宮腔鏡在不育不孕中的應(yīng)用

關(guān)于宮腔鏡在不育不孕中的應(yīng)用第一頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查可以直接窺視宮腔內(nèi)景，觀察宮內(nèi)病灶表面、色澤、形狀、血管分布、內(nèi)膜情況，在不孕不育癥的診治中發(fā)揮越來越重要的作用。據(jù)統(tǒng)計，在進行宮腔鏡檢查的不孕癥患者中原發(fā)性不孕約占60%，繼發(fā)性不孕占40%。第二頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常者約有40%，宮內(nèi)異常約占60%，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宮腔疤痕和粘連、子宮畸形、內(nèi)膜病變、宮內(nèi)異物等，有時還能發(fā)現(xiàn)宮角和輸卵管間質(zhì)部近段息肉或粘連等。通過對患有習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥的婦女進行宮腔鏡檢查，可探討其病因，也可以對這些病變進行有效的治療。第三頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔鏡手術(shù)診斷性宮腔鏡可用氣體（CO2）或液體（5%葡萄糖）膨?qū)m，手術(shù)宮腔鏡一般以液體膨?qū)m為宜，一方面膨?qū)m液體可以及時冷凍并帶走手術(shù)過程中產(chǎn)生的熱量，另一方面可以不斷沖洗保持宮腔內(nèi)視野清晰，宮腔鏡手術(shù)前一天行宮腔插管以充分擴張宮頸管，手術(shù)時擴張宮頸達10號，以便手術(shù)器械能自如進出宮頸管。第四頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查開始檢查即可將鏡置入宮腔，檢視宮底、兩側(cè)宮角、輸卵管開口、子宮前后壁、然后邊退鏡邊檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管，若開始時置鏡困難，可邊膨?qū)m邊在直視下推進抵宮頸內(nèi)口，辨明宮頸內(nèi)口和宮腔方向，順軸進入宮腔，按順序推進、旋轉(zhuǎn)檢視宮腔、宮角、輸卵管開口、宮底以及宮頸內(nèi)口和宮頸管。第五頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查正常宮腔呈上寬下窄的卵圓形腔隙，輪廓規(guī)則且平滑，宮底可稍隆起，輸卵管子宮開口往往隱蔽于宮角深處，當鏡體接近宮角時，輸卵管開口清晰可見。隨著月經(jīng)周期的變化，子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期的不同時相亦發(fā)生相應(yīng)變化，在宮腔鏡下的表現(xiàn)亦各不相同。第六頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮腔第七頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮腔第八頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮角第九頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮角第十頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮角第十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮角第十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮角第十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常子宮角第十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常宮頸管第十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常宮頸管第十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日可用宮腔鏡診斷和治療的疾?。鹤訉m內(nèi)膜異常：根據(jù)臨床觀察，在宮腔鏡檢查的不孕患者中，子宮內(nèi)膜異常原發(fā)性不孕明顯多于繼發(fā)性不孕，而子宮內(nèi)膜異常者繼發(fā)性不孕的危險率達1%，子宮內(nèi)膜異常包括子宮內(nèi)膜息肉（約占不孕癥患者的14.5%）、子宮內(nèi)膜增殖癥（約10.0%）、子宮結(jié)核（1.6%）、子宮內(nèi)膜癌及肉瘤（0.6%）。第十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜肥厚（增生過長）第十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長第十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜癌第二十頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜癌第二十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜癌第二十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜癌第二十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉：

多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行全面刮宮；對于單個較大的息肉，蒂位于子宮下段者，可經(jīng)宮腔鏡定位，用長彎鉗或卵圓鉗夾出；若蒂位于子宮上段，尤其是位于輸卵管開口者，可在宮腔鏡直視下用活檢鉗夾持取出，對蒂寬而近子宮底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宮腔鏡直視下電切，切割深度須達肌層，以免復(fù)發(fā)。第二十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉第二十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉第二十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉第二十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉第二十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜息肉（肌性）第二十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮肌瘤：子宮肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同對妊娠的影響也不同，即使有較大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)者，據(jù)統(tǒng)計，以不孕為主訴者，子宮肌瘤或子宮腺肌癥約占1.7%～11.9%。第三十頁，共九十二頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤（帶蒂）蒂第三十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤第三十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤第三十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤第三十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤第三十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤基底較寬闊第三十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日粘膜下子宮肌瘤+IUD第三十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日肌壁間子宮肌瘤第三十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮肌瘤可因以下幾個方面引起不孕：①肌瘤位于宮頸管或?qū)m角時，導(dǎo)致宮腔、輸卵管或?qū)m頸變形，造成阻塞，影響受孕；②子宮肌瘤妨礙肌肉的收縮，影響精子上行；③子宮肌瘤刺激影響孕卵著床；④子宮肌瘤影響子宮內(nèi)膜基質(zhì)層的血供，“靜脈回流障礙說”認為子宮內(nèi)膜循環(huán)障礙可導(dǎo)致內(nèi)膜組織成熟障礙、內(nèi)膜增生、糜爛，因為子宮內(nèi)膜的損害而影響孕卵著床發(fā)育。第三十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮肌瘤小于2厘米者，應(yīng)先切肌瘤蒂部，再用卵圓鉗夾出；大于2厘米者，應(yīng)該自肌瘤表面切割，待肌瘤體積縮小后鉗出。無蒂粘膜下肌瘤，應(yīng)該先切肌瘤包膜，然后將肌瘤切成碎片取出；如肌瘤部分深埋于子宮壁內(nèi)，可邊切邊用宮縮劑，使肌瘤向?qū)m腔突出，直至完全切除，亦可將肌瘤切至與周圍肌壁平行為止；第四十頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮肌瘤

