妊娠高血壓疾病課件

妊娠高血壓疾病附一院婦產(chǎn)科陸李霓妊娠高血壓疾病附一院婦產(chǎn)科陸李霓1[目的要求]

掌握：1.妊娠高血壓疾病的基本病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷。

2.妊娠高血壓疾病的治療原則。熟悉：1.妊娠高血壓疾病的主要并發(fā)癥及其處理。

2.妊娠高血壓疾病對(duì)母兒的影響。了解：妊娠高血壓疾?。ㄔ迅哒鳎┌l(fā)病有關(guān)因素，病因?qū)W說(shuō)

[目的要求]

掌握：2妊娠高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinpregnancy)妊娠期特有的疾病發(fā)生于妊娠20周以后，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫為特征，伴有全身多器官的損害；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。妊娠高血壓疾?。╤ypertensivedisorder3高危因素寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大；年輕<18,或>35高齡初孕婦；有慢性高血壓、腎炎病史；營(yíng)養(yǎng)不良；體型矮胖，體重指數(shù)[體重(kg)/身高(cm)2]>24；子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、多胎、巨大兒；家族有高血壓史，孕婦母親有妊娠期高血壓史。低經(jīng)濟(jì)狀況高危因素寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大；4病因免疫機(jī)制：正常妊娠的維持，有賴(lài)于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。胎盤(pán)免疫屏障、母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物的作用?；颊逿h1/Th2失衡，造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)及通透性增加；胎兒-母體間免疫平衡失調(diào)，組織相容性抗原HLA-DR明顯升高，使母體“封閉抗體”不足，導(dǎo)致妊娠高血壓疾病。病因免疫機(jī)制：5異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層患者胎盤(pán)有不完整的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮動(dòng)脈，蛻膜血管與血管內(nèi)滋養(yǎng)母細(xì)胞并存，子宮螺旋動(dòng)脈發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化，胎盤(pán)灌注減少。異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層6血管內(nèi)皮細(xì)胞受損炎癥介質(zhì)→血管內(nèi)皮損傷→血管內(nèi)皮收縮因子↑（血栓素A2）與血管內(nèi)皮舒張因子↓（EDRF\PGI2）失衡→血管緊張素II敏感性↑→血壓升高。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損7其它遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏:低蛋白血癥、鈣、鎂、硒、鋅等缺乏與先兆子癇有關(guān)胰島素抵抗：NO下降——PGE2下降——血管阻力增加其它8病理生理變化全身小動(dòng)脈痙孿為本病的基本病變。小動(dòng)脈痙攣——管腔狹窄——阻力增加——內(nèi)皮細(xì)胞損傷——血管通透性增加——體液和蛋白質(zhì)滲漏——血壓升高、蛋白尿、水腫、血液濃縮。全身小動(dòng)脈痙攣致全身各器官組織因缺血缺氧而受損害。腦——頭痛、抽搐、昏迷、腦水腫、腦溢血；心——低排高阻，心功能衰竭；肝——肝細(xì)胞壞死，肝包膜下血腫形成；腎——腎衰；肺——肺水腫；胎盤(pán)——胎盤(pán)絨毛退行性變、出血、梗死、胎盤(pán)早剝。血液——高凝血狀態(tài)微血管病性溶血（血小板減少《100000/mm3，肝酶升高、溶血即HELLP綜合癥）病理生理變化全身小動(dòng)脈痙孿為本病的基本病變。小動(dòng)脈痙攣——管9分類(lèi)

妊娠高血壓：血壓≥140/90mmHg，尿蛋白（－）產(chǎn)后12周恢復(fù)正常子癇前期輕度血壓≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24小時(shí)或（+）可伴上腹部不適、頭痛重度血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；CR升高，血小板小于10萬(wàn)，肝酶升高；微血管內(nèi)溶血；持續(xù)性頭痛、上腹部不適、視覺(jué)障礙分類(lèi)

妊娠高血壓：血壓≥140/90mmHg，尿蛋白（－）產(chǎn)10子癇在子癇前期基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱(chēng)子癇。子癇的典型發(fā)作過(guò)程——表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。約1分鐘后減弱，全身肌松弛，深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲，恢復(fù)。抽搐少、間隔長(zhǎng)，短期可蘇醒；抽搐頻、持續(xù)長(zhǎng)，可陷入深昏迷。易發(fā)生創(chuàng)傷、窒息、肺炎。子癇發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱(chēng)產(chǎn)前子癇；發(fā)生于分娩過(guò)程中，稱(chēng)產(chǎn)時(shí)子癇；發(fā)生產(chǎn)后稱(chēng)產(chǎn)后子癇。子癇11慢性高血壓并子癇前期妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24小時(shí)；或妊娠20周以前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板小于10萬(wàn)。慢性高血壓并子癇前期12妊娠合并慢性高血壓病妊娠前或妊娠20周以前有高血壓，孕期無(wú)加重；或妊娠20周后首發(fā)高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊娠合并慢性高血壓病13診斷病史：注意三大癥狀及抽搐出現(xiàn)的時(shí)間，既往史（原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿?。?，家族史。高血壓：≥140mmHg/90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)2次以上，間隔≥4小時(shí)，尤其是舒張壓。注意基礎(chǔ)血壓。

