冠心病患者血脂異常的正確處理080918課件

冠心病患者血脂異常的正確處理

（病例分析討論）病例分析討論主題

冠心病患者血脂異常的準(zhǔn)確處理

（集中圍繞冠心病患者血脂異常討論，不涉及冠心病的其它診治問題）背景針對(duì)門診醫(yī)生日常面對(duì)的就診患者的診治問題討論形式講者引導(dǎo)，全體參與，臺(tái)上臺(tái)下互相呼應(yīng)目的：簡(jiǎn)明,易懂,易記,實(shí)用病例一門診病歷號(hào)：xxxxxx

就診日期03－03－03病史摘要：張XX，男性，42歲，已婚，發(fā)作性胸痛2年，平時(shí)快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行緩解臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見陽性體征ECG：靜息ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽性UCG、X線：心肺均正常實(shí)驗(yàn)室檢查：未查1.已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化者2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者3.有冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病者4.有皮膚黃色瘤者5.有家族性高脂血癥者6.40歲以上男性(每年查一次)7.絕經(jīng)后女性（每年查一次）----中國(guó)成人血脂異常防治指南哪些重點(diǎn)對(duì)象需要檢查血脂?門診病歷號(hào)：xxxxxx

就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓、血糖均正常。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查：

TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)病例二討論（1）1.本例診斷：冠心病勞力性心絞痛；輕度混合性血脂異常（高危）

2.問題：用藥前應(yīng)補(bǔ)查安全指標(biāo)，否則無法用藥

討論(2)3.開始降脂治療前，該患者最需要補(bǔ)充下列哪些化驗(yàn)指標(biāo)？

A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)一、藥物治療開始后4－8周時(shí)復(fù)查: 血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C) 安全指標(biāo)(ALT、CK、BUN、Cr)二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時(shí)，應(yīng)考慮增大劑量或更換調(diào)脂藥品種三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥四、若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。----中國(guó)成人血脂異常防治指南討論（1）診斷：冠心病勞力性心絞痛+混合性血脂異常（以TC升高為主）問題：藥物選擇？劑量？討論(3)3.該患者選用降脂藥物的起始劑量應(yīng)選擇：

A.常規(guī)量

B.較大劑量C.小劑量開始藥物選擇1、高膽固醇血癥-首選他汀類藥2、高甘油三酯血癥-首選貝特類藥3、低HDL-C血癥-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定4、混合型血脂異常-以TC升高為主：首選他汀類藥-若TG>500mg/dL：首選貝特類或煙酸(緩釋煙酸)類藥先降低TG,如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)----中國(guó)成人血脂異常防治指南住院病歷號(hào)：xxxxxx

住院日期：03－06－06病史摘要：高xx，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個(gè)月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳診斷：冠心病下壁AMI（極高危）病例四討論（1）1.AMI患者應(yīng)在何時(shí)化驗(yàn)血脂?

A.24小時(shí)內(nèi)(盡早)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.一周內(nèi)E.出院前討論（2）2.下列哪些觀點(diǎn)正確?A.待血脂化驗(yàn)結(jié)果后,盡早服用調(diào)脂藥物

B.未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí),就可以先服他汀C.出院前服用調(diào)脂藥物D.以上都對(duì)

一般應(yīng)何時(shí)開始服調(diào)脂藥血脂異常者應(yīng)按NCEPATPIII或“中國(guó)成人血脂異常防治指南”進(jìn)行處理冠心病及其等危癥住院者，應(yīng)盡早，至少在出院前開始服藥ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥

他汀類藥除調(diào)脂作用外，還可有抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等作用RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發(fā)病7天內(nèi)、可降低最高達(dá)50％心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化常用調(diào)脂藥（一）一.膽酸螯合劑（樹脂類）烤來烯胺（消膽胺）；烤來替泊（降膽寧）二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）洛伐他汀（美降之）；辛伐他?。ㄊ娼抵?；普伐他?。ㄆ绽?、美百樂鎮(zhèn)）；氟伐他汀（來適可）；阿伐他?。⑵胀祝?；血脂康膠囊三.煙酸及其衍生物煙酸(緩釋煙酸)；阿西莫司（樂脂平,益平）常用調(diào)脂藥（二）四.貝特類（苯氧芳酸類）氯貝特（安妥明）；非諾貝特（力平之）；苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）；益多酯（特調(diào)脂、洛尼特）；吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）五.膽固醇吸收抑制劑(ezetimibe)六.其它普魯布考（丙丁酚）；泛硫乙胺（潘特生）；海魚油制劑（脈樂康）；中草藥制劑（血脂康膠囊）；

