局解檢查課件

SARS為新型變異冠狀病毒所致,SARS病毒是冠狀病毒的一個(gè)變種，是引起非典型肺炎的病原體。變種冠狀病毒與流感病毒具有親緣關(guān)系，但它是非常獨(dú)特的一種冠狀病毒診斷標(biāo)準(zhǔn)有5項(xiàng),主要臨床癥狀有高熱,干咳,呼吸急促,全身肌肉疼痛,肺部有絮狀和片狀病變陰影,部分病人有心肌、消化器官侵害,重癥因呼吸或心臟衰竭可致死。臨床癥狀有高熱(>38℃,隨著傳代變異的延續(xù),發(fā)熱首癥減少)、畏寒,干咳,偶帶血絲。全身肌肉或骨節(jié)疼痛、乏力,部分患者腹瀉和心、肝、腎臟受損。有呼吸急促,個(gè)別有呼吸窘迫綜合征或心力衰竭。X光片肺部有絮狀陰影,并快速蔓延的肺部炎癥表現(xiàn)。但早期白細(xì)胞正?；蚪档?。無流感的早期流涕、咽痛或普通感冒的白、黃色痰液。SARS簡介普通冠狀病毒SARS病毒(1)住院隔離,臥床休息。重視支持療法,維生素C、A、B6,復(fù)合維生素B等。(2)適當(dāng)補(bǔ)充體液,量應(yīng)偏少,速度要慢,避免增加心肺負(fù)擔(dān)。(3)鹽酸異丙嗪片25～50mg,2～3次/d,以降低機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)敏感性。對(duì)癥治療(1)體溫超過38℃時(shí),全身酸痛明顯者可用解熱鎮(zhèn)痛藥物。兒童忌用阿司匹林。高熱者給與冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。(2)無痰或干咳頻繁時(shí),給可待因或復(fù)方桔梗片,睡前口服,以避免劇咳。兩種止咳藥交替服用,防止產(chǎn)生依賴性。(3)有心、肝、腎等臟器功能損害者,應(yīng)作相應(yīng)對(duì)癥處理。(4)根據(jù)全血生化檢驗(yàn)結(jié)果,有血清微量元素下降者,如血清鐵低于6.5mmol·L-1時(shí),應(yīng)補(bǔ)鐵劑。(5)氣促明顯、輕度低血氧癥者,應(yīng)盡早給與持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。治療(1)抗病毒藥物發(fā)病初期(5病日內(nèi))口服抗病毒藥,如利巴韋林(三氮唑核苷,病毒唑)片0.2g,達(dá)菲膠囊(磷酸奧司他韋)等,或利巴韋林注射液0.5g,靜脈滴注7～14d一個(gè)療程。用干擾素滴鼻,5～7d一療程?？股貫榉乐辜?xì)菌感染,根據(jù)病情選用第三代頭孢如:頭孢他啶2g,溶解后,加到0.9%氯化鈉注射液250ml中,靜脈滴注,或頭孢哌酮/舒巴坦3g

加到0.9%氯化鈉注射液250ml中靜點(diǎn),(但不宜與含鈣注射液或pH低于4.5的偏酸性溶液直接溶解);還可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素注射液0.5g,以0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液稀釋成1mg·ml1或2mg·ml-1濃度的溶液,靜脈滴注。速度為前者3h或后者1h滴完。3)糖皮質(zhì)激素對(duì)高熱或發(fā)展成重型趨向的患者可用甲基強(qiáng)的松龍1mg·kg-1,加在0.9%氯化鈉注射液中,靜脈滴注,q8h,連用5d后,改q12d,連用12d。停用前視情遞減?；蛴玫厝姿?10mgivqd,3～5d)。有抗炎、抗?jié)B出、抗高熱、抗纖維化作用。但一般不長時(shí)間應(yīng)用,以防止繼發(fā)感染。老年患者可適當(dāng)放寬用藥指征,兒童應(yīng)慎用。多數(shù)醫(yī)院成人常使用的劑量為甲基強(qiáng)的松龍80～320mg,靜脈滴注,qd。具體劑量還可視對(duì)象和病情調(diào)整,一直用至病情緩解和胸片有吸收后,再逐漸減量至停用。激素減量指征:體溫正常3d以上,胸片肺炎癥吸收好轉(zhuǎn)。減量過程應(yīng)密切觀察體溫及胸片,如有波動(dòng),應(yīng)暫緩減量或恢復(fù)至前一次用量。(7)注意事項(xiàng)廣東和北京的多例尸檢發(fā)現(xiàn),SARS病死者心肌有病毒顆粒寄生。解放軍309醫(yī)院所有SARS患者心肌酶譜(CKMP)均高于正常值,示有不同程度的心肌損傷,有的甚至是死于病毒性心肌炎所致的心力衰竭、心律失常。該院已把心肌保護(hù)作為常規(guī)治療列入全療程。用1,6-二磷酸果糖注射液10g,靜脈滴注;肌苷注射液400mg,iv,qd;注射用復(fù)合輔酶粉針劑2支,溶解于0.9%氯化鈉或10%葡萄糖注射液中,靜脈滴注。為防止藥物毒性或病毒可能造成的肝損傷,可適當(dāng)應(yīng)用保肝藥,如還原型谷胱甘肽、甘草酸二胺注射液或膠囊等。要合理選用抗生素和激素,定期檢測(cè)尿常規(guī)、痰、糞便培養(yǎng)及細(xì)菌涂片檢驗(yàn)。如有少數(shù)病人二重霉菌感染,可選用氟康唑、大蒜等。加強(qiáng)口腔護(hù)理,用5%碳酸氫鈉、朵貝爾氏液漱口。必要時(shí),用氟康唑噴霧吸入。