高血壓聯(lián)合用藥Inegraionof

抗高血壓藥的合理應(yīng)用清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院蔡凱主任（2009年基層版）

中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)我國(guó)高血壓流行趨勢(shì)我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀我國(guó)高血壓的危害和負(fù)擔(dān)全國(guó)高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn)我國(guó)2億高血壓的分布基層指南編撰的背景高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)高血壓“三率”水平全球高血壓治療人群中的達(dá)標(biāo)情況美國(guó)53.1加拿大41.0墨西哥21.8土耳其19.8德國(guó)33.6西班牙15.5希臘49.5英國(guó)29.2南非*47.6日本*55.7中國(guó)28.8臺(tái)灣*18.0埃及33.5*dataisformenonlyKearneyetal.JHypertens2004;22:11-19我國(guó)高血壓現(xiàn)狀：三高三低三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過(guò)1.6億）增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高治療率低知曉率低控制率低2004年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》

我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬(wàn)人高血壓的危害大動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓嚴(yán)重危害人類(lèi)健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%卒中心梗高血壓造成的的全球球心血血管疾疾病負(fù)負(fù)擔(dān)的的6個(gè)主要要危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素(WHO)SBP>115mmHg45%膽固醇醇>3.8mmol/L28%水果和和蔬菜菜<600g/day16%體重指指數(shù)>21kg/m215%煙草12%不活動(dòng)動(dòng)11%收縮壓壓大于于115mmHg45%膽固醇醇超過(guò)過(guò)3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects歸因危危險(xiǎn)度度中國(guó)35-64歲人群群（1992-2002）基線線血壓壓與10年總心心血管管事件件發(fā)病病的相相對(duì)危危險(xiǎn)RRSBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人數(shù)比比例(%)21202111135423全國(guó)2億高血血壓患患者全國(guó)每每年由由于血血壓升升高而而過(guò)早早死亡亡150萬(wàn)人中國(guó)每每年300萬(wàn)人死死于心心血管管病，，其中中一半半與高高血壓壓有關(guān)關(guān)亞太隊(duì)隊(duì)列表表明66%心腦血血管病病發(fā)生生與高高血壓壓有關(guān)關(guān)全國(guó)每每年高高血壓壓醫(yī)藥藥費(fèi)400億元高血壓壓占慢慢性病病門(mén)診診就診診人數(shù)數(shù)的41%，居首首位我國(guó)高高血壓壓的負(fù)負(fù)擔(dān)我國(guó)2億高血血壓患患者應(yīng)應(yīng)就診診區(qū)域域分布布2000萬(wàn)人6000萬(wàn)人1.2億人第一節(jié)節(jié)、高高血壓壓的檢檢出第二節(jié)節(jié)、高高血壓壓的診診斷與與評(píng)估估第三節(jié)節(jié)、高高血壓壓的治治療第四節(jié)節(jié)、高高血壓壓預(yù)防防和教教育第五節(jié)節(jié)、高高血壓壓的管管理第六節(jié)節(jié)、高高血壓壓患者者的雙雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診第七節(jié)節(jié)、高高血壓壓防治治工作作考核核及評(píng)評(píng)估基層指指南目目錄高血壓壓基本本定義義高血壓壓是一一種以以動(dòng)脈脈血壓壓持續(xù)續(xù)升高高為特特征的的進(jìn)行行性心心血管管損害害的疾疾病;是最常常見(jiàn)的的慢性性?。?；是心心腦血血管病病最主主要的的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素。經(jīng)非同同日（（一般般間隔隔2周）三三次測(cè)測(cè)量，，血壓壓≥140和/或≥90mmHg，可考考慮診診為高高血壓壓。高血壓壓概念念高血壓壓是可可控的的，大大多數(shù)數(shù)需長(zhǎng)長(zhǎng)期治治療;降壓治治療的的好處處公認(rèn)認(rèn)，可可降低低高血血壓患患者腦腦卒中中及心心臟病病風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn);降壓治治療要要達(dá)標(biāo)標(biāo)；高血壓壓可改改變的的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素：超超重/肥胖,高鹽飲飲食，，長(zhǎng)期期過(guò)量量飲酒酒，長(zhǎng)長(zhǎng)期過(guò)過(guò)度精精神緊緊張。。高血壓壓防治治的基基本理理念提高人人群高高血壓壓的知知曉率率，治治療率率和控控制率率；降降壓治治療要要達(dá)標(biāo)標(biāo)；主主要目目標(biāo)是是減少少心腦腦血管管病的的發(fā)生生和死死亡。。高血壓壓防治治是社社會(huì)工工程，，政府府主導(dǎo)導(dǎo)，媒媒體宣宣傳教教育，，專(zhuān)家家指導(dǎo)導(dǎo)培訓(xùn)訓(xùn)，企企業(yè)支支持參參與，，基層層實(shí)施施落實(shí)實(shí)。我國(guó)高高血壓壓防治治的主主要任任務(wù)高血壓壓常見(jiàn)見(jiàn)癥狀狀。