女性相關檢測臨床意義及應用課件

女性相關檢測臨床意義及應用李蘇影2015-01女性相關檢測臨床意義及應用李蘇影11、血清抗體檢測2、Torch檢測3、抑制素B和抗繆勒氏管激素（AMH）檢測1、血清抗體檢測2抗心磷脂抗體（ACA）檢測

隨著生殖免疫學的發(fā)展，人們認識到自然流產和不孕可能與自身免疫有關通?？梢詮淖陨砻庖咝宰匀涣鳟a和不孕患者體內檢測出各種自身抗體，約1/3的自身免疫性抗體與抗心磷脂抗體（ACA）有關?？剐牧字贵w（ACA）檢測隨著生殖免疫學的發(fā)展，3抗心磷脂抗體（ACA）檢測

ACA是一種強烈的凝血活性物質，可直接造成血管內皮細胞損傷。ACA可能通過以下途徑導致流產發(fā)生：①作用于血管內皮細胞膜上的磷脂，抑制花生四烯酸的釋放，進一步影響前列腺素的產生，促進血管收縮及血小板聚集。②與血小板磷脂結合，誘導血小板激活、聚集，導致血管內血栓形成。③通過干擾血栓調節(jié)素，抑制纖溶酶原的活化。ACA可能會使母體血液高凝，在胎盤微小血管處形成血栓或梗死灶，引起母-胎間血液循環(huán)障礙，胎盤與母體間的物質交換減少和屏障功能下降，造成胎兒營養(yǎng)供給不足而流產和死亡?？剐牧字贵w（ACA）檢測ACA是一種強烈的凝4抗心磷脂抗體（ACA）檢測

ACA可能通過下列機制影響受孕：①ACA與卵巢組織磷脂成分結合形成復合物，干擾卵子形成和排出。②ACA可結合精子的磷脂成分，使精子凝集，失去活動力，不能通過宮頸進入宮腔。③ACA與子宮內膜磷脂成分結合，使受精卵不能著床。④ACA作用于滋養(yǎng)細胞表面依賴性抗原，影響絨毛黏附、分化及細胞滋養(yǎng)層的浸潤，影響受精卵著床?？剐牧字贵w（ACA）檢測ACA可能通過下列機5抗子宮內膜抗體(EMAb)檢測

抗子宮內膜抗體(EMAb)，是以子宮內膜為靶抗原并引起一系列免疫反應的自身抗體。有報道表明在子宮內膜異位癥及不育婦女血中抗子宮內膜抗體的陽性率比正常對照有顯著性增高，其中在子宮內膜異位癥血清中，EMAb的檢出率可達70%-80%。臨床研究表明，異位的子宮內膜具有抗原性，可誘導機體產生抗子宮內膜抗體?？棺訉m內膜抗體(EMAb)檢測抗子宮內膜抗體(6抗子宮內膜抗體(EMAb)檢測

抗子宮內膜抗體(EMAb)的產生有兩方面：一方面是因為異位子宮內膜刺激系統(tǒng);另一方面是機體的免疫系統(tǒng)失常(自身免疫缺陷)。人工流產刮宮時，胚囊也可能作為抗原刺激機體產生抗體。當子宮內膜有炎癥時，也可能轉化成抗原或半抗原，刺激機體自身產生相應的抗體。子宮內膜是胚胎著床和生長發(fā)育之地，但在病理狀態(tài)下，如子宮內膜炎、子宮內膜異位癥及子宮腺肌癥等，可轉化成抗原或半抗原，刺激機體自身產生相應的抗體。在一般情況下，女性進行人工流產刮宮時，胚囊也可能作為抗原刺激機體產生抗體，如果體內有抗子宮內膜抗體的存在，便會導致不孕、停孕或發(fā)生流產的現(xiàn)象?？棺訉m內膜抗體(EMAb)檢測抗子宮內膜抗體(EM7抗卵巢抗體檢測抗卵巢抗體是一種靶抗原在卵巢顆粒細胞、卵母細胞、黃體細胞和間質細胞內的自身抗體?？孤殉部贵w的產生可影響卵巢和卵泡的發(fā)育和功能，導致卵巢早衰、經(jīng)期不規(guī)律、卵泡發(fā)育不良，甚至不排卵產生抗生育效應?？孤殉部贵w的產生可影響卵巢和卵泡的發(fā)育和功能，導致卵巢早衰、經(jīng)期不規(guī)律、卵泡發(fā)育不良，甚至不排卵產生抗生育效應，導致不孕?？孤殉部贵w檢測抗卵巢抗體是一種靶抗原在卵巢顆粒細胞8抗卵巢抗體在體內并沒有明顯的癥狀體現(xiàn)，這也導致了很多時候炎癥被忽略的情況，而抗卵巢抗體如果不治療很容易造成免疫性不孕，而且會造成以下危害：1、卵巢早衰2、影響卵巢功能和卵泡的發(fā)育3、經(jīng)期月經(jīng)不規(guī)律常識4、抗受精5、不排卵

抗卵巢抗體檢測抗卵巢抗體在體內并沒有明顯的癥狀體現(xiàn)，這也導致了很多時9抗卵巢抗體檢測

抗卵巢抗體陽性的原因1、先天發(fā)育缺陷。2、染色體異常，Turner’s綜合癥也是引起抗卵巢抗體陽性的原因之一。3、自身免疫性的疾?。郝殉伯a生自身免疫性的抗體，一般會與另一種自身免疫病同時存在，例如甲狀腺炎、風濕性關節(jié)炎、重癥肌無力等。4、基因突變：也是導致抗卵巢抗體陽性的一個原因，有實驗表明LHβ單位基因突變也是導致POF的可能因素。