壁間肌瘤內(nèi)凸型，先在肌瘤突起處開窗，將肌瘤切成碎片，邊切邊用宮縮劑，使肌瘤突向?qū)m腔，完全或部分切除。過去對希望保留生育功能的粘膜下肌瘤患者多采用經(jīng)腹作子宮肌瘤剜出術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，子宮壁有瘢痕，術(shù)后恢復(fù)時間長，而且術(shù)后即使妊娠，剖宮產(chǎn)率亦大大增加；宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術(shù)，在保留子宮的前提下去處病灶，為該類患者帶來了福音，術(shù)后月經(jīng)過多的緩解率可達93%，術(shù)后成功妊娠分娩率可達58%。第四十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮粘連：子宮頸管或?qū)m腔粘連多見于繼發(fā)性不孕癥患者，約占受檢者的10.5%，此類病人多有子宮手術(shù)操作或?qū)m腔感染病史，鏡檢可見宮頸管或?qū)m腔部分或全部粘連。目測組織學(xué)類型可分為膜性、肌性和結(jié)締組織性宮腔粘連第四十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮肌瘤

分離粘連的方法有：①先經(jīng)宮腔鏡定位后，用彎血管鉗撐開分離；②在宮腔鏡直視下用微型剪刀或活檢鉗剪斷分離，分離困難者宜在腹腔鏡或B超監(jiān)視下進行；③對單純宮頸管粘連，用Hegar氏擴張器擴張到7～8號即可；④宮腔鏡下電切粘連帶，適用于上述各法不能奏效者；⑤切開宮腔分離粘連，僅適用于嚴重的周圍型粘連者，但療效差，分離粘連后于宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器2～3個月，有預(yù)防再粘連的作用，術(shù)后給予人工周期治療，有助于子宮內(nèi)膜的修復(fù)和增生。術(shù)后應(yīng)注意隨訪月經(jīng)及生育功能的恢復(fù)情況。第四十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔粘連（中央型）纖維粘連索第四十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔粘連（周圍型）第四十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔粘連（周圍型）第四十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔粘連（周圍型）第四十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮腔粘連（周圍型）第四十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮畸形子宮畸形的發(fā)生率約為1:1000至1:1500，有文獻報道在自然人群中子宮縱隔的發(fā)生率為1～2/千，但在不孕婦女和反復(fù)流產(chǎn)婦女中其發(fā)生率分別為4%和10%～15%。子宮畸形包括縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮和雙子宮等畸形，縱隔子宮包括完全型（子宮縱隔伸達宮頸管全長）和不完全縱隔兩種，宮腔鏡見子宮腔被分為左右兩個半腔，每側(cè)宮腔頂端分別可見輸卵管開口，縱隔表面內(nèi)膜較蒼白，可引起不孕和流產(chǎn)。第四十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮畸形只有縱隔子宮可以用宮腔鏡下電切術(shù)治療，較窄的子宮縱隔可在宮腔鏡直視下用微型剪刀剪開，較寬者需用宮腔鏡電切，自下而上逆行切開子宮縱隔，術(shù)中應(yīng)行腹腔鏡監(jiān)護，以防止和早期發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，應(yīng)用人工周期2～3月；與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮縱隔矯治術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)避免了剖腹可能引起的并發(fā)癥，而且沒有開腹所造成的腹壁與子宮的瘢痕，如手術(shù)適應(yīng)癥選擇恰當，術(shù)后成功足月妊娠可高達80～90%。第五十頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮縱隔第五十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮縱隔第五十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮縱隔第五十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮縱隔第五十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日子宮縱隔第五十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日宮內(nèi)異物：宮腔鏡可見殘留機化的絨毛或胎盤、胎骨、宮內(nèi)節(jié)育器及其片段、線結(jié)、輸卵管復(fù)通術(shù)之支架、擴張宮頸管的海藻棒或其它異物，臨床上常伴有異常子宮出血，可引起不孕和流產(chǎn)；在宮腔鏡定位后，用卵圓鉗、血管鉗、環(huán)鉤取出異物或?qū)m內(nèi)節(jié)育器，亦可在宮腔鏡直視下用異物鉗取出嵌頓或迷失的宮內(nèi)節(jié)育器、胎骨或其它異物。第五十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日第五十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日第五十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日第五十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日第六十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日（表5）385例IUD迷失及取出困難鏡檢所見IUD位置例數(shù)百分%正位型9023.37鑲嵌型9725.19碎片殘留或斷裂10627.53外游型143.64向?qū)m頸移位277.01扭曲變形82.07IUD脫落4311.17合計385100第六十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日鑲?cè)肭额DIUD的取出鉗取剪斷金屬環(huán)電切切開肌層取出取出成功率99.62%第七十頁，共九十二頁，2022年，8月28日取出困難(嵌頓)IUD的處理定位