“無(wú)聲殺殺手””；建議成成人每每2年測(cè)血血壓一一次；；利用用各種種機(jī)會(huì)會(huì)將高高血壓壓檢出出來(lái)機(jī)會(huì)會(huì)性性篩篩查查重點(diǎn)點(diǎn)人人群群篩篩查查，，35歲首首診診測(cè)測(cè)血血壓壓；；高高血血壓壓易易患患人人群群:BP130-139/85-89;肥胖胖目標(biāo)標(biāo)：：提提高高人人群群高高血血壓壓知知曉曉率率第一一節(jié)節(jié)高高血血壓壓檢檢出出測(cè)量量工工具具：：合合格格水水銀銀柱柱式式血血壓壓計(jì)計(jì)、、電電子子血血壓壓計(jì)計(jì)。。環(huán)境境：：溫溫度度、、無(wú)無(wú)噪噪音音；；患患者者、、醫(yī)醫(yī)生生均均不不講講話(huà)話(huà)袖帶帶的的大大小小適適合合，，至至少少覆覆蓋蓋上上臂臂臂臂圍圍的的2/3。血壓壓讀讀數(shù)數(shù)應(yīng)應(yīng)取取偶偶數(shù)數(shù)（（0、2、4、6、8）。。電電子子血血壓壓計(jì)計(jì)以以顯顯示示數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)為為準(zhǔn)準(zhǔn)。。如果果收收縮縮壓壓或或舒舒張張壓壓的的2次讀讀數(shù)數(shù)相相差差5mmHg以上上，，應(yīng)應(yīng)再再次次測(cè)測(cè)量量，，以以3次讀讀數(shù)數(shù)平平均均值值作作為為測(cè)測(cè)量量結(jié)結(jié)果果收縮縮壓壓讀讀數(shù)數(shù)取取柯柯氏氏音音第第Ⅰ時(shí)相相，，舒舒張張壓壓讀讀數(shù)數(shù)取取柯柯氏氏音音第第V時(shí)相相。。相隔隔1-2分鐘鐘重重復(fù)復(fù)測(cè)測(cè)量量，，取取2次讀讀數(shù)數(shù)平平均均值值記記錄錄。。血壓壓測(cè)測(cè)量量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)方方法法自我我測(cè)測(cè)量量血血壓壓簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)稱(chēng)自自測(cè)測(cè)血血壓壓。。是是指指受受測(cè)測(cè)者者在在診診所所外外的的其其他他環(huán)環(huán)境境所所測(cè)測(cè)血血壓壓。。自自測(cè)測(cè)血血壓壓可可獲獲取取日日常常生生活活狀狀態(tài)態(tài)下下的的血血壓壓信信息息。。推薦薦使使用用符符合合國(guó)國(guó)際際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的的（（ESH、BHS和AAMI）上上臂臂式式全全自自動(dòng)動(dòng)或或半半自自動(dòng)動(dòng)電電子子血血壓壓計(jì)計(jì)。。正常常上上限限參參考考值值為為135/85mmHg。自自測(cè)測(cè)血血壓壓值值低低于于診診所所血血壓壓值值。。自測(cè)測(cè)血血壓壓有有利利于于提提高高治治療療依依從從性性。。自測(cè)測(cè)血血壓壓高血血壓壓定定義義高血血壓壓診診斷斷高血血壓壓鑒鑒別別診診斷斷—排除除繼繼發(fā)發(fā)性性高高血血壓壓高血血壓壓檢檢查查評(píng)評(píng)估估危險(xiǎn)險(xiǎn)分分層層第二二節(jié)節(jié)高高血血壓壓的的診診斷斷評(píng)評(píng)估估（一一））病病史史采采集集①病病史史：：發(fā)發(fā)病病年年齡齡，，血血壓壓最最高高水水平平，，伴伴癥癥狀狀，，降降壓壓藥藥使使用用②個(gè)個(gè)人人史史：：生生活活方方式式（（飲飲食食，，酒酒，，煙煙））體體力力活活動(dòng)動(dòng)，，女女性性避避孕孕藥藥③既既往往史史：：冠冠心心病病、、心心衰衰、、腦腦血血管管病病、、外外周周血血管管病病、、糖糖尿尿病病、、痛痛風(fēng)風(fēng)、、血血脂脂異異常常、、支支氣氣管管哮哮喘喘、、睡睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停征征、、腎腎病病史史④家族族史：高高血壓、、糖尿病病、冠心心病、腦腦卒中、、及其發(fā)發(fā)病年齡齡⑤社會(huì)心心理因素素：家庭庭、工作作、個(gè)人人心理、、文化程程度初診高血壓的的檢查評(píng)估（（1）（二）體格檢檢查①年齡、性性別②測(cè)血壓，，老年人坐立立位③測(cè)身高體體重，腰圍④心率、心心律、大動(dòng)脈脈搏動(dòng)、血管管雜音初診高血壓的的檢查評(píng)估（（2）（三）實(shí)驗(yàn)室室檢查1基本要求：尿尿常規(guī)、血鉀鉀、血紅蛋白白2常規(guī)要求：血血常規(guī)、血肌肌酐、空腹血血脂、血糖，，尿酸，心電電圖，眼底，，超聲心動(dòng)圖圖3必要時(shí)檢查：：頸動(dòng)脈超聲聲、尿蛋白、、尿微蛋白，，胸片，PWV初診高血壓的的檢查評(píng)估（（3）（四）靶器官官損害表現(xiàn)●心臟：心悸悸、胸痛、心心雜音、下肢肢腫●腦和眼：頭頭暈、視力下下降、感覺(jué)和和運(yùn)動(dòng)異?！衲I臟：多尿尿、血尿、泡泡沫尿、腹部部腫塊●周?chē)埽海洪g歇性跛行行，四肢血壓壓脈搏、足背背動(dòng)脈初診高血壓的的檢查評(píng)估（（4）常見(jiàn)繼發(fā)性高高血壓(占高血壓總數(shù)數(shù)的5-10%)腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高高血壓排除繼發(fā)性高高血壓發(fā)病年齡小于于30歲；高血壓程度嚴(yán)嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢肢體肌無(wú)力或或麻痹，周期期性發(fā)作，或或低血鉀；夜尿增多，血血尿、泡沫尿尿或有腎臟疾疾病史；陣發(fā)性高血壓壓，發(fā)作時(shí)伴伴頭痛、心悸悸、皮膚蒼白白及多汗等；；下肢血壓明顯顯低于上肢，，雙側(cè)上肢血血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，，不易控制。。以下幾種情況況應(yīng)警惕繼發(fā)發(fā)性高血壓的的可能血壓水平的定定義和分級(jí)收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13988-89高血壓≥140≥90I級(jí)高血壓（輕度）140–15990-99II級(jí)高血壓（中度）160–179100-109III級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90按患者的心血血管危險(xiǎn)絕對(duì)對(duì)水平分層（（2009年基層版指南南）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害高危高危高危簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層層分層

低危中危高危（1）高血壓1級(jí)

RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)（1）

高血壓2級(jí)或

（2）

高血壓1級(jí)伴RF1-2個(gè)（1）

高血壓3級(jí)或

（2）

高血壓1級(jí)或2級(jí)

伴RF≥3個(gè)或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患1級(jí)：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙

項(xiàng)目2級(jí)：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級(jí)：180/·

肥胖110

·缺乏體力活動(dòng)

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動(dòng)脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·周?chē)懿?/p>

·視網(wǎng)膜病變

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糖尿病高血血壓壓患患者者危危險(xiǎn)險(xiǎn)分分層層的的評(píng)評(píng)估估指指標(biāo)標(biāo)（（1）詢(xún)問(wèn)問(wèn)病病史史和和簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單體體檢檢基本本要要求求常規(guī)規(guī)要要求求測(cè)量量血血壓壓，，分分為為1、2、3級(jí)＋＋＋＋肥胖胖：：BMI≥≥28Kg/m2或WC男≥≥90cm，女女≥≥85cm＋＋＋性別別，，年年齡齡＋＋＋＋正在在吸吸煙煙＋＋＋＋已知知血血脂脂異異常常＋＋＋＋缺乏乏體體力力活活動(dòng)動(dòng)＋＋＋＋早發(fā)發(fā)心心血血管管病病家家族族史史＋＋＋＋腦血血管管病病病病史史＋＋＋＋心臟臟病病病病史史＋＋＋＋周?chē)鷩芄懿〔。I臟臟病病＋＋＋＋糖尿尿病?。哐獕簤夯蓟颊哒呶ＮｋU(xiǎn)險(xiǎn)分分層層的的評(píng)評(píng)估估指指標(biāo)標(biāo)（（2）實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查基本本要求求常規(guī)規(guī)要求求空腹腹血血糖糖≥≥7.0mmol/L－＋＋心電電圖圖（（左左室室肥肥厚厚））－－＋＋血肌肌酐酐：：男≥≥115umol/L（≥≥1.3mg/dL）;女≥≥107umol/L（≥≥1.2mg/dL）－－＋＋尿蛋蛋白白－－＋＋尿微微量量白白蛋蛋白白≥30mg/24h，或或白白蛋蛋白白/肌酐酐比比:－＋＋空腹腹血血脂脂：：TC≥≥5.7mmol/L，LDL-L≥≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥≥1.7mmol/－＋＋眼底底－－＋＋X線胸胸片片－－＋＋超聲聲(頸動(dòng)動(dòng)脈脈內(nèi)內(nèi)膜膜增增厚厚或或斑斑塊塊，，心心臟臟左左室室肥肥厚厚)－＋＋動(dòng)脈脈僵僵硬硬度度（（PWV＞12m/s）－－＋＋其它它必必要要檢檢查查－－＋＋－：：選選擇擇性性檢檢查查項(xiàng)項(xiàng)目目；；＋＋：：應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)檢檢查查項(xiàng)項(xiàng)目目；；基本本要要求求：最低低要要求求完完成成的的檢檢查查高血血壓壓的的治治療療血壓壓控控制制目目標(biāo)標(biāo)值值：：1.一般般<140/90mmHg2.糖尿尿病病或或慢慢性性腎腎病病合并并高高血血壓壓患患者者<130/80mmHg正確確認(rèn)認(rèn)識(shí)識(shí)““高高血血壓壓標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)””是是指指導(dǎo)導(dǎo)用用藥藥的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)高血血壓壓診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的的變變化化（（人人為為劃劃分分））目標(biāo)標(biāo)血血壓壓各各不不相相同同高血血壓壓治治療療的的基基本本要要點(diǎn)點(diǎn)收縮縮壓壓比比舒舒張張壓壓與與心心血血管管事事件件關(guān)關(guān)系系更更密密切切歷史史上上曾曾認(rèn)認(rèn)為為高高血血壓壓患患者者心心腦腦血血管管事事件件危危險(xiǎn)險(xiǎn)主主要要與與舒舒張張壓壓升升高高相相關(guān)關(guān)。SBP≥≥140mmHg是比比舒舒張張壓壓更更重重要要的的心心血血管管疾疾病病危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素，，血血壓壓從從115/75mmHg起，，每每增增加加20/10mmHg，，心血血管管疾疾病病危危險(xiǎn)險(xiǎn)就就增增加加一一倍倍。。目前前認(rèn)認(rèn)為為：：舒舒張張壓壓不不再再是是血血壓壓狀狀況況的的主主要要決決定定因因素素，，收收縮縮壓壓和和脈脈壓壓已已經(jīng)經(jīng)取取代代舒舒張張壓壓成成為為血血壓壓狀狀況況的的主主要要決決定定因因素素。。