5、卵巢物理性損害：一般包括感染(幼兒患腮腺炎);抗癌治療中的放療，化療等。

6、卵巢切除：由于癌癥疾病或其它原因進行的手術切除也是原因之一。抗卵巢抗體檢測

抗卵巢抗體陽性的原因10

精子膜表面抗體IgG檢測精子膜表面抗體IgG檢測11

女性免疫性不育的確診女性免疫性不育的確證需要在MAR陽性基礎上附加其他試驗，附加試驗可以是前者的重復試驗、精子-宮頸粘液接觸試驗、精子-宮頸粘液毛細管試驗。MAR:≥10%為可疑，>50%有確定臨床意義。女性免疫性不育的確診12TORCH介紹HerpesSimplexVirusTORCH介紹HerpesSimplexVirus13TORCH感染的發(fā)病機理受孕前感染孕前感染的病毒可完整地進入精/卵細胞，與整個基因組合并轉錄----先天性轉錄模式（內生性逆轉病毒）著床前感染著床前感染的某些病毒，能依賴并利用生殖細胞進行增殖，從而直接損害發(fā)育中的胚胎各器官系統(tǒng)，使發(fā)生畸變/病變著床后感染妊娠頭3個月內的感染，對胎盤/胚胎發(fā)育影響很大李云珠.現(xiàn)代實用醫(yī)學2001;13（4）：151-154TORCH感染的發(fā)病機理受孕前感染李云珠.現(xiàn)代實用醫(yī)學20014TORCH感染的危害

對新生兒/嬰兒----畸形：發(fā)生率：出生時2-3%，2年后4-6%。表現(xiàn)：腦癱，智力障礙，先心，失聰，視網(wǎng)膜炎等可能在以后的3-20年中存在CNS及其他臟器漸進性損害對孕婦----病理妊娠：流產早產死胎死產IUGR（胎兒宮內發(fā)育遲緩）新生兒窒息新生兒死亡其他崔君兆.中華流行病學雜志2001;22(6):462-464曹云霞,等.中華婦產科雜志1999;34(9)朱寶生，中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2006，2（6）：304-310。TORCH感染的危害

