王成彬-出凝血疾病個體化診療課件

出凝血疾病個體化診療

一、個體化診療的概念個體化診療：醫(yī)生根據(jù)不同個體的具體病情，利用現(xiàn)有的影像、檢測等技術(shù)手段和治療手段，明確診斷并給出恰當治療措施（廣義）。通過檢測基因結(jié)構(gòu)及表達上的差異，進行診斷和針對性的藥物治療（狹義）。個體化診療是指按照個體對某種特定疾病易感性的不同或?qū)δ撤N特定治療反應(yīng)性的不同，對患者進行有效地預(yù)防或治療性干預(yù)，節(jié)約費用和避免副作用。二、出、凝血疾病出、凝血疾?。合抵敢蛳忍旎颢@得性原因，導(dǎo)致患者止血、凝血及纖維蛋白溶解等機制缺陷或異常而引起的凝血異常（出血/血栓）。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，生活環(huán)境和生活方式的改變，出血、血栓性疾病特別是血栓性疾病呈上升趨勢。急診、一般外科手術(shù)病人中，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）10-40%，肺栓塞（PTE）與VTE形成密切相關(guān)，術(shù)后死亡的2%～20%與PTE有關(guān)。普外病人致命的PTE發(fā)生率為0.1%～0.8%，髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)為0.3%～2.4%，髖部骨折為4%～7%。三、出凝血疾病個體化診療1.易栓癥2.動靜脈血栓個體化治療3.抗凝藥物4.抗血小板藥物5.特殊人群的個體化診療出、凝血疾病發(fā)病機制纖溶凝血動態(tài)平衡抗凝抗纖溶血栓性疾病出血性疾病

易栓癥的發(fā)病因素可以分為遺傳性和獲得性所致的凝血功能異常增強和纖溶功能的降低與凝血因子基因突變所致的蛋白表達異常有關(guān)。

易栓癥的個體化診斷

（一）凝血酶原問題1.凝血酶原的作用2.凝血酶原Ｇ２０２１０Ａ突變1996年首次有人報道凝血酶原基因3‘端轉(zhuǎn)錄區(qū)２０２１０位鳥嘌呤突變成腺嘌呤后，凝血酶原含量隨之增加，血液促凝活性增強。（二）FⅤLeiden突變FⅤ基因1691位核苷酸位置G-A錯義突變，使FⅤ對活化蛋白C（ActivatingproteinC，APC）的裂解發(fā)生抵抗。（四）蛋白C、蛋白S系統(tǒng)

血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶PCPSPCPSVIIIV滅活作用AT-III凝血酶凝血酶增強作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活作用抗凝血系統(tǒng)

抗凝血酶III（AT-III）

AT-III肝素AT-III肝素AT-III肝素AT-III肝素凝血酶凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白我國人群血栓形成的主要影響因素亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T

突變和高同型半胱氨酸血癥——異常纖維蛋白原血癥——遺傳性FVII異?！z傳性FVIII異?！┢渌?、凝血疾病個體化診療實驗室檢測PC(功能分析)，PS(功能分析)，抗凝血酶III(功能分析)，因子VLeiden突變，凝血酶原20210A突變(PCR)，抗心磷脂抗體(IgG，IgM)，抗2-GP抗體(IgG，IgM)、狼瘡抗凝物、傳統(tǒng)凝血項目(PT、APTT等)、血小板計數(shù)、Hcy、凝血因子量及活性評估、基因突變和多態(tài)性分析（PCR、芯片、測序等）。凝血系統(tǒng)的個體化用藥抗凝藥物華法林Warfarin凝血系統(tǒng)的個體化用藥抗血小板藥物環(huán)氧合酶COX抑制劑噻吩吡啶類藥物磷酸酯酶抑制劑GPⅡb/Ⅲa拮抗劑華法林的個體化應(yīng)用華法林的缺點——其治療安全范圍窄劑量的個體差異大、很難掌握，即使同一個體在不