高血血壓壓治治療療的的基基本本要要點(diǎn)點(diǎn)非藥藥物物治治療療不不僅僅能能預(yù)預(yù)防防高高血血壓壓的的發(fā)發(fā)生生，，還還能能加加強(qiáng)強(qiáng)降降壓壓藥藥的的療療效效高血血壓壓治治療療的的基基本本要要點(diǎn)點(diǎn)1堅(jiān)持持預(yù)預(yù)防防為為主主2非藥藥物物治治療療有有輕輕度度降降壓壓作作用用3具體體內(nèi)內(nèi)容容：：合理理膳膳食食限限鹽鹽少少脂脂適量量運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)控控制制體體重重戒煙煙限限酒酒心心理理平平衡衡（一一））高高血血壓壓非非藥藥物物治治療療非藥藥物物療療法法內(nèi)內(nèi)容容和和目目標(biāo)標(biāo)內(nèi)容容目目標(biāo)標(biāo)減少少鈉鈉鹽鹽攝攝入入每每人人每每日日食食鹽鹽小小于于6克；；合理理飲飲食食減減少少膳膳食食脂脂肪肪；；適適量量蔬蔬菜菜水水果果每每日日1斤；；規(guī)律律運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)每每周周3~5次中中量量運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)；；控制制體體重重BMI<24kg/m2；腰腰圍圍男男<90cm；女女<85cm戒煙煙堅(jiān)堅(jiān)決決戒戒煙煙；；限酒酒不不提提倡倡飲飲白白酒酒；；如如飲飲酒酒，，則則每每日日白白酒酒小小于于1兩;葡萄萄酒酒小小于于2兩；；啤啤酒酒小小于于5兩；；心理理平平衡衡調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)情情緒緒，，緩緩解解壓壓力力。。何時(shí)時(shí)開(kāi)開(kāi)始始治治療療？？治療療目目標(biāo)標(biāo)是是什什么么？？選擇擇什什么么治治療療藥藥物物？？（二二））高高血血壓壓藥藥物物治治療療中國(guó)國(guó)高高血血壓壓防防治治指指南南建建議議以以血血壓壓水水平平結(jié)結(jié)合合評(píng)評(píng)估估危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素、、靶靶器器官官損損害害、、伴伴隨隨疾疾病病估估計(jì)計(jì)的的總總危危險(xiǎn)險(xiǎn)進(jìn)進(jìn)行行分分層層，，決決定定是是否否治治療療。。高血血壓壓的的治治療療指指征征降壓壓治治療療初初始始小小劑劑量量單單藥藥或或兩兩種種藥藥選選用用參參考考C+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓壓<160/100mmHg低危危，，中中危?；蓟颊哒邔?duì)象象：第一一步步第二二步步加其其它它降降壓壓藥藥，，如如可可樂(lè)樂(lè)定定等等第三三步步確診診高高血血壓壓血壓壓≥≥160/100mmHg高危?；蓟颊哒撸ǎò榘樾男哪X腦血血管管病病或或糖糖尿尿病病））C+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑劑C：鈣拮拮抗劑劑D：利尿尿劑F:復(fù)方制制劑ACEI：血管管緊張張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶酶抑制制劑；；ARB：血管管緊張張素Ⅱ受體拮拮抗劑劑；α：α阻滯劑劑治療中中血壓壓未達(dá)達(dá)標(biāo)，，可原原藥加加量或或加另另外一一種藥藥高血壓壓治療療主要要目標(biāo)標(biāo)是血血壓達(dá)達(dá)標(biāo)，，以便便最大大限度度地降降低心心腦血血管病病發(fā)病病率及及死亡亡率；；高血壓壓治療療目標(biāo)標(biāo)建議將將收縮縮壓及及舒張張壓降降至140/90mmHg以下老年患患者的的血壓壓降至至150/90mmHg以下有糖尿尿病或或腎病病的患患者，，降壓壓目標(biāo)標(biāo)是130/80mmHg以下。。如能耐耐受，，所有有患者者的血血壓還還可進(jìn)進(jìn)一步步降低低，盡盡可能能降至至120/80mmHg以下。。但冠冠心病病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引引起關(guān)關(guān)注高血壓壓的治治療目目標(biāo)在治療療高血血壓的的同時(shí)時(shí)，干干預(yù)患患者檢檢查出出來(lái)的的所有有危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素，并并適當(dāng)當(dāng)處理理病人人同時(shí)時(shí)存在在的各各種臨臨床情情況。。高血壓壓治療療目標(biāo)標(biāo)高血壓壓藥物物治療療的原原則小劑量量開(kāi)始始多數(shù)終終身治治療、、避免免頻繁繁換藥藥合理聯(lián)聯(lián)合、、兼顧顧合并并癥24小時(shí)平平穩(wěn)降降壓，，盡量量用長(zhǎng)長(zhǎng)效藥藥個(gè)體化化治療療降壓藥藥物選選擇直接PTCA的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)利尿劑劑β受體阻阻滯劑劑鈣拮抗抗劑（（CCB）ACEIARBα受體阻阻滯劑劑一線降降壓藥藥物選擇降降壓藥藥物時(shí)時(shí)考慮慮的主主要因因素降壓療療效與與降壓壓外的的心血血管保保護(hù)作作用降壓藥藥物的的耐受受性和和效價(jià)價(jià)比或或患者者的經(jīng)經(jīng)濟(jì)承受受能力力降壓與與降壓壓外的的心血血管保保護(hù)作作用是是評(píng)價(jià)價(jià)藥物物療效效的兩兩個(gè)主主要方方面。。大量循循證醫(yī)醫(yī)學(xué)證證明降降壓治治療的的收益益主要要來(lái)自自降壓壓本身身。