對新生兒/嬰兒----畸形：崔君兆15實驗室檢查與結果判讀HerpesSimplexVirus實驗室檢查與結果判讀HerpesSimplexVirus16臨檢中心推薦的TORCH檢測程序使用敏感方法檢測TORCHIgG/IgMIgG-IgM-IgG+IgM-IgG+IgM+IgG-IgM+孕期衛(wèi)生教育無需進一步檢測讓患者3周后再檢測孕期≤20周孕期＞20周IgG親和力檢測IgG親和力檢測高親和力低親和力高親和力無需進一步檢測高度傳染性回顧性檢測前三個月樣本IgG-IgM-和IgG-IgM+IgG+IgM-IgG+IgM+低親和力IgGIgG+IgM+高親和力IgG高度傳染性復發(fā)低傳染性高度傳染性無需進一步檢測可進一步檢測母體病毒血癥評估：尿液PCR、血液PCR胎兒健康度評估：超聲、MRI侵入性檢測：羊膜穿刺、定量PCR超聲、MRIMunroSC,etal.JClinmicrobiol,2005,43:4713-4718臨檢中心推薦的TORCH檢測程序使用敏感方法檢測TORCH17TORCH篩查流程TOXO、RV、CMV、HSVIgG-IgM-IgG+IgM-IgG+IgM+IgG-IgM+1、未感染可以懷孕2、孕期初次感染傳給胎兒的高危人群。應注射風疹疫苗3、孕早期動態(tài)監(jiān)測。1、既往感染該病毒?？梢詰言?。2、孕期尤其是孕早期要注意復發(fā)感染和再感染（CMV/RV），孕晚期注意HSV復發(fā)感染。如果連續(xù)雙份血清IgG滴度四倍增高復發(fā)感染的可能性較大。1、可能是急性感染。2、可能是IgM假陽性或長期持有3、2-4周復查或送參比實驗室。如果IgG陽轉，急性感染，推遲懷孕。如果不變，非急性感染，假陽性。1、對TOXO可能是急性感染期，對其他病毒可能是感染后期，送參比實驗室確認2、可能是IgM假陽性或長期持有，加做IgG親和實驗，或復查是否連續(xù)雙份血清IgG滴度四倍增高3、如果是急性感染，推遲懷孕。TORCH篩查流程TOXO、RV、CMV、HSVIgG-18TORCH檢測在生殖的應用1、在IVF-ET中,影響成功的因素很多,若在行IV-FET，手術前后合并TORCH感染,則有可能導致患者免疫狀態(tài)改變,體內激素水平波動,甚至造成局部或全身的炎癥反應，從而影響胚胎著床，降低成功率。孕前進行感染的篩查,對于篩查結果陽性者,應治療轉陰后再進行IVF-ET手術。2、若已妊娠的孕婦感染TORCH,就有可能造成胎兒流產、死產、低體重兒、智力下降、先天畸形等,同樣會影響IVF-ET手術的成功率。對于IVF-ET手術后新感染病原體的孕婦,胎兒感染的幾率較大,應用定期的產前診斷措施來診斷胎兒有無感染(例如PCR,臍血檢測,彩超等),并積極治療,必要時可終止妊娠,以避免先天缺陷患兒出生。聞良珍.巨細胞病毒宮內感染及預防[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(6):330.胡婭莉,鄭明鄭.妊娠期風疹病毒感染及預防[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(6):329.DeorariAK,BroorS,MaiteyiRS,eta.lIncidence,clinicalspectrum,andoutcomeofntrauterineinfectionsinneonates[J].TropPediatr,2000,46(3):155.TORCH檢測在生殖的應用1、在IVF-ET中,影響成19抑制素B檢測AMH檢測抑制素B檢測20生理基礎抑制素（INH）屬于轉化生長因子β(TGF-β)多肽家族。成熟的INH是一種32KD的二聚體糖蛋白激素INH由α亞基與兩種β亞基(βA和βB)之一通過二硫鍵連接而成，即INHA(α-βA)和INHB(α-βB)。生理基礎抑制素（INH）屬于轉化生長因子β(TGF-β)多21女性體內INHB的分泌正常月經(jīng)周期InhibinB水平LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006女性體內INHB的分泌正常月經(jīng)周期InhibinB水平La22INHB與女性生殖卵巢儲備功能評估早期預測卵巢早衰INHB與子宮內膜異位癥（EMs）預測IVF卵巢反應性INHB與女性生殖卵巢儲備功能評估早期預測卵巢早衰INHB與23卵巢儲備功能下降卵巢功能衰竭（1-6年）給予合理的性激素治療卵巢排卵功能恢復篩選不孕患者血清INHB<45pg/mlA組：直接促排卵組B組：人工周期治療促排卵卵巢儲備功能下降卵巢功能衰竭給予合理的性激素治療卵巢排卵功能24早期預測卵巢儲備功能下降及干預治療王瑜等，中國婦幼保健,2013早期預測卵巢儲備功能下降及干預治療王瑜等，中國婦幼保健,225INHB早期預測卵巢早衰付莉等，中國實驗診斷學雜志，2003月經(jīng)正常組的E2的水平與POF圍絕經(jīng)組無明顯差別,而與POF絕經(jīng)組差別顯著,故血清中E2的水平并不能早期診斷POF。而在POF圍絕經(jīng)組InhB水平已經(jīng)較月經(jīng)正常組明顯降低。例數(shù)（n）INHBE2月經(jīng)正常組2075±24.278.1±23.4POF圍絕經(jīng)組1752.3±30.670.6±29.5POF絕經(jīng)組21<1527.8±18.7INHB早期預測卵巢早衰付莉等，中國實驗診斷學雜志，200326INHB與子宮內膜異位癥（EMs）輸卵管因素不孕者獲卵數(shù)：13.2±6.41Dokras,etal.FertilSteril,2000提示EMs患者卵泡顆粒細胞功能受損,造成卵泡補充不足或卵子成熟障礙。子宮內膜異位癥患者獲卵數(shù)：8.05±4.16卵巢刺激后輸卵管因素不孕者及子宮內膜異位癥患者INHB的濃度變化INHB與子宮內膜異位癥（EMs）輸卵管因素不孕者Dokra27INHB預測IVF獲卵數(shù)卵泡早期即COH前的基礎血清INHB水平和卵泡中期即促排卵7-8天后INHB水平都與獲卵數(shù)呈明顯正相關性。不同時期INHB濃度與不同獲卵數(shù)的關系程萍等，中國醫(yī)藥導報，2012INHB預測IVF獲卵數(shù)卵泡早期即COH前的基礎血清INHB28預測卵巢反應性各項指標預測卵巢反應性（n=98）Penarrubia.etal.FertilSteril，2010.預測卵巢反應性各項指標預測卵巢反應性（n=98）Penarr29預測卵巢反應性Penarrubia.etal.HumReprod，2000.各項指標預測周期取消/成功（n=80）預測卵巢反應性Penarrubia.etal.Hum30預測卵巢反應性Day5InhB低反應周期取消Cutoff(pg/ml)194141Sensitivity92.3%85.7%Specificity80.56%93.0%Penarrubia.etal.FertilSteril，2010.&HumReprod，2000.預測卵巢反應性Day5InhB低反應周期取消Cutoff31抗繆勒氏管激素（AMH）AMH生理基礎AMH臨床應用AMH檢測抗繆勒氏管激素（AMH）AMH生理基礎AMH臨床應用AMH檢32生理基礎抗繆勒氏管激素（AMH/MIS）是轉化生長因子β超家族的成員之一，由ProfessorAlfredJost于1947年首先發(fā)現(xiàn)。AMH由兩個相同的70kb亞基，通過二硫鍵連接組成的二聚糖蛋白，相對分子質量為140×103；人類AMH編碼基因位于19號染色體短臂，大小2.4~2.8kb，含有5個外顯子

。[1]JossoN,LegeaiL,ForestMG,etal.Anenzymelinkedimmunossayforanti-mullerianhomoneanewevaluationoftesticularfunctionininfantsandchildren[J].JClinEndocrinolMetab,1990,70,23-7.生理基礎抗繆勒氏管激素（AMH/MIS）是轉化生長因子β超家33生理基礎