蛋白尿：應(yīng)取中段尿，24小時(shí)尿蛋白定量≥0.3g為異常，反映腎功能受損程度。

水腫：輕重不一定反映病情的嚴(yán)重程度，可因受壓、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血所致。最初為體重增加（隱性水腫），每周超過(guò)0.5kg，加重可出現(xiàn)凹陷性水腫?！?”指水腫僅在踝部及小腿；“++”指水腫延及大腿；“+++”指水腫延及外陰和腹部；“++++”全身水腫或伴腹水。診斷病史：注意三大癥狀及抽搐出現(xiàn)的時(shí)間，既往史（原發(fā)性高血壓14輔助檢查血液檢查：RBC、HB、HCT、凝血功能肝腎功能：ALT、AST升高、低蛋白血癥、白/球比值倒置。CR、UA、BUN升高。UA在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。注意CO2、電解質(zhì)及時(shí)糾酸、糾電解質(zhì)。尿液：尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量。尿比重。≥1.020說(shuō)明尿液濃縮，尿蛋白（+）時(shí)尿蛋白含量300mg/24h；當(dāng)尿蛋白（++++）時(shí)尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白檢查在重度妊娠高血壓疾病患者以應(yīng)每天1次。輔助檢查血液檢查：RBC、HB、HCT、凝血功能15眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。2：3——1：2或1：4，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、剝離、或棉絮狀滲出物及出血，，出現(xiàn)視力模糊或失明。其他：ECG、胎盤(pán)功能、胎心監(jiān)護(hù)、腦血流圖等眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可16鑒別診斷：慢性腎炎、癲癇、腦血管意外、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別診斷：慢性腎炎、癲癇、腦血管意外、糖尿病高滲性昏迷、低血17對(duì)母兒的影響

對(duì)孕婦的影響：特別是重度,可發(fā)生心臟病、胎盤(pán)早剝、腦水腫、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎衰、HELLPsyndrome(hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome)（溶血、肝酶升高、血小板減少）、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后循環(huán)衰竭。對(duì)胎兒的影響：胎盤(pán)功能減退，致胎兒窘迫、FGR、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。對(duì)母兒的影響

對(duì)孕婦的影響：特別是重度,可發(fā)生心臟病、胎盤(pán)早18預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓（meanarterialbloodpressure，mABP）=（收縮壓+舒張壓X2）÷3，≥85mmHg為預(yù)測(cè)指標(biāo)，表明有發(fā)生子癇前期傾向。≥140mmHg易發(fā)生腦血管意外。預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓（meanarterialbloodpr19翻身試驗(yàn)（rollovertest，ROT）：左側(cè)臥位測(cè)血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓，較前舒張壓≥20mmHg為+，表明有發(fā)生子癇前期傾向。翻身試驗(yàn)（rollovertest，ROT）：左側(cè)臥位測(cè)20血液流變學(xué)試驗(yàn)：紅細(xì)胞壓積≥0.35，血液粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，表明有發(fā)生子癇前期傾向。血液流變學(xué)試驗(yàn)：紅細(xì)胞壓積≥0.35，血液粘度比值≥3.6，21尿鈣排泄量：患者尿鈣排泄量明顯降低，為正常13%~15%；尿鈣/肌酐（Ca/Cr）≦0.04可預(yù)測(cè)。尿酸測(cè)定：孕24周尿酸超過(guò)5.9mg/L，33%可能出現(xiàn)子癇前期。尿鈣排泄量：患者尿鈣排泄量明顯降低，為正常13%~15%；尿22處理

原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、酌情利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠妊娠高血壓：一般處理，酌情降壓。子癇前期：解痙、降壓、適時(shí)終止妊娠。子癇：控制抽搐，防并發(fā)癥、終止妊娠妊娠合并慢性高血壓：控制血壓處理