各類(lèi)降降壓藥藥之間間療效效上的的差異異是相相對(duì)的。不同類(lèi)類(lèi)別降降壓藥藥除降降壓外外，具具有不不同的的其他他作用用。降壓與與降壓壓外作作用降壓與與降壓壓外的的血管管保護(hù)護(hù)作用用的關(guān)關(guān)系：：降壓是是前提提、是是根本本，超超越前前提與與根本本就無(wú)無(wú)從談?wù)勑难艿牡谋Ｗo(hù)護(hù)作用用。但在在血壓壓控制制的前前提下下，要要選擇擇具有有特定定血管管保護(hù)護(hù)作用用的降降壓藥藥，以以使患患者能能夠最最大限限度的的獲益益。降壓與與降壓壓外作作用藥物耐耐受性性與性性?xún)r(jià)比比患者對(duì)對(duì)藥物物的耐耐受性性和藥藥物的的性?xún)r(jià)價(jià)比或或患者者的經(jīng)經(jīng)濟(jì)承承受能能力直直接影影響患患者的的依從從性。。耐受性性主要要反映映藥物物的安安全性性及對(duì)對(duì)患者者生活活質(zhì)量量的影影響。。在選擇擇降壓壓藥時(shí)時(shí)要兼兼顧血血壓達(dá)達(dá)標(biāo)及及價(jià)格格兩個(gè)個(gè)因素素。利尿劑劑利尿劑劑HCT最初的的降壓壓作用用是：：排鈉鈉利尿尿?qū)е轮麦w內(nèi)內(nèi)鈉、、水負(fù)負(fù)平衡衡，血血容量量減少少，心心排血血量減減少和和血壓壓下降降。長(zhǎng)期用用藥主主要由由于外外周血血管阻阻力降降低所所致。。利尿尿劑致致小動(dòng)動(dòng)脈平平滑肌肌細(xì)胞胞內(nèi)低低鈉，，通過(guò)過(guò)鈉－－鈣交交換使使細(xì)胞胞內(nèi)鈣鈣含量量減少少，血血管平平滑肌肌細(xì)胞胞膜受受體對(duì)對(duì)去甲甲腎上上腺素素等收收縮性性物質(zhì)質(zhì)的反反應(yīng)性性降低低。利尿劑劑作用用機(jī)制制討論利尿劑劑作用用機(jī)制制HCT早期外外周血血管阻阻力因因交感神神經(jīng)系系統(tǒng)反射性性活動(dòng)動(dòng)而增增加，，但不不能抵抵消心心排血血量的的減少少，因因而血血壓下下降。。HCT可激活活RAAS系統(tǒng)（可能能由血血容量量減少少所繼繼發(fā)）），使使腎素素、醛醛固酮酮增加加，可可拮抗抗HCT的部分分降壓壓作用用。因因而與與ACEI或ARB合用是是合理理的。。20世紀(jì)50年年代開(kāi)開(kāi)始使使用，，25mgbid，，副作用用較多多。90年年代使使用減減少，，現(xiàn)在在又增增加。。小劑量量HCT（12.5-25mg/d））具有良良好的的抗高高血壓壓作用用，副副作用用少。。大于于50mg/d降壓作作用不不增加加。以小劑劑量利利尿劑劑為基基礎(chǔ)的的抗高高血壓壓治療療可降降低老老年高高血壓壓患者者心血血管事事件。。可單用用或與與其它它藥合合用用用于對(duì)對(duì)各級(jí)級(jí)高血血壓的的治療療。利尿劑劑的應(yīng)應(yīng)用適應(yīng)證證：合并充充血性性心力力衰竭竭老年高高血壓壓?jiǎn)渭兪帐湛s期期高血血壓禁忌證證強(qiáng)制性性：痛痛風(fēng)可能性性：妊妊娠利尿劑劑的適適應(yīng)證證和禁禁忌證證電解質(zhì)質(zhì)紊亂亂:Na+,K+,Ca++,Mg++代謝性性堿中中毒代謝改改變:高血糖糖,尿尿毒毒癥,痛痛風(fēng)LDL-CandTG神經(jīng)內(nèi)內(nèi)分泌泌激活活低血壓壓和氮氮質(zhì)血血癥利尿劑劑的副副作用用吲達(dá)帕帕胺作用部部位與與HCT相似，，利尿尿作用用比HCT強(qiáng)。對(duì)血管管平滑滑肌有有直接接松弛弛作用用。2.5mg/d在降低低血壓壓的同同時(shí)，，對(duì)心心指數(shù)數(shù)、腎腎血流流量、、腎小小球?yàn)V濾過(guò)率率等無(wú)無(wú)明顯顯影響響。對(duì)脂、、糖代代謝無(wú)無(wú)明顯顯影響響。逆轉(zhuǎn)左左室肥肥厚。。其它利利尿劑劑袢利尿尿劑（（速尿尿）對(duì)腎功功能正正常的的高血血壓患患者，，療效效不優(yōu)優(yōu)于HCT。主要原原因可可能是是作用用時(shí)間間短。。主要要應(yīng)應(yīng)用用于于高高血血壓壓危危象象及及有有氮氮質(zhì)質(zhì)血血癥癥的的高高血血壓壓患患者者。適應(yīng)應(yīng)癥癥：：腎功功能能不不全全充血血性性心心力力衰衰竭竭其它它利利尿尿劑劑螺內(nèi)內(nèi)酯酯適應(yīng)應(yīng)癥癥：：充血血性性心心力力衰衰竭竭心肌肌梗梗死死后后禁忌忌癥癥強(qiáng)制制性性：：腎腎功功能能衰衰竭竭、、高高鉀鉀血血癥癥其它它利利尿尿劑劑院前前處處理理醛固固酮酮拮拮抗抗劑劑β受體體阻阻滯滯劑劑心排排出出量量持持續(xù)續(xù)減減少少（（20％％））和和周周?chē)鷩芄茏枳枇αν硗砥谄谙孪陆到?最最初初上上升升之之后后12－－36小小時(shí)時(shí))可可能能是是重重要要的的原原因因。。拉貝貝洛洛爾爾有有α阻滯滯作作用用，，動(dòng)動(dòng)脈脈血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張，，可可迅迅速速降降低低血血壓壓。。降低低心心輸輸出出量量；；阻滯滯神神經(jīng)經(jīng)元元末末梢梢的的β受體體可可減減少少去去甲甲腎腎上上腺腺素素的的釋釋放放；；作用用于于中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)使使腎腎上上腺腺素素能能分分泌泌減減少少；；減弱弱RAAS系統(tǒng)統(tǒng)的的活活性性(因因?yàn)闉棣率荏w體可可介介導(dǎo)導(dǎo)腎腎素素釋釋放放)。。