在男性，最初表達在8周胎兒睪丸支持細胞中：抑制繆勒氏管發(fā)育。在女性，最初表達在36周胎兒的卵巢中。生理基礎在男性，最初表達在8周胎兒睪丸支持細胞中：抑制繆勒34AMH臨床應用卵巢儲備卵巢相關疾病輔助生殖技術（ART）性別發(fā)育AMH臨床應用35AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能：卵巢產生卵子的數(shù)量和質量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細胞的卵泡儲備。Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323原始卵泡池初級卵泡竇前卵泡小竇卵泡大竇卵泡排卵前卵泡破裂卵泡黃體降解黃體AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能：Fanchinetal.36AMH與卵巢儲備Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323AMH與正常女性的卵泡數(shù)具有相關性。AMH與卵巢儲備Fanchinetal.HumanR37AMH與卵巢儲備年齡（歲）AMH（ng/ml）血清AMH（ng/ml）與育齡女性年齡關系血清AMH水平與年齡呈負相關在眾多內分泌激素中，AMH是最早的隨年齡增長發(fā)生改變的激素，因此能更好評估年齡相關的生育能力下降。Broekmansetal.,TrendsEndoMetab,2007AMH與卵巢儲備年齡（歲）AMH（ng/ml）血清AMH（n38AMH與卵巢儲備1.圍絕經(jīng)期的預測2.絕經(jīng)的確認3.監(jiān)測放療、化療對卵巢功能的影響AMH與卵巢儲備1.圍絕經(jīng)期的預測39AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內保持穩(wěn)定。INHB、FSH、E2、AFC、年齡正常月經(jīng)周期FSH，InhibinB和AMH水平LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內保持穩(wěn)定。正常月經(jīng)周期40AMH與卵巢儲備AMH水平在不同的月經(jīng)周期保持穩(wěn)定。ICC=組內相關系數(shù)ICC>0.80表示具有重復性。Fanchinetal.,HumReprod,2005AMH與卵巢儲備AMH水平在不同的月經(jīng)周期保持穩(wěn)定。ICC41AMH與卵巢儲備

AMH是最早的隨年齡增長發(fā)生改變的激素，它可以在早期更準確的預測婦女卵巢儲備的變化。AMH水平在相同周期內和周期間保持穩(wěn)定，是臨床上評價卵巢儲備的良好指標。

AMH相對于其他指標的低可變性也使檢測結果更有意義。AMH與卵巢儲備AMH是最早的隨年齡增長發(fā)生改變的激素，42AMH與卵巢相關疾病卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細胞瘤AMH與卵巢相關疾病43AMH與卵巢功能早衰（POF)卵巢功能早衰（POF）是一種多病因所致的卵巢功能衰退，從而引起月經(jīng)失調，性功能降低，不孕，圍絕經(jīng)期綜合征等臨床表現(xiàn)的疾病，一般人群發(fā)病率為1%-3%；卵巢功能早衰（POF）患者AMH的表達研究顯示：POF患者血清AMH低于正常值或者根本檢測不到。（1）MéduriG,etal.HumReprod,2007,22（1）:117-123AMH與卵巢功能早衰（POF)（1）MéduriG,et44AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測濃度(0.023ng/ml)不同年齡正常組和POF組的AMH水平比較Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):786–792年齡年齡AMH（ng/ml）AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度AMH最低檢測濃度45AMH與卵巢功能早衰（POF)AMH與卵巢功能早衰（POF)46AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)多囊卵巢綜合征(PCOS)是生育期婦女最常見的代謝紊亂性疾病，通常表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常，雄激素過多以及肥胖。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍[2]。[1]曹澤毅主編中華婦產科學北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2181~2185[2]Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:941-945][1]AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)多囊卵巢綜合征47AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS患者的血清AMH水平和2-5mm卵泡數(shù)量(1ng/ml=7.14pmol/L)PCOS(n=59)對照組(n=45）橫線表示10–90%區(qū)間，方塊表示25-75%區(qū)間。方塊中的橫線表示中位數(shù)。

PIGNYET.ALTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism88(12):5957–5962與對照組相比，PCOS組AMH水平明顯升高PCOSControlAMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS患者的血清AMH48AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS的診斷標準(ES-HRE/ASRM:2003):(1)偶發(fā)排卵和(或)無排卵(2)高雄激素血癥(排除其他可能病因,如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合征等)。(3)卵巢多囊性改變(PCO)（1）超聲下竇卵泡計數(shù)困難，受主觀因素影響大（2）關于卵巢多囊性改變診斷指標學術上仍存在爭議[1]。[1]ChangWYetal.FertilSteril83:1717–1723AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS的診斷標準(E49AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)血清AMH水平取代超聲下小竇狀卵泡數(shù)量作為PCOS的診斷標準（鹿特丹標準）之一。Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:941-945特異性敏感度AMH診斷PCOS的ROC曲線AMH的ROC曲線下面積達0.851，診斷效能良好。以AMH60pmol/L為診斷界值時，診斷的敏感度和特異度分別為92%和67%。AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)血清AMH水平取代50AMH與卵巢顆粒細胞瘤(GCT)女性卵巢顆粒細胞瘤患者AMH水平Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:958AMH與卵巢顆粒細胞瘤(GCT)女性卵巢顆粒細胞瘤患者AM51AMH與輔助生殖技術(ART)Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323輔助生殖技術（ART）包括人工授精（AI）和體外受精—胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術：卵泡漿內單精子顯微注射（ICSI）、胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）等。AMH與輔助生殖技術(ART)Fanchinetal.52AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備。卵巢反應性。預測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。預測輔助生殖結局[1]LaMarcaetal.HumReprod,2007,22(3):766-771[2]NakhudaGSetal.FertilSteril,2006,85(5)[3]SHANXiang-ting,JIntReprodHealth/FamPlan,2009,28AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備。[1]La53AMH與卵巢反應性IVF周期內卵母細胞數(shù)目和AMH水平關系AMH與卵巢反應性IVF周期內卵母細胞數(shù)目和AMH水平關系54AMH與卵巢低反應性各指標對卵巢低反應的預測價值AMH>AFC>Age>FSH/LH>bFSHAMH與卵巢低反應性各指標對卵巢低反應的預測價值AMH>A55AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備。卵巢反應性。預測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。預測輔助生殖結局[1]LaMarcaetal.HumReprod,2007,22(3):766-771[2]NakhudaGSetal.FertilSteril,2006,85(5)[3]SHANXiang-ting,JIntReprodHealth/FamPlan,2009,28AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備。[1]La56AMH與OHSS各指標對卵巢過度刺激的預測價值AMH>AFC>FSH/LH>bFSH>bLHAMH與OHSS各指標對卵巢過度刺激的預測價值AMH>AF57AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備。卵巢反應性。預測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。預測輔助生殖結局通過AMH在輔助生殖技術（ART）中的預測作用可對患者進行正確評估，制定理想的個體化治療方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并發(fā)癥危險因素。[1]LaMarcaetal.HumReprod,2007,22(3):766-771[2]NakhudaGSetal.FertilSteril,2006,85(5)[3]SHANXiang-ting,JIntReprodHealth/FamPlan,2009,28AMH與輔助生殖技術(ART)預測卵巢儲備。[1]La58AMH與性別發(fā)育胚胎期——引起繆勒氏管退化兒童期——性別發(fā)育異常、隱/無睪癥青春期——性早熟與晚熟鑒定