1、抗炎作用：在炎癥初期，GCS抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細(xì)胞的浸潤和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期，抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成。而減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥。但須注意，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時(shí)，也降低了機(jī)體的防御功能，必須同時(shí)應(yīng)用足量有效的抗菌藥物，以防炎癥擴(kuò)散和原有病情惡化。2、免疫抑制作用：促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量；小劑量時(shí)主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量時(shí)抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。常見的不良反應(yīng)1，柯興綜合征長期超生理劑量應(yīng)用可引起水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖(俗稱滿月臉、水牛背)、痤瘡、多毛、無力、低血鉀、浮腫、高血壓、糖尿等。一般無需特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時(shí)可對(duì)癥治療。凡有高血壓、動(dòng)脈硬化、心腎功能不全的患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。對(duì)同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑的患者應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽。2，誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，其主要機(jī)制是抑制炎癥促進(jìn)因子、抑制抗原抗體反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性，減輕毒素對(duì)機(jī)體的損害，從而減輕炎癥反應(yīng)的癥狀。但激素?zé)o抗菌能力，而且抑制抗體形成，干擾體液和細(xì)胞免疫功能，使感染擴(kuò)散。一般感染性疾病應(yīng)用激素必須嚴(yán)格掌握用藥指征，且劑量宜小，療程宜短；僅重危細(xì)菌感染出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥者可短期應(yīng)用大劑量激素，且必須同時(shí)應(yīng)用足量有效的抗感染藥物。病原不明的細(xì)菌感染、耐藥性細(xì)菌、真菌及病毒感染均應(yīng)忌用。3，精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀多在使用激素后數(shù)日發(fā)生，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成。去甲腎上腺素能抑制色胺酸羥化酶活性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質(zhì)的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常。故有精神病傾向、精神病患者應(yīng)禁用或慎用。一旦出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)及時(shí)停藥，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。4，誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌，加強(qiáng)蛋白質(zhì)分解代謝和抑制蛋白質(zhì)合成，使胃黏膜失去保護(hù)和修復(fù)能力，故能誘發(fā)或加劇潰瘍病，甚至引起出血、穿孔的危險(xiǎn)。為防止這一反應(yīng)可同時(shí)加用制酸藥。5，骨質(zhì)疏松糖質(zhì)激素一方面可抑制腸道對(duì)鈣離子的吸收，抑制成骨細(xì)胞活力；另一方面能促進(jìn)甲狀腺索的分泌而加強(qiáng)破骨作用，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此對(duì)長期或大劑量應(yīng)用激素者應(yīng)定一、同一部位外用高效皮質(zhì)類固醇激素3周以上，皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、干燥脫屑、萎縮、萎縮紋、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜、痤瘡、色素沉著異常、酒渣鼻樣皮炎、口周皮炎、光過敏、多毛、不易辯認(rèn)的癬，魚鱗病樣變化等繼發(fā)癥狀等。二