所所有有的的β受體體阻阻滯滯劑劑均均可可降降低低血血循循環(huán)環(huán)中中的的腎腎素素水水平平，，但但抗抗高高血血壓壓作作用用并并不不直直接接與與此此相相關(guān)關(guān)。。不不能能排排除除β阻滯滯劑劑對(duì)對(duì)血血管管組組織織局局部部RAAS的作作用用。。β受體體阻阻滯滯劑劑作作用用機(jī)機(jī)制制適應(yīng)應(yīng)癥癥：：心絞絞痛痛心肌肌梗梗死死后后充血血性性心心力力衰衰竭竭（（劑劑量量增增加加））妊娠娠快速速性性心心律律失失常常禁忌忌癥癥強(qiáng)制制性性：：哮哮喘喘、、COPD、、AVB（（2－－3度））可能能性性：：外外周周血血管管病病、、糖糖耐耐量量異異常常、、運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)員員和和體體力力活活動(dòng)動(dòng)多多的的人人β受體體阻阻滯滯劑劑平滑滑肌肌痙痙攣攣：：支支氣氣管管痙痙攣攣、、肢肢體體發(fā)發(fā)涼涼心臟抑制制：心動(dòng)動(dòng)過(guò)緩、、負(fù)性肌肌力作用用穿過(guò)血腦腦屏障：：失眠、、抑郁β受體阻滯滯劑的副副作用ACEI血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶抑制制劑適應(yīng)癥：：充血性心心力衰竭竭左室功能能不全心肌梗死死后非糖尿病病腎病1型糖尿尿病腎病病蛋白尿禁忌癥強(qiáng)制性：：妊娠、、高鉀血血癥、雙雙側(cè)腎動(dòng)動(dòng)脈狹窄窄血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶抑制制劑通過(guò)抑制制周?chē)秃徒M織ACE，，使血管緊緊張素II減少，同同時(shí)抑制制緩激肽肽酶，使使緩激肽肽降解減減少。起效緩慢慢，3－－4周達(dá)達(dá)到最大大降壓作作用，限限制鈉鹽鹽攝入及及聯(lián)合利利尿劑可可使起效效迅速和和增加降降壓效果果。改善胰島島素抵抗抗和減少少蛋白尿尿作用，，在肥胖胖、糖尿尿病和心心、腎靶靶器官損損害的高高血壓患患者降壓壓相對(duì)較較好療效效。血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶抑制制劑干咳見(jiàn)于于5－10％的的病人，，與肺淤淤血或伴伴同疾病病如呼吸吸系統(tǒng)疾疾病不易易鑒別。?？赡芘c與肺內(nèi)緩緩激肽和和/或P物質(zhì)升高高有關(guān)。?？人圆徊皇莿┝苛恳蕾?lài)的的，更常常見(jiàn)于女女性和亞亞洲人，，在治療療的一周周到數(shù)月月出現(xiàn)，，有時(shí)需需停藥。。ACEI的副作用用ACEI的副作用用由于醛固固酮減少少可致高高鉀血癥癥，較少少見(jiàn)于腎腎功能正正常者，，在充血血性心力力衰竭及及老年人人相對(duì)較較常見(jiàn)。。高鉀最最常見(jiàn)于于腎功能能受損、、糖尿病病、同時(shí)時(shí)補(bǔ)鉀或或使用保保鉀利尿尿劑、肝肝素或非非甾體抗抗炎藥（（NSAIDs））的病人。。蛋白尿。。血管性水水腫是少少見(jiàn)但嚴(yán)嚴(yán)重的副副作用。。ACEI的副作用用急性腎功功能衰竭竭。ACEI可增加血血尿素氮氮和肌酐酐水平。。在繼續(xù)續(xù)治療后后多數(shù)病病人肌酐酐維持穩(wěn)穩(wěn)定或降降到治療療前水平平。急性性腎衰竭竭更常見(jiàn)見(jiàn)于大量量利尿致致血容量量不足、、低鈉血血癥、雙雙側(cè)腎動(dòng)動(dòng)脈狹窄窄、優(yōu)勢(shì)勢(shì)側(cè)（或或單腎））腎動(dòng)脈脈狹窄及及腎移植植受體。。在這些些情況下下，腎素素釋放增增加，血血管緊張張素Ⅱ水水平升高高，出球球動(dòng)脈收收縮以維維持GFR。。ACEI降低血管管緊張素素Ⅱ水平平，使出出球動(dòng)脈脈擴(kuò)張，，GFR降低，導(dǎo)導(dǎo)致肌酐酐水平升升高。ACEI的禁忌癥癥血管神經(jīng)經(jīng)性水腫腫，過(guò)敏敏及雙側(cè)側(cè)腎動(dòng)脈脈狹窄為為絕對(duì)禁禁忌癥。。盡管育齡齡婦女不不是ACEI的禁忌癥癥，但一一旦懷疑疑或診斷斷妊娠即即應(yīng)停藥藥。如血鉀6.0mmol/L或在ACEI治療后肌肌酐升高高50％％，或超超過(guò)3mg/dL（256mmol/L以上）應(yīng)應(yīng)停用ACEI。ARB作用機(jī)理理血管緊張張素原非ACE途徑(例如:糜蛋白白酶)收縮血管管細(xì)胞生長(zhǎng)長(zhǎng)鈉/水儲(chǔ)儲(chǔ)留交感神經(jīng)經(jīng)激活腎素血管緊張張素I血管緊張張素IIACE咳嗽血管性水水腫益處緩激肽非活性片片段擴(kuò)張血管管抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1ACEIARB通過(guò)阻斷斷組織血血管緊張張素II受體亞型型AT1，更充分有有效血管管緊張素素II的水鈉潴潴留、血血管收縮縮和組織織重構(gòu)。。激活血管管緊張素素II受體亞型型AT2，進(jìn)一步步拮抗受受體亞型型AT1的生物學(xué)學(xué)效應(yīng)。。起效緩慢慢，6－－8周達(dá)達(dá)到最大大降壓作作用，作作用持續(xù)續(xù)24小小時(shí)以上上。限制制鈉鹽攝攝入及聯(lián)聯(lián)合利尿尿劑可明明顯增加加療效。。副作用少少。ARB適應(yīng)癥：：2型糖尿尿病腎病病糖尿病微微量白蛋蛋白尿蛋白尿左室肥厚厚ACEI咳嗽禁忌癥強(qiáng)制性：：妊娠、、高鉀血血癥、雙雙側(cè)腎動(dòng)動(dòng)脈狹窄窄ARB降壓作用用主要通通過(guò)阻滯滯細(xì)胞外外鈣經(jīng)電電壓依賴(lài)賴(lài)L型鈣通道道進(jìn)入血血管平滑滑肌細(xì)胞胞內(nèi)，減減弱興奮奮－收縮縮耦聯(lián)，，降低阻阻力血管管的收縮縮反應(yīng)性性。