AMH與性別發(fā)育胚胎期——引起繆勒氏管退化59ThanksThanks60女性相關檢測臨床意義及應用李蘇影2015-01女性相關檢測臨床意義及應用李蘇影611、血清抗體檢測2、Torch檢測3、抑制素B和抗繆勒氏管激素（AMH）檢測1、血清抗體檢測62抗心磷脂抗體（ACA）檢測

隨著生殖免疫學的發(fā)展，人們認識到自然流產和不孕可能與自身免疫有關通?？梢詮淖陨砻庖咝宰匀涣鳟a和不孕患者體內檢測出各種自身抗體，約1/3的自身免疫性抗體與抗心磷脂抗體（ACA）有關。抗心磷脂抗體（ACA）檢測隨著生殖免疫學的發(fā)展，63抗心磷脂抗體（ACA）檢測

ACA是一種強烈的凝血活性物質，可直接造成血管內皮細胞損傷。ACA可能通過以下途徑導致流產發(fā)生：①作用于血管內皮細胞膜上的磷脂，抑制花生四烯酸的釋放，進一步影響前列腺素的產生，促進血管收縮及血小板聚集。②與血小板磷脂結合，誘導血小板激活、聚集，導致血管內血栓形成。③通過干擾血栓調節(jié)素，抑制纖溶酶原的活化。ACA可能會使母體血液高凝，在胎盤微小血管處形成血栓或梗死灶，引起母-胎間血液循環(huán)障礙，胎盤與母體間的物質交換減少和屏障功能下降，造成胎兒營養(yǎng)供給不足而流產和死亡?？剐牧字贵w（ACA）檢測ACA是一種強烈的凝64抗心磷脂抗體（ACA）檢測

ACA可能通過下列機制影響受孕：①ACA與卵巢組織磷脂成分結合形成復合物，干擾卵子形成和排出。②ACA可結合精子的磷脂成分，使精子凝集，失去活動力，不能通過宮頸進入宮腔。③ACA與子宮內膜磷脂成分結合，使受精卵不能著床。④ACA作用于滋養(yǎng)細胞表面依賴性抗原，影響絨毛黏附、分化及細胞滋養(yǎng)層的浸潤，影響受精卵著床?？剐牧字贵w（ACA）檢測ACA可能通過下列機65抗子宮內膜抗體(EMAb)檢測

抗子宮內膜抗體(EMAb)，是以子宮內膜為靶抗原并引起一系列免疫反應的自身抗體。有報道表明在子宮內膜異位癥及不育婦女血中抗子宮內膜抗體的陽性率比正常對照有顯著性增高，其中在子宮內膜異位癥血清中，EMAb的檢出率可達70%-80%。臨床研究表明，異位的子宮內膜具有抗原性，可誘導機體產生抗子宮內膜抗體。抗子宮內膜抗體(EMAb)檢測抗子宮內膜抗體(66抗子宮內膜抗體(EMAb)檢測