1.體內(nèi):B超、X光

2.宮腔內(nèi)：宮腔鏡、B超？

3.宮內(nèi)嵌頓：宮腔鏡、B超？

4.宮腔內(nèi)不見（肌層、腹腔）：宮腔鏡+碘油造影第七十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日取出困難(嵌頓)IUD的處理處理1.腹腔內(nèi):(1)剖腹(2)腹腔鏡(3)切開后穹窿2.宮腔內(nèi):(1)非嵌頓:①宮口峽窄:擴宮頸②碎段殘留:鏡下鉗取

(2)嵌頓:①鉤取(拉至宮頸剪斷)②異物鉗③鏡下鉗?、茜R下剪開第七十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日胎骨殘留：胎骨殘留多見于既往有過3～5個月妊娠的流產(chǎn)刮宮史，因不全流產(chǎn)胎兒骨片殘留于宮腔內(nèi)而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕，宮腔鏡確診并在直視下取盡胎兒骨片是治療胎骨殘留的最佳手段，術(shù)后復(fù)孕率可高達95%以上。第七十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日

胎骨殘留2年前孕4月行鉗刮術(shù)，其后月經(jīng)不規(guī)則；B超見有宮腔強內(nèi)光團宮腔鏡檢查見第七十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日

胎骨殘留第七十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日

胎骨殘留（頭骨）第七十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日

胎骨殘留第七十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日

胎骨殘留（四肢骨）第七十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日妊娠組織物殘留（人流后）第七十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日胎盤殘留（剖腹產(chǎn)后）第八十頁，共九十二頁，2022年，8月28日胎盤殘留第八十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日胎盤殘留第八十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日胎盤殘留第八十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日輸卵管開口粘連或閉鎖據(jù)統(tǒng)計在不孕癥患者中輸卵管開口及間質(zhì)部異常約占2.7%，其中包括該處的小息肉、肌瘤、粘連帶形成或閉鎖。迄今為止，輸卵管近段阻塞的病因尚未闡明，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)所謂輸卵管間質(zhì)部阻塞的病因約1/3是由于痙攣或部分分泌物固化形成管型阻塞，1/3是因輕度腔內(nèi)粘連，僅有1/3是屬真正瘢痕性閉鎖。第八十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日輸卵管開口粘連或閉鎖宮腔鏡下輸卵管通液試驗和疏通輸卵管開口，在宮腔鏡直視下將1.4毫米外徑的醫(yī)用塑料空心管選擇性插入一側(cè)輸卵管開口，然后注入液體10毫升，根據(jù)推注時阻力大小和液體外溢情況估計輸卵管通暢度。第八十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日輸卵管開口粘連或閉鎖

有時當宮腔內(nèi)壓力增高時，宮腔的內(nèi)膜碎片、粘液或血塊被沖入輸卵管口，形成閉鎖的假象，在宮腔鏡直視下選擇性輸卵管開口插管，導(dǎo)管用硬質(zhì)塑料管，頭端呈半球形，外經(jīng)1毫米，插管可使輸卵管開口以至間質(zhì)部疏通，為顯露輸卵管開口，手術(shù)時間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進行。有報道在宮腔鏡直視下將硬外管插入輸卵管進入峽部，以糾正輸卵管扭曲，分離輸卵管腔粘連，當推進受阻時可放入金屬管芯增加張力和強度，但此法可引起輸卵管損傷和穿孔，應(yīng)慎待之。第八十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日困難胚胎移植術(shù)的宮腔鏡處理在進行IVF-ET的過程中，最后將胚胎移植進入宮腔內(nèi)（ET）是最關(guān)鍵的一步，在ET時，如果發(fā)生困難而無法植入宮腔或者損傷子宮內(nèi)膜而出血，那么，就很難妊娠。Noyes等曾經(jīng)進入宮腔極度困難的婦女，在進行IVF-ET之前，先進行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄，進行手術(shù)矯治，12例婦女有8例獲得臨床妊娠，其中6例為多胎妊娠。第八十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日困難胚胎移植術(shù)的宮腔鏡處理Yanushpolsky