原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、酌情利尿，密切監(jiān)測(cè)母23一般處理1）適當(dāng)減輕工作，保證休息。2）左側(cè)臥位（可減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤(pán)的血供）。3）攝入足量的蛋白質(zhì)、維生素、補(bǔ)充鐵、鈣、葉酸等，不提倡低鹽飲食。4）精神安慰，必要時(shí)安定2.5-5mgbid-tid5）間斷吸氧6）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)一般處理24鎮(zhèn)靜：適于重度子癇前期、子癇及精神緊張者1）地西泮（安定）：口服或靜推。2）冬眠藥物：解痙、降壓、控制抽搐。哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌注；哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg加GS靜滴；或1/3量靜推。3）其它：苯巴比妥、嗎啡可用于子癇發(fā)作時(shí)控制抽搐及產(chǎn)后預(yù)防或控制子癇發(fā)作。因?yàn)樵撍幙芍绿汉粑种疲置?小時(shí)前慎用。鎮(zhèn)靜：適于重度子癇前期、子癇及精神緊張者1）地西泮（安25解痙：首選硫酸鎂作用機(jī)制：Mg2+抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，使骨骼肌松弛；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素生成，緩解血管痙攣狀態(tài)；可降低中樞神經(jīng)興奮性，制止抽搐。提高母胎Hb的親和力。解痙：首選硫酸鎂26用法：5％GS250ml+25％MgSO420ml快速靜滴；5％GS500ml+25％MgSO460ml維持靜滴（15-20gtt/Min）必要時(shí)加肌肉注射，每日總量25-30g，用藥過(guò)程監(jiān)測(cè)鎂離子濃度用法：27毒性反應(yīng)：正常鎂離子濃度0.75-1mmol/L；治療有效濃度2-3.5mmol/L；大于5mmol/L可發(fā)生鎂中毒。癥狀：膝放射減弱或消失—全身肌張力減弱—呼吸困難-復(fù)視-語(yǔ)言不清---呼吸肌麻痹—呼吸心跳停止毒性反應(yīng)：28注意事項(xiàng)：觀察---膝反射是否減弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量每小時(shí)不少于25ml、24小時(shí)不少于600ml。備10％葡萄糖酸鈣10ml（靜推）腎功能不全時(shí)減量或停用監(jiān)測(cè)血鎂濃度產(chǎn)后24~48小時(shí)停藥注意事項(xiàng)：29降壓：適用于血壓過(guò)高，尤其舒張壓高；舒張壓≥110mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg。選藥原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。藥物—心痛定、拉貝洛爾、尼莫地平、甲基多巴降壓：適用于血壓過(guò)高，尤其舒張壓高；舒張壓≥110mmHg，30硝苯地平（nifedipine）（心痛定）：為鈣離子拮抗劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及全身小動(dòng)脈，10mg含服，每日3次。肼苯達(dá)嗪（hydralazine）：首選，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈，降壓作用快，舒張壓下降較明顯，副作用有頭痛、皮膚潮紅、心率增快等。hydralazine40mg+5%GS500ml靜滴；10~20mg，Tid。心衰禁用。硝苯地平（nifedipine）（心痛定）：為鈣離子拮抗劑，31甲基多巴（methyldopa）：抑制外周交感神經(jīng)，使血壓下降，妊娠期使用效果好。250~500mg口服，每日3次；或250~500mg+10%GS500ml靜滴，每日1次。硝普鈉（nitroprussidesodium）：為強(qiáng)有力血管擴(kuò)張劑，作用迅速，不宜產(chǎn)前用，因其代謝產(chǎn)物對(duì)胎嬰有毒性作用。60mg+10%GS1000ml靜滴。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。

甲基多巴（methyldopa）：抑制外周交感神經(jīng)，使血壓下32降壓藥：表-1藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)肼屈嗪（肼苯噠嗪）擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌C心悸、頭痛、潮熱、加重病痛甲基多巴外周交感神經(jīng)受抑制C嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩硝苯地平（心痛定）鈣離子通道拮抗劑C心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用降壓藥：表-1藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)肼屈嗪擴(kuò)張小動(dòng)33降壓藥：表-2藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)拉貝洛爾（柳氨芐心定）αβ腎上腺素能受體抑制劑C頭皮刺痛、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩尼莫地平鈣離子通道拮抗劑，選擇性擴(kuò)張腦血管C頭痛、惡心、心悸、顏面潮紅阿替洛爾（氨酰心安）β1腎上腺素能受體抑制劑C減慢心率，支氣管痙攣降壓藥：表-2藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)拉貝洛爾αβ腎34降壓藥：表-3藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)卡托普利（開(kāi)搏通）血管緊張素酶抑制劑D降血壓同時(shí)降母兒腎血流，導(dǎo)致羊水過(guò)少，胎兒畸形硝酸甘油擴(kuò)張心血管平滑肌C胎兒氰化物中毒，NHBPEP不推薦硝普鈉強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，釋放NOC產(chǎn)生氰化物，氰及硫氰化物中毒，惡心、嘔吐、肌肉抽搐芐胺唑啉αβ腎上腺素能受體抑制劑C皮膚潮紅、雞皮疙瘩、鼻塞、體位性低血壓降壓藥：表-3藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)卡托普利血管緊35降壓藥：表-4藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）肼屈嗪口：10~20mg，2-3/d靜：40mg0.5h5~10min63~6甲基多巴口：250ng，3/d2~3h—硝苯地平含、口：10mg，3/d5~15min4~5拉貝洛爾口：20mg~80mg2~4h6~8降壓藥：表-4藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）肼36降壓藥：表-5藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）尼莫地平口：20~60mg，3/d（360mg/d）靜：20~40mg/d5~15min1~4硝普鈉靜：10mg+50%GS100ml，0.25~10μg/kg/min不超過(guò)24h即刻1-2min芐胺唑啉靜：10~20mg+5%GS100~200ml0.1mg/kg/min2~3min10~15min降壓藥：表-5藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）尼37擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血利尿僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過(guò)多且伴有潛在性肺水腫。常用藥：呋噻米（速尿）、甘露醇擴(kuò)容38適時(shí)終止妊娠指征