抗子宮內膜抗體(EMAb)的產生有兩方面：一方面是因為異位子宮內膜刺激系統(tǒng);另一方面是機體的免疫系統(tǒng)失常(自身免疫缺陷)。人工流產刮宮時，胚囊也可能作為抗原刺激機體產生抗體。當子宮內膜有炎癥時，也可能轉化成抗原或半抗原，刺激機體自身產生相應的抗體。子宮內膜是胚胎著床和生長發(fā)育之地，但在病理狀態(tài)下，如子宮內膜炎、子宮內膜異位癥及子宮腺肌癥等，可轉化成抗原或半抗原，刺激機體自身產生相應的抗體。在一般情況下，女性進行人工流產刮宮時，胚囊也可能作為抗原刺激機體產生抗體，如果體內有抗子宮內膜抗體的存在，便會導致不孕、停孕或發(fā)生流產的現(xiàn)象?？棺訉m內膜抗體(EMAb)檢測抗子宮內膜抗體(EM67抗卵巢抗體檢測抗卵巢抗體是一種靶抗原在卵巢顆粒細胞、卵母細胞、黃體細胞和間質細胞內的自身抗體?？孤殉部贵w的產生可影響卵巢和卵泡的發(fā)育和功能，導致卵巢早衰、經(jīng)期不規(guī)律、卵泡發(fā)育不良，甚至不排卵產生抗生育效應?？孤殉部贵w的產生可影響卵巢和卵泡的發(fā)育和功能，導致卵巢早衰、經(jīng)期不規(guī)律、卵泡發(fā)育不良，甚至不排卵產生抗生育效應，導致不孕。抗卵巢抗體檢測抗卵巢抗體是一種靶抗原在卵巢顆粒細胞68抗卵巢抗體在體內并沒有明顯的癥狀體現(xiàn)，這也導致了很多時候炎癥被忽略的情況，而抗卵巢抗體如果不治療很容易造成免疫性不孕，而且會造成以下危害：1、卵巢早衰2、影響卵巢功能和卵泡的發(fā)育3、經(jīng)期月經(jīng)不規(guī)律常識4、抗受精5、不排卵

抗卵巢抗體檢測抗卵巢抗體在體內并沒有明顯的癥狀體現(xiàn)，這也導致了很多時69抗卵巢抗體檢測

抗卵巢抗體陽性的原因1、先天發(fā)育缺陷。2、染色體異常，Turner’s綜合癥也是引起抗卵巢抗體陽性的原因之一。3、自身免疫性的疾?。郝殉伯a生自身免疫性的抗體，一般會與另一種自身免疫病同時存在，例如甲狀腺炎、風濕性關節(jié)炎、重癥肌無力等。4、基因突變：也是導致抗卵巢抗體陽性的一個原因，有實驗表明LHβ單位基因突變也是導致POF的可能因素。

5、卵巢物理性損害：一般包括感染(幼兒患腮腺炎);抗癌治療中的放療，化療等。

6、卵巢切除：由于癌癥疾病或其它原因進行的手術切除也是原因之一?？孤殉部贵w檢測

抗卵巢抗體陽性的原因70

精子膜表面抗體IgG檢測精子膜表面抗體IgG檢測71

女性免疫性不育的確診女性免疫性不育的確證需要在MAR陽性基礎上附加其他試驗，附加試驗可以是前者的重復試驗、精子-宮頸粘液接觸試驗、精子-宮頸粘液毛細管試驗。MAR:≥10%為可疑，>50%有確定臨床意義。女性免疫性不育的確診72TORCH介紹HerpesSimplexVirusTORCH介紹HerpesSimplexVirus73TORCH感染的發(fā)病機理受孕前感染孕前感染的病毒可完整地進入精/卵細胞，與整個基因組合并轉錄----先天性轉錄模式（內生性逆轉病毒）著床前感染著床前感染的某些病毒，能依賴并利用生殖細胞進行增殖，從而直接損害發(fā)育中的胚胎各器官系統(tǒng)，使發(fā)生畸變/病變著床后感染妊娠頭3個月內的感染，對胎盤/胚胎發(fā)育影響很大李云珠.現(xiàn)代實用醫(yī)學2001;13（4）：151-154TORCH感染的發(fā)病機理受孕前感染李云珠.現(xiàn)代實用醫(yī)學20074TORCH感染的危害

對新生兒/嬰兒----畸形：發(fā)生率：出生時2-3%，2年后4-6%。表現(xiàn)：腦癱，智力障礙，先心，失聰，視網(wǎng)膜炎等可能在以后的3-20年中存在CNS及其他臟器漸進性損害對孕婦----病理妊娠：流產早產死胎死產IUGR（胎兒宮內發(fā)育遲緩）新生兒窒息新生兒死亡其他崔君兆.中華流行病學雜志2001;22(6):462-464曹云霞,等.中華婦產科雜志1999;34(9)朱寶生，中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2006，2（6）：304-310。TORCH感染的危害