同時間段其所需的劑量也可能不同（需要頻繁調(diào)藥）最重要的是，影響因素多，比如遺傳因素的基因多

態(tài)性，體重、年齡等人口學因素及其他藥物因素。因此，華法林的口服劑量很難調(diào)整，既容易出現(xiàn)抗

凝過度導(dǎo)致出血，也常常出現(xiàn)抗凝不足引起血栓

（

即使很小的劑量）臨床應(yīng)用受限。目前對華法林個體劑量差異相關(guān)基因的研究一類是影響藥物代謝動力學，編碼藥物代謝酶和負責轉(zhuǎn)運的基因，如細胞色素氧化酶P450(CYP)有機陰離子轉(zhuǎn)運子等。一類是影響藥物效應(yīng)動力學，編碼藥物作用的靶點血漿轉(zhuǎn)運蛋白等的基因，如VKORC1載脂蛋白Eγ-谷氨酰羧化酶(GGCX)、微粒體環(huán)氧化物水解酶(mEH)等。華法林的個體化應(yīng)用抗血小板藥物個體化用藥血小板變形纖維蛋白原受體(Ⅱb/Ⅲa)血小板血栓誘導(dǎo)劑(ADP或AA)誘導(dǎo)劑受體ⅡbⅢaFiB血小板聚集原理vWFIbIX

針對血小板的靶點及藥物1.環(huán)氧合酶COX抑制劑阿司匹林Aspirin；2.Thienopyridines

噻嗯并吡啶衍生物如Clopidogrel、Ticlopidine；3.磷酸酯酶抑制劑雙密達莫（潘生丁）Dipyridamole；4.

GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—阿昔單抗，Abciximab

抗血小板藥物個體化用藥ADP受體拮抗劑血栓素A2抑制劑環(huán)氧化物酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑糖蛋白受體抑制劑抗血小板藥物—阿斯匹林受個體差異因素影響受研究方法因素影響研究結(jié)果存在差異候選基因阿斯匹林抵抗？CYP450s氯吡格雷的作用機制

ADP受體P2Y1、P2Y12：P2Y的多個基因位點{P2Y1（893C>T）、（1622G>A）和P2Y12（744C>T）、（139）、（34C>T）、（52G>T）}的多態(tài)性與氯吡格雷抵抗密切相關(guān)。CYP2C19亞型最為重要：

2010年3月美國FDA發(fā)布警告，要求氯吡格雷說明書中附加最高警示級別的黑框標簽，建議患者在使用氯吡格雷之前進行CYP2C19基因型檢測，使醫(yī)師了解患者氯吡格雷的代謝能力，以便于調(diào)整患者的給藥劑量。ADP受體拮抗劑APTT血栓彈力圖PTINR值

基因多態(tài)性多種血小板聚集功能檢測流式細胞術(shù)血栓彈力圖基因多態(tài)性多種血小板聚集功能檢測血栓彈力圖流式細胞術(shù)VASP檢測基因多態(tài)性氯吡格雷阿司匹林華法林肝素不同抗凝、抗血小板藥物實驗室監(jiān)測——出、凝血疾病個體化診療實驗室檢測

血小板功能檢測方法的比較方法優(yōu)點缺點預(yù)測臨床事件AR診斷CR診斷LTA已有豐富的數(shù)據(jù)；結(jié)果與臨床預(yù)后相關(guān)重復(fù)性差；需血量大；需制備血小板富集血漿；耗時多可可（AA）可（ADP）PFA-100操作簡便；需血量少；全血檢測；無需處理血樣受vWF、PCT、HCT、PLT等因素影響；無調(diào)校方法可可可FCM檢測血小板表面的抗原；可區(qū)分激活狀態(tài)和非激活狀態(tài)的血小板儀器和試劑都比較昂貴；操作復(fù)雜，需受過特別培訓的技術(shù)人員；不能作為快速檢測項目可可可VerifyNow操作簡便；需血量少；全血檢測；床旁檢測；與LTA相關(guān)性好價格昂貴；可可（AA）可（ADP）PlateletMapping全血檢測；床旁檢測；動態(tài)評估凝血與血栓的全過程；與LTA相關(guān)性好價格昂貴；可可（AA）可（ADP）出、凝血疾病個體化實驗室檢測藥物名稱相關(guān)基因突變位點樣本類型檢測技術(shù)華法林CYP2C9、VKORC1CYP2C9*1、CYP2C9*2、CYP2C9*3，VKORC1基因-1639A>G等外周血分子雜交法、Q-PCR法及DNA測序等氯吡格雷CYP2C19CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17等外周血PCR法、基因芯片、DNA測序等個體化的分子診斷個體化凝血功能的實驗室檢測項目SFDA編號涉及位點方法CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性檢測試劑盒2012第號CYP2C9和VKORC1PCR-芯片雜交法CYP2D6*10、CYP2C9*3、ADRB1(1165G>C)、AGTR1(1166A>C)、ACE(I/D)檢測試劑盒2012第號CYP2D6*10(CYP2D6*1/*1、CYP2D6*1/*10、CYP2D6*10/*10)、