1）子癇前期積極治療24-48小時(shí)后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；2）子癇前期已超過(guò)34周；3）子癇前期患者孕齡不足34周，但胎盤(pán)功能減退、胎兒成熟；4）子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5）子癇控制后2小時(shí)適時(shí)終止妊娠指征

1）子癇前期積極治療24-48小時(shí)后無(wú)明顯39終止妊娠方式：1）引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟?？尚腥斯て颇ぜ哟弋a(chǎn)素引產(chǎn)，或單用催產(chǎn)素。第一產(chǎn)程保持安靜，縮短第二產(chǎn)程（助產(chǎn)），防止產(chǎn)后出血。2）剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者；宮頸條件不成熟短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩；引產(chǎn)失敗；胎盤(pán)功能明顯減退，或有胎兒窘迫。終止妊娠方式：40子癇的處理最嚴(yán)重階段，母兒死亡主要原因。原則——控制抽搐，糾酸、糾缺氧，控制血壓、終止妊娠1）控制抽搐：首選硫酸鎂，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，降壓、降顱內(nèi)壓，肺水腫用利尿。預(yù)防感染。2）糾酸、糾缺氧，控制血壓，終止妊娠3）護(hù)理：絕對(duì)安靜，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止受傷。4）嚴(yán)密觀察病情，及早及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理腦溢血、腦水腫、急性腎衰。子癇的處理最嚴(yán)重階段，母兒死亡主要原因。原則——控制抽搐，糾41病案分析

李XX，30歲，已婚，孕1產(chǎn)0，因停經(jīng)9+月，頭痛頭昏1周于2002年10月8日9Am入院。末次月經(jīng)2001年1月20日，停經(jīng)40+天，尿HCG（+），當(dāng)時(shí)血壓90/60mmHg，孕4+月感覺(jué)有胎動(dòng)，隨后腹部逐漸增大，定期行產(chǎn)前檢查，2周前測(cè)BP130/90mmHg，近1周感頭痛眼花，下肢出現(xiàn)浮腫，遂來(lái)我院。既往體健，月經(jīng)154-5/28-30天。體查：一般情況好，BP160/95mmHg，P80次/分，R20次/分，雙下肢浮腫（+）。產(chǎn)科情況：宮高32cm，腹圍100cm，LOA，頭先露，未入盆，LOA，胎心164次/分，無(wú)宮縮。實(shí)驗(yàn)室檢查：血R：Hb100g/L，wbc12.8×109/L，N22%，L28%，pt147×109/L，尿R-蛋白（++），鏡檢（-）。（1）請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷及診斷依據(jù)。（2）還需做哪些進(jìn)一步檢查。（3）請(qǐng)?zhí)岢鎏幚矸桨?。病案分?/p>

李XX，30歲，已婚，孕1產(chǎn)42診斷：1.孕1產(chǎn)0孕37+周LOA待產(chǎn)2.重度子癇前期進(jìn)一步檢查：B超、凝血功能、肝腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量。眼底檢查、ECG、胎盤(pán)功能、胎心監(jiān)護(hù)等。處理方案：解痙、降壓、適時(shí)終止妊娠。診斷：1.孕1產(chǎn)0孕37+周LOA待產(chǎn)43HELLP綜合征HELLPsyndrome(hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome)（溶血、肝酶升高、血小板減少）占重度妊娠期高血壓疾病的18.9％*母體死亡率為11～24.2％*圍產(chǎn)兒死亡率為7.7％～60％*早產(chǎn)率高達(dá)4l％HELLP綜合征HELLPsyndrome(hemolys44HELLP綜合征發(fā)病機(jī)制？選擇性臟器缺血-肝功能障礙血管內(nèi)皮損害→溶血血小板聚集-消耗→血小板下降↓纖維蛋白原激活-消耗→DIC↓LDH、ALT、AST↑、肝被膜下血腫、肝破裂↓↓HELLP綜合征發(fā)病機(jī)制？選擇性臟器缺血-肝功能障礙血管內(nèi)皮45l

臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)：乏力、右上腹疼痛不適。近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊。患者常因子癇抽搐、牙齦出血和右上腹或側(cè)腹部嚴(yán)重疼痛及血尿而就診，也有嘔吐或伴上消化道出血或便血者。妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

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臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)：乏力、右上腹疼痛不46對(duì)母兒影響對(duì)孕產(chǎn)婦影響：肺水腫、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、DIC、腎衰、肝破裂等。MODS(多器官功能衰竭）及DIC是最主要死因。對(duì)胎兒影響：FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)對(duì)母兒影響對(duì)孕產(chǎn)婦影響：肺水腫、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、DIC、47l

化驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血：Hb60～90g／L，網(wǎng)織細(xì)胞增多，0.5％～1.5％，外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞變形、破碎血小板<100X109／L肝酶升高：LDH升高和血漿半球蛋白減少是早期診斷的敏感指標(biāo)，AST、ALT也會(huì)升高；間接膽紅素輕度升高妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

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化驗(yàn)室檢查妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展48l

治療原則

積極治療妊娠期高血壓疾病，解痙、擴(kuò)容、降壓、補(bǔ)充血制品，以提高膠體滲透壓糾正凝血因子的不足盡快終止妊娠妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

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治療原則

積極治療妊娠期高血壓疾病，解痙、擴(kuò)容、降壓49藥物治療*MgS04與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用*糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素可升血小板、降低ALT與LDH，增加尿排出量，改善母兒狀況地塞米松用法：產(chǎn)前12mg靜脈注射，每隔12小時(shí)1次至分娩；產(chǎn)后10mg靜脈注射，間隔12小時(shí)，共2次妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

藥物治療*MgS04與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用妊娠高血壓疾病的新概50產(chǎn)科處理1.終止妊娠時(shí)機(jī)：孕齡≥32周或胎肺成熟，病情惡化；病情穩(wěn)定，孕周＜32周，一般期待4天終止。2.分娩方式：依產(chǎn)科方式而定。3.全麻妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

產(chǎn)科處理1.終止妊娠時(shí)機(jī)：孕齡≥32周或胎肺成熟，病情惡化；51妊娠高血壓疾病附一院婦產(chǎn)科陸李霓妊娠高血壓疾病附一院婦產(chǎn)科陸李霓52[目的要求]

掌握：1.妊娠高血壓疾病的基本病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷。

2.妊娠高血壓疾病的治療原則。熟悉：1.妊娠高血壓疾病的主要并發(fā)癥及其處理。

2.妊娠高血壓疾病對(duì)母兒的影響。了解：妊娠高血壓疾病（原妊高征）發(fā)病有關(guān)因素，病因?qū)W說(shuō)

[目的要求]

掌握：53妊娠高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinpregnancy)妊娠期特有的疾病發(fā)生于妊娠20周以后，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫為特征，伴有全身多器官的損害；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。妊娠高血壓疾?。╤ypertensivedisorder54高危因素寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大；年輕<18,或>35高齡初孕婦；有慢性高血壓、腎炎病史；營(yíng)養(yǎng)不良；體型矮胖，體重指數(shù)[體重(kg)/身高(cm)2]>24；子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、多胎、巨大兒；家族有高血壓史，孕婦母親有妊娠期高血壓史。低經(jīng)濟(jì)狀況高危因素寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大；55病因免疫機(jī)制：正常妊娠的維持，有賴(lài)于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。胎盤(pán)免疫屏障、母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物的作用?；颊逿h1/Th2失衡，造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)及通透性增加；胎兒-母體間免疫平衡失調(diào)，組織相容性抗原HLA-DR明顯升高，使母體“封閉抗體”不足，導(dǎo)致妊娠高血壓疾病。病因免疫機(jī)制：56異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層患者胎盤(pán)有不完整的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮動(dòng)脈，蛻膜血管與血管內(nèi)滋養(yǎng)母細(xì)胞并存，子宮螺旋動(dòng)脈發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化，胎盤(pán)灌注減少。異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層57血管內(nèi)皮細(xì)胞受損炎癥介質(zhì)→血管內(nèi)皮損傷→血管內(nèi)皮收縮因子↑（血栓素A2）與血管內(nèi)皮舒張因子↓（EDRF\PGI2）失衡→血管緊張素II敏感性↑→血壓升高。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損58其它遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏:低蛋白血癥、鈣、鎂、硒、鋅等缺乏與先兆子癇有關(guān)胰島素抵抗：NO下降——PGE2下降——血管阻力增加其它59病理生理變化全身小動(dòng)脈痙孿為本病的基本病變。小動(dòng)脈痙攣——管腔狹窄——阻力增加——內(nèi)皮細(xì)胞損傷——血管通透性增加——體液和蛋白質(zhì)滲漏——血壓升高、蛋白尿、水腫、血液濃縮。全身小動(dòng)脈痙攣致全身各器官組織因缺血缺氧而受損害。腦——頭痛、抽搐、昏迷、腦水腫、腦溢血；心——低排高阻，心功能衰竭；肝——肝細(xì)胞壞死，肝包膜下血腫形成；腎——腎衰；肺——肺水腫；胎盤(pán)——胎盤(pán)絨毛退行性變、出血、梗死、胎盤(pán)早剝。血液——高凝血狀態(tài)微血管病性溶血（血小板減少《100000/mm3，肝酶升高、溶血即HELLP綜合癥）病理生理變化全身小動(dòng)脈痙孿為本病的基本病變。小動(dòng)脈痙攣——管60分類(lèi)