對新生兒/嬰兒----畸形：崔君兆75實驗室檢查與結果判讀HerpesSimplexVirus實驗室檢查與結果判讀HerpesSimplexVirus76臨檢中心推薦的TORCH檢測程序使用敏感方法檢測TORCHIgG/IgMIgG-IgM-IgG+IgM-IgG+IgM+IgG-IgM+孕期衛(wèi)生教育無需進一步檢測讓患者3周后再檢測孕期≤20周孕期＞20周IgG親和力檢測IgG親和力檢測高親和力低親和力高親和力無需進一步檢測高度傳染性回顧性檢測前三個月樣本IgG-IgM-和IgG-IgM+IgG+IgM-IgG+IgM+低親和力IgGIgG+IgM+高親和力IgG高度傳染性復發(fā)低傳染性高度傳染性無需進一步檢測可進一步檢測母體病毒血癥評估：尿液PCR、血液PCR胎兒健康度評估：超聲、MRI侵入性檢測：羊膜穿刺、定量PCR超聲、MRIMunroSC,etal.JClinmicrobiol,2005,43:4713-4718臨檢中心推薦的TORCH檢測程序使用敏感方法檢測TORCH77TORCH篩查流程TOXO、RV、CMV、HSVIgG-IgM-IgG+IgM-IgG+IgM+IgG-IgM+1、未感染可以懷孕2、孕期初次感染傳給胎兒的高危人群。應注射風疹疫苗3、孕早期動態(tài)監(jiān)測。1、既往感染該病毒?？梢詰言?。2、孕期尤其是孕早期要注意復發(fā)感染和再感染（CMV/RV），孕晚期注意HSV復發(fā)感染。如果連續(xù)雙份血清IgG滴度四倍增高復發(fā)感染的可能性較大。1、可能是急性感染。2、可能是IgM假陽性或長期持有3、2-4周復查或送參比實驗室。如果IgG陽轉，急性感染，推遲懷孕。如果不變，非急性感染，假陽性。1、對TOXO可能是急性感染期，對其他病毒可能是感染后期，送參比實驗室確認2、可能是IgM假陽性或長期持有，加做IgG親和實驗，或復查是否連續(xù)雙份血清IgG滴度四倍增高3、如果是急性感染，推遲懷孕。TORCH篩查流程TOXO、RV、CMV、HSVIgG-78TORCH檢測在生殖的應用1、在IVF-ET中,影響成功的因素很多,若在行IV-FET，手術前后合并TORCH感染,則有可能導致患者免疫狀態(tài)改變,體內激素水平波動,甚至造成局部或全身的炎癥反應，從而影響胚胎著床，降低成功率。孕前進行感染的篩查,對于篩查結果陽性者,應治療轉陰后再進行IVF-ET手術。2、若已妊娠的孕婦感染TORCH,就有可能造成胎兒流產、死產、低體重兒、智力下降、先天畸形等,同樣會影響IVF-ET手術的成功率。對于IVF-ET手術后新感染病原體的孕婦,胎兒感染的幾率較大,應用定期的產前診斷措施來診斷胎兒有無感染(例如PCR,臍血檢測,彩超等),并積極治療,必要時可終止妊娠,以避免先天缺陷患兒出生。聞良珍.巨細胞病毒宮內感染及預防[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(6):330.胡婭莉,鄭明鄭.妊娠期風疹病毒感染及預防[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(6):329.DeorariAK,BroorS,MaiteyiRS,eta.lIncidence,clinicalspectrum,andoutcomeofntrauterineinfectionsinneonates[J].TropPediatr,2000,46(3):155.TORCH檢測在生殖的應用1、在IVF-ET中,影響成79抑制素B檢測AMH檢測抑制素B檢測80生理基礎抑制素（INH）屬于轉化生長因子β(TGF-β)多肽家族。成熟的INH是一種32KD的二聚體糖蛋白激素INH由α亞基與兩種β亞基(βA和βB)之一通過二硫鍵連接而成，即INHA(α-βA)和INHB(α-βB)。生理基礎抑制素（INH）屬于轉化生長因子β(TGF-β)多81女性體內INHB的分泌正常月經(jīng)周期InhibinB水平LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006女性體內INHB的分泌正常月經(jīng)周期InhibinB水平La82INHB與女性生殖卵巢儲備功能評估早期預測卵巢早衰INHB與子宮內膜異位癥（EMs）預測IVF卵巢反應性INHB與女性生殖卵巢儲備功能評估早期預測卵巢早衰INHB與83卵巢儲備功能下降卵巢功能衰竭（1-6年）給予合理的性激素治療卵巢排卵功能恢復篩選不孕患者血清INHB<45pg/mlA組：直接促排卵組B組：人工周期治療促排卵卵巢儲備功能下降卵巢功能衰竭給予合理的性激素治療卵巢排卵功能84早期預測卵巢儲備功能下降及干預治療王瑜等，中國婦幼保健,2013早期預測卵巢儲備功能下降及干預治療王瑜等，中國婦幼保健,285INHB早期預測卵巢早衰付莉等，中國實驗診斷學雜志，2003月經(jīng)正常組的E2的水平與POF圍絕經(jīng)組無明顯差別,而與POF絕經(jīng)組差別顯著,故血清中E2的水平并不能早期診斷POF。而在POF圍絕經(jīng)組InhB水平已經(jīng)較月經(jīng)正常組明顯降低。例數(shù)（n）INHBE2月經(jīng)正常組2075±24.278.1±23.4POF圍絕經(jīng)組1752.3±30.670.6±29.5POF絕經(jīng)組21<1527.8±18.7INHB早期預測卵巢早衰付莉等，中國實驗診斷學雜志，200386INHB與子宮內膜異位癥（EMs）輸卵管因素不孕者獲卵數(shù)：13.2±6.41Dokras,etal.FertilSteril,2000提示EMs患者卵泡顆粒細胞功能受損,造成卵泡補充不足或卵子成熟障礙。子宮內膜異位癥患者獲卵數(shù)：8.05±4.16卵巢刺激后輸卵管因素不孕者及子宮內膜異位癥患者INHB的濃度變化INHB與子宮內膜異位癥（EMs）輸卵管因素不孕者Dokra87INHB預測IVF獲卵數(shù)卵泡早期即COH前的基礎血清INHB水平和卵泡中期即促排卵7-8天后INHB水平都與獲卵數(shù)呈明顯正相關性。不同時期INHB濃度與不同獲卵數(shù)的關系程萍等，中國醫(yī)藥導報，2012INHB預測IVF獲卵數(shù)卵泡早期即COH前的基礎血清INHB88預測卵巢反應性各項指標預測卵巢反應性（n=98）Penarrubia.etal.FertilSteril，2010.預測卵巢反應性各項指標預測卵巢反應性（n=98）Penarr89預測卵巢反應性Penarrubia.etal.HumReprod，2000.各項指標預測周期取消/成功（n=80）預測卵巢反應性Penarrubia.etal.Hum90預測卵巢反應性Day5InhB低反應周期取消Cutoff(pg/ml)194141Sensitivity92.3%85.7%Specificity80.56%93.0%Penarrubia.etal.FertilSteril，2010.&HumReprod，2000.預測卵巢反應性Day5InhB低反應周期取消Cutoff91抗繆勒氏管激素（AMH）AMH生理基礎AMH臨床應用AMH檢測抗繆勒氏管激素（AMH）AMH生理基礎AMH臨床應用AMH檢92生理基礎抗繆勒氏管激素（AMH/MIS）是轉化生長因子β超家族的成員之一，由ProfessorAlfredJost于1947年首先發(fā)現(xiàn)。AMH由兩個相同的70kb亞基，通過二硫鍵連接組成的二聚糖蛋白，相對分子質量為140×103；人類AMH編碼基因位于19號染色體短臂，大小2.4~2.8kb，含有5個外顯子

