【練習(xí)題】西醫(yī)內(nèi)科學(xué)-糖尿病下、糖尿病酮癥酸中毒

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)糖尿病（下）、糖尿病酮癥酸中毒1、1型糖尿病患者，近期由于肺部感染，原有癥狀明顯加重，診斷弁發(fā)酮癥酸中毒，其首要的治療措施是A、糾正電解質(zhì)紊亂B、應(yīng)用胰島素C、補(bǔ)液D、糾正酸中毒E、控制感染2、患者因多飲、多食、多尿、體重減輕就診，有助于確診糖尿病的檢查是A、血漿胰島素B、血酮測(cè)定C、尿糖D、空腹血糖測(cè)定E、葡萄糖耐量試驗(yàn)3、2型糖尿病的主要病因是A、病毒感染B、中心型肥胖C、環(huán)境因素D、自身免疫反應(yīng)E、胰島素抵抗及胰島B細(xì)胞功能缺陷4、糖尿病弁發(fā)感染最常見的是A、泌尿系感染B、敗血癥C、化膿性細(xì)菌感染D、腸道感染E、膽管感染5、胰島素治療糖尿病最常見的不良反應(yīng)是A、皮疹B、肝功能損害C、過敏反應(yīng)D、胰島素抗藥性E、低血糖反應(yīng)答案與解析1、【正確答案】C答案解析：糖尿病酮癥酸中毒的治療：立即補(bǔ)液為救治的關(guān)鍵性措施，一般輸注0.9%氯化鈉溶液，補(bǔ)液量根據(jù)患者體重及失水程度評(píng)估，一般在體重的10%以上。2、【正確答案】D答案解析：空腹血糖測(cè)定是診斷糖尿病的重要依據(jù)。3、【正確答案】E答案解析：胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能缺陷,聯(lián)合環(huán)境因素，導(dǎo)致2型糖尿病。4、【正確答案】C答案解析：糖尿病弁發(fā)感染：多為化膿性細(xì)菌感染、肺結(jié)核和真菌感染等。5、【正確答案】E答案解析：胰島素治療糖尿病的不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)最常見，其他有過敏反應(yīng)、局部反應(yīng)（注射局部紅腫、皮下脂肪萎縮或增生）、胰島素水腫、視力模糊等。糖尿病糖尿病強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、個(gè)體化、積極而理性的治療。（一）治療目標(biāo)糾正代謝紊亂，使血糖、血脂、血壓降至正?；蚪咏＃Y狀，防止或延緩弁發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。具體目標(biāo)見下表。（二）治療措施國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn)：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。.糖尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一，被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。健康教育包括糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖或正確使用便攜式血糖計(jì)，掌握醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降血糖藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，生活應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講求個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）對(duì)T1DM患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施基礎(chǔ)上，配合胰島素治療有利于控制高血糖和防止低血糖。對(duì)T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療有利于減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖藥物劑量。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案包括：⑴計(jì)算總熱量按患者性別、年齡和身高查表或用簡(jiǎn)易公式計(jì)算理想體重[理想體重(kg)=身高(cm)-105],然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來生活習(xí)慣等，計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每千克理想體重給予熱量105~125.5kJ(25~30kcal),輕體力勞動(dòng)125.5-146kJ(30~35kcal),中度體力勞動(dòng)146~167kJ(35~40kcal),重體力勞動(dòng)167kJ(40kcal)以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%。(2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量糖類占飲食總熱量50%~60%;蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量15%,伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g/kg,血尿素氮升高者應(yīng)限制在0.6g/kg;脂肪約占總熱量30%,飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1:1:1,每日膽固醇攝人量宜在300mg以下。(3)合理分配可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。.體育鍛煉應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無弁發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。對(duì)T2DM患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性。.病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血糖，每3~6個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白，了解血糖總體控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1~2次全面復(fù)查，了解血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)弁發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。.