妊娠高血壓：血壓≥140/90mmHg，尿蛋白（－）產(chǎn)后12周恢復(fù)正常子癇前期輕度血壓≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24小時(shí)或（+）可伴上腹部不適、頭痛重度血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；CR升高，血小板小于10萬(wàn)，肝酶升高；微血管內(nèi)溶血；持續(xù)性頭痛、上腹部不適、視覺(jué)障礙分類(lèi)

妊娠高血壓：血壓≥140/90mmHg，尿蛋白（－）產(chǎn)61子癇在子癇前期基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱(chēng)子癇。子癇的典型發(fā)作過(guò)程——表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。約1分鐘后減弱，全身肌松弛，深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲，恢復(fù)。抽搐少、間隔長(zhǎng)，短期可蘇醒；抽搐頻、持續(xù)長(zhǎng)，可陷入深昏迷。易發(fā)生創(chuàng)傷、窒息、肺炎。子癇發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱(chēng)產(chǎn)前子癇；發(fā)生于分娩過(guò)程中，稱(chēng)產(chǎn)時(shí)子癇；發(fā)生產(chǎn)后稱(chēng)產(chǎn)后子癇。子癇62慢性高血壓并子癇前期妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24小時(shí)；或妊娠20周以前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板小于10萬(wàn)。慢性高血壓并子癇前期63妊娠合并慢性高血壓病妊娠前或妊娠20周以前有高血壓，孕期無(wú)加重；或妊娠20周后首發(fā)高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊娠合并慢性高血壓病64診斷病史：注意三大癥狀及抽搐出現(xiàn)的時(shí)間，既往史（原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病），家族史。高血壓：≥140mmHg/90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)2次以上，間隔≥4小時(shí)，尤其是舒張壓。注意基礎(chǔ)血壓。

蛋白尿：應(yīng)取中段尿，24小時(shí)尿蛋白定量≥0.3g為異常，反映腎功能受損程度。

水腫：輕重不一定反映病情的嚴(yán)重程度，可因受壓、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血所致。最初為體重增加（隱性水腫），每周超過(guò)0.5kg，加重可出現(xiàn)凹陷性水腫?！?”指水腫僅在踝部及小腿；“++”指水腫延及大腿；“+++”指水腫延及外陰和腹部；“++++”全身水腫或伴腹水。診斷病史：注意三大癥狀及抽搐出現(xiàn)的時(shí)間，既往史（原發(fā)性高血壓65輔助檢查血液檢查：RBC、HB、HCT、凝血功能肝腎功能：ALT、AST升高、低蛋白血癥、白/球比值倒置。CR、UA、BUN升高。UA在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。注意CO2、電解質(zhì)及時(shí)糾酸、糾電解質(zhì)。尿液：尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量。尿比重?！?.020說(shuō)明尿液濃縮，尿蛋白（+）時(shí)尿蛋白含量300mg/24h；當(dāng)尿蛋白（++++）時(shí)尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白檢查在重度妊娠高血壓疾病患者以應(yīng)每天1次。輔助檢查血液檢查：RBC、HB、HCT、凝血功能66眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。2：3——1：2或1：4，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、剝離、或棉絮狀滲出物及出血，，出現(xiàn)視力模糊或失明。其他：ECG、胎盤(pán)功能、胎心監(jiān)護(hù)、腦血流圖等眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可67鑒別診斷：慢性腎炎、癲癇、腦血管意外、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別診斷：慢性腎炎、癲癇、腦血管意外、糖尿病高滲性昏迷、低血68對(duì)母兒的影響

對(duì)孕婦的影響：特別是重度,可發(fā)生心臟病、胎盤(pán)早剝、腦水腫、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎衰、HELLPsyndrome(hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome)（溶血、肝酶升高、血小板減少）、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后循環(huán)衰竭。對(duì)胎兒的影響：胎盤(pán)功能減退，致胎兒窘迫、FGR、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。對(duì)母兒的影響

