸血比例≥85%。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。（十一）臨床用血審核制度1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床用血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師職稱以上核準(zhǔn)簽字。在審核簽字前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，全血、成分血輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，成份輸血比例≥85%。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。（十三）知情同意制度1、告知人在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)注意采取合適的方式，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，并注意保護(hù)患者的隱私。2、告知對(duì)象為具備完全民事行為能力的在本院門急診就診和住院的病人及其相關(guān)人員(監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人）。3、患者本人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí)，患者必須簽署《授權(quán)委托書》。4、告知內(nèi)容為患者病情、檢查項(xiàng)目和治療措施的目的、方法、步驟、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關(guān)醫(yī)療情況，對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療措施必須告知其可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及其防范措施、可能的預(yù)后、若采用此措施可能對(duì)診療結(jié)果的影響等。談判的藝術(shù)談判的相關(guān)詞講價(jià)、討價(jià)還價(jià)、漫天喊價(jià)、就地還錢磋商、討論、交換意見、辯論、各說各話妥協(xié)、讓步、達(dá)成共識(shí)、條件交換堅(jiān)持、僵局、破裂城下之盟、喪國辱權(quán)談判的目標(biāo)期望的目標(biāo)：最令你滿意的目標(biāo)最低的滿意目標(biāo)：低過這標(biāo)準(zhǔn)，令你失望底線目標(biāo)：你可以接受的最低要求，低于此，你不會(huì)與對(duì)方達(dá)成協(xié)議美國人談判特點(diǎn)直截了當(dāng)，堅(jiān)持到底分析透澈，對(duì)產(chǎn)品準(zhǔn)備充分不了解對(duì)手，時(shí)間就是金錢中國人談判特點(diǎn)拉關(guān)系名正言順堅(jiān)持原則有效談判的技巧各民族的談判文化不同，但都可綜合出如下技巧：預(yù)留空間給自己表現(xiàn)出“權(quán)力不足以做決定”讓步緩慢讓步時(shí)一定要求對(duì)方回報(bào)對(duì)“滿意”有不同看法有耐心對(duì)癥結(jié)問題會(huì)變得情緒化左右談判的潛在因素個(gè)人能力的自我認(rèn)定能力是個(gè)心理因素期望的高低設(shè)定更高的目標(biāo)會(huì)導(dǎo)致更多成果高目標(biāo)則高風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的準(zhǔn)備和耐心左右談判的潛在因素談判期限通常在最后期限才達(dá)成協(xié)議通常我們只重視自己的限制，而忽略了對(duì)手的應(yīng)自問：1.我對(duì)手的期限為何?2.我或我的公司加給我什么期限以致削弱了我談判的力量3.我或我公司加給我的期限是可更改的嗎？競爭式的談判獲勝技巧閉嘴驗(yàn)證你所有的假設(shè)買方要求報(bào)價(jià)明細(xì)，賣方盡量避免緩慢讓步，注意技巧選擇對(duì)自己有利的時(shí)間、地點(diǎn)再說一次“不”如果不成，你的后備方法是什么？談判者的“公司心態(tài)”非專業(yè)的，因個(gè)人表現(xiàn)好而承擔(dān)了談判的責(zé)任只要提出合理的解釋就可過關(guān)少有個(gè)人的激情，因?yàn)榕c個(gè)人利益無關(guān)公司傾向使用“不讓船搖動(dòng)的人”，而不是有創(chuàng)意的人去談判公司需要有激情、愿接受挑戰(zhàn)的專業(yè)談判代表！