。[1]JossoN,LegeaiL,ForestMG,etal.Anenzymelinkedimmunossayforanti-mullerianhomoneanewevaluationoftesticularfunctionininfantsandchildren[J].JClinEndocrinolMetab,1990,70,23-7.生理基礎抗繆勒氏管激素（AMH/MIS）是轉化生長因子β超家93生理基礎

在男性，最初表達在8周胎兒睪丸支持細胞中：抑制繆勒氏管發(fā)育。在女性，最初表達在36周胎兒的卵巢中。生理基礎在男性，最初表達在8周胎兒睪丸支持細胞中：抑制繆勒94AMH臨床應用卵巢儲備卵巢相關疾病輔助生殖技術（ART）性別發(fā)育AMH臨床應用95AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能：卵巢產生卵子的數(shù)量和質量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細胞的卵泡儲備。Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323原始卵泡池初級卵泡竇前卵泡小竇卵泡大竇卵泡排卵前卵泡破裂卵泡黃體降解黃體AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能：Fanchinetal.96AMH與卵巢儲備Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323AMH與正常女性的卵泡數(shù)具有相關性。AMH與卵巢儲備Fanchinetal.HumanR97AMH與卵巢儲備年齡（歲）AMH（ng/ml）血清AMH（ng/ml）與育齡女性年齡關系血清AMH水平與年齡呈負相關在眾多內分泌激素中，AMH是最早的隨年齡增長發(fā)生改變的激素，因此能更好評估年齡相關的生育能力下降。Broekmansetal.,TrendsEndoMetab,2007AMH與卵巢儲備年齡（歲）AMH（ng/ml）血清AMH（n98AMH與卵巢儲備1.圍絕經(jīng)期的預測2.絕經(jīng)的確認3.監(jiān)測放療、化療對卵巢功能的影響AMH與卵巢儲備1.圍絕經(jīng)期的預測99AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內保持穩(wěn)定。INHB、FSH、E2、AFC、年齡正常月經(jīng)周期FSH，InhibinB和AMH水平LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內保持穩(wěn)定。正常月經(jīng)周期100AMH與卵巢儲備AMH水平在不同的月經(jīng)周期保持穩(wěn)定。ICC=組內相關系數(shù)ICC>0.80表示具有重復性。Fanchinetal.,HumReprod,2005AMH與卵巢儲備AMH水平在不同的月經(jīng)周期保持穩(wěn)定。ICC101AMH與卵巢儲備

AMH是最早的隨年齡增長發(fā)生改變的激素，它可以在早期更準確的預測婦女卵巢儲備的變化。AMH水平在相同周期內和周期間保持穩(wěn)定，是臨床上評價卵巢儲備的良好指標。

AMH相對于其他指標的低可變性也使檢測結果更有意義。AMH與卵巢儲備AMH是最早的隨年齡增長發(fā)生改變的激素，102AMH與卵巢相關疾病卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細胞瘤AMH與卵巢相關疾病103AMH與卵巢功能早衰（POF)卵巢功能早衰（POF）是一種多病因所致的卵巢功能衰退，從而引起月經(jīng)失調，性功能降低，不孕，圍絕經(jīng)期綜合征等臨床表現(xiàn)的疾病，一般人群發(fā)病率為1%-3%；卵巢功能早衰（POF）患者AMH的表達研究顯示：POF患者血清AMH低于正常值或者根本檢測不到。（1）MéduriG,etal.HumReprod,2007,22（1）:117-123AMH與卵巢功能早衰（POF)（1）MéduriG,et104AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測濃度(0.023ng/ml)不同年齡正常組和POF組的AMH水平比較Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):786–792年齡年齡AMH（ng/ml）AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度AMH最低檢測濃度105AMH與卵巢功能早衰（POF)AMH與卵巢功能早衰（POF)106AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)多囊卵巢綜合征(PCOS)是生育期婦女最常見的代謝紊亂性疾病，通常表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常，雄激素過多以及肥胖。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍[2]。[1]曹澤毅主編中華婦產科學北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2181~2185[2]Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:941-945][1]AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)多囊卵巢綜合征107AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS患者的血清AMH水平和2-5mm卵泡數(shù)量(1ng/ml=7.14pmol/L)PCOS(n=59)對照組(n=45）橫線表示10–90%區(qū)間，方塊表示25-75%區(qū)間。方塊中的橫線表示中位數(shù)。

PIGNYET.ALTheJour