對(duì)孕婦的影響：特別是重度,可發(fā)生心臟病、胎盤(pán)早69預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓（meanarterialbloodpressure，mABP）=（收縮壓+舒張壓X2）÷3，≥85mmHg為預(yù)測(cè)指標(biāo)，表明有發(fā)生子癇前期傾向?！?40mmHg易發(fā)生腦血管意外。預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓（meanarterialbloodpr70翻身試驗(yàn)（rollovertest，ROT）：左側(cè)臥位測(cè)血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓，較前舒張壓≥20mmHg為+，表明有發(fā)生子癇前期傾向。翻身試驗(yàn)（rollovertest，ROT）：左側(cè)臥位測(cè)71血液流變學(xué)試驗(yàn)：紅細(xì)胞壓積≥0.35，血液粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，表明有發(fā)生子癇前期傾向。血液流變學(xué)試驗(yàn)：紅細(xì)胞壓積≥0.35，血液粘度比值≥3.6，72尿鈣排泄量：患者尿鈣排泄量明顯降低，為正常13%~15%；尿鈣/肌酐（Ca/Cr）≦0.04可預(yù)測(cè)。尿酸測(cè)定：孕24周尿酸超過(guò)5.9mg/L，33%可能出現(xiàn)子癇前期。尿鈣排泄量：患者尿鈣排泄量明顯降低，為正常13%~15%；尿73處理

原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、酌情利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠妊娠高血壓：一般處理，酌情降壓。子癇前期：解痙、降壓、適時(shí)終止妊娠。子癇：控制抽搐，防并發(fā)癥、終止妊娠妊娠合并慢性高血壓：控制血壓處理

原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、酌情利尿，密切監(jiān)測(cè)母74一般處理1）適當(dāng)減輕工作，保證休息。2）左側(cè)臥位（可減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤(pán)的血供）。3）攝入足量的蛋白質(zhì)、維生素、補(bǔ)充鐵、鈣、葉酸等，不提倡低鹽飲食。4）精神安慰，必要時(shí)安定2.5-5mgbid-tid5）間斷吸氧6）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)一般處理75鎮(zhèn)靜：適于重度子癇前期、子癇及精神緊張者1）地西泮（安定）：口服或靜推。2）冬眠藥物：解痙、降壓、控制抽搐。哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌注；哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg加GS靜滴；或1/3量靜推。3）其它：苯巴比妥、嗎啡可用于子癇發(fā)作時(shí)控制抽搐及產(chǎn)后預(yù)防或控制子癇發(fā)作。因?yàn)樵撍幙芍绿汉粑种?，分?小時(shí)前慎用。鎮(zhèn)靜：適于重度子癇前期、子癇及精神緊張者1）地西泮（安76解痙：首選硫酸鎂作用機(jī)制：Mg2+抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，使骨骼肌松弛；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素生成，緩解血管痙攣狀態(tài)；可降低中樞神經(jīng)興奮性，制止抽搐。提高母胎Hb的親和力。解痙：首選硫酸鎂77用法：5％GS250ml+25％MgSO420ml快速靜滴；5％GS500ml+25％MgSO460ml維持靜滴（15-20gtt/Min）必要時(shí)加肌肉注射，每日總量25-30g，用藥過(guò)程監(jiān)測(cè)鎂離子濃度用法：78毒性反應(yīng)：正常鎂離子濃度0.75-1mmol/L；治療有效濃度2-3.5mmol/L；大于5mmol/L可發(fā)生鎂中毒。癥狀：膝放射減弱或消失—全身肌張力減弱—呼吸困難-復(fù)視-語(yǔ)言不清---呼吸肌麻痹—呼吸心跳停止毒性反應(yīng)：79注意事項(xiàng)：觀察---膝反射是否減弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量每小時(shí)不少于25ml、24小時(shí)不少于600ml。備10％葡萄糖酸鈣10ml（靜推）腎功能不全時(shí)減量或停用監(jiān)測(cè)血鎂濃度產(chǎn)后24~48小時(shí)停藥注意事項(xiàng)：80降壓：適用于血壓過(guò)高，尤其舒張壓高；舒張壓≥110mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg。選藥原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。藥物—心痛定、拉貝洛爾、尼莫地平、甲基多巴降壓：適用于血壓過(guò)高，尤其舒張壓高；舒張壓≥110mmHg，81硝苯地平（nifedipine）（心痛定）：為鈣離子拮抗劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及全身小動(dòng)脈，10mg含服，每日3次。肼苯達(dá)嗪（hydralazine）：首選，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈，降壓作用快，舒張壓下降較明顯，副作用有頭痛、皮膚潮紅、心率增快等。hydralazine40mg+5%GS500ml靜滴；10~20mg，Tid。心衰禁用。硝苯地平（nifedipine）（心痛定）：為鈣離子拮抗劑，82甲基多巴（methyldopa）：抑制外周交感神經(jīng)，使血壓下降，妊娠期使用效果好。250~500mg口服，每日3次；或250~500mg+10%GS500ml靜滴，每日1次。硝普鈉（nitroprussidesodium）：為強(qiáng)有力血管擴(kuò)張劑，作用迅速，不宜產(chǎn)前用，因其代謝產(chǎn)物對(duì)胎嬰有毒性作用。60mg+10%GS1000ml靜滴。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。