一旦開始用專業(yè)人員，你的對(duì)手只有跟進(jìn)一途談判的戰(zhàn)略錯(cuò)的戰(zhàn)略下不會(huì)有對(duì)的戰(zhàn)術(shù)（技巧）產(chǎn)品及市場的相適應(yīng)收集情報(bào)、發(fā)掘真相、嚴(yán)加保密價(jià)值分析（不是成本分析）成本及訂價(jià)分析談判技巧開門見山：“我不愛談判，你的底限（或最高價(jià)）是多少？”賣方應(yīng)重復(fù)商品的價(jià)值，不立刻降價(jià)談判技巧假需求：加上一堆你不真需要的條件其實(shí)只是還價(jià)的開端，千萬不要泄露底限談判技巧夸大的表情“你在開玩笑嗎？”，“這怎么可能？”，“我的老天！”對(duì)方被逼得解釋，自動(dòng)讓步太夸張可能反效果談判技巧區(qū)分出想要的和需要的聽對(duì)方想要的，找出他需要的當(dāng)對(duì)方得到他需要的，他會(huì)忘了大部分他想要的談判技巧匯報(bào)的陷井“給我個(gè)大概價(jià)錢，我要做匯報(bào)”這“大概價(jià)”的代價(jià)很高利用這機(jī)會(huì)多了解需求及困難找出真的決策者及驗(yàn)收者，提價(jià)前先認(rèn)識(shí)他們提出書面的，并盡可能像真的報(bào)價(jià)一樣嚴(yán)密估價(jià)應(yīng)偏高些，規(guī)格好些談判技巧逐漸蠶食累積小的讓步分開小項(xiàng)目談?wù)勁屑记蓧赫ァ澳惚仨毥o更有利的說服條件”除非買方明確說出過錯(cuò)，不要加價(jià)加慢點(diǎn)，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)你的附加理由絕不要以為價(jià)格是唯一的因素談判技巧對(duì)付壓榨的策略保護(hù)你的價(jià)格問具體的”更好的條件”得到一些回報(bào)千萬不可反向而行！談判技巧提升價(jià)格承認(rèn)犯錯(cuò)，重新估價(jià)，高出原價(jià)給對(duì)方足夠的滿足感顯示出已無可退讓你可假裝重新來過不要立即反應(yīng)改變需求或條件退席不談?wù)勁屑记蓡枴叭绻鯓?？”得到重要資訊找出雙贏方案是得到價(jià)錢和成本的好方法可以有無限的機(jī)會(huì)小心擦邊球先斬后奏利用事情的不可逆性，先造成事實(shí)求得允許難，求得原諒易小心擦邊球?qū)Σ吆谀樖侨?，聽而不聞不是人，用你的?guī)定、政策給自己“法定的”權(quán)力不論黑白臉，他們都想從你得到最大利益，他們是同一邊的打破僵局暫停、休會(huì)雙方有機(jī)會(huì)冷卻給雙方時(shí)間去想新點(diǎn)子或重新包裝有時(shí)間消化重新調(diào)整團(tuán)隊(duì)讓雙贏有機(jī)會(huì)打破僵局更換氣氛調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)調(diào)整付款條件提出“如果……怎樣？”提出小讓步讓步的原則不怕說“不”，大部份人怕，說足了次數(shù)，對(duì)方會(huì)知道你是認(rèn)真的，堅(jiān)持下去不要遺漏了你的重點(diǎn)，記錄下你和對(duì)手關(guān)心的事如果犯錯(cuò)，不要怕返悔已答應(yīng)的事，只有最后的簽字才算定案，前面的協(xié)商都可變不要因?yàn)榇饝?yīng)太快，讓步太多而提高對(duì)方的期望，應(yīng)注意，量和速度和百分比變動(dòng)的幅度優(yōu)秀談判人員的特質(zhì)成功的談判需要正確的商業(yè)判斷以及對(duì)人類本性的敏銳觸覺，優(yōu)秀的談判人員有下列特質(zhì)：他有能力與自己部門的同事談判，并取得信賴有意愿并承諾去仔細(xì)計(jì)劃、了解產(chǎn)品及替代方案，有勇氣去刺探及證實(shí)情報(bào)良好的商務(wù)判斷力，能找出真正的底線及癥結(jié)能承受矛盾及晦暗不明的壓力有勇氣去承諾更高的目標(biāo)，并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)秀談判人員的特質(zhì)有耐心等待真相揭露的智慧愿意與對(duì)手及其同事們接觸交流，以便談判能照顧到公、私兩層面堅(jiān)定支持對(duì)雙方互惠、雙贏的理念有接受不同意見的能力有從個(gè)人角度透視談判的洞察力，亦即能體察出個(gè)人影響談判的潛伏因素優(yōu)秀談判人員的特質(zhì)有基于知識(shí)、規(guī)劃和良好的內(nèi)部談判能力而產(chǎn)生的自信愿意運(yùn)用團(tuán)隊(duì)的專才穩(wěn)重的個(gè)性，從談判中學(xué)得到如何