鈣拮抗劑劑還能減減輕血管管緊張素素II和α腎上腺素素能受體體的縮血血管效應(yīng)應(yīng)，減少少腎小管管鈉重吸吸收。鈣拮抗劑劑降壓起起效迅速速而強(qiáng)力力，降壓壓療效和和降壓幅幅度相對(duì)對(duì)較強(qiáng)，，短期治治療一般般降低血血壓10%-15%，，劑量與與療效呈呈正相關(guān)關(guān)關(guān)系，，療效的的個(gè)體差差異性較較小，與與其它類(lèi)類(lèi)型降壓壓藥物聯(lián)聯(lián)合治療療能明顯顯增強(qiáng)降降壓作用用。鈣拮抗劑劑除心力衰衰竭外,鈣拮抗劑劑較少有有治療禁禁忌證，，對(duì)血脂脂、血糖糖等代謝謝無(wú)明顯顯影響，，長(zhǎng)期控控制血壓壓的能力力和服藥藥依從性性較好。。老年患者者有較好好的降壓壓療效；；高鈉攝入入不影響響降壓療療效；非體類(lèi)抗抗炎癥藥藥物不干干擾降壓壓作用；；在嗜酒的的患者也也有顯著著降壓作作用；可用于合合并糖尿尿病、冠冠心病或或外周血血管病患患者；長(zhǎng)期治療療時(shí)還具具有抗動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化作作用鈣拮抗劑劑適應(yīng)癥：：前列腺增增生高脂血癥癥禁忌癥強(qiáng)制性：：體位性性低血壓壓可能性：：充血性性心力衰衰竭受體阻阻滯劑交感神經(jīng)經(jīng)抑制劑劑：利血血平直接血管管擴(kuò)張劑劑：肼屈屈嗪副作用多多，不單單獨(dú)使用用，可聯(lián)聯(lián)合藥。。其它降壓壓藥六大類(lèi)降壓壓藥的相同與與不同相同之處處降壓幅度度相同不同之處處強(qiáng)適應(yīng)癥癥不同對(duì)靶器官官保護(hù)不不同循證醫(yī)學(xué)學(xué)證據(jù)不不同根據(jù)病人人的具體體情況，，六大類(lèi)類(lèi)抗高血血壓藥均均可以作作為首選選、單用用或聯(lián)合合應(yīng)用治治療高血血壓。α受體阻滯劑一般只有在嗜嗜鉻細(xì)胞瘤、、老年高血壓壓伴前列腺增增生或聯(lián)合用用藥時(shí)作為首首選。降壓藥物選擇擇總原則ARB在預(yù)防腦卒中中方面優(yōu)于β-阻滯劑，尤其其對(duì)老人和左左室肥厚的病病人HCT更能預(yù)防心力力衰竭的發(fā)生生ACEI和ARB能延緩糖尿病和非糖糖尿病腎病的的腎功能不全全ARB改善左室肥厚的效效果優(yōu)于β-阻滯劑在延緩頸動(dòng)脈脈粥樣硬化方方面，鈣拮抗抗劑優(yōu)于利尿尿劑降壓藥物的選選擇利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮拮抗劑、ACEI及ARB是主要的降壓壓藥物。α阻滯劑仍可考慮使使用，尤其合合用。降壓藥物的選選擇聯(lián)合用藥1234AASK(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-舒張壓)MDRD(<92mmHgMAP)ABCD(<75mmHg-舒張壓)UKPDS(<85mmHg-舒張壓)降壓藥物數(shù)量量在不同血壓控控制水平的隨隨機(jī)化試驗(yàn)中中，為了降低低血壓而應(yīng)用用的不同類(lèi)型型抗高血壓藥藥物的平均數(shù)數(shù)量控制血壓要用用多少種藥物物?重要的高血壓壓理論10的法則（RuleofTENS）高血壓的兩種種類(lèi)型（TwoBasicTypes））A20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg10的法則（RuleofTENS）1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninBP六大類(lèi)降壓藥中中任何一類(lèi)藥藥物，起始劑量單一一用藥只能降降低收縮壓約約10mmHg六大類(lèi)降壓藥藥之間在降壓壓幅度上相同，要避免片片面夸大某一一類(lèi)降壓藥物物的降壓作用用10的法則（RuleofTENS）高血壓的兩種種類(lèi)型TwoBasicTypes腎素過(guò)多（RAAS激活）--65%鹽敏感--35%Treatmentforonetypeofhypertensionwillbeineffectivefortheother拮抗RAAS的藥物ACEI,ARB,BBSalt-reducingdrugsDiuretics,CCB拮抗RAAS的藥物對(duì)65%的病人有效。。高血壓的兩種種類(lèi)型聯(lián)合用藥的重重要性是控制高血壓壓的關(guān)鍵HOT：?jiǎn)我挥盟幱?3％到33％聯(lián)合用藥由42％－50％到93％％JNC7：血壓比目標(biāo)血血壓高20/10mmHg，初始用藥可聯(lián)聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的基基本要求聯(lián)合用藥的一一般要求為：：①兩種藥物作作用機(jī)制不同同，最好可以以互補(bǔ)；②兩種藥物聯(lián)聯(lián)用后的降壓壓效果應(yīng)優(yōu)于于任一獨(dú)立組組合；③聯(lián)用后不良良反應(yīng)減少，，或至少不增增加；④為提高依從從性，最好每每天一次給藥藥，療效維持持24小時(shí)以以上；⑤聯(lián)用后有更更好的靶器官官保護(hù)作用。。