甲基多巴（methyldopa）：抑制外周交感神經(jīng)，使血壓下83降壓藥：表-1藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)肼屈嗪（肼苯噠嗪）擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌C心悸、頭痛、潮熱、加重病痛甲基多巴外周交感神經(jīng)受抑制C嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩硝苯地平（心痛定）鈣離子通道拮抗劑C心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用降壓藥：表-1藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)肼屈嗪擴(kuò)張小動(dòng)84降壓藥：表-2藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)拉貝洛爾（柳氨芐心定）αβ腎上腺素能受體抑制劑C頭皮刺痛、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩尼莫地平鈣離子通道拮抗劑，選擇性擴(kuò)張腦血管C頭痛、惡心、心悸、顏面潮紅阿替洛爾（氨酰心安）β1腎上腺素能受體抑制劑C減慢心率，支氣管痙攣降壓藥：表-2藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)拉貝洛爾αβ腎85降壓藥：表-3藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)卡托普利（開(kāi)搏通）血管緊張素酶抑制劑D降血壓同時(shí)降母兒腎血流，導(dǎo)致羊水過(guò)少，胎兒畸形硝酸甘油擴(kuò)張心血管平滑肌C胎兒氰化物中毒，NHBPEP不推薦硝普鈉強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，釋放NOC產(chǎn)生氰化物，氰及硫氰化物中毒，惡心、嘔吐、肌肉抽搐芐胺唑啉αβ腎上腺素能受體抑制劑C皮膚潮紅、雞皮疙瘩、鼻塞、體位性低血壓降壓藥：表-3藥名作用機(jī)制孕期用藥類(lèi)別副反應(yīng)卡托普利血管緊86降壓藥：表-4藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）肼屈嗪口：10~20mg，2-3/d靜：40mg0.5h5~10min63~6甲基多巴口：250ng，3/d2~3h—硝苯地平含、口：10mg，3/d5~15min4~5拉貝洛爾口：20mg~80mg2~4h6~8降壓藥：表-4藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）肼87降壓藥：表-5藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）尼莫地平口：20~60mg，3/d（360mg/d）靜：20~40mg/d5~15min1~4硝普鈉靜：10mg+50%GS100ml，0.25~10μg/kg/min不超過(guò)24h即刻1-2min芐胺唑啉靜：10~20mg+5%GS100~200ml0.1mg/kg/min2~3min10~15min降壓藥：表-5藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）尼88擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血利尿僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過(guò)多且伴有潛在性肺水腫。常用藥：呋噻米（速尿）、甘露醇擴(kuò)容89適時(shí)終止妊娠指征

1）子癇前期積極治療24-48小時(shí)后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；2）子癇前期已超過(guò)34周；3）子癇前期患者孕齡不足34周，但胎盤(pán)功能減退、胎兒成熟；4）子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5）子癇控制后2小時(shí)適時(shí)終止妊娠指征

1）子癇前期積極治療24-48小時(shí)后無(wú)明顯90終止妊娠方式：1）引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟。可行人工破膜加催產(chǎn)素引產(chǎn)，或單用催產(chǎn)素。第一產(chǎn)程保持安靜，縮短第二產(chǎn)程（助產(chǎn)），防止產(chǎn)后出血。2）剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者；宮頸條件不成熟短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩；引產(chǎn)失?。惶ケP(pán)功能明顯減退，或有胎兒窘迫。終止妊娠方式：91子癇的處理最嚴(yán)重階段，母兒死亡主要原因。原則——控制抽搐，糾酸、糾缺氧，控制血壓、終止妊娠1）控制抽搐：首選硫酸鎂，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，降壓、降顱內(nèi)壓，肺水腫用利尿。預(yù)防感染。2）糾酸、糾缺氧，控制血壓，終止妊娠3）護(hù)理：絕對(duì)安靜，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止受傷。4）嚴(yán)密觀察病情，及早及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理腦溢血、腦水腫、急性腎衰。子癇的處理最嚴(yán)重階段，母兒死亡主要原因。原則——控制抽搐，糾92病案分析

李XX，30歲，已婚，孕1產(chǎn)0，因停經(jīng)9+月，頭痛頭昏1周于2002年10月8日9Am入院。末次月經(jīng)2001年1月20日，停經(jīng)40+天，尿HCG（+），當(dāng)時(shí)血壓90/60mmHg，孕4+月感覺(jué)有胎動(dòng)，隨后腹部逐漸增大，定期