口服降糖藥物治療⑴促胰島素分泌劑1）磺月尿類（SUs）:主要作用為刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素。適應(yīng)證：作為單藥治療主要用于新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制.不理想時(shí)。年齡超過40歲、病程短于5年、空腹血糖低于10mmol/L時(shí)效果較好。T2DM晚期B細(xì)胞功能幾乎消失時(shí)，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，須采用外源性胰島素替代治療。禁忌證：T1DM,有嚴(yán)重弁發(fā)癥或晚期B細(xì)胞功能很差的T2DM,兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)：最常見。②體重增加。③皮膚過敏反應(yīng)。④消化系統(tǒng)癥狀。⑤心血管系統(tǒng)癥狀。常用格列叱嗪和格列齊特的控釋片，早餐前半小時(shí)服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量較大時(shí)改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達(dá)到良好控制。2)格列奈類：快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。較適合于T2DM早期餐：后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。可單獨(dú)使用或與二甲雙服、胰島素增敏劑等聯(lián)合使用。禁忌證與SUs相同。常用瑞格列奈或那格列奈。(2)雙服類主要作用機(jī)制為抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用。單獨(dú)用藥極少引起低血糖，常用二甲雙服，治療T2DM尚伴有體重減輕、血脂譜改善、纖溶系統(tǒng)活性增加、血小板聚集性降低、動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制等，被認(rèn)為可能有助于延緩或改善糖尿病的血管弁發(fā)癥。適應(yīng)證：①T2DM尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥。②T1DM與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。禁忌證：①腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦者不宜使用本藥;②T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；③T2DM合弁急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等：④對(duì)藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者：⑤酗酒者。⑥肌酊清除率低于60mL/min時(shí)不宜應(yīng)用。不良反應(yīng)：①消化道反應(yīng)：②皮膚過敏反應(yīng)；③乳酸性酸中毒:為最嚴(yán)重的副作用，二甲雙服極少引起乳酸性酸中毒。(3)嚷嚏烷二酮類(TZDs,格列酮類)為胰島素增敏劑，能明顯減輕胰島素抵抗，主要刺激外周組織的葡萄糖代謝，降低血糖，改善血脂異常，提高纖溶系統(tǒng)活性，對(duì)心血管系統(tǒng)和腎臟有潛在的保護(hù)作用。可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物合用治療T2DM患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者；不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。主要不良反應(yīng)為水腫、體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。常用羅格列酮或叱格列酮口服。(4)a-葡萄糖昔酶抑制劑(AGI)抑制如葡萄糖甘酶，延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。為T2DM第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者，可單獨(dú)用藥或與其他降糖藥物合用。T1DM患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉。單用本藥不引起低血糖。常用阿卡波糖或伏格列波糖。AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后服用。飲食成分中應(yīng)有一定量的糖類，否則AGI不能發(fā)揮作用。.胰島素治療(1)適應(yīng)證①1型糖尿病。②2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療未獲得良好控制。③糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)。④各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性弁發(fā)癥。⑤手術(shù)、妊娠和分娩。⑥2型糖尿病B細(xì)胞功能明顯減退者。⑦某些特殊類型糖尿病。目前主張2型糖尿病患者早期使用胰島素，以保護(hù)B細(xì)胞功能。(2)使用原則應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。根據(jù)血糖水平、B細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運(yùn)動(dòng)狀況等，決定胰島素劑量。一般從小劑量開始，用量、用法必須個(gè)體化，及時(shí)穩(wěn)步調(diào)整劑量。(3)不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)最常見，其他有過敏反應(yīng)、局部反應(yīng)(注射局部紅腫、皮下脂肪萎縮或增生)、胰島素水腫、視力模糊等。.手術(shù)治療通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)，弁發(fā)癥少。.弁發(fā)癥治療①糖尿病腎病應(yīng)用ACEI或ARB,除可降低血壓外，還可減輕微量白蛋白尿，延緩腎衰竭的發(fā)生和發(fā)展。②糖尿病視網(wǎng)膜病變可使用羥基苯磺酸鈣、ACEI、ARB、蛋白質(zhì)激酶C-B抑制劑等，必要時(shí)盡早應(yīng)用激光光凝治療，爭(zhēng)取保存視力。