采取各藥的按按需劑量配比比處方，其優(yōu)優(yōu)點(diǎn)是可以根根據(jù)臨床需要要調(diào)整品種和和劑量采用固定配比比復(fù)方，其優(yōu)優(yōu)點(diǎn)是方便，，有利于提高高病人的依從從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑劑：復(fù)降片、、降壓0號(hào)、珍菊片聯(lián)合用藥方式式并發(fā)癥處理降壓聯(lián)合治療療方案利尿劑＋β-阻滯劑利尿劑＋ACE抑制劑/ARB二氫吡啶類(lèi)鈣鈣拮抗劑＋β-阻滯劑鈣拮抗劑＋ACE抑制抑制劑/ARB-阻滯劑＋β-阻滯劑鈣拮抗劑＋利利尿劑其它1、噻嗪類(lèi)利利尿劑＋保鉀鉀利尿劑利尿劑引起的的低鉀增加心心臟驟停。氨氨苯喋啶和阿阿米洛利的利利尿和降壓作作用相對(duì)較小小，與噻嗪類(lèi)類(lèi)合用的目的的主要是保鉀鉀。螺內(nèi)酯，，有降低血壓壓及一定程度度的利尿作用用。耐受性好好，不良反應(yīng)應(yīng)少。在與大劑量ACEI，ARB合用時(shí)，在某某些病人要警警惕高鉀血癥癥，如糖尿病病、慢性腎功功能不全病人人。對(duì)減輕靶靶器官損害如如左室肥厚及及微量蛋白尿尿尤其有效。。袢利尿劑，如如速尿，也可可與保鉀利尿尿劑合用。在在治療頑固水水腫時(shí)，有時(shí)時(shí)袢利尿劑與與噻嗪類(lèi)合用用，容量不足足和低鉀是常常見(jiàn)的副作用用。2、β受體阻滯劑+噻嗪類(lèi)利尿尿劑支持該組合的的證據(jù)有STOP、MRC及ALLHAT等研究。噻嗪嗪類(lèi)利尿劑的的劑量HCT12.5mg，甚至6.25mg可降低血壓。。利尿劑和β受體阻滯劑均均可降低血壓壓。但無(wú)試驗(yàn)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可可降低高血壓壓患者的心血血管發(fā)病率和和死亡率。β受體阻滯劑加加利尿劑組合合對(duì)心血管發(fā)發(fā)病率和死亡亡率的有益作作用來(lái)自利尿尿劑治療，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的的高血壓患者者，應(yīng)避免這這種在聯(lián)合用用藥。對(duì)老年病人人更是如此，，他們常為單單純收縮期高高血壓。心肌梗死后病病人及CHF病人。3、抗腎上腺腺素能藥＋利利尿劑現(xiàn)在少用?？鼓I上腺素素能藥，如甲甲基多巴、可可樂(lè)定、利血血平等對(duì)高血血壓的病理生生理有許多有有益的作用。。這些藥物減減輕心臟/血管肥厚，減減少蛋白尿，，維持心輸出出量，降低血血管阻力及保保持腎灌注。。即使在代謝謝綜合征的患患者，抗腎上上腺素能藥對(duì)對(duì)異常的內(nèi)分分泌代謝也有有有益的作用用，小劑量耐耐受好。在達(dá)到其它類(lèi)類(lèi)別抗高血壓壓藥物相似療療效時(shí)，其副副作用大。無(wú)對(duì)心血管發(fā)發(fā)病率和死亡亡率的循證醫(yī)醫(yī)學(xué)證據(jù)。4、鈣拮抗劑劑＋利尿劑大規(guī)模臨床試試驗(yàn)證明鈣拮拮抗劑＋利尿尿劑有相加的的降壓作用，，非二氫吡啶啶類(lèi)更強(qiáng)。因因此，從血壓壓的角度看，，兩者合用是是合理的。但但利尿劑低鉀鉀，而鈣拮抗抗劑盡管不致致低鉀，有一一些利鈉作用用。因此，兩兩者合用理論論上使過(guò)多容容量缺失。4、鈣拮抗劑劑＋利尿劑鈣拮抗劑引起起的踝水腫不不是鈉水潴留留引起，而是是用于直立時(shí)時(shí)，小動(dòng)脈收收縮減弱，使使毛細(xì)血管高高壓所致。因因此這種血管管擴(kuò)張性水腫腫對(duì)利尿劑反反應(yīng)不好，而而對(duì)阻斷RAAS（ACEI或ARB）反應(yīng)很好。5、鈣拮抗劑劑＋β受體阻滯劑短效鈣拮抗劑劑增加心率和和心輸出量，，激活交感神神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)對(duì)心血管不利利。長(zhǎng)效鈣拮拮抗劑上述作作用較小，但但部分二氫吡吡啶類(lèi)單劑治治療者，數(shù)周周后仍有這些些作用。非二二氫吡啶類(lèi)鈣鈣拮抗劑降低低交感神經(jīng)張張力。二氫吡啶類(lèi)增增加交感神經(jīng)經(jīng)活性的作用用可為β受體阻滯劑所所抵消。因而而這種組合在在高血壓和冠冠心病是有用用的，也有循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)據(jù)。非二氫吡啶類(lèi)類(lèi)不要與β受體阻滯劑合合用，對(duì)竇房房結(jié)和房室傳傳導(dǎo)有相加的的。6、β受體阻滯劑+ACEI/ARB有證據(jù)表明這這種組合的降降壓作用小于于相加作用，，ALLHAT研究支持這種種觀點(diǎn)。β受體阻滯劑降降壓作用在某某種程度上，，與減少球旁旁細(xì)胞腎素釋釋放有關(guān)。腎腎素減少意味味著可用于轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為血管緊緊張素Ⅱ的血血管緊張素ⅠⅠ減少。結(jié)果果ACEI作用用的的基基質(zhì)質(zhì)減減少少，，療療效效降降低低。。對(duì)對(duì)ARB也是是如如此此。。使用用ACEI或ARB后，，由由于于負(fù)負(fù)反反饋饋機(jī)機(jī)制制，，球球旁旁細(xì)細(xì)胞胞被被刺刺激激，，分分泌泌更更多多的的腎腎素素。。這這種種““代代償償””性性的的腎腎素素分分泌泌可可為為β受體體阻阻滯滯劑劑削削弱弱。。因因此此，，通通過(guò)過(guò)降降低低使使用用ACEI/ARB患者者血血腎腎素素水水平平，，β受體體阻阻滯滯劑劑應(yīng)應(yīng)有有相相加加的的降降壓壓作作用用。。7、、鈣鈣拮拮抗抗劑劑＋＋ARB較之之于于ACEI，，ARB無(wú)咳咳嗽嗽及及血血管管性性水水腫腫的的副