他汀類藥物降脂療效對(duì)比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%病史摘要：病歷號(hào)：xxxxxx

就診日期03-08-08陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一年前行PCI術(shù)植入支架3個(gè)，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異常?，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個(gè)月，復(fù)查ALT、CK、BUN、Cr均正常

TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG4.5mmol/L(400mg/dL)HDL-C0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL)病例五

討論（1）1.該例患者降脂的首要目標(biāo)是降低:A.TGB.LDL-CC.HDL-CD.非HDL-C討論(3)3.聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?A.兩藥都從小劑量開始B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特（或緩釋煙酸）C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀D.以上都可考慮聯(lián)合用藥基本概念目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對(duì)象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥聯(lián)合用藥的益處對(duì)降低LDL-C有疊加作用（如他汀類+依折麥布或煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥等合用）；對(duì)極高甘油三酯血癥患者可聯(lián)合應(yīng)用煙酸和魚油，同樣可獲得疊加效應(yīng)；對(duì)于混合性血脂異常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀類+煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥物可獲得互補(bǔ)效應(yīng)；可減少用藥劑量，從而減少了藥物的副作用。

聯(lián)合用藥應(yīng)注意

聯(lián)合用藥也有一些缺點(diǎn)，例如可能產(chǎn)生藥物的交互作用,增加了藥物的副作用（橫紋肌溶解等）,增加了用藥成本,缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等。國(guó)內(nèi)主流傾向1.首選單藥治療2.進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)3.必須聯(lián)合用藥時(shí)，不必遲疑，但應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀察臨床反應(yīng)(肌痛、肌無力)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍、Cr、BUN明顯異常即應(yīng)考慮減量或停藥病歷號(hào)：xxxxxx

就診日期03－12－12病史摘要：丁xx，女性，68歲，糖尿病10年，血壓高10年，血脂異常20年，肝、腎功能、CK均正常,，三年前確診廣泛前壁AMI，行急癥PCI術(shù)，服LIP20mg至今無明顯癥狀近日血脂測(cè)定結(jié)果：

*TC4.7mmol/L(180mg/dL)

*TG5.1mmol/L(450mg/dL)

*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)

*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接測(cè)定

*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范圍病例六討論（1）

1.本例為極高危2.LDL-C已達(dá)標(biāo),下一步應(yīng)考慮使下列哪項(xiàng)達(dá)標(biāo)?A.HDL-CB.TGC.非HDL-C

D.TC

討論（2）

2.除了繼續(xù)他汀藥物治療外，患者還可選用哪些降脂藥物:A.樹脂類B.貝特或煙酸類(緩釋煙酸)C.魚油D.依折麥布高TG/低HDL–C的處理調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非HDL-C是治療為次級(jí)目標(biāo)

(如TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考慮應(yīng)用貝特或煙酸類(緩釋煙酸)

(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥)病例七病歷號(hào)xxxxxx就診日期03－12－12病史摘要：丁xx，男性，48歲，一年前診斷為CHD，6個(gè)月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為90％以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠(yuǎn)端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查： TC10.3mmol/L(400mg/dL) TG5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-7.3mmol/L(282.5mg/dL) 血糖11.8mmol/L ALT79U/L CK250U/L討論（1）1.該患者ALT、CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物?A.

可用B.不可用討論（2）2.本例如果進(jìn)行降脂治療的起始藥物是:

A.他汀類（高劑量？常規(guī)劑量？）B.貝特類C.他汀+貝特類D.樹脂+貝特類注：本例為重度血脂異常的極高危冠心病患者討論（3）4.合并下列哪些情況禁用他汀?

A.急性肝功能衰竭、失代償性肝硬化B.脂肪肝、ALT輕度升高C.正在服用胺碘酮D.以上都是病例七討論總結(jié)1.本例為病情不宜PCI及CABG的極高危CHD者2.應(yīng)在控制血糖的同時(shí)強(qiáng)化降脂3.首要目標(biāo)降TC、LDL-C4.