③糖尿病周圍神經(jīng)病變，可用甲基維生素B12、肌醇、8硫辛酸以及對(duì)癥治療等。④對(duì)于糖尿病足，強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療血管病變和末梢神經(jīng)病變。.胰腺移植和胰島細(xì)胞移植僅限于伴終末期腎病的1型糖尿病患者。糖尿病酮癥酸中毒本癥多發(fā)生在1型糖尿病，1型糖尿病患者有自發(fā)傾向，2型糖尿病在一定誘因作用下也可發(fā)生。常見誘因有各種感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)及各種應(yīng)激如多發(fā)性創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠和分娩等，也可無明顯誘因。20%?30%患者無明確的糖尿病病史。DKA分為三個(gè)臨床階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥期：②酮體中，羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，機(jī)體代償而初期血pH值正常，稱為代償性酮癥酸中毒，晚期血pH值下降，為失代償性酮癥酸中毒，為酮癥酸中毒期：③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，甚至昏迷，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。酮癥早期表現(xiàn)為主多一少”癥狀加重，伴有明顯疲倦等癥狀。酸中毒時(shí)則出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐，極度口渴，尿量增多，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味。后期尿少，失水，眼眶下陷，皮膚黏膜干燥，血壓下降，心率加快，四肢厥冷。晚期常有不同程度意識(shí)障礙，反射遲鈍、消失，甚至昏迷。要點(diǎn)三實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖及尿酮呈強(qiáng)陽性。血糖多為16.7?33.3mmol/L,甚至更高。血酮體和血伊羥丁酸升高。二氧化碳結(jié)合力降低，失代償期pH值低于7.35,BE負(fù)值增大，陰離子間隙增大。血鈉、血氯降低。初期血鉀可正?；蛏?，治療后鉀可迅速下降。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常以中性粒細(xì)胞增多為主。三多一少”癥狀加重，有惡心、厭食、酸中毒、脫水、休克、昏迷，尤其是呼出氣有酮味（爛蘋果味卜血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)考慮本癥的可能。如血糖升高、尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陽性即可確診糖尿病酮癥；如兼有血pH值、二氧化碳結(jié)合力下降及BE負(fù)值增大者即可診斷為糖尿病酮癥酸中毒。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，對(duì)疑診的患者立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮、，羥丁酸、尿素氮、肌酊、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静　Ｒc(diǎn)五治療與預(yù)防（一）治療原則快速靜脈補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血容量，以適當(dāng)速度降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，積極查明和消除誘因，防治弁發(fā)癥，降低病死率。（二）救治措施.靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)具體病情把握補(bǔ)液量和速度，DKA失水量可達(dá)體重10%以上，因此，應(yīng)按照患者原有體重及失水程度計(jì)算補(bǔ)液量，一般為原有體重的10%左右，常規(guī)首先補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液，開始時(shí)輸液速度較快，在1~2小時(shí)內(nèi)輸人0.9%氯化鈉注射液1000~2000mL,前4小時(shí)輸人所計(jì)算失水量1/3的液體，以改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度。老年患者及原有心、腎疾病的患者補(bǔ)液過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心腎功能，一般每4~6小時(shí)輸液1000mL。24小時(shí)輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000~6000mL,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000mLo當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)可開始應(yīng)用含糖的液體如5%葡萄糖注射液，弁按每2?4g葡萄糖加入1U短效胰島素比例應(yīng)用胰島素。.應(yīng)用胰島素目前采用持續(xù)小劑量(短效)胰島素治療方案，即每小時(shí)每千克體重給予0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100~200uU/mL.o有休克和(或)嚴(yán)重酸中毒以及昏迷的重癥患者，可靜脈注射首次負(fù)荷劑量胰島素10?20U。血糖下降速度--般以每小時(shí)降低3.9?6.1mmol/L為宜，每1?2小時(shí)復(fù)查血糖，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例，病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)(1)糾正酸中毒經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒者，血pH值低于7.1,HCO3-低于5mmol/L者應(yīng)給予補(bǔ)堿治療，但補(bǔ)堿不宜過多、過快。常用5%碳酸氫鈉注射液。若不能通過輸液和應(yīng)用胰島素糾正酸中毒，而補(bǔ)堿過多過快，可引發(fā)腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下