母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書

【最新整理，下載后即可編輯】母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）登記號□口口口口口口口口口口口口口口口口口申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗時專用。2、表1醫(yī)療機構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表1隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務(wù)對象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人的姓名。7、表2在每項空格中填寫相應的人數(shù)。8、表2人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、表3設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。表1醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民~~（2）集體~~（3）私人—（4）中外合資合作~~其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他

主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□口口口口□法定代表人姓名性別主要負責人姓名性別出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學歷最高學歷服務(wù)方式口社區(qū)母嬰保健口門診□住院□家庭病床口巡診□其他床位數(shù)備注

表2人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員

表3母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學檢查設(shè)備數(shù)量產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備數(shù)量⑴婦科檢查臺(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡設(shè)(3)聽診器、血壓體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱備(4)化驗和X光機輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機項(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器目終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備⑹超凈工作臺名⑴手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機稱(2)負壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器普

(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平⑹手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供備、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備(14)三用紫外線分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危重病人設(shè)備(17)其他注:普通設(shè)備欄如不夠，請自行另